Pengobatan sakit punggung: strategi terapi obat

Tentang sensasi menyakitkan di belakang, dokter umum setiap tahun berkonsultasi dengan 20 orang dari 1000, 10-15% di antaranya harus dirawat di rumah sakit. Dan kurang dari 10% dari mereka yang dirawat di rumah sakit ditawarkan perawatan bedah nyeri punggung.

Nyeri punggung merupakan gejala yang sangat meluas yang terjadi pada 80% populasi Eropa Barat pada periode kehidupan apapun. Dari 1.000 pekerja industri, 50 orang lumpuh setiap tahun karena sakit punggung pada satu waktu atau lainnya. Di Inggris, karena patologi ini, 11,5 juta hari kerja hilang setiap tahunnya.

Pada kebanyakan kasus, sakit punggung sendiri: dari jumlah pasien yang beralih ke dokter umum, peningkatan 70% terjadi setelah 3 minggu, pada 90% - setelah 6 minggu, dan ini tidak tergantung pada perawatan yang diterima oleh pasien. Namun, harus diingat bahwa sakit punggung juga bisa menjadi manifestasi dari penyakit serius - neoplasma ganas, infeksi lokal, kompresi sumsum tulang belakang atau ekor kuda, dan, tentu saja, kasus semacam itu harus segera didiagnosis. Usia pasien lanjut usia membuat Anda mengeluh tentang rasa sakit di punggung Anda dengan lebih serius. Jadi, menurut sebuah penelitian, di antara pasien berusia 20 sampai 55 tahun mengeluh sakit punggung, hanya 3% yang memiliki patologi tulang belakang (tumor, infeksi, penyakit inflamasi), dibandingkan dengan 11% pada individu yang lebih muda. 20 tahun dan dari 19% pada orang yang berusia lebih dari 55 tahun.

Pengobatan nyeri punggung meliputi:

• Pengobatan nyeri akut di punggung;
• istirahat dan olahraga;
• faktor fisik;
• persiapan obat;
• fisioterapi dan prosedur;
• intervensi bedah;
• latihan pencegahan sakit punggung.

Pengobatan nyeri punggung terutama tergantung pada sifat penyakit yang mendasarinya. Hal ini dibagi menjadi terapi yang tidak berdiferensiasi dan dibedakan.

Terapi yang tidak berdiferensiasi ditujukan untuk mengurangi sindrom nyeri atau reaksi pasien terhadap rasa sakit dan menghilangkan reaksi vegetatif. Ini termasuk: ketaatan untuk beristirahat sampai rasa sakit berkurang; panas kering secara lokal; agen pemecah refleks (mustard, cans, salep); LFK, pijat, terapi vitamin, fisioterapi, refleksi, koreksi status psikologis.

Pentingnya studi laboratorium dalam diagnosis banding nyeri punggung

Penyimpangan	Kemungkinan penyakit
Peningkatan ESR	Spondyloarthritis, polymyalgia rematik, tumor ganas, tuberkulosis, osteomielitis, abses
Kenaikan aktivitas alkaline phosphatase	Metastasis di tulang, penyakit Paget, osteomalacia, hiperparatiroidisme primer
Puncak patologis pada elektroforesida protein whey	Penyakit myeloma
Kultur darah positif	Sepsis dengan osteomyelitis atau perkembangan abses
Deteksi antigen spesifik prostat	Kanker Prostat
Identifikasi HLA-B27	Spondyloarthritis
Perubahan urinalisis	Penyakit ginjal (batu, bengkak, pielonefritis), penyakit Reiter
Tes tuberkulin positif	Tuberkulosis tulang atau sumsum tulang belakang

Perlakuan berbeda dari karakter vertebrogenik nyeri punggung bergantung pada mekanisme patogenetiknya. Terapi patogenik yang kompleks ditujukan pada segmen yang terkena, penghapusan manifestasi otot-tonik dan zona pemicu myogenic, fokus neuromiospirosis, fokus visual dari iritasi, dan proses autoallergic.

