Penyebab nyeri dada

Penyebab utama nyeri dada:

• penyakit pada sistem muskuloskeletal: kondritis kosta, patah tulang rusuk;
• penyakit kardiovaskular: iskemia jantung yang disebabkan oleh aterosklerosis pembuluh jantung; angina pektoris tidak stabil / stabil; iskemia jantung yang disebabkan oleh vasospasme koroner (angina pectoris); sindrom prolaps katup mitral; aritmia jantung; perikarditis.
• penyakit gastrointestinal: refluks gastroesofageal, spasme esofagus, tukak lambung dan duodenum, penyakit kandung empedu;
• kecemasan menyatakan: kecemasan samar-samar atau "stres", gangguan panik;
• penyakit paru-paru: pleurodynia (pleuralgia), bronkitis akut, pneumonia;
• penyakit saraf;
• nyeri dada pasti atau atipikal yang tidak khas.

Nyeri dada tidak terbatas pada kelompok usia tertentu, tetapi lebih sering terjadi pada orang dewasa daripada pada anak-anak. Persentase tertinggi diamati di antara orang dewasa di atas 65 tahun, diikuti oleh pasien pria berusia 45 hingga 65 tahun.

Frekuensi diagnosis, berdasarkan usia dan jenis kelamin

Lantai	Kelompok umur (tahun)	Diagnosa yang paling umum
Pria	18-24	1. Refluks gastroesofageal
		2. Nyeri otot dinding dada
	2 & 44	1. Refluks gastroesofageal
		2. Nyeri otot dinding dada
		3. Kondritis Kosta
	45-64	1. Angina pektoris, angina pektoris tidak stabil, infark miokard
		2. Nyeri otot dinding dada
		3. Nyeri dada "Atipikal"
	65 dan banyak lagi	1. Nyeri otot dinding dada
		2. Nyeri dada "Atipikal" atau penyakit arteri koroner
Wanita	18-24	1. Kondritis Kosta
		2. Kecemasan / stres
	25-44	1. Nyeri otot dinding dada
		2. Chondrite Kosta
		3. Nyeri dada "Atipikal"
		4. Refluks gastroesofageal
	45-64	1. Angina pektoris, angina pektoris tidak stabil, infark miokard
		2. Nyeri dada "Atipikal"
		3. Nyeri otot dinding dada
	65 dan banyak lagi	1. Angina pektoris, angina pektoris tidak stabil, infark miokard
		2. Nyeri otot dinding dada
		3. Nyeri dada "Atipikal" atau kondritis kosta

Tidak kalah sulitnya adalah posisi dokter dalam interpretasi awal rasa sakit, ketika ia mencoba mengaitkannya dengan patologi organ tertentu. Pengamatan dokter abad terakhir membantu mereka merumuskan asumsi tentang patogenesis nyeri - jika serangan nyeri terjadi tanpa sebab dan berhenti dengan sendirinya, maka rasa sakit itu mungkin bersifat fungsional. Ada beberapa karya yang dikhususkan untuk analisis rinci nyeri dada; pengelompokan rasa sakit yang ditawarkan di dalamnya jauh dari sempurna. Kekurangan ini disebabkan oleh kesulitan objektif dalam menganalisis sensasi pasien.

Kompleksitas interpretasi nyeri di dada juga disebabkan oleh fakta bahwa patologi yang terdeteksi dari satu atau lain organ dada atau pembentukan muskuloskeletal tidak berarti bahwa dialah yang menjadi sumber rasa sakit; dengan kata lain, identifikasi suatu penyakit tidak berarti bahwa penyebab nyeri ditentukan dengan tepat.

Ketika mengevaluasi pasien dengan nyeri dada, klinisi harus mempertimbangkan semua pilihan yang relevan untuk penyebab nyeri yang potensial, menentukan kapan intervensi diperlukan, dan memilih dari sejumlah strategi diagnostik dan terapeutik yang hampir tidak terbatas. Semua ini perlu dilakukan sekaligus menanggapi penderitaan yang dialami oleh pasien yang bersangkutan dengan penyakit yang mengancam jiwa. Kesulitan dalam diagnosis semakin diperumit oleh fakta bahwa nyeri dada sering merupakan interaksi kompleks dari faktor psikologis, patologis dan psikososial. Ini menjadikannya masalah paling umum dalam perawatan primer.

