Pengobatan osteomielitis

Pada semua pasien pengobatan osteomielitis didasarkan pada prinsip-prinsip manajemen bedah aktif luka purulen dan menggabungkan tindakan konservatif dan bedah.

Pilihan pengobatan yang ideal adalah pendekatan komprehensif dengan partisipasi spesialis dalam kemoterapi, traumatologi, operasi purulen, ahli bedah plastik dan, jika perlu, konsultan medis lainnya.

Pengobatan intensif multikomponen dilakukan secara lengkap kepada pasien dengan manifestasi umum dari pembengkakan - sepsis dan luka yang meluas. Ini mencakup area berikut: infus, detoksifikasi dan hemodinamik antibakteri, dukungan pernafasan dan nutrisi; imunokoreksi; pencegahan trombosis vena dalam dan pembentukan tukak stres pada saluran gastrointestinal (rekomendasi RAAS, 2004).

Pengobatan bedah osteomielitis

Saat ini, perawatan operatif osteomielitis didasarkan pada beberapa prinsip dasar yang berlaku umum:

• perawatan bedah radikal;
• osteosintesis stabil;
• penggantian rongga tulang dengan jaringan vaskularisasi yang baik;
• memastikan penggantian penuh cacat jaringan lunak. Perawatan bedah fokus purulen. Tujuannya adalah untuk menghapus
• jaringan yang tidak dapat hidup dan terinfeksi, termasuk patch tulang nekrotik. Pengolahan tulang dilakukan sampai munculnya pendarahan dari tulang (gejala "embun berdarah"). Segmen nekrosis tulang dapat dengan mudah dideteksi, namun diperlukan keterampilan yang hebat untuk mengidentifikasi tulang yang tidak layak dan bahan yang terinfeksi di kanal meduler. Selama perawatan pertama dan selanjutnya, ulangi biopsi untuk penanaman dan evaluasi sitologi.

Bergantung pada gambaran klinis dan hasil pemeriksaan, berbagai jenis perawatan bedah fokus nekrotik purulen dilakukan. Mereka termasuk:

• sequestrectomy - operasi di mana eksisi gerakan fistula dilakukan bersamaan dengan penyerapan bebas yang ada di dalamnya;
• sequestralektektomi - pengangkatan tulang dengan serapan dinding tulang yang berubah;
• trepanasi tulang panjang dengan sequestralecrectomy - memberikan akses optimal ke sequester yang terletak di kanal meduler; Lakukan dengan kerusakan mosaik pada tulang, terutama dengan osteomielitis hematogen;
• osteo-plastik trepanasi tulang panjang dengan sequestralectomy dan restorasi kanal meduler - diindikasikan untuk lokasi intraosseus dari fokus nekrotik purulen;
• reseksi tulang - reseksi marjinal dilakukan dengan penghancuran marjinal jaringan tulang; end dan segmental - ketika tulang panjang terluka lebih dari setengah kelilingnya atau saat osteomielitis dan gabungan palsu digabungkan.

Bahkan ketika semua jaringan nekrotik dihilangkan secara memadai, jaringan yang tersisa masih harus dianggap terkontaminasi. Intervensi bedah utama - sequestralectectomy - dapat dikenali sebagai operasi radikal bersyarat. Untuk meningkatkan efisiensi perawatan bedah, metode fisik perawatan luka digunakan, seperti larutan larutan antiseptik dan antibiotik, larutan debu, ultrasound frekuensi rendah melalui larutan antibiotik dan enzim proteolitik.

Pembedahan untuk osteomielitis biasanya diselesaikan dengan mengalirkan drainase aliran luka, rongga tulang dan saluran sumsum tulang dengan tabung berlubang. Kebutuhan akan drainase luka pasca operasi yang memadai muncul, pertama-tama, saat ditutup. Drainase sebagai metode independen tanpa intervensi bedah radikal tidak menentukan dalam pengobatan osteomielitis. Jika tidak ada kepercayaan akan sifat radikal dari perawatan bedah, disarankan untuk menutup luka itu.

Keberhasilan operasi sangat bergantung pada pengobatan lokal, yang bertujuan untuk mencegah infeksi kembali permukaan luka dengan strain mikroorganisme rumah sakit yang sangat resisten. Untuk tujuan ini digunakan antiseptik basis salep larut dalam air (Levosin, 10% salep mafenidom, hinifuril, 1% salep yodopironovaya dan antiseptik - yodopiron 1% larutan, 0,01% solusi miramistina dioksidina solusi 1%).

