Pengobatan stroke iskemik

Tugas utama penanganan stroke iskemik yang sedang berlangsung (medis, bedah, rehabilitasi) adalah pemulihan fungsi neurologis yang terganggu, pencegahan komplikasi dan pengendaliannya, pencegahan sekunder gangguan sirkulasi serebral rekuren.

Indikasi untuk rawat inap

Semua pasien dengan dugaan gangguan akut sirkulasi otak harus dirawat di rumah sakit di departemen khusus untuk pengobatan pasien dengan stroke, dengan durasi kurang dari 6 jam - di unit perawatan intensif (unit neuroreanimation) dari departemen ini. Pengangkutan dilakukan pada tandu dengan kepala diangkat ke 30 °.

Batasan relatif untuk rawat inap:

• koma terminal;
• demensia dalam sejarah dengan cacat berat sebelum stroke;
• stadium akhir penyakit onkologis.

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lainnya

Pendekatan multidisiplin untuk penanganan pasien dengan stroke diperlukan, dengan koordinasi upaya tidak hanya neurolog, tapi juga spesialis profil lain. Semua pasien dengan stroke harus diperiksa oleh terapis (ahli jantung), dalam keadaan darurat - jika ada kecurigaan terhadap patologi jantung akut. Juga perlu berkonsultasi dengan dokter mata (pemeriksaan fundus). Saat mengungkapkan stenosis arteri utama kepala, lebih dari 60% diindikasikan dengan konsultasi dokter bedah vaskular untuk menyelesaikan pertanyaan tentang endarterektomi karotid atau stenting arteri karotis. Dengan infark serebral hemispheric yang luas atau infark serebelum, seorang ahli bedah saraf harus diajak berkonsultasi untuk menyelesaikan masalah operasi dekompresi.

Pengobatan non-obat

Pengobatan non-obat pada pasien dengan stroke mencakup tindakan untuk perawatan pasien, evaluasi dan koreksi fungsi menelan, pencegahan dan pengobatan komplikasi infeksius (luka bakar, pneumonia, infeksi saluran kemih, dll.).

Obat

Pengobatan stroke iskemik paling efektif dalam pengaturan vaskular khusus dengan pendekatan multidisiplin terkoordinasi terhadap perawatan pasien. Dalam struktur rumah sakit, yang memiliki departemen khusus untuk perawatan pasien dengan stroke, perlu adanya unit perawatan intensif (blok) dengan kemungkinan CT-ROM, pemeriksaan klinis dan biokimia bulat-bulat, tes darah klinis dan biokimia, studi vaskular ultrasound.

Yang paling efektif adalah awal pengobatan pada 3-6 jam pertama setelah munculnya tanda-tanda awal stroke (periode "therapeutic window").

Terapi stroke basal ditujukan untuk memperbaiki fungsi vital dan menjaga homeostasis. Ini termasuk pemantauan parameter fisiologis utama (tekanan darah, detak jantung, EKG, laju pernafasan, saturasi hemoglobin oksigen arteri, suhu tubuh, glukosa darah) paling sedikit 48 jam setelah onset stroke, terlepas dari tingkat keparahan kondisi pasien, dan koreksi dan pemeliharaan indikator hemodinamik, respirasi, metabolisme elektrolit air dan metabolisme glukosa, koreksi edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial, dukungan nutrisi, pencegahan dan pencegahan yang memadai. Komplikasi rbu.

Pada minggu pertama stroke, serta memburuknya kondisi pasien, terkait dengan peningkatan edema serebral atau stroke atherothrombotic yang progresif, pengurangan tekanan darah rutin tidak dapat diterima. Tekanan arteri optimal untuk pasien yang menderita hipertensi arterial adalah 170-190 / 80-90 mmHg, dan untuk pasien tanpa hipertensi arterial pada anamnesis - 150-170 / 80-90 mmHg. Pengecualian adalah kasus terapi trombolitik, kombinasi stroke dengan penyakit somatik lainnya yang memerlukan penurunan tekanan darah, yang dalam situasi ini dipertahankan pada tingkat yang lebih rendah.

Dengan stabilisasi status neurologis, penurunan tekanan darah secara bertahap dan hati-hati dapat dicapai dengan nilai yang melebihi nilai normal pasien sebesar 15-20%.