Saat mempertimbangkan nyeri dada, ada (setidaknya) lima elemen berikut: faktor predisposisi; karakteristik serangan rasa sakit; durasi episode yang menyakitkan; deskripsi rasa sakit itu sendiri; faktor pereda nyeri.

Dengan berbagai macam alasan yang menyebabkan nyeri di dada, sindrom nyeri dapat dikelompokkan.

Pendekatan pengelompokan bisa berbeda, tetapi pada dasarnya mereka dibangun di atas prinsip nosologis atau organ.

Secara konvensional, 6 kelompok berikut dapat dibedakan:

1. Sakit karena penyakit jantung (disebut sakit jantung). Sensasi nyeri ini dapat merupakan akibat dari kerusakan atau disfungsi arteri koroner - nyeri arteri koroner. "Komponen koroner" tidak terlibat dalam asal nyeri non-koroner. Di masa depan, kita akan menggunakan istilah "sindrom sakit jantung", "sakit jantung", memahami hubungannya dengan satu atau lain penyakit jantung.
2. Nyeri yang disebabkan oleh patologi pembuluh darah besar (aorta, arteri pulmonalis dan cabang-cabangnya).
3. Nyeri yang disebabkan oleh patologi alat bronkopulmoner dan pleura.
4. Nyeri yang berhubungan dengan patologi tulang belakang, dinding dada anterior dan otot-otot korset bahu.
5. Nyeri karena patologi organ mediastinum.
6. Nyeri yang berhubungan dengan penyakit pada organ perut dan patologi diafragma.

Nyeri juga dibagi menjadi akut dan jangka panjang, dengan penyebab yang jelas dan tanpa alasan yang jelas, "tidak berbahaya" dan nyeri yang berfungsi sebagai manifestasi dari kondisi yang mengancam jiwa. Secara alami, langkah pertama adalah menentukan apakah rasa sakit itu berbahaya atau tidak. Nyeri "berbahaya" mencakup semua jenis nyeri angina (koroner), nyeri pada emboli paru (PE), pembedahan aneurisma aorta, pneumotoraks spontan. Untuk "tidak berbahaya" - nyeri pada patologi otot interkostal, saraf, formasi tulang rawan di dada. Nyeri "berbahaya" disertai dengan kondisi parah yang tiba-tiba berkembang atau gangguan parah pada jantung atau fungsi pernapasan, yang segera memungkinkan Anda untuk mempersempit berbagai kemungkinan penyakit (infark miokard akut, PE, pembedahan aneurisma aorta, pneumotoraks spontan).

Penyebab utama nyeri dada akut yang mengancam jiwa adalah:

• kardiologis: angina pektoris akut atau tidak stabil, infark miokard, diseksi aneurisma aorta;
• paru: emboli paru; pneumotoraks tegang.

Perlu dicatat bahwa interpretasi yang benar dari nyeri dada sangat mungkin dilakukan dengan pemeriksaan fisik rutin pasien menggunakan jumlah minimum metode instrumental (pemeriksaan elektrokardiografi dan sinar-X konvensional). Gagasan awal yang salah tentang sumber rasa sakit, selain meningkatkan periode pemeriksaan pasien, sering menyebabkan konsekuensi serius.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menentukan penyebab nyeri dada

Data Anamnesa	Kategori diagnostik
	Jantung	Gastrointestinal	Muskuloskeletal
Faktor predisposisi	Pria. Merokok. Tekanan darah tinggi. Hiperlipidemia. Riwayat keluarga dengan infark miokard	Merokok. Konsumsi alkohol	Aktivitas fisik. Jenis kegiatan baru. Melecehkan. Tindakan berulang
Karakteristik serangan nyeri	Dengan tingkat ketegangan atau stres emosional yang tinggi	Setelah makan dan/atau saat perut kosong	Saat aktif atau setelah
Durasi nyeri	Menit	Dari min. Sampai berjam-jam	Dari jam ke hari
Karakteristik nyeri	Tekanan atau "pembakaran"	Tekanan atau "rasa sakit" yang membosankan	Akut, terlokalisasi, disebabkan oleh gerakan
Faktor Syuting Nyeri	Rekreasi. Persiapan nitro di bawah lidah	Mengambil makanan. Antasida. Antihistamin	Rekreasi. Analgesik. Obat antiinflamasi nonsteroid
Data pendukung	Dengan serangan angina pektoris, gangguan ritme atau suara mungkin terjadi	Nyeri di daerah epigastrium	Nyeri pada palpasi pada titik paravertebral, di tempat keluarnya saraf interkostal, nyeri tekan periosteum

