Pengobatan nyeri kanker akut

Meningkatnya minat terhadap isu penanganan nyeri akut pada kanker, yang juga mencakup sindrom nyeri pascaoperasi, tercatat setiap tahun. Hal ini dikarenakan adanya penelitian fundamental baru di bidang fisiologi dan farmakologi. Isu ini mendapat perhatian besar dalam literatur domestik dan asing, dan farmakoterapi nyeri akut pada kanker, menurut para ahli terkemuka, harus dianggap sebagai arah independen dalam anestesiologi dan resusitasi.

Penanganan nyeri akut pada kanker perlu mendapat perhatian khusus, dan ini disebabkan oleh banyak faktor. Saat ini, dalam kebanyakan kasus neoplasma ganas, metode penanganan gabungan atau kompleks digunakan, karena lebih dari separuh pasien yang dirawat di lembaga onkologi memiliki proses lokal lanjut, dengan tumor yang meluas melampaui fokus primer, memengaruhi kelenjar getah bening regional atau pertumbuhan tumor ke organ dan jaringan di sekitarnya.

Semua ini mengandaikan perlunya radiasi pra operasi atau perawatan kemoterapi, dan dalam beberapa kasus, kombinasi keduanya. Namun, diketahui bahwa metode perawatan di atas dapat menyebabkan efek samping seperti radiasi dan reaksi toksik, endotoksikosis resorpsi, yang tingkat keparahannya bergantung pada rejimen kemoterapi, zona iradiasi, dan karakteristik individu tubuh pasien.

Tingkat perkembangan anestesiologi dan resusitasi saat ini memungkinkan pengurangan kontraindikasi terhadap perawatan bedah secara signifikan bahkan pada pasien dengan proses tumor yang meluas dan sindrom keracunan kanker (dengan semua manifestasi klinis dan laboratorium), yang sebelumnya dianggap tidak dapat dioperasi, meskipun terdapat perubahan yang nyata dalam homeostasis dan penyakit penyerta dan pesaing yang parah. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan proses tumor yang masif, "sitoreduksi" maksimum semakin banyak dilakukan untuk membuang sebagian besar jaringan tumor, mendekompresi organ, jaringan, dan pembuluh darah utama, untuk menciptakan kondisi untuk radiasi paliatif pascaoperasi atau terapi obat dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

Data literatur menunjukkan bahwa bahkan dalam bentuk awal proses tumor, pasien onkologis ditandai dengan gangguan hemokoagulasi, hemorheologi, perlindungan antioksidan, indeks imunologi, belum lagi proses yang lebih luas. Itulah sebabnya, menurut para ahli terkemuka, perlu menggunakan pendekatan yang lembut dan berdasar pada patogenetik untuk pemilihan metode dan komponen penghilang rasa sakit untuk pengobatan OBS pada pasien onkologis. Taktik semacam itu sangat relevan dalam proses tumor yang luas karena kemungkinan besar kambuhnya penyakit atau perkembangan proses lebih lanjut setelah beberapa waktu dan, dengan demikian, perlunya terapi nyeri selanjutnya menggunakan opiat.

Prinsip pengobatan sindrom nyeri akut dalam bedah onkologi

Setiap operasi merupakan bentuk agresi dengan tingkat keparahan yang berbeda-beda terhadap tubuh pasien. Semakin tinggi tingkat agresi ini, semakin besar dan, mungkin, perlindungan yang lebih awal yang dibutuhkan pasien. Intervensi bedah dalam onkologi berbeda dari operasi yang dilakukan di klinik non-onkologi karena traumatisitas dan refleksogenisitasnya yang tinggi. Bahkan dengan lesi tumor kecil, perawatan bedah tidak hanya melibatkan pengangkatan tumor itu sendiri, tetapi juga diseksi kelenjar getah bening yang luas dan, karenanya, denervasi.

Itulah sebabnya nyeri akut pada pasien onkologis tidak boleh dianggap hanya dalam kerangka salah satu varietasnya (visceral, somatik, neuropatik, dll.). Perlu untuk berbicara tentang nyeri akut dengan asal campuran dengan dominasi satu atau beberapa komponen dan menggunakan pendekatan multimoda untuk pengobatan sindrom ini. Tidak mungkin juga untuk mengabaikan fakta bahwa, bahkan setelah masuk ke lembaga onkologis, sebelum diagnosis ditegakkan, pasien mengalami stres psikologis, yang dapat menyebabkan konsekuensi serius.