Setelah operasi, pasien osteomielitis diberi istirahat istirahat dan posisi ekstremitas tinggi selama 2 minggu. Segera setelah operasi, pengobatan antikoagulan diresepkan (heparin sodium, fractiparin, klexan), yang dilanjutkan selama 7-14 hari. Kemudian perawatan dilanjutkan dengan bantuan disaggregants. Jika perlu, antibiotik diresepkan hingga 6 minggu setelah perawatan bedah terakhir. Selama pengobatan, terapi antibiotik dapat diubah tergantung hasil panen dan data klinis lainnya. Setelah operasi, pemeriksaan radiologi bulanan dilakukan untuk mengevaluasi pembentukan regenerasi tulang dan fusi fraktur.

Metode imobilisasi

Pengobatan pasien dengan osteomielitis kronis yang gigih dan sulit diobati dengan adanya gangguan non-gangguan dan jaringan selalu menimbulkan masalah yang kompleks bagi para dokter. Osteosintesis eksternal adalah cara fiksasi yang paling aman dan universal dalam pengobatan pasien dengan bentuk penyakit ini. Dengan osteomielitis hematogen, disarankan untuk memakai berbagai orthoses untuk waktu yang lama dengan operasi hemat berikutnya.

Osteosintesis eksternal

Osteosintesis eksternal dengan penggantian cacat tulang segmental pada osteomielitis merupakan kelanjutan dari pengembangan metode osteotintesis kompresi-gangguan tubing dosis, yang diusulkan oleh G.A. Ilizarov untuk penggantian cacat segmen tulang panjang. Metode ini didasarkan pada prinsip gangguan osteogenesis, akibatnya reproduksi tulangnya sendiri terjadi dengan pemulihan anatomi dan fungsinya. Vaskularisasi cangkok tulang dibentuk oleh osteotomy subperiosteal semi-tersumbat dari fragmen tulang terpanjang yang tersisa, diikuti dengan perpanjangan bertahap sampai defek tulang terisi. Suplai darah dari fragmen osteotomis dipertahankan karena periosteum dan jaringan lunak dengan jenis transplantasi pada batang umpan konstan. Pada periode awal pascaoperasi, cangkok tulang vaskularisasi tanpa henti dosis (1 mm / hari) menjadi defek tulang yang panjang. Dalam gangguan rumit selama proses di diastasis dihasilkan terbentuk antara fragmen tulang dari tulang beregenerasi penuh mengulangi dalam bentuk sectional dari tulang panjang anatomi di daerah osteotomy dengan formasi berikutnya dari kanal kortikal dan medula. Perlu dicatat bahwa selama osteotomi dalam metaepiphysis proksimal dalam suplai darah dari fragmen osteotomisasi, dalam banyak kasus, aa juga berpartisipasi. Nutriciae

Metode penggantian defek tulang panjang ini berbeda dari semua topik lainnya karena tidak memerlukan penggunaan transplantasi, benda asing dan flaps yang rumit. Cacat jaringan lunak secara berangsur-angsur digantikan oleh jaringan sekitarnya yang mengelilingi luka, luka tertutup karena mirip dengan kulit, dan cacat tulang dipenuhi dengan regenerasi tulang. Pada saat bersamaan, suplai darah dan persarafan jaringan tetap baik, yang berkontribusi terhadap ketahanan terhadap infeksi purulen. Pada 96% kasus pengobatan osteomielitis posttraumatic pada tulang panjang, jenis operasi rekonstruktif ini memungkinkan untuk mencapai pemulihan integritas anatomi dan fungsional anggota badan yang terkena.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Pergantian cacat jaringan lunak

Penutupan cacat jaringan lunak yang memadai di sekitar tulang adalah kondisi yang diperlukan untuk pengobatan osteomielitis. Untuk luka parah dan cacat jaringan lunak, jika memungkinkan, luka ditutup dengan jaringan lokal. Ada beberapa metode berikut dari plastik:

• cangkok kulit bebas;
• tutup pada kaki pengumpan sementara (cara Italia);
• Memindahkan tangkai tangkai pada Filatov;
• tutup pada pedikel pembuluh darah konstan.

Cacat kecil jaringan lunak bisa ditutup oleh flap kulit yang membelah. Cara ini sederhana, plastik dan bisa diandalkan. Pada saat yang sama, ia memiliki beberapa kekurangan: sehubungan dengan kekurangan suplai darahnya sendiri ke flaps pada akhir periode, perkembangan jaringan ikat diamati dengan pembentukan bekas luka kasar dan bekas luka ringan, yang seringkali mengalami ulserasi. Transplantasi epidermal tidak boleh dilakukan terutama pada tulang telanjang, otot dan tendon yang terbuka, karena kerutan dan penyumbatan kotor berikutnya dapat menyebabkan gangguan fungsi sekunder sekunder dalam bentuk kekakuan dan kontraktur.

