Pengobatan nyeri punggung nosiseptif

Pengobatan sindrom nyeri nosiseptif melibatkan tiga aspek:

• keterbatasan aliran nociceptif ke sistem saraf pusat dari lokasi cedera,
• penekanan sintesis dan sekresi algogen,
• aktivasi antinociception.

Pembatasan impuls nosiseptif

Dari lokasi cedera, anestesi lokal digunakan, yang paling populer adalah prokain (novocaine), lidocaine. Mekanisme kerjanya adalah dengan memblokir saluran natrium pada membran neuron dan prosesnya. Tanpa aktivasi sistem natrium, pembentukan potensial aksi dan, akibatnya, impuls nosiseptif tidak mungkin terjadi.

Untuk menghentikan aferentasi nociceptif, digunakan metode blokade konduksi sepanjang saraf perifer dan sumsum tulang belakang. Dalam panduan ini, kami tidak bertujuan untuk menyajikan secara terperinci metode-metode terkait; metode-metode tersebut dibahas secara terperinci dalam literatur khusus tentang metode-metode penghilang rasa sakit. Kami akan melaporkan secara singkat metode-metode blokade yang digunakan:

• Anestesi permukaan
• Anestesi infiltrasi
• Anestesi regional (blok saraf perifer)
• Blokade pusat

Anestesi permukaan bertujuan untuk memblokir eksitasi nociceptor ketika penyebab nyeri terlokalisasi secara superfisial di kulit. Dalam praktik terapi atau neurologis umum, dimungkinkan untuk menggunakan infiltrasi jenis "kulit lemon" dengan larutan novocaine 0,5 - 0,25%. Dimungkinkan untuk menggunakan anestesi lokal dalam bentuk salep dan gel.

Anestesi infiltrasi digunakan untuk memasukkan anestesi ke dalam lapisan dalam kulit dan otot rangka (misalnya, zona penjepit miogenik). Prokain adalah agen yang lebih disukai.

Anestesi regional (blok saraf tepi) harus dilakukan oleh spesialis dengan pelatihan khusus. Komplikasi parah dari blok saraf tepi meliputi apnea, depresi sirkulasi, dan kejang epilepsi. Untuk diagnosis dini dan pengobatan komplikasi parah yang berhasil, standar pemantauan dasar yang sama seperti untuk anestesi umum harus diikuti. Saat ini, blok pleksus brakialis (supraklavikula dan subklavia), blok saraf interkostal, blok saraf muskulokutaneus, blok saraf radial, median dan ulnaris, blok saraf digital pada tungkai atas, anestesi regional intravena Birou pada tungkai atas, blok saraf femoralis, obturator, dan selasch digunakan. blokade saraf di fossa poplitea, anestesi regional kaki, anestesi regional intravena tungkai bawah menurut Bier, blokade saraf interkostal, pleksus serviks, blokade toraks parevertebral, blokade saraf ilioinguinal, iliohypogastric, femoral-genital, anestesi infiltrasi penis.

Anestesi spinal, epidural, dan kaudal melibatkan pemberian anestesi lokal di dekat sumsum tulang belakang, sehingga secara kolektif disebut sebagai "blok sentral".

Anestesi spinal melibatkan penyuntikan larutan anestesi lokal ke dalam ruang subaraknoid sumsum tulang belakang. Anestesi ini digunakan untuk operasi pada ekstremitas bawah, sendi panggul, perineum, perut bagian bawah, dan tulang belakang lumbar. Anestesi spinal hanya dapat dilakukan di ruang operasi yang dilengkapi dengan peralatan lengkap untuk pemantauan, anestesi umum, dan resusitasi.

Tidak seperti anestesi spinal yang menghasilkan blokade total, anestesi epidural dapat memberikan pilihan mulai dari analgesia dengan blokade motorik lemah hingga anestesi dalam dengan blokade motorik total, yang bergantung pada pemilihan anestesi, konsentrasi, dan dosisnya. Anestesi epidural digunakan dalam berbagai intervensi bedah, pada periode pertama persalinan, untuk penanganan nyeri pascaoperasi. Anestesi epidural hanya dapat dilakukan jika tersedia peralatan dan obat-obatan lengkap yang diperlukan untuk penanganan kemungkinan komplikasi - mulai dari hipotensi arteri ringan hingga henti jantung.