Jika perlu mengurangi tekanan darah, penurunan hemodinamik yang tajam harus dihindari, oleh karena itu pemberian nifedipin sublingual tidak dapat diterima, dan pemberian bolus intravena obat antihipertensi harus dibatasi. Preferensi harus diberikan pada bentuk obat antihipertensi yang berkepanjangan.

Hal ini diperlukan untuk berusaha menjaga normovolemia dengan komposisi elektrolit seimbang plasma darah. Dengan adanya edema serebral, adalah mungkin untuk mempertahankan keseimbangan air yang negatif, namun hanya jika tidak menyebabkan penurunan tekanan darah.

Solusi infus utama dalam pengobatan pasien stroke adalah larutan natrium klorida 0,9%. Solusi hipo-osmolalitas (larutan natrium klorida 0,45%, larutan glukosa 5%) dikontraindikasikan karena risiko peningkatan edema otak. Hal ini juga tidak tepat untuk secara rutin menggunakan larutan yang mengandung glukosa karena berisiko terkena hiperglikemia.

Perkembangan kondisi hipoglikemik dan hiperglikemik pada pasien stroke sangat tidak baik. Indikasi absolut untuk penunjukan insulin kerja pendek adalah kadar glukosa darah 10 mmol / l atau lebih. Namun, kandungan glukosa darah 6,1 mmol / l sudah dianggap sebagai faktor prognostik yang tidak menguntungkan, terlepas dari ada tidaknya diabetes melitus dalam sejarah.

Pasien yang menderita diabetes harus dipindahkan ke suntikan subkutan insulin short-acting. Asalkan glikemia terkendali dengan baik, pasien dapat dikecualikan dalam kesadaran yang jelas, tanpa gangguan aphasic dan gangguan menelan, yang dapat terus menggunakan obat penurun glukosa dan / atau insulin sesuai dengan pola yang biasa.

Selama 48 jam pertama semua pasien dengan stroke memerlukan penentuan kejenuhan hemoglobin konstan atau periodik secara periodik dengan oksigen arteri. Indikasi untuk pengukuran lebih lanjut dari indikator ini dan indikator status oksigen lainnya ditentukan secara terpisah, mereka bergantung pada adanya gejala serebral, patensi jalan napas, pertukaran gas di paru-paru, keadaan fungsi transportasi gas darah.

Penggunaan rutin terapi oksigen normo- atau hiperbarik untuk pasien dengan stroke tidak ditunjukkan. Namun, bila hemoglobin jenuh dengan oksigen darah arteri kurang dari 92%, terapi oksigen diperlukan (tingkat pengiriman oksigen awal adalah 2-4 l / menit). Sejalan dengan ini, perlu membawa darah arteri untuk menentukan komposisi gas dan keadaan asam basa, serta untuk menemukan alasan perkembangan desaturasi. Dengan penurunan saturasi hemoglobin dengan oksigen arterial secara bertahap, lebih bijaksana untuk tidak menunggu nilai maksimum yang diperbolehkan, namun segera mulai mencari penyebab peningkatan desaturasi.

Semua pasien dengan penurunan tingkat kesadaran (8 poin atau kurang pada skala koma Glasgow) menunjukkan intubasi trakea. Selain itu, intubasi diindikasikan dengan aspirasi atau risiko tinggi dengan muntah gigih dan sindrom bulbar atau pseudobulbar yang menonjol. Keputusan tentang kebutuhan akan ventilasi didasarkan pada ketentuan umum penyerapan resusitasi. Prognosis untuk pasien stroke yang menjalani intubasi tidak selalu tidak baik.

Penurunan suhu tubuh ditunjukkan dengan perkembangan hipertermia di atas 37,5 ° C. Hal ini terutama diperlukan untuk mengendalikan dan memperbaiki suhu tubuh pada pasien dengan gangguan kesadaran, karena hipertermia meningkatkan ukuran infark dan berdampak buruk pada hasil klinis. Ada kemungkinan menggunakan NSAID (misalnya parasetamol), dan juga metode fisik untuk menurunkan suhu (es di pembuluh utama dan daerah hati, terbungkus dengan lembaran dingin, alkohol gosok, menggunakan peralatan khusus, dll.).