Studi eksperimental telah mengonfirmasi bahwa kondisi stres mempercepat pertumbuhan tumor. Selama periode ini (yang dapat disebut tahap pertama perlindungan antinosiseptif) pasien membutuhkan perlindungan farmakologis yang tepat waktu untuk menghindari perkembangan gangguan tidur dan depresi yang parah, yang menyebabkan gangguan neuroendokrin dan, pada kenyataannya, merupakan "pertanda" nyeri akut berikutnya pada kanker. Reaksi perilaku selama periode ini bersifat individual, bervariasi dalam tingkat keparahan dan arahnya, ditentukan oleh jenis aktivitas saraf yang lebih tinggi, pengalaman hidup, kemauan, asuhan, dan faktor-faktor lainnya, tetapi sebagian besar pasien didominasi oleh rasa takut terhadap operasi yang akan datang, hasilnya, dan rasa sakit, yang juga dapat menyebabkan perkembangan stres neuroendokrin.

Semua ini tercermin dalam definisi konsep nyeri yang diberikan oleh Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri, yang menurutnya nyeri bukan hanya sensasi yang tidak menyenangkan, tetapi juga pengalaman emosional, dikombinasikan dengan kerusakan jaringan yang ada atau mungkin (yang tidak kalah pentingnya), atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut. Oleh karena itu, diyakini bahwa selama periode ini (setelah rujukan ke klinik onkologi dan seluruh periode diagnostik) pasien memerlukan perlindungan farmakologis individual.

Obat untuk Meredakan Nyeri Kanker Akut

Hasil yang baik diberikan oleh obat penenang yang berbahan baku herbal, seperti valerian, motherwort, dan berbagai campuran herbal lainnya, yang mencakup komponen tersebut. Beberapa pasien perlu diberi resep obat penenang siang hari (medazepam, lisopam, dll.), karena obat tersebut harus memiliki reaksi yang cukup cepat dan terkonsentrasi selama beberapa studi klinis dan instrumental. Untuk memperbaiki gangguan tidur selama pemeriksaan pasien onkologis, lebih baik meresepkan obat penenang non-benzodiadepine dari kelompok imidazopiridina (zolpidem), yang termasuk dalam kelompok agonis parsial kompleks reseptor benzodiazepin. Karena obat tersebut secara selektif mengikat reseptor subtipe ω1, obat tersebut praktis tidak memiliki efek samping yang diketahui yang menjadi ciri khas obat agonis reseptor benzodiazepin. Obat imidazopiridina tidak mengganggu struktur tidur, tetapi jika sudah ada gangguan struktur tidur, obat tersebut membantu memulihkan rasio normal fase dan tahapan tidur. Obat-obatan ini tidak menimbulkan gangguan pasca-somnia (kelesuan, kantuk, suasana hati tertekan, dsb.) setelah bangun pagi dan dengan demikian tidak mempengaruhi kewaspadaan penuh pasien di siang hari.

Tahap yang sama pentingnya adalah persiapan pra-anestesi langsung (premedikasi), karena efektivitas terapi sindrom nyeri pascaoperasi (tahap kedua perlindungan antinosiseptif) sangat bergantung pada fokus patogenetiknya. Pencegahan stimulasi nosiseptif (yaitu efek pencegahan atau preemptif pada kaitan utama dalam patogenesis nyeri akut pada kanker) dan perkembangan sindrom nyeri jauh lebih sederhana dan memerlukan lebih sedikit pengobatan daripada melawan nyeri hebat yang sudah berkembang.

Bahasa Indonesia: Pada tahun 1996, di Kongres Dunia tentang Nyeri di Vancouver, metode analgesia preemptif diakui sebagai arah yang menjanjikan dalam terapi patogenetik sindrom nyeri; metode ini banyak digunakan di klinik paling progresif saat ini. Untuk tujuan ini, selain obat benzodiazepin untuk premedikasi (30-40 menit sebelum operasi), analgesik perifer diresepkan (misalnya, ketoprofen, parasetamol, diklofenak), meskipun beberapa di antaranya (ketoprofen) juga memiliki mekanisme sentral tindakan antinosiseptif. Sebagai obat untuk analgesia preventif (preemptif), analgesik narkotik dengan aksi campuran dan potensi sedang - tramadol patut mendapat perhatian. Resepnya paling relevan sebelum intervensi bedah jangka pendek, yang memungkinkan pengurangan konsumsi komponen utama anestesi umum dan memberikan pereda nyeri pascaoperasi penuh.