Flop kulit penuh kulit tidak memiliki kekurangan flap epidermal. Ia lebih tahan terhadap trauma dan lebih mobile. Tapi kerugian yang signifikan dari flap ini adalah kemampuan yang jauh lebih kecil untuk mengisinya karena ketebalan. Sangat jarang mengangkat kulit akar, disatukan dengan lemak subkutan, sehingga penerapannya yang luas harus dianggap tidak dapat dibenarkan.

Plastikisasi luka oleh batang Filatov memiliki sejumlah kekurangan: durasi tahap migrasi, posisi paksa pasien, penurunan elastisitas kulit batang, penghentian fungsi sekretori kulit, penurunan laju aliran darah pada batang dengan perkembangan iskemia. Dalam kasus plastik dengan flap tangkai, penutup yang diambil dari kejauhan harus membuat beberapa "langkah" sebelum mencapai tempat tujuannya. Pembentukan batang besar tidak sepenuhnya diinginkan pada usia muda, karena bekas luka kasar tetap berada di tempat terbuka. Saat ini, metode ini praktis tidak digunakan untuk menggantikan defek jaringan lunak yang luas.

Dengan adanya cacat jaringan lunak yang dalam atau selubung jaringan lunak yang cacat, lipatan muskuloskeletal atau otot lokal dapat dipindahkan ke defek pada umpan konstan dari daerah tetangga. Bergantung pada lokasi lesi, gunakan otot yang berbeda: mm. Gracilis, bicepsfemoris, tensor fasciae latae, rektus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, ekstensor digitorum longus.

Metode ini tidak layak dilakukan di zona bebas jelly, terutama di bagian distal shin dan foot. Dalam situasi yang sama, metode transdermomioplasti digunakan pada batang makanan sementara. Sisi negatif dari taktik ini adalah posisi paksa yang berkepanjangan dan pembatasan pergerakan pasien terhadap penyembuhan flap yang ditransfer. Lipatan otot pada kaki pemberian makan berfungsi menguras, mencegah akumulasi eksudat luka di rongga tulang dan, akhirnya, penghapusan rongga purulen.

Saat ini, flaps dengan tipe aksial suplai darah sering digunakan untuk mengganti defek jaringan lunak pada osteomielitis tulang panjang karena ketahanannya terhadap infeksi. Secara umum diterima bahwa panjang flap tidak boleh melebihi lebarnya lebih dari tiga kali; Pengecualiannya adalah flaps, dimana pembuluh makanan besar melewati kaki, dimana flap bisa panjang dan sempit. Mereka cocok untuk plastik plastik dan plastik bekas pada pedrain pembuluh darah. Ini termasuk: torokodorsalny penutup musculocutaneous (dengan bergerak av thorocodorsalis), kulit-fasia penutup scapular (av circumflexa skapula), latissimus dorsi penutup (av thorocodorsalis), kulit-fasia penutup inguinal (av epigastrica inferior), dermatologi dan safenny tutup fasia (av saphenus), flap radial dari permukaan depan lengan bawah dengan pembuluh septum (av radialis), bahu lateral yang tutup (av collaterialis humeri posterior).

Flap vaskularisasi bebas cocok untuk penutupan langsung tulang telanjang, tendon dan saraf. Berkat suplai darah yang baik ke flap, proses infeksi lokal cepat ditekan. Selain itu, flap jaringan vaskularisasi kurang rentan terhadap sklerosis, lebih elastis dan cocok untuk menutup defek luas pada area persendian.

Transplantasi cangkok bebas dengan penggunaan teknologi mikrovaskular hanya digunakan di rumah sakit khusus, di mana peralatan dan spesialis berkualitas tersedia. Menurut pendapat sebagian besar penulis, orang tidak boleh lupa bahwa plastis mikrosurgis adalah operasi yang rumit, panjang dan sangat menyita waktu yang terkait dengan risiko tinggi nekrosis iskemik flap akibat trombosis mikroanastomosis. Penggunaan flap pulau selalu lebih baik daripada plastik dari flap bebas, karena tidak memerlukan superposisi anastomosis vaskular. Oleh karena itu, sebagian besar ahli bedah menggunakan pencangkokan cuma-cuma hanya dalam kasus di mana penggunaan metode sederhana tidak memungkinkan.