Meskipun efek hiperteria yang signifikan pada jalannya dan hasil stroke, resep pencegahan antibakteri, antijamur dan obat antiviral tidak dapat diterima. Penggunaan antibiotik yang tidak masuk akal menyebabkan penumpukan pertumbuhan mikroorganisme sensitif dan, akibatnya, reproduksi obat-obatan yang resisten. Munculnya kerusakan organ menular dalam kondisi ini menyebabkan inefisiensi inaktif obat antibakteri profilaksis dan menentukan pilihan antibiotik lain yang biasanya lebih mahal.

Semua pasien dengan penurunan tingkat terjaga, kehadiran klinis (gejala Mondonezi, zygomatic gejala spondilitis) atau tanda-tanda neuroimaging edema otak dan / atau peningkatan tekanan intrakranial harus di tempat tidur dengan tinggi sampai 30 ° kepala akhir (tanpa lipat leher!). Dalam kategori pasien ini, kejang epilepsi, batuk, agitasi motor dan nyeri harus dikecualikan atau diminimalkan. Pengenalan solusi hypoosmolar dikontraindikasikan!

Dengan munculnya dan / atau peningkatan tanda-tanda gangguan kesadaran karena perkembangan kerusakan primer atau sekunder pada batang otak, pemberian obat osmotik ditunjukkan (untuk penyebab gangguan kesadaran lainnya, pertama-tama perlu untuk menemukan dan menghilangkan penyakit somatik akut dan sindrom). Masukkan manitol dalam dosis 0,5-1,0 g / kg setiap 3-6 jam atau 10% gliserol 250 ml setiap 6 jam secara intravena dengan cepat. Bila obat ini diresepkan, kontrol atas osmolalitas plasma darah diperlukan. Pengenalan diuretik osmotik dengan osmolalitas. Melebihi 320 mosmol / kg, memberikan efek yang tak terduga.

Sebagai dekongestan, adalah mungkin untuk menggunakan larutan natrium klorida 3% per 100 ml 5 kali per hari. Untuk meningkatkan tekanan onkotik, Anda bisa menggunakan solusi albumin (pilihan harus diberikan pada solusi 20%).

Pengenalan obat anti-edema sebaiknya tidak dicegah atau direncanakan. Penunjukan obat ini selalu menyiratkan kemunduran kondisi pasien dan memerlukan pemantauan klinis, pemantauan dan laboratorium yang ketat.

Nutrisi pasien yang dini dan memadai, serta penambahan kerugian elektrolit air. - sebuah tugas wajib dan tugas sehari-hari terapi dasar terlepas dari lokasi pasien (resusitasi, unit perawatan intensif atau departemen neurologis). Perkembangan berbagai pelanggaran menelan, serta pelanggaran kesadaran - sebuah indikasi untuk segera melakukan pemberian makanan enteral. Perhitungan dosis nutrisi yang diperlukan dilakukan dengan mempertimbangkan kekurangan fisiologis dan kebutuhan metabolik tubuh, terutama karena perkembangan iskemia menyebabkan sindroma katarakbolik - hipermetabolisme. Campuran enteral seimbang yang tidak adekuat membutuhkan pemberian nutrisi parenteral tambahan.

Dalam semua kasus stroke seperti tindakan sederhana dan rutin sebagai pemberian pasien yang memadai, memungkinkan untuk menghindari banyak komplikasi dan pada akhirnya mempengaruhi hasil dari penyakit ini.

Komplikasi yang paling sering terjadi pada stroke adalah pneumonia, infeksi urologis, trombosis vena dalam pada tungkai bawah dan tromboembolisme arteri pulmonalis. Namun, tindakan yang paling efektif untuk mencegah komplikasi ini sangat sederhana.

Sekarang terbukti bahwa sebagian besar pneumonia pada stroke terjadi sebagai akibat dari berbagai gangguan menelan dan microaspiration. Oleh karena itu, pengujian dan deteksi dini gangguan menelan merupakan prioritas. Jangan menelan cairan oral pada pasien yang telah tertelan, - untuk memudahkan menelan, masuk pengental.

