Pengobatan syok septik

Terapi intensif syok septik dilakukan bersama oleh reanimatologist dan ginekolog kebidanan, jika perlu dengan keterlibatan nefrologist, urologist and hematologist-coagulologist.

Melaksanakan tindakan medis membutuhkan observasi konstan (monitor yang lebih baik). Hal ini diperlukan untuk melaksanakan kontrol wajib suhu tubuh, kondisi kulit, laju pernapasan dan indikator pulsa dan CVP dan hematokrit, EKG, diuresis jam, asam-basa dan elektrolit plasma komposisi proteinogramma, konten terak dari nitrogen dan bilirubin darah, koagulasi. Diharapkan untuk menentukan BCC dan nilai curah jantung: Pengobatan dilakukan dengan cara yang kompleks. Hal ini bertujuan untuk mengatasi shock dan infeksi, mencegah dan mengobati komplikasi syok septik: gagal ginjal akut dan pernafasan dan perdarahan karena gangguan pada sistem koagulasi darah.

Tindakan untuk mengatasi syok harus fokus pada pemulihan aliran darah jaringan, memperbaiki kelainan metabolik dan menjaga pertukaran gas yang adekuat.

Dua tugas pertama diselesaikan dengan melakukan terapi infus, yang harus dimulai sesegera mungkin dan dilakukan untuk waktu yang lama. Untuk tujuan ini, kateter permanen dimasukkan ke dalam pembuluh darah besar (biasanya subklavia).

Karena syok septik agak dini terjadi hipovolemia, yang merupakan hasil dari ketidaksesuaian antara kapasitas tempat tidur vaskular dan volume bcc. Maka pertarungan melawan kejutan di tempat pertama adalah mengisi BCC.

Sebagai media infus pada tahap pertama pengobatan, lebih baik menggunakan turunan dekstran (400-800 ml rheopolyglucin dan / atau polyglucin) dan polyvinylpyrrolidone (hemodez, 400 ml). Obat ini memulihkan dan memperbaiki sifat rheologi darah dan dengan demikian berkontribusi untuk mengurangi viskositas, menghilangkan stasis dan agregasi unsur seragam, memperbaiki mikrosirkulasi. Selain itu, pengganti darah ini secara signifikan meningkatkan BCC karena cairan interstisial. Keuntungan penting dari media infus ini adalah kemampuan mereka untuk menyerap racun dan membuangnya dari tubuh.

Mereka menemukan tempat mereka dalam terapi infus larutan kejutan septik gelatin, terutama gelatin yang dapat didekomposisi, yang dapat diberikan hingga 1000 ml. Obat ini dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien, dapat dicampur dengan darah donor dalam proporsi apapun tanpa menyebabkan agregasi sel darah merah, dengan cepat diekskresikan oleh ginjal, berkontribusi terhadap detoksifikasi.

Melaksanakan terapi infus pada pasien shock, perlu untuk mematuhi dosis medium pengganti plasma, karena jika terjadi efek samping overdosis yang tidak diinginkan dari media ini dapat muncul. Dekstran molekuler besar mampu menghalangi sistem retikuloendotelial, dengan berat molekul rendah - menyebabkan nefrosis osmotik. Gelatinol dapat mempromosikan pelepasan histamin dan memiliki efek agregatif pada unsur darah.

Untuk meningkatkan tekanan osmotik koloid untuk tujuan pengangkutan cairan dari ruang interstisial ke aliran darah, sediaan protein digunakan: 400 ml larutan albumin 500 ml, 500 ml protein. Obat ini menghilangkan hipoproteinemia, yang selalu hadir dalam syok septik, dan juga memiliki efek detoksifikasi yang diucapkan. Hal ini berguna untuk mentransfusikan plasma kering dan asli, yang memegang tekanan osmotik dengan baik dan dengan demikian berkontribusi pada pemulihan bcc.

Hemotransfusi bukan cara utama untuk menghilangkan hipovolemia dalam syok septik. Transfusi darah, atau massa eritrosit yang lebih baik, diperlukan jika hematokrit kurang dari 30. Biasanya, sejumlah kecil massa darah atau eritrosit diberikan paling lambat pada hari ke 3 penyimpanan (300-500 ml). Hemotransfusi dilakukan bersamaan dengan infus pengganti plasma reaktif aktif atau larutan kristaloid dalam mode hemodilusi. Efek terbaik dicapai dengan penggunaan darah heparinized "hangat". Jika syok septik dikombinasikan dengan perdarahan, maka transfusi darah harus sesuai dengan tingkat kehilangan darah.

Komposisi terapi infus meliputi larutan glukosa 10% atau 20% dalam jumlah 300-500 ml dengan dosis insulin yang adekuat. Keuntungan dari larutan glukosa terkonsentrasi adalah bahwa mereka, sambil mengisi kembali biaya energi organisme, sekaligus memiliki sifat osmodiuretik, yang tidak penting dalam pengobatan pasien dengan syok septik.