Selain itu, pengobatan harus dibedakan tergantung fase penyakitnya. Pada tahap awal atau dengan eksaserbasi, pengobatan ditujukan untuk mengurangi dan kemudian menghilangkan sindrom nyeri, imobilisasi, anti-edema, desensitisasi, agen spasmolitik, blokade obat terapeutik, jenis pijat khusus, terapi vitamin (neurorubin) memainkan peran penting. Tempat utama diduduki oleh obat antiinflamasi non steroid (gel topikal, salep, oral dan parenteral - diclac) dan relaksan otot - tolperison hidroklorida (midokalis) pada / m pada 100 mg (1 ml) 2 kali / hari. Setelah pemberian parenteral, 150 mg medokamma diresepkan 3 kali / hari ke dalam.

Diagnosis banding nyeri punggung

Gejala	Kelompok alasan
	Mekanis	Inflamasi	Lembut tenun	Fokal-infiltratif
Awal	Variabel, seringkali akut	Upgrade	Upgrade	Secara bertahap
Lokalisasi	Membaur	Membaur	Membaur	Fokus
Simetri prosesnya	Satu sisi	Paling sering bilateral	Generalized	Garis satu sisi atau garis tengah
Intensitas	Variabel	Sedang	Sedang	Ekspresif
Gejala neurologis	Khas	Tidak	Tidak	Biasanya tidak
Kekakuan pagi	Sampai 30 menit	Lebih dari 30 menit	Variabel	Tidak
Reaksi nyeri saat istirahat	Pelemahan	Memperkuat	Variabel	Tidak (rasa sakit itu konstan)
Respon nyeri terhadap aktivitas fisik	Memperkuat	Pelemahan	Variabel	Tidak (rasa sakit itu konstan)
Sakit di malam hari	Lemah, tergantung situasinya	Sedang	Sedang	Kuat
Manifestasi sistemik	Tidak	Karakteristik	Tidak	Mungkin
Kemungkinan penyakit	Osteochondrosis, hernia / kerusakan disk, fraktur vertebra, spondylolisthesis	Spondyloarthritis, polymyalgia rematik	Fibromyalgia, sindrom myofascial, kelebihan sistem muskuloskeletal	Tumor, infeksi tulang atau jaringan lunak

Ketika fase stasioner dan fase regresi tercapai, metode lainnya menjadi dominan, yang sebagiannya berhubungan dengan fisioterapi: terapi manual, peregangan, perawatan traksi, pemijatan, berbagai metode elektroterapi, akupunktur, anestesi lokal, senam terapeutik, berbagai program rehabilitasi: dosis fisik dan rasional. Aktivitas motorik, pengajaran pasien yang baru, dipilih secara individual untuknya regimen motor, penggunaan perban, penggunaan arrester instep dalam pesawat berhenti Semuanya digunakan dalam pengobatan penyakit serupa, dan mana yang harus lebih disukai - dokter memutuskan, dan memilih metode yang paling dia tahu.

Pada tahap pengobatan yang berbeda menunjuk resorpsi dan stimulan regenerasi, chondroprotectors (teraflex). Banyak penulis sepanjang perjalanan pengobatan merekomendasikan penggunaan antidepresan terlepas dari manifestasi klinis depresi.

Kesalahan: penggunaan pengobatan yang tidak efektif; Penggunaan waktu yang tidak memadai saat bekerja dengan pasien; opioid.

Pertanyaan tentang intervensi bedah pada masing-masing kasus spesifik dipecahkan bersama dengan dokter spesialisasi yang berbeda: ahli jantung, neuropatologis, rheumatologis, ahli bedah ortopedi dan neurosurgeon.

Indikasi untuk perawatan bedah untuk komplikasi neurologis dibagi menjadi absolut dan relatif. Indikasi mutlak untuk intervensi bedah meliputi: kompresi akut pada ekor kuda atau sumsum tulang belakang, hernia yang tidak terpulihkan dengan blok cairan dan protein lengkap. Indikasi relatif adalah nyeri satu sisi atau bilateral, yang tidak tunduk pada terapi konservatif dan menyebabkan kecacatan.

