Pengobatan miokarditis pada anak

Indikasi rawat inap dengan miokarditis

Penatalaksanaan pasien dengan miokarditis bergantung pada sifat jalannya penyakit. Miokarditis virus akut sering berlanjut dengan baik dan diakhiri dengan pemulihan tanpa pengobatan apapun. Pasien dengan miokarditis akut secara klinis dirawat di rumah sakit.

Miokarditis kronis pada 30-50% anak-anak memperoleh kursus rekuren, yang menyebabkan perkembangan gagal jantung kronis. Dalam kasus ini, perlu dilakukan kompleks penanganan multi tahap yang konsisten dan langkah-langkah pemulihan pertama di rumah sakit, dan kemudian di sanatorium atau poliklinik. Tahap diam pengobatan pasien dengan miokarditis kronis adalah 6 sampai 8 minggu dan mencakup tindakan non-obat (tindakan umum) dan perawatan obat, sanitasi fokus infeksi kronis, dan rehabilitasi fisik awal.

Pengobatan non-miokarditis pada anak-anak

Pengobatan non-obat mencakup penghilangan faktor-faktor yang dapat menghambat fungsi miokard:

• Pembatasan aktivitas fisik (pada fase akut dianjurkan untuk membatasi aktivitas motorik anak dalam waktu 2-4 minggu, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan penyakitnya);
• diet rasional lengkap dengan cukup vitamin, protein, pembatasan garam meja;
• rezim minum bergantung pada jumlah air kencing yang dialokasikan (200-300 ml lebih sedikit), jumlah rata-rata cairan yang dikonsumsi per hari pada anak-anak dari tahun-tahun pertama kehidupan di miokarditis akut adalah 400 sampai 600 ml (di bawah kontrol diuresis).

Pengobatan miocarditis pada anak-anak

Arah utama dari perawatan medis dari myocarditis ditentukan patogenesis pokok fungsi myocarditis: peradangan infeksi-dimediasi, respon imun yang tidak pantas, kematian kardiomiosit (karena degenerasi progresif dan nekrosis, myocarditic Cardiosclerosis), gangguan metabolisme kardiomiosit. Perlu diingat bahwa anak-anak miokarditis sering terjadi dengan infeksi fokal kronis yang latar belakang tidak menguntungkan (intoksikasi dan sensitisasi organisme), memberikan kontribusi bagi pengembangan dan perkembangan miokarditis.

Pengobatan miokarditis melibatkan beberapa area:

• mempengaruhi proses inflamasi, autoimun dan alergi;
• pengurangan sintesis zat aktif secara biologis;
• restorasi dan pemeliharaan hemodinamika;
• efek pada metabolisme miokard;
• sanitasi aktif fokus infeksi.

Bergantung pada etiologi, pengobatan miokarditis memiliki kekhasan tersendiri.

Pada miokarditis yang disebabkan oleh agen infeksius, semua pasien memerlukan perawatan non-spesifik dan perawatan simtomatik (istirahat dengan aktivasi progresif, detoksifikasi dan terapi restoratif, vitamin, antihistamin), serta resep obat bius.

Dengan miokarditis, yang muncul dengan latar belakang penyakit jaringan ikat sistemik (lupus eritematosus sistemik, rheumatoid arthritis) atau penyakit endokrin (tirotoksikosis, pheochromocytoma), pengobatan penyakit yang mendasari terutama ditunjukkan.

Pada miokarditis akibat reaksi alergi (paling sering sampai sulfanilamides, methyldopa, antibiotik, gigitan serangga) menunjukkan penghapusan efek alergen dan, bila perlu, pengangkatan obat antihistamin.

Pada miokarditis toksik (alkohol, kokain, fluorourasil, siklofosfamid, doksorubisin, streptomisin, asam asetilsalisilat), eliminasi efek dari faktor yang memprovokasi ditunjukkan.