Tingkat dan jumlah infus cairan tergantung pada respon pasien terhadap terapi yang diberikan. Pulse, tekanan darah, CVP, menit diuresis harus dievaluasi setelah infus setiap 500 ml cairan. Jumlah total cairan di hari pertama, secara umum adalah 3000-4500 ml, namun bisa mencapai 6000 ml. Volume media infus harus dibandingkan dengan diuresis, kehilangan cairan melalui kulit dan paru-paru (700 ml - 400 ml untuk setiap tingkat kenaikan suhu tubuh), muntah, dll.

Kriteria klinis utama yang memberi kesaksian tentang penghapusan hipovolemia dan pemulihan bcc adalah normalisasi warna kulit, CVP optimal (5.0-100 mmHg), diuresis cukup (lebih dari 30 ml / jam tanpa diuretik, 60-100 ml / h - memaksa diuresis). Dengan kemampuan yang tepat, diinginkan untuk menentukan BCC dan besarnya curah jantung. Tekanan arterial pada syok septik dapat bertahan dalam waktu lama dengan angka yang relatif rendah - 90 mmHg. Tidak perlu memaksakan kenaikannya dengan segala cara jika ada tanda-tanda perbaikan mikrosirkulasi (warna kulit, diuresis per jam yang cukup).

Dengan latar belakang pengisian bcc dan perbaikan sifat reologi darah untuk koreksi hemodinamik dan pemulihan aliran darah jaringan, penggunaan agen jantung dan vasoaktif wajib dilakukan. Glikosida jantung diberikan secara intravena bersama 20 ml larutan glukosa 40% dengan dosis biasa: 0,5-1 ml larutan strofanthin 0,05%, atau 0,5-1 ml larutan 0,05% Korglikona, atau 1-2 ml 0, 02% larutan Celanide (isolanida), 1-2 ml larutan digoksin 0,025%. Dianjurkan setelah eliminasi hipovolemia menggunakan larutan karantina 0,5%, yang karena kemungkinan penurunan tekanan darah sistemik, sebaiknya diberikan secara perlahan dalam jumlah 2-4 ml. Curantil melebarkan pembuluh koroner, meningkatkan toleransi miokardium terhadap hipoksia, dan, sebagai tambahan, menghambat agregasi trombosit.

Dengan sukses menggunakan dosis kecil dopamin (dopamin). Obat ini meningkatkan tekanan darah, meningkatkan kontraksi jantung dan meningkatkan curah jantung. Selain itu, dosis kecil dopamin (1-5 μg / (kg-min)) menurunkan resistensi pembuluh darah ginjal, meningkatkan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus, yang meningkatkan keefektifan obat dalam syok septik. 5 ml larutan dopamin 0,5% diencerkan dalam 125 ml larutan natrium klorida isotonik atau larutan glukosa 5% dan disuntikkan sangat lambat pada 2-10 tetes per menit.

Setelah mengisi kembali volume bcc dengan kejatuhan vasomotor yang terus berlanjut, Anda dapat menggunakan (dengan hati-hati!) Pengenalan lamban angiotensinamide. Biasanya, infus obat dimulai pada tingkat 3-5 μg / menit, jika perlu menaikkan dosis sampai 10-20 μg / menit. Bila efek yang diinginkan tercapai (tekanan darah meningkat sampai 90-100 mmHg), dosis yang diberikan bisa dikurangi. Untuk menyiapkan konsentrasi 1 μg / ml, 1 botol (1 mg) obat dilarutkan dalam 1000 ml larutan natrium klorida isotonik atau larutan glukosa 5%, dan untuk konsentrasi 2 μg / ml dalam pelarut 500 ml.

Dalam terapi syok septik, vasodilator seperti euphyllin, papaverine, no-shpy atau complamine banyak digunakan untuk memperluas pembuluh periferal. Obat-obatan ini diresepkan setelah penambahan BCC dengan kontrol wajib terhadap angka tekanan darah. Dosis obat biasa: 5-10 ml larutan euphyllin 2,4%, 2 ml larutan papaverine 2%. 2-4 ml solusi 2% dari no-shpa. Sangat aktif memperluas arteriol dan venula kepatuhan. Pada saat bersamaan dengan resistensi perifer menurun, volume jantung meningkat. Larutan 15% obat dalam jumlah 2 ml diberikan secara intravena sangat lambat.

Beta-adrenoblocker seperti anaprilin atau oxyprenolone memperbaiki sirkulasi darah di paru-paru, di organ rongga perut, mengoptimalkan aliran darah koroner, memfasilitasi penutupan shunt arterienen. Sifat obat ini telah digunakan untuk mengobati pasien dengan syok septik. Namun, efek negatif dan chronotropik negatif pada jantung membatasi ruang lingkup aplikasinya.

Pertanyaan tentang penggunaan kortikosteroid untuk pengobatan syok septik terus diperdebatkan. Data literatur dan pengalaman klinis kita sendiri bersaksi mendukung obat-obatan ini. Kortikosteroid tidak hanya berkontribusi terhadap peningkatan hemodinamik, namun juga memiliki efek positif pada banyak link patogenetik pada syok septik. Glukokortikoid, meningkatkan curah jantung, mengoptimalkan aktivitas jantung; memiliki properti vasodilatasi moderat, memperbaiki mikrosirkulasi; mengurangi aliran tromboplastin jaringan dan mencegah peningkatan agregasi trombosit, mengurangi keparahan sindrom DIC. Selain itu, obat ini melemahkan aksi endotoksin, merangsang aktivitas enzim yang terlibat dalam proses oksidatif, meningkatkan toleransi sel terhadap kekurangan oksigen, meningkatkan stabilisasi membran, mencegah perkembangan syok, memiliki sifat antihistamin.