[1], [2], [3], [4], [5]

Gejala yang mengindikasikan patologi prognostik berat

Rasa sakit akibat aktivitas fisik dan menghilang setelah istirahat jarang ganas, dan sebaliknya, masing-masing. Mengganti sisi atau iskialgia bilateral, terutama jika disertai gejala sensorik atau kelemahan pada ekstremitas atau kaki bawah, menyebabkan anggapan kekalahan ekor kuda (yang mendukung hal ini, mengatakan bahwa gangguan buang air kecil).

Gejala kecemasan dapat dianggap sebagai disebabkan oleh rasa sakit mobilitas terbatas dari tulang belakang lumbar ke segala arah, tulang nyeri palpasi lokal, bilateral neurologis "kehilangan", perubahan neurologis, tingkat yang tepat dari beberapa akar saraf tulang belakang (terutama jika Anda adalah saraf sakral terlibat), gejala ketegangan bilateral akar tulang belakang ( misalnya, gejala mengangkat kaki yang diluruskan). Percepatan ESR (lebih dari 25 mm / jam) adalah tes skrining yang berharga untuk berbagai patologi serius.

Pasien untuk siapa ada kecurigaan dari kompresi saraf tulang belakang atau cauda equina atau di mana ada kejengkelan sepihak dari gejala harus dirujuk ke spesialis segera, tetapi pasien yang telah diduga onkologi atau lesi menular, harus segera dikirim ke dokter spesialis.

Pengobatan untuk sakit punggung "mekanis"

Kebanyakan orang dengan nyeri punggung dirawat secara konservatif. Pasien harus mengamati kedamaian pikiran dalam posisi horisontal atau posisi dengan punggung yang sedikit tertekuk, sebaiknya di kasur keras (kasur bisa diletakkan di papan tulis). Hal ini diperlukan untuk menghindari ketegangan di punggung: pasien harus dengan lembut bangkit dari tempat tidur, jangan membungkuk ke depan, membungkuk, berbaring, duduk di kursi rendah. Untuk memecahkan lingkaran setan - nyeri otot - kejang akan membantu analgesik: misalnya parasetamol sampai 4 g / hari ke dalam, NSAID seperti naproxen 250 mg setiap 8 jam di dalam setelah makan, namun pada tahap akut mungkin memerlukan opioid. Membantu juga panas. Jika kontraksi otot spastik tetap ada, maka Anda harus memikirkan penggunaan diazepam 2 mg setiap 8 jam di dalamnya. Fisioterapi, diterapkan pada fase akut penyakit, bisa mengurangi rasa sakit dan kejang otot. Pasien yang sudah pulih harus diberi petunjuk bagaimana cara bangun dan latihan fisik apa untuk menguatkan otot punggung. Banyak pasien lebih memilih untuk mencari bantuan dari spesialis patologi tulang atau terapis manual, namun biasanya menggunakan metode pengobatan yang sama seperti fisioterapis. Pengamatan khusus menunjukkan bahwa terapi manual bisa menghilangkan rasa sakit yang terekspresikan secara tajam, namun efek ini biasanya tidak lama. Jika rasa sakit tidak meninggalkan pasien dan setelah 2 minggu, Anda harus memikirkan pemeriksaan radiografi, anestesi epidural atau korset. Kemudian, jika rasa sakit itu masih tidak berlalu, mungkin perlu berkonsultasi dengan spesialis untuk mengklarifikasi diagnosis, meningkatkan efektivitas aktivitas pengobatan dan merasa percaya diri dalam tindakan mereka.