Pengobatan etiotropik miokarditis pada anak-anak

Tingkat keparahan proses inflamasi di miokardium disebabkan oleh virulensi patogen dan kecukupan respon imun organisme. Reaksi inflamasi yang paling menonjol disebabkan oleh patogen ekstraselular (streptococci, staphylococci, pneumococci). Pengobatan etiotropik miokarditis (biasanya akut) yang disebabkan oleh bakteri ekstraselular dilakukan cukup berhasil dengan penunjukan antibiotik (sefalosporin, makrolida). Keterlibatan patogen intraselular (pada kebanyakan kasus diwakili oleh asosiasi mikroorganisme) dalam proses patologis pada miokarditis membuat sulit untuk benar-benar membersihkan organisme dan menentukan pendekatan yang berbeda terhadap terapi etiotropik. Ada kebutuhan untuk menggunakan antibiotik berulang yang memiliki kemampuan untuk mempengaruhi patogen non-virus intraseluler yang paling umum, dimana makrolida, fluoroquinolones digunakan. Bersamaan dengan itu, perlu untuk mempengaruhi infeksi virus, termasuk dengan pengangkatan agen imunomodulasi.

Pengobatan miokarditis tergantung pada patogen

Patogen miokarditis	Terapi Etiotropika
Virus Influenza A dan B	Rimantadine dalam 1,5 mg / kg / hari (anak 3-7 tahun), 100 mg / hari (anak 7-10 tahun). 150 mg / hari (anak-anak di atas 10 tahun), dalam 3 dosis selama 7 hari. Obat ini diresepkan paling lambat 48 jam setelah onset gejala
Virus Varicella zoster, herpes simpleks, Epstein-Barr	Asiklovir dalam 15-80 mg / kg / hari atau iv dalam 25-60 mg / kg / hari dalam 3 suntikan selama 7-10 hari.
Sitomegalovirus	Ganciclovir iv 5 mg / kg / hari dalam 2 suntikan selama 14-21 hari + imunomlobulin antisikumoma manusia (cytotect) 2 ml / kg sekali sehari di. Dalam pelan-pelan (5-7 ml / jam) setiap hari 5 5 infus
Klamidia dan mycoplasma	Azitromisin di dalam 10 mg / kg / hari dalam 2 dosis pada hari pertama, kemudian 5 mg / kg / hari sekali sehari dari hari ke 2 sampai hari ke 5 atau eritromisin IV menetes 20-50 mg / kg / hari, infus setiap 6 jam
Borrelia burgdorferi (penyakit Lyme)	Azitromisin di dalam 10 mg / kg / hari dalam 2 dosis selama 1 hari, kemudian 5 mg / kg sekali sehari selama 4 hari atau benzilpenisilin IV menetes 50.000-100.000 IU / kg / hari dalam 6 dosis untuk 2-3 minggu atau ceftriaxone IV menetes 50-100 mg / hari sekali sehari selama 2-3 minggu. Karena gangguan konduksi yang sering terjadi, pasien memerlukan pemantauan data EKG secara konstan. Jika terjadi pemblokiran AV tingkat tinggi, mondar-mandir sementara mungkin diperlukan
Staphylococcus aureus	Sebelum menentukan kepekaan terhadap antibiotik, terapi vankomisin diberikan: infus intravena 40 mg / kg / hari dalam 2 suntikan selama 7-10 hari. Berdasarkan hasil penentuan sensitivitas terhadap antibiotik, bila perlu, terapi antimikroba disesuaikan
Corynebacterium diphtheriae	Antitoksin antidipenter darurat diberikan. Dosis tergantung pada tingkat keparahan penyakitnya. Imumoglobulin antidipenteria manusia (serum konsentrat kuda konsentrat dimurnikan) IV menetes selama 1 jam 20 000-150 000 IU sekali + eritromisin iv tetes 20-50 mg / kg / hari dalam 2-3 suntikan selama 14 hari. Sehubungan dengan perkembangan gangguan aritmia dan konduksi yang sering, pasien memerlukan pemantauan data EKG secara konstan dan, jika perlu, penunjukan obat antiaritmia. Jika terjadi pemblokiran AV tingkat tinggi, mondar-mandir sementara mungkin diperlukan
Cryptococcus neolormans	Amfoterisin B di dalam / secara perlahan 0,1-0,3 mg / kg sekali sehari, kemudian secara bertahap meningkatkan dosis menjadi 1,0 mg / kg / hari. Durasi pengobatan yang tepat belum ditentukan
Toxoplasma gondii (toksoplasmosis)	Pyrimetamin dalam 2 mg / kg / hari dalam 2 dosis selama 3 hari, kemudian 1 mg / kg / hari dalam 2 dosis 1 setiap 2 hari selama 4-6 minggu + sulfadiazin di dalam 120 mg / kg / hari dalam 3 dosis dalam selama 4-6 minggu + asam folat dalam 5-10 mg sekali sehari sampai akhir terapi dengan pirimetamin. Asam folat diberikan untuk mencegah penumpukan hemopoiesis
Trichinella spiralis (trichinella)	Mebendazol 200 mg / hari dalam 3 dosis selama 10 hari
Dengan miokarditis rematik, terlepas dari pembesaran streptokokus beta-hemolitik A	Benzilpenisilin dalam / m 50 000-100 000 IU / kg / hari 3 kali sehari selama 10 hari atau amoksisilin dalam 45-90 mg / kg / hari 3 kali sehari selama 10 hari atau benzenil benzilpenisilin im / m 600.000 unit anak sampai 25 kg dan 1 200.000 unit untuk anak dengan berat badan lebih dari 25 kg sekali