Efek anti-shock dari kortikosteroid dimanifestasikan dengan pemberian obat dosis sedang dan tinggi. Segera, 250-500 mg hidrokortison diberikan; atau 60-120 mg prednisolon, atau 8-16 mg deksametason. Setelah 2-4 jam, persiapan diulang.

Kondisi umum pasien, warna dan suhu kulit, tekanan darah dan diuresis per jam berfungsi sebagai kriteria efektifitas dimasukkannya kortikosteroid dalam serangkaian tindakan terapeutik.

Dalam sehari, 1000-3000 mg hidrokortison atau jumlah prednisolon dan deksametason yang setara diberikan. Dosis ini digunakan selama 1-2 hari, jadi jangan takut efek negatif dari kortikosteroid eksogen pada aktivitas fungsional kelenjar adrenal dan sifat kekebalan tubuh. Kurangnya efek pada dosis glukokortikoid yang signifikan (1000 mg hidrokortison atau jumlah prednisolon atau deksametason yang sesuai) menunjukkan perubahan ireversibel yang jauh pada organ vital dan merupakan tanda prognostik yang buruk. Dalam kasus tersebut, tidak perlu melanjutkan terapi steroid.

Dengan mempertimbangkan perubahan sistem histamin-histaminase dengan syok septik, perlu dilakukan pemberian antihistamin: 1-2 ml larutan diphenhydramine 1%, 1-2 ml larutan pipolpena 2,5%, 1-2 ml larutan suprastin 2% atau 2 ml Tavegil .

Seiring dengan normalisasi hemodinamik, terapi infus untuk syok septik harus dilakukan sebagai tujuan koreksi homeostasis asam-basa dan elektrolit.

Dengan asidosis metabolik septik timbul cukup cepat , yang pada awalnya bisa dikompensasikan dengan alkalosis respiratorik. Untuk koreksi asidosis Perlu memasukkan 500 ml laktasol, 500 ml ricer-lactate atau 150-200 ml larutan sodium bicarbonate 4-5% dalam terapi infus. Jumlah larutan yang tepat ditentukan tergantung pada defisiensi basa (-BE).

Untuk memperbaiki proses reduksi oksidasi, penggunaan larutan glukosa dengan jumlah insulin dan vitamin yang memadai ditunjukkan: 1-2 ml larutan vitamin B2 6%, 1-2 ml larutan vitamin B6, 400-500 μg vitamin B12, 100-200 mg cocarboxylase, 5-10 ml larutan asam askorbat 5%. Perlu diingat bahwa vitamin B tidak dapat dicampur dalam satu semprit. Untuk memperbaiki fungsi hati, selain vitamin dan koenzim, disarankan untuk menggunakan kolin klorida dalam jumlah 200 ml dalam bentuk larutan 1%, 10-20 ml penting, 2 ml sirepa atau agen hepatotropika lainnya.

Syok septik dengan cepat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit. Sudah pada tahap awal perkembangannya, terjadi penurunan kandungan ion K, Na, Ca, Mg dalam plasma. Pada hari pertama pengobatan, perlu dilakukan koreksi defisiensi ion ini dengan infus infus intravena. Untuk tujuan ini, adalah mungkin untuk menggunakan panangin dalam jumlah larutan kalium klorida 10-20 ml atau 4% dalam jumlah 10-20 ml, atau larutan potassium chloride 4% dalam jumlah 50 ml dengan 400-500 ml larutan glukosa isotonik, jangan lupa tentang pengenalan 10 ml larutan kalsium klorida 10% atau 100 ml larutan 1% dari obat yang sama. Keberhasilan penggunaan larutan poliion energi dari komposisi berikut dilaporkan: 3 g kalium klorida, 0,8 g kalsium klorida dan 0,4 g magnesium klorida ditambahkan ke 1 liter larutan glukosa 25%. Pastikan untuk mengenalkan dosis insulin yang adekuat. Kebutuhan untuk pemberian lebih lanjut larutan elektrolit harus dikonfirmasi dengan data laboratorium, perawatan khusus harus dilakukan dengan adanya tanda-tanda gagal ginjal akut.

Sejalan dengan pemulihan gangguan hemodinamik dan koreksi gangguan metabolisme, sangat penting untuk memastikan oksigenasi yang adekuat. Pengenalan oksigen harus dimulai dengan menit pertama pengobatan, gunakan untuk semua metode yang tersedia hingga ventilasi buatan (IVL). Indikasi absolut untuk ventilasi adalah jatuhnya P _{02 di} bawah 8-9,3 kPa (60-70 mmHg) dengan inhalasi 100% oksigen melalui masker.

Seiring dengan tindakan anti-syok, perang melawan infeksi merupakan bagian integral dari terapi intensif syok septik .