Plastisitas cacat tulang

Perawatan bedah yang memadai bisa meninggalkan cacat besar di tulang, yang disebut "patch mati". Tidak adanya suplai darah menciptakan kondisi untuk perkembangan infeksi selanjutnya. Pengobatan dengan adanya tempat mati, terbentuk setelah perawatan, ditujukan untuk menangkap peradangan dan menjaga integritas segmen yang terkena. Tujuan dari pengobatan ini adalah untuk mengganti tulang mati dan jaringan parut dengan yang berdarah darah. Plastik osseous neovaskularisasi gratis untuk pengobatan osteomielitis dikontraindikasikan. Saat melakukan transplantasi periosteum, orang harus ingat bahwa hanya lapisan yang paling dalam, yang disebut cambial, atau osteogenik, yang bersebelahan langsung dengan tulang memiliki sifat pembentuk tulang. Mudah untuk memisahkan lapisan ini hanya pada anak-anak; Pada orang dewasa itu berhubungan erat dengan tulang, dan tidak bisa dikupas. Oleh karena itu, ketika melakukan transplantasi periosteal pada subjek dewasa, menjadi suatu kesalahan untuk melepaskannya hanya dengan pisau, karena hanya lapisan permukaan yang masuk ke dalam persiapan.

Flaps jaringan lunak lokal pada kaki pemberian makanan atau tutup kendur telah lama digunakan untuk mengisi jalan buntu. Tidak seperti flap kulit-fascial dan otot, jumlah cangkokan tulang vaskularisasi yang digunakan saat ini jauh lebih kecil. Mereka biasanya terbentuk dari tulang peroneal atau ileum. Transplantasi bebas dari graft tulang vaskularisasi dari puncak iliaka ke permukaan amplop tulang iliaka dilakukan untuk pertama kalinya oleh J. Taylar dkk. Pada tahun 1975. Penggunaan fragmen vaskularisasi bebas dari puncak iliaka secara teknis lebih sederhana daripada penggunaan cangkok peroneal, namun penutupan tempat tidur donor dapat disertai dengan pengembangan sejumlah besar komplikasi, seperti hernia inguinalis, hematoma, dan lymphore. Penggunaan lipatan mikrovaskuler dari tulang rusuk, tulang radial dan metatarsal, dan skapula terbatas mengingat ukuran dan kualitas tulang yang tidak mencukupi, kemungkinan terbatas untuk dimasukkan ke dalam lipatan kulit dan otot, dan komplikasi dari situs donor.

Pengobatan bedah pertama femurs osteomyelitis kronis menggunakan bebas lipatan vaskularisasi transplantasi omentum dengan pandangan tamponade dilakukan pada tahun 1976 rongga Jepang mikro osteomyelitic kelenjar ekspresi figuratif penulis memiliki sifat plastik yang sangat baik dan vaskulyarizatorom zona mati. "

Operasi plastik bebas dari cacat tulang dengan flaps vaskularisasi menggunakan teknik mikrovaskular digunakan pada kasus luar biasa bila metode lain tidak memberikan hasil yang positif.

Bioimplas dalam pengobatan osteomielitis kronis

Sejak tahun 1893, ketika G. Dreisman pertama kali menerbitkan materi tentang penggantian rongga tulang dengan gypsum dengan asam karbol 5%, banyak saran muncul untuk mengisi rongga dengan berbagai tambalan. Sementara itu, sejumlah besar seizure seal dan relaps osteomyelitis menyebabkan revisi pandangan mengenai penggunaan metode ini. Metode untuk mengisi rongga tulang ditemukan secara patogenik tidak masuk akal dan tidak efisien dan dengan diperkenalkannya otot plasty kehilangan kepentingannya.

Namun, gagasan untuk menciptakan bahan universal dan mudah digunakan dan non-bedah yang dekat dengan struktur jaringan tulang tetap menggoda. Prospek baru dalam memecahkan masalah penggantian rongga tulang sisa setelah melakukan operasi pembersihan radikal membuka penggunaan bahan biodegradable biokompos modern. Implan semacam itu berfungsi sebagai kerangka yang dimaksudkan untuk perkecambahan di daerah cacat pembuluh utama dan osteoblas dari tulang. Osteokonduktor secara bertahap mengalami degradasi biologis dan digantikan oleh tulang yang baru terbentuk. Perwakilan dari kelas obat ini - obat "Collapan" - terdiri dari hidroksiapatit, kolagen dan berbagai agen antimikroba yang tidak bergerak. Studi eksperimental menunjukkan bahwa pada permukaan butiran "Rusak" yang ditanamkan ke dalam rongga tulang, jaringan tulang utuh kemudian terbentuk tanpa pembentukan lapisan jaringan ikat antara butiran dan tulang trabekula. Imobilisasi agen antibakteri pada butiran hidroksiapatit meningkatkan penindasan infeksi. Di Amerika Serikat, tulang alogenik hancur dan kalsium sulfat - "Osteoset" diizinkan secara klinis untuk digunakan secara klinis. Selain itu, dicatat bahwa dua obat lain - spons kolagen dan polilaktida-poliglikolida (PLA-PGA) - memiliki potensi signifikan untuk penggunaan klinis.