Pengobatan spesifik miokarditis yang disebabkan oleh virus Coxsackie A dan B, virus ECHO, poliovirus, enterovirus, serta virus gondok, campak, dan rubella belum dikembangkan.

Terapi antiinflamasi nonspesifik

Dampak negatif langsung pada miokardium, selain patogen menular, memiliki proses inflamasi dan autoimun, yang menjelaskan perlunya terapi anti-inflamasi dan imunomodulator.

NSAID tradisional banyak digunakan dalam pengobatan miokarditis yang kompleks. NSAID memiliki efek antiinflamasi aktif, mengurangi fosforilasi oksidatif, yang menyebabkan pembatasan pembentukan adenosine triphosphate (ATP), mengurangi permeabilitas kapiler yang meningkat, dan memiliki efek menstabilkan pada membran lisosom.

Perlu diingat bahwa dengan etiologi virus miokarditis pada fase akut penyakit (2-3 minggu pertama), tujuan NSAID dikontraindikasikan, karena dapat meningkatkan kerusakan kardiomiosit, namun kemudian kehidupan penggunaannya dapat dibenarkan.

Di dalam NSAID harus diambil setelah makan, dicuci dengan asam, susu:

• asam asetilsalisilat di dalam setelah makan 0,05 mg / kg / hari dalam 4 dosis selama 1 bulan, kemudian 0,2-0,25 mg / kg / hari untuk 4 dosis, selama 1,5-2 bulan, atau
• diklofenak secara oral setelah makan atau rektum 3 mg / kg / hari dalam 3 dosis selama 2-3 bulan, atau
• indometasin di dalam setelah makan atau rektum 3 mg / kg / hari dalam 3 dosis terbagi selama 2-3 bulan.

Acetylsalicylic acid adalah obat pilihan untuk pengobatan demam rematik dan penyakit Kawasaki. Dengan penyakit Kawasaki, asam asetilsalisilat diberikan secara internal pada 30-40 mg / kg / hari dalam 4 dosis selama 14 hari, kemudian 3-5 mg / kg / hari selama 4 dosis selama 1,5-2 bulan.

Pengobatan miokarditis pada anak-anak dengan glukokortikoid

Glukokortikoid berarti diresepkan hanya dalam sangat berat selama miokarditis (dinyatakan gagal jantung progresif atau gangguan parah ritme, refrakter terhadap terapi anti-arrhythmic) dan dalam kasus-kasus di mana autoimun terbukti komponen peradangan jelas (antibodi terhadap miokardium dalam titer yang tinggi).

Penunjukan glukokortikosteroid yang aman memungkinkan pengurangan cepat reaksi inflamasi dan autoimun. Prednisolone disarankan untuk menunjuk kursus singkat. Efek klinis positif setelah meresepkan prednisolon dicatat dengan cukup cepat (edema, penurunan dyspnea, fraksi ejeksi meningkat). Mengingat bahwa dengan miokarditis yang berkepanjangan dan kronis, patogen intraselular kronis bertahan di tubuh, terapi antiviral harus diberikan sebelum pemberian glukokortikosteroid diresepkan.

