Penyakit batu empedu: perawatan bedah

Dalam perjalanan asimtomatik cholelithiasis, dan juga dengan episode episode kolik empedu dan jarang terjadi episode menyakitkan, taktik wait and see yang paling banyak dibenarkan. Jika ada bukti dalam kasus ini, litotripsi oral mungkin dilakukan.

Indikasi untuk perawatan bedah untuk cholecystolithiasis:

• kehadiran gejolak besar dan kecil di kantong empedu, menempati lebih dari 1/3 volumenya;
• Jalannya penyakit dengan seringnya serangan kolik empedu, terlepas dari ukuran batu-batuannya;
• kandung empedu yang terputus;
• cholelithiasis diperumit oleh cholecystitis dan / atau cholangitis;
• kombinasi dengan choledocholithiasis;
• penyakit batu empedu, diperumit oleh perkembangan sindrom Mirizzi;
• cholelithiasis, rumit karena mengantuk, empiema kantong empedu;
• cholelithiasis diperumit oleh perforasi, penetrasi, fistula;
• penyakit batu empedu, diperumit oleh pankreatitis empedu;
• penyakit batu empedu, disertai dengan pelanggaran patensi jenderal
• saluran empedu

Metode perawatan bedah: kolesistektomi laparoskopi atau terbuka, papillosphincterotomy endoskopi (ditunjukkan dengan choledocholithiasis), litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal.

Cholecystectomy. Bila asimtomatik, tidak ditunjukkan, karena risiko pembedahan melebihi risiko timbulnya gejala atau komplikasi. Namun, dalam beberapa kasus, kelainan kolesistektomi laparoskopi dianggap dapat dibenarkan meskipun tidak ada manifestasi klinis.

Dengan adanya gejala cholelithiasis, terutama sering terjadi, kolesistektomi diindikasikan. Varian laparoskopi harus lebih disukai dalam jumlah kasus maksimum (sindrom nyeri kurang, tinggal di rumah sakit yang lebih pendek, kurang traumatis, periode pascaoperasi lebih pendek, hasil kosmetik lebih baik).

Pertanyaan tentang waktu kolesistektomi dengan kolesistitis akut tetap sampai hari ini kontroversial. Perawatan bedah tradisional yang ditangguhkan (setelah 6-8 minggu) setelah terapi konservatif dengan resep antibiotik wajib untuk menghilangkan peradangan akut. Namun, bukti telah didapat sejak dini (dalam beberapa hari setelah timbulnya penyakit) kolesistektomi laparoskopi disertai dengan frekuensi komplikasi yang sama, namun memungkinkan untuk mempersingkat durasi pengobatan secara signifikan.

Akibat pembedahan, batu empedu dan faktor yang berkontribusi terhadap pembentukannya diangkat. Di Amerika Serikat, produksi tahunan sekitar 500.000 kolesistektomi setara dengan bisnis bernilai jutaan dolar.

Mayoritas pasien melakukan kolesistektomi endoskopik, diperkenalkan pada akhir 80-an, yang menggantikan operasi "terbuka". Kolesistektomi tradisional digunakan saat operasi endoskopi tidak memungkinkan, jadi ahli bedah harus memiliki keterampilan kolesistektomi tradisional.

Dengan kolesistektomi tradisional yang direncanakan, mortalitas pada pasien berusia kurang dari 65 tahun adalah 0,03%, pada pasien berusia di atas 65 tahun, 0,5%. Kolesistektomi tradisional adalah metode yang andal dan efektif dalam mengobati cholelithiasis. Revisi saluran empedu umum, usia lanjut (di atas 75 tahun), operasi darurat, sering dilakukan sehubungan dengan perforasi kantong empedu dan peritonitis empedu, meningkatkan risiko intervensi. Untuk mengurangi risiko, sebuah taktik operasi awal direncanakan disarankan untuk manifestasi klinis cholelithiasis, terutama pada pasien lanjut usia.

Keberhasilan kolesistektomi memerlukan kehadiran asisten berpengalaman, akses mudah, pencahayaan yang baik dan kesempatan untuk kolangiografi intraoperatif. Yang terakhir hanya dilakukan dengan tanda klinis, radiologis dan anatomi batu pada saluran empedu umum (choledocholithiasis). Setelah membuka saluran empedu yang umum, disarankan untuk melakukan choledochoscopy, yang mengurangi kemungkinan meninggalkan batu.

Karakteristik komparatif dari berbagai intervensi pada kantong empedu dalam cholelithiasis.