[8], [9], [10]

Memilih metode untuk mengobati osteomielitis

Cara pengobatan osteomielitis dipilih sesuai dengan jenis penyakitnya. Pada osteomielitis meduler (tipe I), penghilangan lengkap kandungan saluran medula yang terinfeksi memerlukan kortikotomi atau trepanasi tulang sebagai "reseksi akhir".

Sejumlah penulis percaya bahwa dengan osteomielitis meduler, modifikasi metode Veer (1892) - trepanasi tulang plastik dari tulang panjang menjadi operasi pilihan. Operasi ini memungkinkan untuk memberikan akses yang luas ke fokus lesi dan untuk melakukan nekrektomi sequestrum penuh, untuk memulihkan patensi kanal meduler. Gangguan seperti itu dianggap plastik, karena akibatnya, kerusakan jaringan tidak terbentuk dan integritas tulang tidak terganggu.

Dalam pengobatan bentuk rongga osteomielitis kronis tulang femoral dan tibia, kami mengusulkan modifikasi baru trepanasi tulang-plastik - "tas" operasi. Inti dari metode ini adalah bahwa "flap tulang" vaskularisasi terbentuk dari dinding tulang panjang pada pedikel jaringan lunak. Pada saat yang sama pada tulang paha, katup muskulo-otot-tulang dibentuk, dan pada tibia adalah tulang kulit. Untuk melakukan ini, osteotomy longitudinal dengan panjang 15-30 cm dibuat di atas lesi dengan bantuan gergaji listrik. Satu dinding dibedah seluruhnya, yang berlawanan - dengan ketebalan 2/3. Ujung potongan gergaji meluas pada arah melintang sebesar 1-1,5 cm. Ostotomi diperoleh dalam bentuk huruf "C". Pada pemotongan tulang masukkan beberapa osteotom, yang saat pengungkit mendorong daun osseous ke samping - membuka akses luas ke kanal meduler atau ke dalam rongga tulang. Tulang pada saat bersamaan menyerupai karpet terbuka. Sequesternectectomy dilakukan sebelum munculnya gejala "embun berdarah" dengan biopsi wajib untuk studi bakteriologis dan morfologi. Ketika kanal meduler dilepas oleh pemotong penggilingan, ia akan dipulihkan sampai patensi dipulihkan (Gambar 36-3). Akses ke tulang paha - di sepanjang permukaan luar dan luar anterior paha, ke tibia - di sepanjang permukaan anterior shin. Ini menghasilkan sayatan aromaterial yang kurang traumatis pada kulit di atas lesi. Otot terkelupas, tapi jangan silang.

Bahaya gangguan sirkulasi darah di tulang memerlukan penanganan periosteum secara hati-hati. Oleh karena itu, yang terakhir dibedah oleh pisau bedah sepanjang garis osteotomy prospektif, tanpa mengelupas dari tulang. Untuk mengeringkan saluran medulla di atas dan di bawah flap osseus, dua lubang dengan diameter 3-4 mm dibor oleh bor listrik. Melalui mereka, melalui tabung berlubang dilewati, ujung-ujungnya dibawa ke kulit melalui sayatan terpisah. Bergantung pada situasi klinis, tabung drainase di kanal meduler dapat 2-4 minggu. Kemudian lipatan tulang jaringan lunak vaskularisasi dikembalikan ke posisi semula - "tas" tertutup. Fiksasi flap disediakan dengan menjahit jaringan lunak.

Di paha, jaringan lunak dikeringkan oleh tabung kedua melalui perforasi, yang, dengan jalur yang baik, dikeluarkan 2-3 hari setelah operasi. Dalam kasus proses peradangan yang diucapkan dan jika terjadi keraguan pada sifat radikal dari perawatan bedah, luka tersebut akan disembuhkan. Luka ditutup ditunda (7-10 hari) setelah diulang pengobatan bedah. Jaket diangkat pada hari ke-10-14. Operasi ini memungkinkan kita untuk melakukan sequestralektomi penuh dan mengembalikan kanal meduler tanpa menimbulkan cacat pada jaringan sehat. Setelah operasi, perawatan antibakteri itu wajib dilakukan. Bergantung pada situasi klinis, durasinya 2-4 minggu.

Intraosseous reaming, dengan mempertimbangkan pelaksanaan teknis yang sederhana, juga memiliki hak untuk eksis sebagai alternatif metode kompleks dan traumatis, bahkan memberi hasil yang lebih baik.