Jika agen penyebab sepsis diketahui, maka diarahkan, misalnya anti-pseudomonas (anti-sinergis), terapi. Namun, dalam kasus yang sangat banyak, karena kurangnya penelitian bakteriologis yang memadai, perawatan sepsis dilakukan secara empiris, yang seringkali berhasil karena pemberian obat-obatan dengan spektrum tindakan seluas mungkin. Dengan demikian, terapi antimikroba empiris awal pada pasien dengan sepsis efektif pada 91% kasus dan berkepanjangan setelah hasil studi bakteriologis darah diketahui.

Pengobatan dilakukan dengan dosis tunggal dan harian maksimal, durasinya adalah 6-8 hari. Pengobatan dilanjutkan sampai suhu tubuh normal selama minimal 3-4 hari. Dalam beberapa kasus, penggantian antibiotik dan kelanjutan kursus terapi diperlukan.

Sekali lagi saya ingin menekankan bahwa pengobatan konservatif hanya efektif dalam kasus rehabilitasi bedah dari pusat dan pelestarian dan terutama pertumbuhan tanda-tanda klinis keracunan, dan manifestasi lain dari infeksi pada latar belakang terapi antibiotik yang memadai purulen dapat menunjukkan operasi non-radikal atau munculnya lesi piemicheskih besar yang mengharuskan mereka deteksi dan sanitasi.

Dalam praktik klinis mereka untuk pengobatan sepsis berhasil menggunakan obat berikut atau penggabungannya:

• monoterapi dengan antibiotik beta-laktam dengan penghambat beta-laktamase - asam TIC / CK - ticarcillin / clavulonic (timentin) dalam dosis tunggal 3,1 dosis harian 18,6 g;
• generasi sefalosporin III yang dikombinasikan dengan nitroimidazol, misalnya, sefotaksim (claforan) + klion (metronidazol) atau ceftazidime (fortum) + klion (metronidazol); sefotaksim (claforan) dalam dosis tunggal 2 g, dosis harian 6 g, dosis kursus 48 g;
  • aminoglikosida, sefalosporin (generasi III), ampisilin + sulbaktam, amoksisilin + asam klavulanat, piperasililin + tazobaktam, asam ticarcillin + klavulanat.
  • ceftazidime (fortum) dalam dosis tunggal 2 gram, dosis harian 6 gram, dosis kursus 48 g;
  • kloning (metronidazol) dalam dosis tunggal 0,5 g, dosis harian 1,5 g, dosis kursus 4,5 g;
• kombinasi lincosamines dan aminoglycosides, misalnya lincomycin + gentamycin (netromycin) atau clindamycin + gentamycin (netromycin);
  • lincomycin dalam dosis tunggal 0,9 g, dosis harian 2,7 g; klindamisin dalam dosis tunggal 0,9 g, dosis harian 2,7 g; gentamisin dalam dosis harian 0, 24 g; netromisin dalam dosis harian 0,4 g, dosis saja 2,0 g intravena;
• monoterapi dengan meropenem, misalnya: meronem dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g; hyena dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g.

Seiring dengan antibiotik pada kasus yang sangat parah, penggunaan antiseptik dianjurkan: dioksinin sampai 1,2 g / hari. -120 ml larutan 1% secara intravena atau furagina sampai 0,3-0,5 g / hari.

Terapi infus untuk sepsis ditujukan untuk menjaga volume sirkulasi darah, perfusi jaringan yang adekuat, koreksi gangguan homeostasis dan pemenuhan kebutuhan energi.

Sehubungan dengan prevalensi proses katabolik pada pasien dengan sepsis, kebutuhan energi organisme untuk nutrisi parenteral adalah 200-300 g glukosa / hari. Dengan insulin dan setidaknya 1,5 g / kg protein.

Mereka dikembalikan dari infus kristaloid (solusi glukosa dengan glyukasteril insulin, yonosteril), koloid (terutama solusi oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 dan 10% Haes-sr), solusi dari plasma beku segar, dan albumin. Volume infus bersifat individual dan ditentukan oleh sifat CVP dan besarnya diuresis. Rata-rata, media infus 2-2,5 liter diberikan.

Terapi antibakteri untuk syok septik adalah keadaan darurat, tidak ada waktu untuk mengidentifikasi flora dan kepekaannya terhadap antibiotik, jadi pengobatan dimulai dengan diperkenalkannya antibiotik spektrum luas. Dosis biasanya secara signifikan melebihi bagian tengahnya. Garam garam Benzylpenicillin diberikan sampai 40.000 000-60 000 000 unit per hari secara intravena dalam 2-3 dosis benzilpenisilin, garam kalium diberikan secara intravena hanya pada hipokalemia yang dikonfirmasi oleh laboratorium. Harus diperhitungkan bahwa 1 000 000 unit garam kalium benzilpenisilin mengandung 65,7 mg kalium, yaitu 25.000 000 antibiotik ED dapat menyediakan kebutuhan harian minimum organisme dalam potassium.