Tahap ketiga berikutnya dalam melindungi tubuh pasien adalah periode pascaoperasi dini (hingga 3 hari setelah operasi) dan komponen terpentingnya adalah periode pascaanestesi langsung (2-4 jam setelah operasi), karena selama jam-jam inilah efek perlindungan anestesi berhenti dan impuls nosiseptif meningkat dengan pemulihan fungsi utama tubuh yang tidak tuntas. Dipercaya bahwa dengan analgesia yang tidak efektif selama hari pertama periode pascaoperasi, ada kemungkinan besar berkembangnya sindrom nyeri kronis (CPS) pada pasien, yang membuat pasien mengalami penderitaan yang berkepanjangan (hingga 3-6 bulan). Menurut para ahli terkemuka di bidang pereda nyeri, CPS, yang terjadi sebagai akibat dari terapi yang tidak memadai untuk nyeri akut pada kanker, didasarkan pada perubahan plastik pada sistem saraf pusat. Pilihan obat untuk pereda nyeri pada tahap ini sangat bergantung pada jenis anestesi yang digunakan, komponen anestesi, serta volume, trauma, dan area anatomi yang terkena operasi. Pada tingkat perkembangan anestesiologi dan resusitasi saat ini, pendekatan multimoda untuk meredakan nyeri pascaoperasi dianggap optimal, yang menyiratkan dampak pada berbagai hubungan impuls nosiseptif. Namun, perwakilan dari berbagai sekolah asing dan domestik agak berbeda dalam pandangan mereka tentang masalah penanganan nyeri akut pada kanker.

Seperti sebelumnya, analgesik opioid memainkan peran penting dalam pengobatan sindrom nyeri pascaoperasi - baik agonis reseptor μ-opioid murni (morfin, trimeperidin, omnopon, sufentanil, fentanil, dll.) dan agonis-antagonis reseptor opiat (buprenorfin, butorfanol, nalbuphine, dezocin, tramadol, dll.).

Pilihan untuk menggunakan analgesik narkotik dapat bervariasi, tetapi paling sering dikombinasikan dengan obat lain. Rute pemberian analgesik opioid bergantung pada area intervensi bedah, volumenya, ketersediaan bentuk obat tertentu, dan prioritas klinik.

Pemberian intramuskular dan intravena (bolus atau menggunakan pompa infus), oral, dalam bentuk tablet bukal dan sublingual, transdermal, epidural (bolus atau infus) digunakan. Hasil yang baik telah diperoleh dari penggunaan epidural anestesi lokal modern (ropivacain) dan kombinasinya dengan analgesik narkotik (morfin, trimeperidin, dll.) atau obat adrenopositif.

Obat antiinflamasi nonsteroid (inhibitor siklooksigenase) dan beberapa analgesik perifer lainnya sangat penting dalam meredakan nyeri pascaoperasi. Beberapa NSAID disetujui tidak hanya untuk pemberian intramuskular tetapi juga untuk pemberian intravena (ketoprofen, lornoxicam, dll.). Ada berbagai bentuk tablet dan supositoria, yang sangat penting untuk dipertimbangkan saat melakukan terapi nyeri pada berbagai kategori pasien.

Di antara obat-obatan dengan aktivitas antinosiseptif, obat adrenopositif klonidin, yang memengaruhi proses transmisi dan modulasi, patut mendapat perhatian. Klonidin menstimulasi adrenoreseptor α1 (tingkat segmental) dan α2 (SSP), yaitu memiliki mekanisme kerja perifer dan sentral. Ada bentuk obat yang diemulasi dan tablet. Pemberian obat secara intramuskular, intravena, dan epidural digunakan untuk mengobati nyeri akut pada kanker.

Peran penting dalam perlindungan antinosiseptif diberikan kepada inhibitor protease polivalen (aprotinin, dll.), yang, dengan membentuk kompleks penghambat enzim, menonaktifkan protease (tripsin, kimotripsin, kalikrein, dll.) dari plasma darah dan elemen seluler jaringan, yaitu, mereka memiliki efek perlindungan langsung di tempat paparan nyeri. Obat ini diberikan secara intravena (bolus atau infus).

Dalam beberapa tahun terakhir, antagonis asam eksitatori (tizanidine - bentuk tablet, ketamin - infus intravena) dan antikonvulsan - gabapentin (neurontin), pregabalin (lyrica), yang berinteraksi dengan saluran kalsium yang bergantung pada tegangan (α2-delta-protein) dan, dengan demikian, menunjukkan efek analgesik, telah digunakan secara aktif untuk menghilangkan nyeri pascaoperasi. Mekanisme kerja obat-obatan ini, tampaknya, belum sepenuhnya dipelajari, namun, hasil baik pertama telah diperoleh dalam pengobatan OBS dengan komponen neuropatik.