Anestesi kaudal melibatkan pemberian anestesi melalui hiatus sakral, defek tulang garis tengah di bagian terendah sakrum yang ditutupi oleh ligamen sakrokoksigeal yang padat. Pada 5-10% orang, hiatus sakral tidak ada, sehingga anestesi kaudal tidak memungkinkan bagi mereka. Seperti ruang epidural tulang belakang lumbar, kanal sakral diisi dengan pleksus vena dan jaringan ikat longgar.

Penekanan sintesis dan sekresi algogen

Salah satu mekanisme sensitisasi perifer dan hiperalgesia primer adalah sintesis dan sekresi algogen di lokasi lesi. Ketika jaringan rusak, fosfolipase A2 memetabolisme fosfolipid membran sel menjadi asam arakidonat, yang selanjutnya dioksidasi oleh enzim siklooksigenase (COX) menjadi endoperoksida siklik, yang diubah oleh enzim prostaglandin isomerase, tromboksan sintetase, dan prostasiklin sintetase menjadi prostaglandin, tromboksan A2, dan prostasiklin. Prostaglandin (PG) dapat secara langsung menstimulasi nosiseptor perifer (PGE2, PGI2) dan mensensitisasinya (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Akibat peningkatan aliran nociceptif aferen ke struktur sumsum tulang belakang dan otak, terjadi peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler yang bergantung pada NMDA, yang menyebabkan aktivasi fosfolipase A2, yang merangsang pembentukan asam arakidonat bebas dan sintesis prostaglandin dalam neuron, yang pada gilirannya meningkatkan eksitabilitas neuron nociceptif sumsum tulang belakang. COX dihambat oleh obat-obatan yang termasuk dalam kelompok obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID).

Meskipun obat antiinflamasi nonsteroid sangat beragam, semua obat "standar" dari golongan obat ini memiliki sifat positif dan negatif yang sama. Hal ini disebabkan oleh mekanisme molekuler universal dari aktivitas farmakologisnya, yaitu penghambatan COX. Ada dua isoform COX: enzim "struktural" COX-1, yang mengatur produksi PG, yang menyediakan aktivitas fisiologis sel, dan isoenzim COX-2 yang dapat diinduksi, yang berpartisipasi dalam sintesis PG dalam fokus peradangan. Telah ditunjukkan bahwa efek analgesik NSAID ditentukan oleh penghambatan COX-2, dan efek samping (kerusakan saluran gastrointestinal, disfungsi ginjal, dan agregasi trombosit) ditentukan oleh penghambatan COX-1. Ada data tentang mekanisme lain dari aktivitas analgesik NSAID. Ini termasuk: aksi antinosiseptif mirip opioid sentral, blokade reseptor NMDA (peningkatan sintesis asam kynurenic), perubahan konformasi subunit protein G, penekanan sinyal nyeri aferen (neurokinin, glutamat), peningkatan kandungan serotonin, aktivitas antikonvulsan.

Saat ini, inhibitor COX non-selektif yang memblokir kedua isoform enzim dan inhibitor COX-2 "selektif" digunakan dalam praktik klinis. Menurut rekomendasi FDA (2005), NSAID selektif COX-2 adalah coxib; obat antiinflamasi nonsteroid non-selektif COX-2 adalah Diclofenac, Diflunisal, Etodolac, Fenoprofen, Flurbiprofen, Ibuprofen, Indomethacin, Ketoprofen, Ketorolac, Asam Mefenamat, Meloxicam, Nabumetone, Naproxen, Oxaprozin, Lornoxicam, Piroxicam, Salsalat, Sulindac, Tolmetin.

Menurut rekomendasi penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (2009), inhibitor COX-2 selektif meliputi coxib dan beberapa NSAID lainnya (meloxicam, nimesulide, nabumetone, etololac).