Dengan pengenalan makanan atau obat-obatan (terlepas dari rute pemberian, baik secara oral atau melalui pemeriksaan), pasien harus berada dalam posisi semi-duduk selama 30 menit setelah makan. Sanitasi rongga mulut dilakukan setelah setiap makan.

Kateterisasi kandung kemih dilakukan secara ketat sesuai dengan indikasi dengan mematuhi peraturan asepsis, karena sebagian besar infeksi nosokomial pada saluran kemih dikaitkan dengan penggunaan kateter permanen. Urin dikumpulkan dalam urinoir steril. Jika bagian urin dipecah melalui kateter, seharusnya tidak dicuci, karena ini mendorong perkembangan infeksi yang menaik. Dalam hal ini diperlukan pengganti kateter.

Untuk pencegahan trombosis vena dalam dari tungkai bawah, semua pasien diperlihatkan mengenakan stoking kompresi sebelum pemulihan lengkap fungsi motor yang terganggu. Untuk pencegahan trombosis vena dalam dari tungkai bawah dan tromboembolisme arteri pulmonalis, antikoagulan langsung juga digunakan. Preferensi harus diberikan pada berat badan dengan berat molekul rendah karena bioavailabilitasnya yang lebih baik, frekuensi pemberian yang lebih rendah, efek yang dapat diprediksi dan kurangnya kebutuhan akan kontrol laboratorium yang ketat pada sebagian besar pasien.

Pengobatan khusus untuk stroke iskemik terdiri dari reperfusi (trombolitik, antiplatelet, antikoagulan) dan terapi neuroprotektif.

Saat ini, persiapan fibrinolitik pada generasi pertama [misalnya, streptokinase, fibrinolysin (manusia)] tidak digunakan untuk mengobati stroke iskemik, karena dalam semua penelitian yang menggunakan obat ini, frekuensi komplikasi hemoragik yang tinggi ditunjukkan, yang menyebabkan tingkat kematian lebih tinggi secara signifikan dibandingkan dengan pasien. , yang menerima plasebo.

Untuk terapi trombolitik sistemik pada stroke iskemik, alteplase saat ini digunakan, yang ditunjukkan selama 3 jam pertama setelah onset stroke pada pasien berusia 18 sampai 80 tahun.

Kontraindikasi terhadap trombolisis sistemik dengan bantuan alteplase adalah sebagai berikut:

• onset pengobatan terlambat (lebih dari 3 jam setelah onset gejala stroke yang pertama);
• tanda-tanda perdarahan intrakranial dan ukuran fokus hipodensitif lebih dari sepertiga cekungan arteri serebral tengah di CT;
• defisit neurologis kecil atau perbaikan klinis yang signifikan sebelum onset trombolisis, dan juga stroke berat;
• Tekanan darah sistolik lebih dari 185 mmHg. Dan / atau diastolik di atas 105 mmHg.

Pada trombolisis sistemik, alteplase diberikan dengan dosis 0,9 mg / kg (dosis maksimum adalah 90 mg), 10% dari seluruh dosis diberikan sebagai bolus secara intravena dalam aliran selama 1 menit, dosis yang tersisa adalah intravena menetes selama 1 jam.

Terapi trombolitik intraarterial, yang dilakukan di bawah kendali angiografi sinar-X, dapat mengurangi dosis trombolitik dan dengan demikian mengurangi jumlah komplikasi hemoragik. Keuntungan lain yang tak terbantahkan dari trombolisis intra-arterial adalah kemungkinan penerapannya dalam "jendela terapeutik" 6 jam.

Salah satu daerah yang paling menjanjikan dari recanalization adalah operasi pengangkatan trombus (ekstraksi endovaskular atau eksisi).

Jika trombolisis setelah neuroimaging tidak memungkinkan, pasien dengan stroke iskemik sedini mungkin diberi asam asetilsalisilat dalam dosis harian 100-300 mg. Pemberian obat secara dini mengurangi kejadian stroke berulang hingga 30% dan lethality 14 hari sebesar 11%.

Efek positif antikoagulan langsung pada penderita stroke saat ini belum terbukti. Sehubungan dengan ini, sediaan heparin tidak digunakan sebagai pengobatan standar untuk pasien dengan semua jenis stroke patogenik. Situasi namun dialokasikan di mana penggunaan persiapan heparin merasa dibenarkan: progresif saja atherothrombotik stroke atau berulang serangan iskemik transien, stroke, kardioembolik, gejala ekstrakranial arteri diseksi, trombosis, sinus vena, defisiensi C dan protein S.