Setelah mempelajari secara rinci karya-karya spesialis terkemuka di bidang terapi OBS, seseorang dapat, misalnya, menyajikan beberapa kemungkinan kombinasi obat untuk menyusun skema penghilang rasa sakit pascaoperasi. Selain itu, mungkin tidak perlu memikirkan perlunya perlindungan farmakologis pra operasi (periode pemeriksaan) dan penunjukan premedikasi yang dibenarkan secara patogenetik, karena masalah ini telah dibahas secara cukup rinci di atas. Rute pemberian obat untuk analgesia pascaoperasi dapat bervariasi tergantung pada area operasi (intramuskular, intravena, epidural, oral, dll.). Saat meresepkan skema tertentu, harus diperhitungkan bahwa reaksi terhadap rasa sakit bersifat sangat individual dan bervariasi pada pasien yang berbeda; jika perlu, penambahan dapat dilakukan pada salah satu skema yang diresepkan untuk pasien.

Tergantung pada prevalensi (stadium), lokalisasi proses onkologi, volume jaringan yang diangkat atau direseksi, refleksogenisitas intervensi bedah, dengan tingkat konvensionalitas yang memadai, semua operasi sesuai dengan tingkat trauma yang ditimbulkan pada jaringan tubuh pasien tampaknya dapat dibagi menjadi operasi trauma rendah, sedang dan tinggi.

Operasi bedah dengan trauma rendah meliputi, misalnya, reseksi kelenjar susu atau tiroid, pengangkatan tumor jaringan lunak, dan lain sebagainya, sedangkan operasi bedah dengan trauma sedang meliputi reseksi paru-paru, lambung atau usus besar, dan operasi bedah lain yang sebanding dalam hal trauma.

Operasi yang sangat traumatis meliputi gastrektomi dan pneumonektomi dengan limfadenektomi yang diperluas, ekstirpasi abdominoperineal rektum, reseksi satu tahap dan operasi plastik esofagus.

Operasi sitoreduktif untuk lesi tumor yang luas dan intervensi bedah untuk mengangkat tumor besar (misalnya, retroperitoneal), termasuk pengangkatan tumor besar jaringan lunak dan struktur tulang dengan penggantian defek yang dihasilkan secara bersamaan dengan autograft yang direvaskularisasi, sangat traumatis. Pembagian bersyarat ini dimaksudkan untuk menekankan sekali lagi bahwa semakin agresif perawatan bedah, semakin kuat perlindungan antinosiseptif yang dibutuhkan pasien.

Berikut ini adalah beberapa kemungkinan kombinasi obat untuk menciptakan skema pereda nyeri pascaoperasi. Jelas bahwa tidak mungkin untuk mencantumkan semua kemungkinan opsi skema, jadi kami hanya memberikan beberapa contoh.

Kemungkinan kombinasi obat untuk regimen analgesia pascaoperasi

Persiapan	Sifat traumatis dari operasi tersebut
	kecil	rata-rata	tinggi
Analgesik perifer (ketoprofen, parasetamol)	+	+	+
Obat Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfin	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Obat Gabapentin	P/P	P/P	P/P
Ropivakain	-	±	+
Benzodiazepin	+	+	+
Ketamin	P/P	P/P	P/P

Catatan: P/P - sesuai indikasi, jika ada komponen neuropatik, ± - salah satu atau lainnya (kombinasi beberapa obat dan rute pemberian dimungkinkan).

Menurut publikasi beberapa tahun terakhir, pilihan obat dan rute pemberiannya yang dibuktikan secara patogenetik untuk perlindungan antinosiseptif pascaoperasi pada tubuh pasien (termasuk semua tahapan) memungkinkan:

• untuk memberikan kondisi yang lebih nyaman bagi pasien,
• mencapai analgesia lengkap pada periode pasca operasi,
• secara signifikan mengurangi konsumsi obat-obatan terlarang, termasuk opiat,
• mengurangi perkembangan efek samping,
• secara signifikan mengurangi kemungkinan timbulnya penyakit jantung kronis,
• untuk melakukan aktivasi pasien lebih awal,
• mencegah banyak komplikasi pascaoperasi.

Pengalaman yang dikumpulkan oleh para ilmuwan dan dokter terkemuka menunjukkan bahwa analgesia preventif dan multimodal merupakan arah yang menjanjikan saat ini dalam penanganan nyeri pascaoperasi kanker, yang memberikan pereda nyeri berkualitas tinggi.