Metode	Deskripsi	Manfaat	Kekurangan
Cholecystectomy	Penghapusan kantong empedu dan batu	Ini menyebabkan penyembuhan penyakit ini secara tuntas, mencegah kambuh, kemungkinan terkena kanker kandung empedu. Metode ini optimal untuk pengobatan kolesistitis akut
Papillosphincterotomy endoskopi	Akses ke saluran empedu melalui endoskopi, diperkenalkan melalui mulut; dengan bantuan alat khusus mereka melakukan sphincteromyoma dan ekstraksi batu dari saluran empedu yang umum	Standar diagnostik untuk choledocholithiasis; pengurangan lama tinggal di rumah sakit; Masa pemulihan yang lebih singkat: bisa juga digunakan untuk kolangitis akut
Gelombang kejut lithotripsy	Pasokan energi tinggi gelombang lokal menyebabkan hancurnya batu	Pengobatan non-invasif	Komplikasi: kolik empedu, kolesistitis akut, pankreatitis, koledokolisis dengan perkembangan penyakit kuning, mikro dan makrohematuria mekanis. Hematoma hati, kantong empedu

Sebenarnya tidak ada kontraindikasi mutlak untuk manipulasi laparoskopi. Untuk kontraindikasi relatif termasuk kolesistitis akut dengan durasi penyakit lebih dari 48 jam, peritonitis, kolangitis akut, ikterus obstruktif, internal dan eksternal fistula empedu, sirosis hati, koagulopati, pankreatitis akut larut, kehamilan, obesitas morbid, gagal jantung berat-paru.

Kolesistektomi laparoskopi

Di bawah anestesi umum, setelah disuntikkan ke rongga perut karbon dioksida, laparoskopi dan trops instrumental disuntikkan.

Saluran kandung kemih dan pembuluh kandung empedu diisolasi dan dipotong dengan hati-hati. Untuk hemostasis, elektrokoagulasi atau laser digunakan. Kandung empedu diisolasi dari tempat tidur dan diangkat seluruhnya. Dengan adanya concement besar, sehingga sulit untuk mengekstrak obat melalui dinding perut anterior, mereka berada di dalam kantong empedu.

Efektivitas

Kolesistektomi laparoskopi efektif pada 95% pasien. Dalam kasus lain, operasi diakhiri dengan cara tradisional. Metode ini lebih sering digunakan untuk kolesistitis akut (34%), terutama jika sudah rumit oleh empiema kantong empedu (83%). Pada pasien tersebut, disarankan untuk melakukan laparoskopi terlebih dahulu dan jika perlu, langsung ke laparotomi. Pada kolesistitis akut, kualifikasi tinggi endoskopi diperlukan.

Hasil

Sebagian besar penelitian yang membandingkan Laparoskopi dan "mini" -cholecystectomy menunjukkan penurunan yang signifikan pada masa tinggal di rumah sakit, lama pemulihan, dan waktu pemulihan aktivitas normal setelah kolesistektomi laparoskopi. Dua parameter pertama untuk kolesistektomi laparoskopi adalah 2-3 hari dan 2 minggu, masing-masing, dalam operasi tradisional - 7-14 hari dan sampai 2 bulan. Namun, dalam penelitian lain, indikator laparoskopi dan "mini" -cholecystectomy ini hampir sama. Biaya teknik laparoskopi lebih tinggi, namun berkat kelebihan yang tercantum di atas, itu menjadi metode pilihan. Hasil klinis dalam penerapan kedua metode tersebut sama.

Komplikasi

Komplikasi diamati pada 1,6-8% kasus kolesistektomi laparoskopi dan termasuk infeksi luka, kerusakan pada saluran empedu (0,1-0,9%, 0,5% rata-rata) dan ditinggalkannya batu. Frekuensi kerusakan pada saluran empedu berkurang dengan kemampuan ahli bedah, walaupun komplikasi ini bisa terjadi pada ahli bedah yang berpengalaman. Kematian dengan kolesistektomi laparoskopi kurang dari 0,1%, sangat berbeda dengan metode tradisional.

Gelombang kejut lithotripsy digunakan sangat sempit, karena memiliki spektrum indikasi yang agak sempit, sejumlah kontraindikasi dan komplikasi.

Batu empedu dapat terfragmentasi oleh generator gelombang kejut extracorporeal elektro-hidrolik, elektromagnetik atau piezoelektrik, serupa dengan yang digunakan dalam urologi. Dengan cara yang berbeda, gelombang kejut terfokus pada satu titik. Posisi optimal pasien dan perangkat, sehingga energi maksimal ada di batu, dipilih dengan bantuan ultrasound. Gelombang melewati jaringan lunak dengan sedikit kehilangan energi, namun batu tersebut, berdasarkan kerapatannya, menyerap energi dan hancur. Berkat perbaikan dalam desain lithotriptors, anestesi umum tidak diperlukan untuk prosedur yang berhasil. Fragmen kecil dapat melewati saluran empedu kistik dan umum ke dalam usus, sisanya dapat dilarutkan dengan asam empedu oral. Gelombang kejut menyebabkan pendarahan dan edema dinding kantong empedu, yang akhirnya mengalami pembalikan perkembangan.