"Standar emas" di antara NSAID tradisional tetap natrium diklofenak, yang memiliki semua bentuk sediaan yang diperlukan - suntikan, tablet, dan supositoria. Dalam hal rasio "risiko-manfaat", diklofenak menempati posisi perantara antara coxib dan NSAID tradisional lainnya.

Meskipun terdapat perbedaan dalam selektivitas obat, FDA telah mengembangkan rekomendasi umum untuk penggunaan inhibitor COX:

• Peningkatan komplikasi kardiovaskular diketahui mungkin terjadi dengan penggunaan seluruh kelas NSAID (tidak termasuk aspirin dosis rendah)
• Dianjurkan untuk menambahkan peringatan tambahan tentang kemungkinan timbulnya komplikasi kardiovaskular dan gastrointestinal pada petunjuk untuk semua NSAID, baik selektif maupun tradisional, termasuk bentuk yang dijual bebas.
• Saat meresepkan semua NSAID, dianjurkan untuk menggunakan dosis efektif minimum untuk periode waktu sesingkat mungkin.
• Semua produsen NSAID tradisional harus menyediakan tinjauan dan hasil studi klinis untuk analisis dan penilaian risiko kardiovaskular selanjutnya yang terkait dengan penggunaan NSAID.
• Keputusan ini juga berlaku untuk obat NSAID yang dijual bebas.

Pada tahun 2002, DLSimmons et al. melaporkan penemuan isoform ketiga siklooksigenase, COX-3, yang diekspresikan terutama dalam neuron dan tidak terlibat langsung dalam peradangan jaringan, tetapi berperan dalam modulasi nyeri dan asal mula demam, dan penghambat spesifik COX-3 adalah asetaminofen.

Asetaminofen memiliki efek analgesik tanpa komponen antiinflamasi lokal yang signifikan, dan merupakan salah satu analgesik non-opioid yang direkomendasikan oleh WHO untuk pengobatan nyeri kronis, termasuk nyeri akibat kanker. Sebagai analgesik, obat ini sedikit lebih rendah efeknya dibandingkan NSAID dan metilsulfazol, tetapi dapat digunakan dalam kombinasi dengan salah satunya untuk hasil yang lebih baik.

Metamizole sodium memiliki efek analgesik yang baik yang sebanding dengan NSAID, tetapi berbeda dari NSAID dalam efek antiinflamasinya yang lemah. Di banyak negara asing, metamizole dilarang untuk penggunaan klinis karena kemungkinan reaksi hematotoksik yang fatal selama terapi jangka panjang (agranulositosis). Namun, komplikasi parah, termasuk yang fatal, juga mungkin terjadi saat menggunakan NSAID (perdarahan akibat NSAID, gagal ginjal, syok inafilaksis) dan parasetamol (gagal hati, anafilaksis). Penolakan penggunaan klinis metamizole pada tahap ini harus dianggap prematur, karena hal itu memperluas kemungkinan terapi non-opioid untuk nyeri akut dan kronis, terutama dalam kasus kontraindikasi penggunaan NSAID dan parasetamol. Efek samping metamizole dapat bermanifestasi sebagai reaksi sklerosis dengan berbagai tingkat keparahan, penekanan hematopoiesis (agranulositosis), dan gangguan fungsi ginjal (terutama pada pasien yang mengalami dehidrasi). Metamizole dan NSAID tidak boleh diresepkan secara bersamaan karena risiko efek nefrotoksik gabungan.

Saat ini, klasifikasi analgesik non-narkotika dalam kaitannya dengan isoform COX adalah sebagai berikut

Kelompok obat	Contoh
Inhibitor COX non-selektif	NSAID, asam asetilsalisilat dalam dosis tinggi
Inhibitor COX-2 selektif	Coxib, meloxicam, nimesulide, nabumeton, etodolak
Inhibitor selektif NOG-3	Asetaminofen, metamizol
Inhibitor COX-1 selektif	Dosis rendah asam asetilsalisilat (menghambat agregasi dependen COX-1 Trombosit, tetapi tidak memiliki aktivitas antiinflamasi dan analgesik)

Aktivasi antinociception

Pergeseran keseimbangan antara aktivitas sistem nociceptif dan antinociceptif ke arah yang terakhir dimungkinkan dengan obat-obatan yang termasuk dalam kelas yang berbeda, baik dengan menghambat sekresi asam amino eksitatori (glutamat, aspartat) atau dengan mengaktifkan sekresi asam amino inhibitor (GABA).