• Prednisolon dalam 1 mg / kg per hari dalam 3 dosis selama 1 bulan dengan penurunan bertahap sebesar 1,25 mg dalam 3 hari selama 1,0-1,5 bulan.

Jika efeknya tidak mencukupi, dosis prednisolon pemeliharaan (0,5 mg / kg / hari) terus berlanjut selama beberapa bulan (6 bulan atau lebih).

Pada miokarditis rematik akut, janji berikut direkomendasikan:

• prednisolon dalam 0,7-1,0 mg / kg per hari dalam 3 dosis, dengan mempertimbangkan biorhythm fisiologis korteks adrenal selama 2-3 minggu, kemudian
• diklofenak 2-3 mg / kg dalam 3 dosis selama 1-1,5 bulan.

Obat yang mempengaruhi proses autoimun

Sebagai obat imunomodulasi dengan efek antivirus, sangat disarankan untuk menggunakan interferon eksogen, penghambat interferon endogen dan imunoglobulin antiviral pada periode akut penyakit ini. Saat ini, ini adalah satu-satunya obat yang efektif dalam kasus kerusakan miokard virus. Penggunaannya juga berguna dalam kambuhnya miokarditis kronis.

• Imunoglobulin manusia adalah normal IgG + IgA + IgM dalam / 2 g / kg sekali sehari, 3-5 hari.
• Interferon alfa-2 (supositoria) untuk 150 ribu ME (anak di bawah 7 tahun); 500 ribu ME (anak di atas 7 tahun) 2 kali sehari selama 14 hari, 2 kursus dengan selang waktu 5 hari.

Selama periode penyembuhan dan remisi, anak tersebut menunjukkan jalannya terapi pencegahan dengan obat yang mengembalikan sistem fagositosis, yang mengaktifkan aktivitas fungsional granulosit neutrofil dan makrofag monosit. Kami menggunakan vaksin ribosom terapeutik ribosom dosis rendah dalam praktik kami.

Ribomunyl (tanpa memandang usia) diresepkan melalui mulut di pagi hari saat perut kosong, 3 tablet dengan dosis tunggal, 1 tablet dengan dosis tiga atau satu paket (setelah dilusi dalam segelas air) 4 hari seminggu selama 3 minggu pada bulan pertama pengobatan, maka 4 hari pertama setiap bulannya untuk 5 bulan ke depan. Anak kecil dianjurkan untuk meresepkan obat dalam bentuk granular

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Pengobatan miokarditis pada anak-anak penderita sitostatika

Pada miokarditis subakut dan kronis, glukokortikosteroid dapat digunakan dalam kombinasi dengan imunosupresan (siklosporin). Meyakinkan bukti efektivitas terapi imunosupresif belum didapat, meski menurut beberapa data, 60% pasien mencatat perbaikan. Cyclosporine diberikan secara oral 3-5 mg / kg / hari dalam 2 dosis terbagi selama 3-4 minggu.

Terapi kardiotrofik dan metabolik

Untuk memperbaiki metabolisme energi di miokardium, terapi kompleks insufisiensi miokard mencakup obat metabolik.

Dengan penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri, sindrom "ejeksi kecil", tanda-tanda remodeling miokard, neoton digunakan. Setelah pemberian neoton secara intravena, manifestasi defisiensi energi terputus, karena, menembus langsung ke sel, ia meningkatkan pengurangan myofibril secara penuh.

Neoton diberikan secara intravena menetes dalam 1-2 g dalam larutan glukosa 50-100 ml larutan glukosa 5% 1-2 kali sehari, durasi kursus 7-10 hari.