Bila menggunakan heparins, perlu untuk membatalkan agen antiplatelet, mengendalikan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (sangat diperlukan untuk pemberian heparin secara intravena) dan kontrol hemodinamika yang lebih ketat. Mengingat efek antitrombin III yang bergantung pada heparin tak terfragmentasi, bila diresepkan, perlu untuk menentukan aktivitas antitrombin III dan mengenalkan plasma beku atau donor antitrombin III lainnya, jika perlu.

Penggunaan hemodilusi iso- atau hypervolemic juga belum dikonfirmasi dalam uji coba secara acak. Perlu diingat bahwa hematokrit harus berada dalam nilai normal yang diterima, karena kelebihan yang terakhir ini memecahkan reologi darah dan mendorong trombogenesis.

Neuroproteksi dapat menjadi salah satu area terapi yang paling prioritas, karena penggunaan awal mungkin dilakukan pada tahap pra-rumah sakit, sebelum sifat gangguan sirkulasi otak diklarifikasi. Aplikasi saraf dapat meningkatkan proporsi serangan iskemik transien dan "kecil" stroke di antara jenis iskemik serebrovaskular akut secara signifikan mengurangi ukuran infark serebral, untuk memperpanjang masa "window terapi" (untuk memperluas kemungkinan terapi trombolitik), untuk melaksanakan perlindungan terhadap cedera reperfusi.

Salah satu cara neuroproteksi primer, yang menghambat saluran yang bergantung pada NMDA dengan cara yang bergantung pada potensi, adalah ion magnesium. Menurut studi internasional, penggunaan magnesium sulfat dengan dosis 65 mmol / hari dapat secara signifikan meningkatkan proporsi pasien dengan pemulihan neurologis yang baik dan mengurangi kejadian hasil buruk pada stroke iskemik. Neurotransmiter penghambat alami adalah asam amino glisin, yang memiliki aktivitas metabolik, kemampuan untuk mengikat aldehid dan keton, dan mengurangi tingkat keparahan efek stres oksidatif. Sebuah penelitian acak, double blind, terkontrol plasebo menunjukkan bahwa aplikasi sublingual 1,0-2,0 gram glisin per hari pada hari-hari pertama stroke memberikan perlindungan anti-iskemik pada otak pada pasien dengan lokalisasi dan tingkat keparahan lesi vaskular yang berbeda, secara positif mempengaruhi hasil klinis dari penyakit ini, Regresi defisit neurologis fokal yang lebih lengkap, memberikan penurunan indikator mortalitas 30 hari secara statistik signifikan.

Area penting terapi neuroprotektif adalah penggunaan obat dengan sifat neurotrofik dan neuromodulatory. Neuropeptida molekuler rendah secara bebas menembus sawar darah otak dan memiliki efek multifaset pada sistem saraf pusat, yang disertai dengan efisiensi tinggi dan directionality tindakan yang jelas, asalkan mereka memiliki konsentrasi sangat rendah di dalam tubuh. Hasil penelitian acak acak double-blind, placebo-controlled semax (analog sintetis hormon adrenokortikotropik) menunjukkan bahwa obat tersebut (pada dosis 12-18 μg / kg per hari selama 5 hari) memiliki efek positif pada perjalanan penyakit, yang menyebabkan penurunan signifikan dalam 30 hari. Mortalitas, peningkatan hasil klinis dan pemulihan fungsional pasien.

Salah satu obat yang paling terkenal dari seri neurotropika adalah ekstrak protein hidrolisat cerebrolysin dari otak babi. Dalam penelitian acak, double blind, plasebo terkontrol plasebo terhadap cerebrolysin dalam stroke iskemik, di mana 148 pasien disertakan, ditemukan bahwa dengan penggunaan obat dosis tinggi (50 ml), regresi motorik secara signifikan lebih lengkap pada hari ke 21 dan 3 bulan sejak awal penyakit, serta peningkatan fungsi kognitif, yang berkontribusi pada tingkat pemulihan fungsional yang lebih baik.