Dengan osteomielitis superfisial (tipe II) - penekanan utamanya adalah pada penutupan jaringan lunak setelah perawatan bedah. Bergantung pada lokasi dan tingkat kerusakan, ini bisa dilakukan dengan menggunakan jaringan lokal atau memerlukan transplantasi jaringan lunak. Pada osteomielitis kronis, penggunaan cangkokan otot lebih banyak ditunjukkan, karena lebih tahan terhadap infeksi purulen. Pengobatan osteomielitis superfisial memerlukan pengalaman yang cukup besar dengan pergerakan jaringan lunak yang kompleks. Jaringan lunak iskemik dieksisi, dan permukaan tulang yang terpapar dihilangkan dengan bersinggungan (dekortikasi) sampai gejala "embun berdarah" muncul. Plastik dengan flap pada kaki atau flap bergerak bebas dilakukan bersamaan atau sebagai operasi tertunda.

Lokalisasi (terbatas) osteomielitis (tipe III) menggabungkan fitur dari dua tipe sebelumnya - penyerapan kortikal dengan proses inflamasi di rongga meduler. Sebagian besar lesi dengan osteomielitis terbatas pasca trauma. Perawatan bedah untuk jenis osteomielitis ini biasanya meliputi sequestralektomi, dekompresi meduler, eksisi jaringan parut dan dekortasi permukaan. Fiksasi pencegahan diperlukan jika terjadi fraktur setelah pengolahan tulang yang ekstensif.

Otot otot memainkan peran penting dalam pengobatan bentuk osteomielitis ini bersamaan dengan perawatan bedah dan terapi antibakteri. Sejumlah penelitian klinis telah membuktikan efektivitas lipatan otot lokal pada pedikel pembuluh darah dan transplantasi kompleks jaringan dengan menggunakan teknik mikrovaskular untuk menggantikan rongga tulang pada osteomielitis. Kondisi yang menentukan untuk operasi plastik yang sukses adalah perawatan bedah radikal dan pilihan flap yang benar, yang ukurannya memungkinkan penggantian rongga tulang tanpa membentuk ruang "mati". Dalam pengobatan osteomielitis rekuren kronik ekstremitas, terutama bila proses dilokalisasi dalam metafisis distal dengan proses Rubcov yang diucapkan di jaringan lunak, omentum besar terus digunakan. Memiliki ketahanan yang besar terhadap infeksi purulen dan plastisitas, lipatan dari epiploon besar dapat mengisi rongga tulang yang tidak beraturan yang tidak teratur dimana plastis kulit dan otot lokal tidak dapat diterapkan. Pencegah penggunaan omentum besar bisa menjadi pengembangan berbagai komplikasi di zona donor - sakit perut, hernia dan kerusakan pada organ perut.

Diffuse osteomyelitis (tipe IV) menggabungkan fitur dari tiga jenis sebelumnya dengan keterlibatan keseluruhan segmen tulang dan rongga sumsum tulang dalam proses inflamasi. Semua patah tulang yang terinfeksi mengacu pada jenis osteomielitis ini. Diffuse osteomyelitis lebih sering ditandai dengan lesi tulang segmental. Tulang dalam tipe ini secara biomagnetik tidak stabil sebelum dan sesudah perawatan bedah. Resiko komplikasi luka dan tulang meningkat secara signifikan (fraktur non-pertumbuhan dan patologis). Metode yang digunakan dalam pengobatan osteomielitis difus ditambahkan oleh fiksasi wajib anggota badan sebelum atau sesudah perawatan bedah. Dalam kasus yang sangat parah, amputasi diindikasikan.

Pengobatan bedah standar osteomielitis tidak layak dilakukan pada semua kasus, dan beberapa pasien menjalani perawatan konservatif atau melakukan amputasi. Penggunaan dalam beberapa tahun terakhir metode transplantasi flaps pasokan darah, pengenalan perangkat untuk fiksasi eksternal, penggunaan gangguan bertahap yang dikendalikan menurut G.A. Ilizarov, penggunaan implan modern untuk mengisi rongga tulang dan perawatan antibiotik yang adekuat menciptakan kondisi untuk perawatan bedah yang lebih lengkap. Hal ini mengakibatkan peningkatan yang signifikan dalam hasil pengobatan di lebih dari 90% pengamatan.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Pengobatan antibakteri osteomielitis