Dengan miokarditis kronis, optimalisasi suplai energi miokard dapat dicapai dengan mengurangi konsumsi miokard asam lemak bebas, mengurangi intensitas oksidasi, merangsang sintesis (campuran glukosa-insulin), dan mengganti makroerg (neoton). Untuk melakukan ini, gunakan penghambat langsung asam oksidasi bebas (trimetazidin), serta penghambat kompleks karnitin-palmitat, yang menyediakan asupan asam lemak dalam mitokondria (mellonium, levokarnitin):

• trimetazidin di dalam 35 mg dua kali sehari selama 1 bulan, atau
• Levocarnitine IV menetes 5-10 ml larutan 10% sehari sekali selama 5 hari atau di dalam 50-200 mg / kg per hari dalam 1-2 dosis selama 1-2 bulan, atau
• Mledonium oral 100 mg 2 kali sehari 1 bulan.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Pengobatan simtomatik terhadap miokarditis

Terapi gagal jantung akut

Dalam pengobatan gagal jantung akut, dua tahap dapat dibedakan: perawatan akut dan terapi perawatan, sambil memberikan efek pada penyakit yang mendasarinya. Dan melakukan terapi jantung.

Pertama-tama pasien harus diberikan posisi tinggi (yang akan memberikan pengurangan aliran darah vena ke jantung - pengurangan prednagruz-ki), untuk menyesuaikan inhalasi oksigen (melalui 30% etil alkohol) atau dengan 3,2 ml 10% polioksimetilgeptametiltetrasiloksana (antifomsilana) untuk tungkai bawah memaksakan tourniquets vena.

Untuk mengurangi volume cairan yang bersirkulasi dalam / diurik cepat diuretik diberikan:

• furosemid iv dalam 2-5 mg / kg per hari dalam 1-2 pemberian sebelum perbaikan klinis.

Dosis pertama furosemid adalah setengah atau sepertiga dari dosis harian. Selanjutnya, tergantung pada tingkat keparahan gagal jantung, mereka beralih ke pemberian furosemid secara intramuskular atau oral, dosisnya dititrasi dan dikurangi menjadi 0,5-1,0 mg / kg per hari.

Untuk tujuan mengurangi bronkospasme sekunder dan mengurangi hipertensi pulmonal, larutan aminofilin 2,4% juga disuntikkan dalam larutan 2,4 ml per hari (tidak lebih dari 5 ml) sampai perbaikan klinis. Dengan diperkenalkannya lebih dari 5 ml aminofilin, takikardia dan hipotensi arteri dapat meningkat.

Ketika edema paru-paru, trimereperin sangat penting, diberikan secara intravena atau intravena. Obat ini memiliki efek sedatif, berkontribusi pada penurunan sensitivitas pusat pernapasan terhadap hipoksia, dan juga menyebabkan redistribusi darah karena efek pada pembuluh perifer dengan penurunan arus masuk vena ke jantung kanan:

• trimeperidin 2% larutan, dosis tunggal dalam / dalam 0,1 ml / tahun kehidupan sampai perbaikan status klinis.

Dalam situasi kritis, glukokortikosteroid digunakan, efek hemodinamiknya yang menguntungkan dikaitkan dengan efek inotropik, vasodilatasi, bronko-spasmolitik positif, antiallergic dan antishock:

• prednisolon IV / 3-5 mg / kg per hari, dianjurkan untuk segera memasukkan setengah dosis harian, lalu - sesuai dengan keadaan.

Bila hipokinetik jenis gangguan peredaran darah menggunakan glikosida jantung. Preferensi diberikan pada obat-obatan tindakan cepat - strophanthin-K dan lily dari rumput glikosida:

• lily ramuan glycoside lembah 0,06% larutan dalam / dalam struino perlahan 0,1 ml (anak 1-6 bulan). 0,2-0,3 ml (anak 1-3 tahun), 0,3-0,4 ml (anak 4-7 tahun), 0,5-0,8 ml (anak di atas 7 tahun) 3-4 kali per hari sebelum perbaikan klinis, atau
• Larutan strabanthin-K 0,05% pada berat perlahan pada 0,05-0,1 ml (anak-anak 1-6 bulan), 0,1-0,2 ml (anak-anak berusia 1-3 tahun), 0,2- 0,3 ml (anak 4-7 tahun), 0,3-0,4 ml (anak-anak lebih tua dari 7 tahun) 3-4 kali sehari sebelum perbaikan klinis.