Dalam studi terkontrol plasebo yang serupa, keampuhan otentik pembuatan polipeptida domestik dari ekstrak korteksin-hidrolisat dari korteks serebral pada anak sapi dan babi muda telah ditunjukkan. Cortexin diberikan secara intramuskular pada 10 mg dua kali sehari selama 10 hari. Efek maksimum diamati pada hari ke 11 pengobatan: gangguan kognitif dan motorik jelas mengalami kemunduran, terutama yang berhubungan dengan iskemia struktur kortikal otak.

Sebagai antioksidan antihypoxant, yang memiliki efek neuroprotective yang diucapkan, ethylmethyl hydroxypyridine suksinat (mexidol) dapat digunakan. Sebagai hasil dari penelitian acak, double blind, kontrol plasebo, pemulihan dini fungsi gangguan dan pemulihan fungsional pasien yang lebih baik dengan dosis 300 mg terdeteksi mulai dari 6-12 jam pertama sejak awal perkembangan yang pertama. Gejala stroke dibandingkan dengan plasebo.

Nootropik (turunan dari GABA) dan turunan kolin (choline alfoscerate) meningkatkan proses regeneratif-reparatif, berkontribusi pada pemulihan fungsi yang terganggu.

Diketahui bahwa otak dan sumsum tulang belakang tidak memiliki properti penyimpanan dan penghentian aliran darah, yaitu pengiriman bahan energi, menyebabkan kematian neuron dalam waktu 5-8 menit. Oleh karena itu, pengenalan obat neuroprotektif diperlukan dari menit pertama stroke otak dari patogenesis apapun. Ini bukan salah satu tahap, tapi pengenalan obat secara sekuensial dengan mekanisme tindakan neuroprotektif yang berbeda.

Dengan demikian, pengenalan pendekatan kompleks modern terhadap terapi stroke iskemik (kombinasi reperfusi dan neuroproteksi, serta rehabilitasi dini dengan latar belakang terapi dasar yang disesuaikan dengan baik) memungkinkan untuk mencapai keberhasilan yang signifikan dalam pengobatan pasien tersebut.

Pengobatan bedah stroke iskemik

Tujuan dekompresi bedah dengan infark serebral ekstensif adalah untuk mengurangi tekanan intrakranial, meningkatkan tekanan perfusi dan mempertahankan aliran darah serebral. Dalam serangkaian pengamatan prospektif, perawatan dekompresi bedah dengan infark hemitiseter ganas yang ekstensif memungkinkan untuk mengurangi tingkat kematian dari 80 sampai 30% tanpa meningkatkan jumlah korban yang sangat tidak sah. Dengan infark serebelum dengan perkembangan hidrosefalus, ventrikulostomi dan dekompresi menjadi operasi pilihan. Seperti halnya infark supratentorial yang luas, operasi harus dilakukan sebelum berkembangnya gejala brainstem wedging.

Perkiraan istilah ketidakmampuan untuk bekerja

Durasi perawatan rawat inap pasien dengan serangan iskemik transien adalah sampai 7 hari, dengan stroke iskemik tanpa gangguan fungsi vital - 21 hari, dengan pelanggaran fungsi vital - 30 hari. Durasi lembar kecacatan sementara adalah sampai 30 hari setelah onset penyakit.

[1], [2], [3], [4],

Manajemen lebih lanjut

Bagi pasien yang menderita gangguan transien pada sirkulasi atau stroke serebral, rencana individu untuk pencegahan sekunder harus dikembangkan dengan mempertimbangkan faktor risiko yang ada, serta program tindakan rehabilitasi. Setelah keluar dari rumah sakit agar pasien harus mengamati ahli saraf, terapis, jika perlu - ahli bedah vaskular, ahli bedah saraf.

Perkiraan

Prognosis tergantung pada banyak faktor, pertama-tama mengenai volume dan lokalisasi lesi otak, tingkat keparahan patologi bersamaan, usia pasien. Kematian pada stroke iskemik adalah 15-20%. Tingkat keparahan terbesar dari kondisi ini dicatat dalam 3-5 hari pertama, yang disebabkan oleh peningkatan edema serebral di daerah lesi. Kemudian mengikuti periode stabilisasi atau perbaikan dengan pemulihan bertahap fungsi gangguan.

[5], [6]