Komponen wajib pengobatan osteomielitis yang kompleks selama lebih dari 60 tahun tetap merupakan pengobatan antibakteri. Terapi antibakteri osteomielitis, yang secara inheren etiotropik, dipilih berdasarkan sejumlah faktor - jenis patogen, sensitivitas terhadap obat, karakteristik obat dan keadaan tubuh pasien. Perlakuan antibakteri dilakukan pada semua kasus dengan persiapan spektrum aksi yang luas, dengan mempertimbangkan komposisi spesies (aerob, anaerob) dan sensitivitas mikroflora. Seiring dengan ini, saat ini mayoritas ahli terkemuka yakin bahwa dengan osteomielitis kronis, penggunaan antibiotik tidak efektif tanpa perawatan bedah. Fragmen tulang yang terinfeksi dan tidak terdeteksi tidak dapat diakses oleh tindakan obat-obatan dan menjadi media nutrisi yang sangat baik untuk mikroflora patogen. Pada saat bersamaan dalam serum, konsentrasi obat terkadang bisa mencapai tingkat yang tidak aman bagi penderita. Pelestarian jangka panjang dari fokus purulen, penggunaan obat antibakteri secara tidak sistematis pasti mengarah pada seleksi fokus osteomielitik flora rumah sakit, yang resisten terhadap kelompok antibiotik yang digunakan secara tradisional, terhadap perkembangan dysbacteriosis dan infeksi jamur sampai generalisasi-nya. Penelitian telah menunjukkan bahwa gangguan imunologi tidak diamati pada pasien dengan osteomielitis kronis, oleh karena itu, obat kekebalan (interferon alfa-2, imunoglobulin) hanya diresepkan untuk pasien dengan manifestasi septik.

Idealnya, penggunaan obat antibakteri harus didasarkan pada hasil studi bakteriologis rinci tentang tulang yang diperoleh selama biopsi atau selama perawatan bedah. Pada pasien dengan bentuk osteomielitis yang tegang karena tidak adanya manifestasi parah dari proses purulen dan intoksikasi tanpa perawatan bedah, terapi antibiotik tidak dianjurkan. Namun, jika ada situasi klinis akut (fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang luas, osteomielitis hematogen akut), pengobatan antibiotik tidak boleh ditunda untuk mengantisipasi biopsi ini. Dalam situasi seperti itu, obat ini dipilih secara empiris berdasarkan lokalisasi dan tingkat keparahan infeksi, yang menurut mikroorganisme dianggap patogen, apa kepekaan mereka yang paling mungkin terhadap agen antimikroba. Dengan mempertimbangkan data aktivitas patogen utama infeksi bedah, keamanan organotropik dan antibiotik, sekarang, bersama dengan obat tradisional (carbenicillin, gentamicin, lincomycin, dll.), Kelompok baru diberi resep - fluoroquinolones, carbapenems dan glycopeptides.

Prospek yang baik dalam perjalanan osteomielitis yang rumit muncul dengan diperkenalkannya obat dari kelompok fluoroquinolones ke dalam praktik kedokteran, karena mereka memiliki sifat organotropik yang baik pada tulang dan jaringan lunak. Pengobatan oral dengan fluoroquinolones pada infeksi gram negatif banyak digunakan pada pasien dewasa dengan osteomielitis. Fluoroquinolones dapat berhasil melakukan kursus terapi stepwise yang panjang (intravena ke dalam). Penerapan fluorokuinolon II generasi (pefloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin) di osteomyelitis kronis kurang efektif, karena obat ini memiliki aktivitas rendah terhadap streptokokus, dan anaerob enterokokkokov. Kuinolon generasi ketiga (levofloxacin, gatifloxacin) aktif melawan streptokokus, namun memiliki efek minimal pada anaerob.

Saat ini, pengalaman ekstensif dalam penggunaan sefalosporin dalam pengobatan kompleks pasien dengan osteomielitis akut dan kronis telah terakumulasi. Sebagian besar peneliti lebih memilih ceftriaxone - sefalosporin generasi ketiga, tahan terhadap beta-laktamase, spektrum aksi yang luas yang bekerja pada aerob gram positif dan gram negatif serta beberapa bakteri anaerob. Keuntungan dari ceftriaxone dibandingkan antibiotik beta-laktam lainnya adalah waktu paruh yang lama (sekitar 8 jam), yang memungkinkan pemberian satu kali pada siang hari untuk mempertahankan konsentrasi antibakteri. Di antara obat yang ada untuk pengobatan osteomielitis dan lesi bernanah luas jaringan lunak dalam mendeteksi asosiasi luka anaerobik dan mikroorganisme aerobik efektif menggunakan sefalosporin III (sefotaksim, seftriakson) dan IV (sefepim) generasi, carbapenems (imipenem + cilastatin) dan Klindamisin dalam kombinasi dengan non-linimentin, ciprofloxacin atau dioxidine.

Pendahuluan dalam praktek klinis persiapan kelompok oxazolidone - Linezolid, antibiotik untuk penggunaan oral dan intravena, memperluas kemungkinan pengobatan pasien dengan osteomyelitis, yang disebabkan oleh strain yang sangat resisten gram positif, termasuk staphylococci methicillin-resistant. Penetrasi yang baik dari linezolid ke dalam jaringan tulang, aktivitas melawan enterococci resisten vankomisin menempatkan obat ini pada tempat pertama dalam pengobatan pasien osteomielitis lokalisasi dan asal usul yang berbeda, dengan infeksi setelah penggantian sendi.