Infeksi piogenik

Untuk membuat diagnosis semacam itu terkadang cukup sulit, karena tidak ada tanda infeksi biasa (demam, nyeri palpasi lokal, leukositosis darah perifer), namun ESR sering meningkat. Infeksi piogenik dapat menjadi sekunder akibat fokus septik primer. Akibat kejang otot, nyeri dan pecahnya gerakan apapun terjadi. Sekitar setengah dari infeksi ini disebabkan oleh staphylococcus, serta Proteus, E. Coli, Salmonella typhi dan Mycobacterium tuberculosis. Pada radiograf tulang belakang, terjadi ekstraksi atau erosi tulang, penyempitan sendi antara sendi (dalam sendi ini atau sendi) dan kadang-kadang pembentukan tulang baru di bawah ligamen. Informativeness diagnostik terbesar untuk patologi ini adalah pemindaian tulang dengan teknesium. Pengobatannya: seperti halnya osteomyelitis plus istirahat, pakai korset atau gipsum "jaket".

Tuberkulosis tulang belakang

Saat ini, penyakit ini cukup langka di Eropa Barat. Lebih sering, orang-orang di usia muda. Ada rasa sakit dan pembatasan semua gerakan di punggung. ESR, sebagai aturan, meningkat. Dalam kasus ini, mungkin ada abses dan kompresi sumsum tulang belakang. Cakram intervertebral terpengaruh dalam isolasi atau dengan keterlibatan badan vertebral dari sisi kanan dan kiri, tepi depan vertebra biasanya terpengaruh terlebih dahulu. Pada radiograf, penyempitan cakram yang terkena dan osteoporosis lokal pada tulang belakang dicatat, kerusakan tulang kemudian terdeteksi, yang kemudian menyebabkan fraktur baji pada vertebra. Dengan lesi tulang belakang toraks pada radiografi, abses paraspinal (paravertebral) dapat dilihat, dan ketika pasien diperiksa, kyphosis juga terungkap. Dalam kasus lesi daerah toraks atau lumbalis bagian bawah, abses dapat terbentuk di sisi otot lumbal (abses psoas) atau pada fosa iliaka. Pengobatan - kemoterapi antituberkulosis dengan drainase simultan abses.

Prolubasi (tonjolan) dari cakram ke arah pusat

Gagasan intervensi neurosurgical mendesak harus muncul dalam anestesi bilateral, anestesi perineum atau pelana, dan dalam pelanggaran fungsi gerakan usus dan kandung kemih.

Untuk mencegah kelumpuhan kedua kaki, dekompresi segera diperlukan.

Terapi obat untuk nyeri punggung harus dikombinasikan, dengan mempertimbangkan kontribusi komponen nociceptive, neuropathic dan psychogenic; Dengan kata lain, yang terpenting bukan hanya evaluasi perubahan struktural pada tulang belakang, tapi juga identifikasi mekanisme patofisiologis nyeri yang menonjol. Secara praktis, disarankan untuk mempertimbangkan strategi untuk membedakan farmakoterapi, tergantung pada perubahan struktural, patofisiologi rasa sakit, mekanisme dan target tindakan obat-obatan dan metode penggunaannya.

Strategi terapi obat tergantung pada perubahan struktural

• Hal ini diperlukan untuk memperjelas, nyeri neuropatik disebabkan oleh kompresi transient akar dan edema, yang dimanifestasikan oleh nyeri periodik, atau ada kompresi konstan padanya. Dengan kompresi sementara, disarankan untuk meresepkan anestesi lokal (piring dengan lidokain), opioid analgesik dan NSAID. Dalam kasus kompresi konstan dari akar saraf, pelat lidokain, antidepresan trisiklik dan antikonvulsan paling efektif.
• Dengan peradangan pada jaringan yang mengelilingi cakram intervertebralis, dan pada sindrom wajah, NSAID efektif. Pada saat bersamaan, dengan pembengkakan bagian dalam diskus intervertebralis, NSAID tidak efektif, karena mereka praktis tidak menembus darah ke dalam departemen ini (perlu diingat bahwa tidak ada pembuluh darah di cakram intervertebralis, dan juga jaringan kartilaginosa lainnya). Dalam kasus ini, pilihan terbaik adalah analgesik opioid yang mempengaruhi mekanisme sentral rasa sakit. Dengan patah tulang vertebra atau selama proses pemulihan setelah operasi, tidak disarankan untuk meresepkan NSAID, karena menghambat pembentukan jaringan tulang.