Penisilin semisintetik banyak digunakan. Garam natrium methicillin diberikan 1-2 g setiap 4 jam secara intramuskular atau intravena. Untuk infus infus intravena, setiap gram obat diencerkan dalam 100 ml larutan natrium klorida isotonik. Dosis harian maksimum - 12 g oksasilin garam natrium dan dikloksatsilliia diterapkan pada 1 g setiap 4 jam intramuskular atau intravena (formulasi infus diencerkan dalam 100 ml larutan natrium klorida isotonik), dosis harian maksimum - 6 g Ampisilin Sodium Salt (pentreksil ) digunakan 1,5-2 g setiap 4 jam secara intramuskular atau intravena dengan 20 ml larutan natrium klorida isotonik; dosis harian maksimum adalah 12 g Garam karbenisilin disodium 2 g setelah 4 jam secara intramuskular atau intravena ke dalam 40 ml larutan natrium klorida isotonik; dosis harian - 12 g.

Saat memilih obat, harus diingat bahwa ampisilin dan karbenisilin memiliki spektrum tindakan yang paling luas. Methicillin, dikloxacillin dan oxacillin resisten terhadap penisilinase, sehingga memiliki efek yang jelas pada mikroorganisme yang menghasilkan penisilinase. Carbenicillin memiliki efek bakterisidal pada Pseudomonas aeruginosa, tahan terhadap antibiotik lain dari seri penisilin.

Persiapan kelompok sefalosporin berhasil digunakan. Cephaloridine (cephrine), cefazolin (cephazole), sefaleksin diresepkan untuk 1 g setiap 4 jam atau 2 g setiap 6 jam secara intramuskular atau intravena; Dosis maksimal adalah 8 g.

Spektrum luas tindakan antimikroba dimiliki oleh antibiotik dari kelompok aminoglikosida. Dosis harian maksimum: kanamisin sulfat - 2 g (disuntikkan 0,5 g setiap 6 jam); gentamisin sulfat 240 mg (obat diberikan pada 80 mg setiap 8 jam); dalam dosis yang sama tobramycin sulfate digunakan; Amikasin (semisintetik kanamisin sulfat) - 2 g (disuntikkan 0,5 g setiap 6 jam). Aminoglikosida biasanya diberikan secara intramuskular, namun dalam kasus sepsis berat dalam 2-3 hari, pemberian infus intravena mungkin dilakukan. Dosis tunggal obat diencerkan dalam 200 ml larutan natrium klorida isotonik atau larutan glukosa 5%; tingkat administrasi adalah 60-80 tetes per menit.

Sodium suksinat (kloramfenikol), yang dapat digunakan secara intravena atau intramuskular selama 1 g setiap 6-8 jam, tidak kehilangan pentingnya terapi antibakteri syok septik levomycetin; dosis maksimum harian adalah 4 g. Selain obat-obatan yang disetujui ini, adalah mungkin untuk menggunakan antibiotik spektrum luas generasi terbaru.

Dosis obat sangat ditentukan oleh fungsi ekskretoris ginjal. Pada normal, dan diuresis lebih tinggi maka jumlah maksimum antibiotik digunakan.

Untuk meningkatkan efek antimikroba dan memperluas spektrum antibiotik dapat dikombinasikan satu sama lain. Saat memilih kombinasi obat, perlu mempertimbangkan sifat interaksi mereka (acuh tak acuh, aditif, sykergidik atau antagonis), kemungkinan penjumlahan efek samping dan kemungkinan pemberian intravena setidaknya satu dari mereka. Kombinasi antibiotik yang paling umum adalah: ampisilin dengan oxacillin, penisilin alami dan semisintetik dengan aminoglikosida, sefalosporin dengan aminoglikosida, levomycetin dengan gentamisin atau linkomisin.

Mengingat prevalensi infeksi anaerobik yang luas, persiapan metronidaleol (100 ml larutan 0,5% 2-3 kali sehari) harus disertakan dalam kompleks agen antibakteri.

Seperti diketahui, perang melawan infeksi melibatkan penghapusan fokus infeksi. Dalam praktik bedah, masalah pengangkatan fokus septik dan awal tidak diragukan lagi. Tidak mudah memecahkan masalah menghilangkan sumber infeksi dalam praktik ginekologi, jika sumbernya adalah rahim. Oleh karena itu, banyak penulis yang sangat berwibawa jika terjadi syok akibat aborsi septik dianjurkan untuk melakukan pengosongan rahim dengan hati-hati secara bersamaan bersamaan dengan terapi anti-kejut dan antibakteri. Penulis lain percaya bahwa manipulasi di rongga rahim mempengaruhi jalur syok septik dan memperburuk prognosis. Pengalaman kami menegaskan bahaya intervensi semacam itu. Tentu saja, ia memikat pandangan bahwa pasokan konstan mikroorganisme atau toksin mereka ke aliran darah pasien jauh lebih berbahaya daripada terobosan satu tahap dalam proses pengosongan uterus. Namun, praktik klinis menunjukkan: dengan syok septik, terutama berkembang di foyer aborsi yang didapat masyarakat, infeksi jarang terbatas pada bagian luar telur janin. Lebih sering dalam prosesnya melibatkan mioma, pembuluh darah rahim atau infeksi melampaui rahim. Dalam kasus tersebut, pemindahan instrumental dari telur janin tidak menyebabkan efek yang diinginkan.