Meskipun waktu terapi antibiotik yang optimal untuk osteomielitis belum ditentukan dengan jelas hingga saat ini, sebagian besar spesialis menggunakan obat selama 4-6 minggu. Hal ini disebabkan fakta bahwa setelah 4 minggu setelah perawatan bedah, revaskularisasi jaringan tulang terjadi. Namun, perlu dicatat bahwa kegagalan tidak bergantung pada lamanya pengobatan antibiotik, namun terutama terkait dengan munculnya strain resisten atau dengan perawatan bedah yang tidak memadai. Dalam beberapa kasus, ketika perawatan bedah tidak memungkinkan, karena, misalnya, jika terjadi infeksi di sekitar implan ortopedi, terapi antibiotik yang lebih lama akan dilakukan. Obat ideal untuk ini harus memiliki bioakumulasi yang baik, memiliki toksisitas rendah dan memiliki sifat organotropik yang baik pada jaringan tulang. Untuk melakukan ini, gunakan rifampisin dalam kombinasi dengan antibiotik lain, asam fusidat, ofloksasin, ko-trimoksazol. Pengobatan supresif dilakukan hingga 6 bulan. Jika kambuh terjadi setelah penghentian terapi, rejimen pengobatan penghambatan jangka panjang baru dengan antibiotik dimulai.

Saat ini pemberian intra-arterial dan endolymphatic antibiotik untuk osteomielitis telah ditinggalkan. Ada kecenderungan untuk meningkatkan penggunaan bentuk sediaan untuk pemberian oral dan topikal. Berdasarkan hasil uji klinis, kemanjuran tinggi dengan klindamisin, rifampisin, ko-trimoksazol, dan fluoroquinolon terbukti efektif. Jadi, klindamisin, yang aktif melawan bakteri Gram-positif, digunakan di dalam setelah pengobatan intravena awal (1-2 minggu).

Untuk mencegah perkembangan infeksi jamur, selain obat antibakteri, nistatin, ketokonazol atau flukonazol ditentukan dalam setiap kasus. Untuk memelihara normal ekologi usus diperlukan kompleks inklusi monocomponent pengobatan (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), multikomponen (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) dan gabungan (bifidumbakterin forte bifiliz) probiotik.

Keberhasilan pengobatan osteomielitis sangat tergantung pada terapi antibiotik lokal yang ditujukan untuk mencegah infeksi ulang permukaan luka dengan strain mikroorganisme rumah sakit yang sangat resisten. Untuk tujuan ini dalam beberapa tahun terakhir, berhasil digunakan:

• salep antiseptik pada basis larut air - Levosin, 10% salep mafenidom, 5% dioksidinovuyu salep dioksikol, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% salep (salep povidone-iodine), dan salep protogentin Lavendula;
• antiseptik - larutan Iodopyrone (povidone-iodine) 1%, larutan 0,01% di dunia mistik, larutan dioksidin 1%, larutan polihomida 0,2%;
• berbusa aerosol - aminitrosol, dioksisol;
• penutup luka: gentak, algipor, algimaf.

Pengobatan pasien dengan osteomielitis menentukan kebutuhan untuk menggunakan tidak hanya obat antibakteri baru, tetapi juga cara-cara alternatif pengenalan mereka. Sangat menjanjikan untuk menggunakan berbagai bioimplants untuk mengantarkan antibiotik secara langsung ke tulang. Bergantung pada situasi klinis, obat-obatan tahan lama ini dapat digunakan sebagai alternatif terapi antibiotik sistemik, dan sebagai tambahan untuk itu. Bioimplas memiliki kelebihan dibandingkan terapi antibakteri sistemik, di mana penetrasi obat sulit dilakukan di suplai tulang yang kurang baik dalam fokus inflamasi. Obat ini untuk waktu yang lama (sampai 2 minggu) mampu menciptakan konsentrasi obat yang tinggi dalam jaringan tulang tanpa efek samping obat yang tidak diinginkan di tubuh. Untuk saat ini, operator yang paling umum dengan khasiat terbukti antibiotik dianggap non-biodegradable (PMMA semen dan "Septopal") dan biodegradable (gentatsikol, CollapAn, digiling tulang cancellous alogenik, "Osteoset") implan. Untuk aktivitas antimikroba, obat ini kurang lebih sama. Keuntungan utama dari implan biodegradable adalah tidak adanya kebutuhan untuk menghilangkan pembawa antibiotik setelah pelepasan obat-obatan terlarang.

[18], [19], [20], [21], [22],