_{Agonis reseptor a2-} adrenergik telah banyak digunakan dalam terapi nyeri somatogenik. Salah satu obat yang paling efektif dan aman dalam seri ini adalah tizanidin. Efek analgesiknya dikaitkan dengan aktivasi reseptor a2 adrenergik presinaptik spinal, yang membatasi sekresi asam amino eksitatori dari terminal sentral nosiseptor. Sifat positif tizanidin yang tidak diragukan lagi adalah adanya efek sedatif, yang penting untuk normalisasi tidur pada pasien dengan nyeri akut dan kronis. Selain itu, obat ini memiliki efek gastroprotektif karena menghambat sekresi lambung. Baru-baru ini, suatu bentuk tizanidin dengan pelepasan lambat (modified release) telah didaftarkan di Rusia - Sirdalud MR (Sirdalud MP). Kapsul tersebut mengandung 6 mg tizanidin, yang dilepaskan secara perlahan selama 24 jam. Farmakokinetik obat ini lebih baik daripada sirdalud biasa, karena memungkinkan mempertahankan konsentrasi obat yang optimal dalam darah untuk waktu yang lebih lama, tanpa konsentrasi puncak tinggi yang menyebabkan kantuk.

Jadi, untuk penekanan simultan sensitisasi perifer dan sentral, disarankan untuk meresepkan NSAID dan Tizanidine secara bersamaan, yang secara bersamaan menetralkan gastrotoksisitas dan memiliki efek sedatif dan pelemas otot.

Aktivasi antinociception juga dimungkinkan dengan potensiasi transmisi GABA-ergik oleh benzodiazepin. Keberadaan dua jenis reseptor benzodiazepin telah ditetapkan: reseptor tipe 1 mendominasi di serebelum, globus pallidus dan korteks serebral, dan reseptor tipe 2 - di nukleus kaudatus dan putamen. Reseptor tipe 1 berpartisipasi dalam penerapan aktivitas ansiolitik, dan tipe 2 memediasi efek antikonvulsan benzodiazepin. Reseptor benzodiazepin terlokalisasi pada membran postsinaptik sistem GABA-ergik sistem saraf pusat. Aktivasi reseptor GABA oleh neurotransmitter yang dilepaskan menyebabkan pembukaan saluran ini, peningkatan permeabilitas membran untuk klorin dan, akibatnya, hiperpolarisasi membran postsinaptik, yang menyebabkan peningkatan resistensi sel terhadap sinyal eksitatori. Benzodiazepin memperpanjang umur saluran ion terbuka sebagai respons terhadap GABA tanpa memengaruhi jumlah saluran atau pergerakan ion klorida.

Baru-baru ini, banyak perhatian telah diberikan pada defisiensi magnesium dalam genesis gangguan neurologis. Ion magnesium merupakan penghambat fisiologis saluran kalsium yang terkait dengan reseptor NMDA. Defisiensi magnesium dimanifestasikan oleh sensitisasi reseptor, termasuk nosiseptor, yang dapat bermanifestasi dalam parestesia, sensitisasi neuron SSP (sindrom kaki gelisah, peningkatan kontraktilitas otot, kram, muskuloskeletal zero). Korektor defisiensi magnesium yang efektif adalah obat-obatan yang mengandung garam magnesium organik, misalnya, magnesium laktat (Magnelis B6). Garam magnesium organik memiliki bioavailabilitas tinggi tanpa efek samping. Pengalaman klinis menunjukkan perlunya mengoreksi defisiensi magnesium pada nyeri kronis.