Pengalaman praktik ginekologi menunjukkan bahwa pendekatan terhadap penghapusan fokus infeksi pada syok septik harus benar-benar individual. Dalam kasus keguguran awal yang terinfeksi dengan tidak adanya tanda-tanda proses peradangan pada miometrium dan di luar rahim, mengosongkan rongga rahim diperbolehkan dengan gesekan hati-hati; Gesekan tentu saja ditunjukkan untuk pendarahan yang bukan merupakan konsekuensi dari sindrom DIC. Pada awal keguguran yang terlambat, penghapusan telur janin yang terinfeksi dilakukan dengan melakukan terapi rhodostimulating dengan injeksi oksitosin atau prostaglandin intravena; Reentry yang tertunda dihapus dengan sarana instrumental.

Cara paling radikal untuk melawan fokus infeksi adalah dengan mengangkat rahim. Operasi ini harus dilakukan dengan kegagalan terapi shock intensif, yang dilakukan selama 4-6 jam. Perbedaan utama antara syok septik dan jenis kejut lainnya adalah laju perkembangan perubahan organ vital yang dalam dan ireversibel, sehingga faktor waktu dalam perawatan pasien tersebut menjadi penting. Penundaan pengangkatan fokus septik secara radikal, dihubungkan baik dengan mengatasi hambatan moral dari keniscayaan uterus pada wanita muda, dan dengan kebutuhan intervensi bedah pada pasien dalam kondisi sangat serius, dapat menghabiskan biaya pasien. Operasi pilihan adalah pemusnahan uterus dengan pengangkatan tuba falopi, drainase parameter dan rongga perut. Dalam beberapa kasus, pasien yang berada dalam kondisi sangat serius, jika tidak ada perubahan makroskopik yang terekspresikan dalam jaringan rahim, diperbolehkan memproduksi amputasi uterus supra-vaginal. Pelepasan tuba falopi dan drainase rongga perut juga wajib dilakukan pada kasus ini.

Perkembangan syok septik dengan latar belakang peritonitis terbatas atau menyebar tentu memerlukan intervensi bedah, pengangkatan fokus infeksi (rahim, pelengkap) dengan drainase rongga perut yang lebar.

Koreksi gangguan imun pada penderita sepsis

Imunoterapi untuk sepsis sangat kompleks dan dapat ditargetkan secara efektif hanya jika ada studi imunologi yang sesuai, sebaiknya oleh ahli imunologi, karena ada kaitan kekebalan atau banyak kaitannya yang dapat terganggu.

Dalam kasus kekurangan faktor seluler (sistem T), disarankan untuk mengelola leukemia (3-4 dosis 300 ml), interferon leukosit manusia dengan dosis 10 000-20 000 ME. Jika faktor kekebalan humoral tidak mencukupi (sistem B), penggunaan plasma hiperimun spesifik efektif 5-7 ml / kg sampai 10 dosis per mata kuliah. Untuk pengobatan kombinasi imunodefisiensi, penggunaan leukemia, persiapan timus - T-acacin, dianjurkan timbal. Dengan defisit kombinasi subpopulasi limfosit T dan B atau peningkatan kompleks imun yang bersirkulasi dalam plasma, hemosorption, yang memiliki efek imunomodulasi, sesuai dengan pendapat penulis.

Jika patogen diketahui, efektif untuk menggunakan sera imunisasi spesifik yang tepat (antistaphylococcal, anti-sinner).

Baru-baru ini dalam literatur ada laporan tentang keefektifan metode pengobatan patogenetik, yang tentu saja merupakan fakta yang sangat menggembirakan. Ini adalah penggunaan imunoglobulin poliklonal (pentaglobin) dengan konsentrasi endotoksin tinggi dalam plasma pada pasien dengan penyakit toksik septik Gram-negatif.

Sejumlah penelitian telah melaporkan keberhasilan penggunaan antibodi monoklonal terhadap endotoksin dan sitokin individu yang mampu mengikat TNF, IL-1 dan INF-gamma dalam pengobatan sepsis dan komplikasinya.

Terapi simtomatik digunakan pada semua pasien dengan sepsis. Hal ini individu dan mencakup penggunaan analgesik, antihistamin, antispasmodik, obat penenang, vitamin, koenzim, zat meningkatkan proses vaskularisasi jaringan dan perbaikan, jantung dan indikasi, hepatotropic, obat neurotropik.

Penghapusan gangguan hemocoagulation dicapai dengan pengangkatan penghambat protease darah: gordoksa dengan dosis 300.000-500 000 unit, kontrikala dengan dosis 800.000-1.500.000 unit atau tracerol dengan dosis 125.000-200.000 unit per hari.

Penunjukan heparin dianjurkan hanya di bawah kontrol koagulogram atau agregator di hadapan sindroma DVS kronis dan peningkatan sifat agregasi darah. Dosis rata-rata heparin adalah 10 ribu unit per hari (2,5 ribu unit x 4 kali secara subkutan).