Peningkatan kemampuan kontraktil miokardium juga dipromosikan oleh amina simpatomimetik. Obat ini bisa dianggap sebagai alat pilihan untuk pengobatan jangka pendek pada kasus yang parah. Pengobatan dengan obat ini harus dilakukan di unit perawatan intensif dengan pemantauan ketat data EKG, karena diberikan infus intravena terus menerus untuk menstabilkan kondisi:

• dobutamine intravena pada 2-10 μg / kg per menit, atau
• dopamin intravena pada 2-20 μg / kg per menit selama 4-48 jam.

Pada jenis hyperkinetic dari gangguan peredaran darah, ganglion blocker atau neuroleptics diresepkan:

• Larutan azamethonium bromide 5% secara perlahan selama 6-8 menit 0,16-0,36 ml / kg (anak di bawah 2 tahun), 0,12-0,16 ml / kg (anak-anak 2-4 tahun), 0,8-0,12 ml / kg (anak-anak 5-7 tahun), 0,04-0,08 ml / kg (anak-anak di atas 8 tahun) dalam 20 ml larutan dekstrosa (glukosa) 20%, menurut negara bagian, atau
• Larutan droperidol 0,25% 0,1 ml / kg (menurut negara).

Terapi gangguan ritme dan konduksi

Pengobatan takiaritmia dilakukan dengan obat antiaritmia bersamaan dengan agen yang digunakan untuk memperbaiki gagal jantung kronis. Jika gangguan fungsi sistolik miokardium diekspresikan, maka preferensi diberikan pada amiodarone karena efeknya paling tidak pada fungsi pemompaan jantung, adalah mungkin untuk menggunakan sotalol (asalkan dititrasi). Penggunaan obat-obatan dari kelompok lain mungkin disertai dengan penurunan fungsi sistolik miokardium.

Terapi gagal jantung kronis

Zat obat yang saat ini digunakan untuk pengobatan pasien dengan gagal jantung kronis dibagi menjadi tiga kategori utama sesuai dengan tingkat bukti: dasar, tambahan dan alat bantu.

• Cara dasar - persiapan, efek yang terbukti, tidak menimbulkan keraguan, direkomendasikan untuk pengobatan gagal jantung kronis (tingkat bukti A). Untuk kelompok ini ada enam kelas obat:
  • Penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE) ditunjukkan pada semua pasien dengan gagal jantung kronis, terlepas dari etiologi, tahap proses dan jenis dekompensasi;
  • beta-blocker - modulator neurohormonal, digunakan sebagai tambahan pada inhibitor ACE;
  • antagonis reseptor aldosteron yang digunakan bersamaan dengan ACE inhibitor dan beta-adrenoblocker pada pasien dengan gagal jantung kronis berat;
  • Diuretik - ditunjukkan kepada semua pasien dengan gejala klinis yang terkait dengan kelebihan sodium dan retensi air dalam tubuh;
  • glikosida jantung - dalam dosis kecil;
  • antagonis reseptor dapat digunakan tidak hanya dalam kasus intoleransi terhadap inhibitor ACE, tetapi juga bersama dengan inhibitor ACE sebagai obat lini pertama untuk blokade sistem renin-angiotensin-aldosteron pada pasien dengan dekompensasi klinis.
• Alat tambahan, keefektifan dan keamanannya ditunjukkan dalam beberapa penelitian besar, namun diperlukan klarifikasi (tingkat bukti adalah B):
  • statin direkomendasikan untuk digunakan pada pasien dengan gagal jantung kronis pada pasien dengan penyakit jantung koroner;
  • antikoagulan tidak langsung, ditunjukkan untuk digunakan pada sebagian besar pasien dengan gagal jantung kronis.
• AIDS - efek dan efek obat ini terhadap prognosis pasien dengan gagal jantung kronis tidak diketahui (tidak terbukti), yang sesuai dengan kelas rekomendasi yang ketiga, atau tingkat bukti C:
  • obat anti-aritmia (kecuali beta-blocker) dengan aritmia ventrikel yang mengancam jiwa;
  • asam asetilsalisilat (dan zat antiplatelet lainnya);
  • stimulan inotropik neglikozidnye - pada eksaserbasi gagal jantung kronis yang berlanjut dengan curah jantung rendah dan hipotensi arteri persisten;
  • vasodilator perifer (nitrat), hanya digunakan dengan angina bersamaan: penghambat saluran kalsium yang lambat dengan hipertensi arteri persisten.