Hasil

Saat ini, banyak pengamatan litotripsi gelembung empedu telah diakumulasikan, hasilnya bervariasi bergantung pada model lithotriptor, klinik dan pengorganisasian penelitian. Menurut laporan, hanya 20-25% pasien yang memenuhi kriteria seleksi, yang mencakup tidak lebih dari tiga batu empedu sinar-X-negatif dengan diameter total sampai 30 mm, kantung empedu yang berfungsi (menurut kolesistografi), gejala khas dan tidak adanya penyakit bersamaan. Litotriptor dipandu ke batu dengan pemindai ultrasound. Di jalur gelombang kejut, seharusnya tidak ada jaringan paru dan struktur tulang.

Dalam kebanyakan kasus, gelombang kejut berhasil menghancurkan bebatuan, meski menggunakan perangkat tertentu, terutama piezoelektrik, mungkin memerlukan beberapa sesi. Pada saat yang sama, lithotripsy menggunakan perangkat piezoelektrik lebih mudah ditoleransi oleh pasien dan dapat digunakan pada pengaturan rawat jalan. Dengan tambahan asupan oral asam empedu (asam ursodeoxycholic pada dosis 10-12 mg / kg saat mengetuk), keampuhan pengobatan pada 6 bulan meningkat dari 9 menjadi 21%. Dalam penelitian lain, terapi adjuvant dengan asam ursodeoxycholic atau kombinasi dua asam dimulai beberapa minggu sebelum prosedur dan berakhir 3 bulan setelah evakuasi semua fragmen.

Pada 6 dan 12 bulan setelah prosedur, penghancuran dan evakuasi lengkap batu dicapai masing-masing pada 40-60 dan 70-90% kasus. Angka ini bahkan lebih tinggi untuk batu tunggal dengan diameter hingga 20 mm, energi lithotripsy tinggi dan terapi obat tambahan. Kontraksi normal kantong empedu setelah makan (fraksi ejeksi lebih dari 60%) juga disertai dengan hasil pengobatan yang lebih baik. Seperti kolesistektomi, litotripsi gelembung empedu tidak menghilangkan gangguan dispepsia (perut kembung, mual). Dalam 5 tahun setelah akhir terapi dengan asam empedu pada 30% kasus batu muncul kembali, dan pada 70% kasus, kambuhan tersebut terwujud secara klinis. Kekambuhan cholelithiasis dikaitkan dengan evakuasi kandung empedu yang tidak lengkap dan proporsi asam deoksikolsi yang tidak proporsional dalam empedu asam empedu.

Di beberapa klinik, tepi kalsifikasi pada radiograf tidak dianggap sebagai kontraindikasi untuk litotripsi, namun keefektifan prosedur lebih rendah pada kasus tersebut.

Komplikasi

Komplikasi lithotripsy gelombang kejut bilier termasuk kolik hepar (30-60%), petechiae pada kulit, hematuria dan pankreatitis (2%), terkait dengan obturasi saluran empedu umum dengan fragmen batu.

Litotripsi ekstrasorporeal gelombang kejut digunakan dalam kasus berikut:

• Kehadiran di kantong empedu tidak lebih dari tiga batu dengan diameter total kurang dari 30 mm.
• Adanya concendensi, "pop up" selama kolesistografi oral (tanda khas batu kolesterol).
• Berfungsi kandung empedu sesuai dengan kolesistografi oral.
• Pengurangan kantong empedu sebesar 50% menurut skintigrafi.

Perlu diperhitungkan bahwa tanpa pengobatan tambahan dengan asam ursodeoxycholic, frekuensi kekambuhan pembentukan batu mencapai 50%. Selain itu, metode ini tidak mencegah kemungkinan terkena kanker kandung empedu di masa depan.

Kolesistolytomi perkutan

Metode ini dikembangkan dengan analogi dengan nephrolithotomy perkutan. Segera sebelum manipulasi, koleskoografi oral dilakukan. Di bawah anestesi umum dan di bawah fluoroskopi dan ultrasound transperitoneal cannulated kandung empedu, setelah stroke ekspansi diperkenalkan cystoscope dan batu-batu operasional keras dihapus dengan menghancurkan mereka melalui kontak atau electrohydraulic lithotripsy laser yang jika perlu. Metode ini memungkinkan Anda untuk menghapus batu dari kantong empedu disfungsional setelah kateterisasi di bawah pengawasan ultrasound. Setelah mengeluarkan batu di kantong empedu, tinggalkan kateter dengan kaleng, yang membesar. Ini menyediakan drainase dengan resiko minimal kebocoran empedu ke rongga perut. Setelah 10 hari, kateter dilepas.

Hasil

Pada 90% dari 113 pasien metode ini efektif. Komplikasi muncul pada 13%, tidak ada hasil yang mematikan. Dengan rata-rata follow-up 26 bulan, batu terulang pada 31% pasien.

Papillosphincterotomy endoskopik terutama ditunjukkan pada choledocholithiasis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]