Saat ini, lebih efektif untuk memberi analog heparin dengan berat molekul rendah berkepanjangan - fraksipin 0,4 ml sekali sehari atau kleksana pada dosis 20 mg (0,2 ml) sekali sehari, mereka disuntikkan secara subkutan ke area anterior atau posterolateral dinding perut pada tingkat sabuk Dengan diperkenalkannya obat harus sesuai dengan sejumlah kondisi: dengan suntikan jarum harus diletakkan secara vertikal dan melewati seluruh ketebalan kulit, terjepit ke dalam lipatan; Situs injeksi tidak bisa digiling. Untuk pasien obesitas dengan berat lebih dari 100 kg, dosis heparin dan analognya berlipat ganda.

Semua pasien menunjukkan penggunaan disaggregants (antiaggregants). Dalam komposisi terapi infus termasuk rheopolyglucin, berlaku juga kurantil (trental). Yang terakhir termasuk dalam media infus rata-rata 100-200 mg / hari, dan jika perlu (ketidakmampuan untuk menerapkan antikoagulan langsung) dosisnya dapat ditingkatkan menjadi 500 mg / hari. Dengan pengenalan obat secara bertahap.

Penggunaan plasma yang baru dibekukan juga berkontribusi pada penghapusan gangguan koagulasi, sedangkan plasma beku segar adalah obat universal yang menghilangkan hipokotoksik dan hiperkoagulasi, dan diindikasikan pada semua pasien dengan sepsis.

[1], [2]

Metode ekstrasorporeal detoksifikasi

Indikasi penggunaan metode ekstrasorporeal detoksifikasi pada pasien dengan sepsis adalah:

• perkembangan insufisiensi ginjal hepatik akut;
• manifestasi toksik dari sisi sistem saraf pusat (toksisitas delirium, koma);
• inefisiensi terapi konservatif.

Metode ekstrasorporeal detoksifikasi digunakan pada pasien dengan kegagalan multi organ berat. Pilihan metode detoksifikasi tergantung pada tugas-tugas yang perlu dipecahkan, berjalan, sebagai aturan, dari tingkat keparahan kondisi pasien (parah atau sangat serius), dan yang terpenting, dari kemampuan teknis rumah sakit ini. Jika metode penyinaran darah ultraviolet (UFV) tersedia dan harus digunakan secara luas untuk merawat pasien purulen di hampir semua rumah sakit, maka untuk perawatan dengan metode lain, perlu menggunakan departemen rumah sakit multi profil yang sesuai.

Jadi, sepsis adalah komplikasi proses purulen yang paling parah, pengobatannya sulit dan tidak selalu efektif. Oleh karena itu, sangat penting untuk melakukan semua tindakan pencegahan komplikasi mengerikan ini pada waktu yang tepat, yang utama adalah deteksi dan sanitasi fokus purulen.

Seperti yang ditunjukkan di atas, satu set tindakan terapeutik untuk syok septik harus mencakup dana yang mencegah pengembangan gagal ginjal akut atau berkontribusi pada eliminasinya. Pencegahan gagal ginjal akut adalah penggantian volume yang cepat dan memadai dengan masuknya media infus cairan rheologically aktif dan sarana (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), diikuti dengan injeksi intravena larutan 10 ml 2,4% dari aminofilin, solusi 3,2 ml 2% tapi-duri dan 40 mg Lasix.

Dengan perkembangan gagal ginjal akut, pertolongan pertama diberikan oleh ginekolog bersamaan dengan reanimatologist. Jalannya perawatan lebih lanjut disesuaikan dengan nephrologist, atau pasien dipindahkan ke bagian yang sesuai. Pengobatan gagal ginjal akut dimulai dengan penambahan BCC, yang menggunakan larutan yang memperbaiki mikrosirkulasi: rheopolyglucin, polyglucin, gemodez. Kemudian, dana yang menghilangkan kejang vaskular diresepkan: setiap 5 jam, 5-10 ml larutan euphyllin 2,4% dan 2-4 ml larutan 2% dari no-shpa diberikan. Anda bisa menggunakan campuran glukosa-novokain (250 ml larutan glukosa 20%, 250 ml larutan nococaine dan 12 unit insulin 0,25%). Sejalan dengan zat vasoaktif, diuretik digunakan. Saluretic Lasix diberikan pada 80-120 mg setiap 3-4 jam. Mannitol osmodiretik aksi cepat diberikan sebagai larutan 15% dalam jumlah 200 ml. Dengan efek diuretik positif, terapi infus dilanjutkan sesuai dengan jumlah keluaran urin. Jika tidak ada efek pada pemberian manitol, laju infus cairan harus diperlambat dan, untuk menghindari edema antar sel parenkim, tidak menggunakan osmodiuretik lagi. Anuria persisten dengan volume darah sirkulasi yang berulang menunjukkan batasan wajib cairan infus sampai 700-1000 ml / hari.