Strategi terapi obat memperhitungkan patofisiologi rasa sakit

Analisis mekanisme patofisiologis memungkinkan pemilihan obat yang lebih tepat.

• Jika ada komponen inflamasi yang jelas, NSAID harus direkomendasikan. Bila fenomena allodynia, piring dengan lidokain, antikonvulsan dan antidepresan diperlihatkan. Dana yang sama bisa diberikan untuk rasa simpatik.
• Dengan hipertensi otot lokal, pelemas otot efektif, dengan sindrom nyeri myofascial - injeksi lokal anestesi lokal ke titik pemicu.
• Dengan terus aktivasi reseptor NMDA, inhibitor GABA yang dimediasi terganggu. Akibatnya, obat GABA-ergicheskogo bisa berpotensi efektif untuk menghilangkan nyeri. Diantara antikonvulsan, agen semacam itu termasuk topiramate dan sebagian gabapentin. Kelompok ini dapat mencakup baclofen, yang memiliki efek GABA -ergic pada tingkat tulang belakang.

Strategi terapi obat, dengan mempertimbangkan mekanisme aksi obat

• NSAID dan opioid lebih efektif pada lesi perifer, karena yang pertama mempengaruhi riam reaksi pro-inflamasi, dan yang terakhir dapat mengurangi pelepasan zat R.
• Seperti telah disebutkan, jika terjadi keterlibatan struktur saraf dalam proses di luar zona lesi segera, antikonvulsan mungkin berguna. Opioid paling aktif di daerah tanduk posterior sumsum tulang belakang, namun harus diingat bahwa pengembangan toleransi yang dimediasi oleh aktivasi reseptor NMDA dimungkinkan. Untuk mencegah pengembangan toleransi terhadap opioid, antidepresan trisiklik dapat digunakan dalam dosis kecil, yang menghalangi sebagian reseptor NMDA.
• Agonis GABA-reseptor dapat direkomendasikan untuk meningkatkan kecemasan dan gangguan tidur (benzodiazepin, zolpidem). Depresi dan kecemasan adalah "satelit" permanen dari rasa sakit kronis, antidepresan dapat digunakan untuk menghentikannya (sertraline, escitalopram, venlafaxine adalah profil keamanan terbaik).

Strategi terapi obat, dengan mempertimbangkan berbagai metode pemberian obat

Sebagian besar obat untuk pengobatan nyeri ditentukan secara lisan. Namun, hal ini sering dikaitkan dengan risiko efek samping sistemik, termasuk dari sisi sistem saraf pusat. Dalam hal ini, sediaan yang digunakan secara topikal (misalnya, piring lidokain) memiliki keuntungan. Metode lain yang menjanjikan adalah penggunaan sistem transdermal dengan analgesik opioid (khususnya, dengan fentanil), yang menjamin asupan obat yang lambat untuk waktu yang lama. Pemberian intramuskular dan pemberian obat intravena biasanya dianjurkan untuk pasien di rumah sakit. Terkadang pompa intratekal ditanamkan untuk infuse analgesik baclofen dan / atau opioid secara terus-menerus dalam dosis kecil. Hal ini untuk menghindari efek samping yang tidak diinginkan, namun implantasi pompa itu sendiri adalah prosedur operasi dan dapat disertai komplikasi. Sebagai kesimpulan, perlu dicatat bahwa saat ini prinsip utama terapi obat untuk nyeri punggung adalah polifarmasi rasional. Untuk menghentikan rasa sakit dengan bantuan hanya satu obat tidak mungkin terjadi dalam semua kasus. Saat meresepkan obat-obatan, penting untuk keseimbangan antara keefektifannya dan risiko efek yang tidak diinginkan, dan dengan terapi gabungan, pertimbangkan kemungkinan interaksi mereka.