Pada syok septik gagal ginjal akut pada tahap oligoanuria yang ditandai dengan perkembangan cepat azotemia dan hiperkalemia, oleh karena itu dalam terapi infus sebaiknya mencakup setidaknya 500 ml larutan glukosa 20% dengan insulin. Glukosa menghambat katabolisme protein, dan juga membantu mengurangi hiperkalemia. Sebagai penangkal potasium, larutan kalsium glukonat atau klorida 10% dan larutan natrium hidrogen karbonat 4-5% digunakan. Untuk memperbaiki ekskresi terak nitrogen, bersamaan dengan tindakan yang menormalkan fungsi ginjal, orang tidak boleh melupakan metode sederhana seperti pembengkakan lambung dengan larutan natrium bikarbonat diikuti dengan pengenalan enema ganggang dan penyerap dengan larutan sodium bicarbonate.

Pengobatan konservatif gagal ginjal akut hanya dapat diterapkan pada tingkat pertumbuhan azotemia dan disleksia yang lambat. Indikasi umum untuk transfer pasien hemodialisis di departemen ginjal tiruan adalah: peningkatan kadar potassium serum hingga 7 mmol / l dan lebih. Tingkat urea - sampai 49,8 mmol / l dan lebih, tingkat kreatinin - sampai 1,7 mmol / l dan lebih, pH kurang dari 7,28, - BE - 12 mmol / l, hiperhidrasi dengan fenomena edema paru dan otak.

Tindakan berikut diperlukan untuk pencegahan dan penanganan gagal napas akut:

• koreksi ketat keseimbangan air, yaitu. Di satu sisi, dalam pengisian ulang bcc secara tepat waktu dan, di sisi lain, dalam mencegah atau menghilangkan hiperhidrasi;
• pemeliharaan tingkat tekanan darah onkotik yang diperlukan karena diperkenalkannya sediaan protein;
• penggunaan tepat waktu terapi kortikosteroid;
• terapi jantung wajib dan penggunaan vasodilator;
• oksigenasi yang adekuat, dengan peningkatan hipoksia - transisi tepat waktu ke ventilasi mekanis.

Dengan demikian, semua tindakan utama yang bertujuan untuk menghilangkan syok septik, berfungsi untuk menghilangkan fenomena kegagalan pernafasan akut.

Syndrome DVS darah adalah link penting dalam patogenesis syok septik, jadi pencegahan perdarahan terkait, termasuk uterus, sebenarnya, adalah penanganan syok yang tepat waktu dan memadai, yang bertujuan untuk mengoptimalkan perfusi jaringan. Inklusi dalam kompleks terapi berkelanjutan dengan heparin, sebagai antikoagulan spesifik, tidak dapat dibantah. Terlepas dari semua sifat positif heparin, termasuk kemampuannya untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap hipoksia jaringan dan tindakan toksin bakteri, penggunaan antikoagulan ini harus dilakukan secara terpisah satu per satu. Biasanya, perawatan dilakukan oleh ahli hematologi di bawah kontrol koagulogram, dengan mempertimbangkan tahap ICD dan sensitivitas individu pasien terhadap heparin.

Efek antikoagulan dan antitrombotik heparin dikaitkan dengan kandungan antitrombin III, yang tingkatnya turun dengan syok septik, oleh karena itu terapi heparin harus dikombinasikan dengan transfusi darah donor segar dalam jumlah 200-300 ml.

Pengobatan tahap akhir syok septik dengan munculnya sindrom hemoragik, termasuk pendarahan uterus, juga memerlukan pendekatan yang berbeda. Dengan sepsis, tubuh pasien, bahkan setelah perawatan fokus infeksi, mengalami kerusakan hemostasis ganda yang parah: koagulasi intravaskular darah di mana-mana dengan mikrosirkulasi di organ dan selanjutnya menipisnya mekanisme hemostasis dengan perdarahan yang tidak terkontrol.

Bergantung pada parameter koagulogram, terapi substitusi (donor darah "hangat", plasma terliofilisasi, plasma kering, asli dan segar beku, fibrinogen) dan / atau obat antifibrinolitik (penghambat, gordok) diberikan.

Kriteria untuk efektivitas terapi kompleks syok septik adalah perbaikan kesadaran pasien, hilangnya sianosis, pemanasan dan pembengkakan kulit, penurunan takikardia dan dispnea, normalisasi CVP dan tekanan arteri, peningkatan laju buang air kecil, eliminasi trombositopenia. Bergantung pada tingkat keparahan syok septik yang terkait dengan karakteristik mikroflora dan reaktivitas mikroorganisme, ketepatan waktu onset dan kecukupan terapi, normalisasi indeks di atas terjadi dalam beberapa jam atau beberapa hari. Namun, pemindahan pasien dari keadaan syok seharusnya tidak berfungsi sebagai sinyal untuk mengakhiri terapi intensif penyakit purulen-septik, yang merupakan penyebab perkembangan syok. Terapi antibakteri, detoksifikasi dan gemostimulan yang bertujuan, penambahan sumber energi dan peningkatan pertahanan tubuh, normalisasi CBS dan homeostasis elektrolit harus berlanjut sampai eliminasi lengkap proses menular.

Setelah keluar dari rumah sakit pasien selama 5 tahun membutuhkan pengamatan medis untuk deteksi dan pengobatan mungkin konsekuensi jangka panjang menderita syok septik tepat waktu: gagal ginjal kronis, sindrom Sheehan, diencephalic sindrom berdasarkan jenis penyakit Cushing, diabetes, sindrom Waterhouse-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]