Cardialgia (nyeri non-angina). Cardialgia yang disebabkan oleh penyakit jantung tertentu sangat umum terjadi. Berdasarkan asal, signifikansi, dan tempatnya dalam struktur morbiditas populasi, kelompok nyeri ini sangat heterogen. Penyebab rasa sakit seperti itu dan patogenesisnya sangat beragam. Penyakit atau kondisi di mana kardialgia diamati adalah sebagai berikut:

1. Gangguan fungsional kardiovaskular primer atau sekunder - yang disebut sindrom kardiovaskular tipe neurotik atau distonia neurosirkulasi.
2. Penyakit perikardium.
3. Penyakit radang miokardium.
4. Distrofi otot jantung (anemia, distrofi otot progresif, alkoholisme, kekurangan vitamin atau kelaparan, hipertiroidisme, hipotiroidisme, efek katekolamin).

Sebagai aturan, nyeri non-angina jinak, karena tidak disertai dengan insufisiensi koroner dan tidak mengarah pada perkembangan iskemia atau nekrosis miokard. Namun, pada pasien dengan gangguan fungsional yang menyebabkan peningkatan (biasanya jangka pendek) di tingkat zat aktif biologis (katekolamin), kemungkinan iskemia masih ada.

Nyeri dada yang berasal dari neurotik. Kita berbicara tentang nyeri pada nyeri jantung, sebagai salah satu manifestasi dari neurosis atau distonia neurosirkulasi (distonia vegetatif-vaskular). Biasanya ini adalah rasa sakit yang bersifat sakit atau menusuk, dengan intensitas yang bervariasi, kadang-kadang jangka panjang (jam, hari) atau, sebaliknya, jangka sangat pendek, seketika, menusuk. Lokalisasi nyeri ini sangat berbeda, tidak selalu konstan, hampir tidak pernah retrosternal. Nyeri dapat meningkat dengan aktivitas fisik, tetapi biasanya dengan stres psikoemosional, kelelahan, tanpa efek yang jelas dari penggunaan nitrogliserin, tidak berkurang saat istirahat, dan kadang-kadang, sebaliknya, pasien merasa lebih baik saat bergerak. Diagnosis memperhitungkan adanya tanda-tanda keadaan neurotik, disfungsi otonom (berkeringat, dermografi, kondisi subfebrile, fluktuasi denyut nadi dan tekanan darah), serta pasien usia muda atau paruh baya, terutama wanita. Pasien-pasien ini mengalami peningkatan kelelahan, penurunan toleransi latihan, kecemasan, depresi, fobia, fluktuasi denyut nadi, tekanan darah. Berbeda dengan keparahan gangguan subjektif, penelitian objektif, termasuk menggunakan berbagai metode tambahan, tidak mengungkapkan patologi tertentu.

Kadang-kadang, di antara gejala-gejala asal neurotik ini, apa yang disebut sindrom hiperventilasi terungkap. Sindrom ini dimanifestasikan oleh peningkatan dan pendalaman gerakan pernapasan yang sewenang-wenang atau tidak disengaja, takikardia, yang timbul sehubungan dengan pengaruh psikoemosional yang tidak menguntungkan. Dalam hal ini, nyeri dada dapat terjadi, serta parestesia dan otot berkedut di tungkai sehubungan dengan alkalosis pernapasan yang dihasilkan. Ada pengamatan (tidak sepenuhnya dikonfirmasi), menunjukkan bahwa hiperventilasi dapat menyebabkan penurunan konsumsi oksigen miokard dan memicu kejang koroner dengan nyeri dan perubahan EKG. Ada kemungkinan bahwa hiperventilasi dapat menyebabkan nyeri di area jantung selama pengujian latihan pada individu dengan distonia vegetatif-vaskular.

Untuk mendiagnosis sindrom ini, tes provokatif dengan hiperventilasi yang diinduksi dilakukan. Pasien diminta untuk bernapas lebih dalam - 30-40 kali per menit selama 3-5 menit atau sampai gejala yang biasa dialami pasien muncul (nyeri dada, sakit kepala, pusing, sesak napas, terkadang pingsan). Munculnya gejala-gejala ini selama tes atau 3-8 menit setelah selesai dengan mengesampingkan penyebab nyeri lainnya memiliki nilai diagnostik yang sangat pasti.

Hiperventilasi pada beberapa pasien dapat disertai dengan aerophagia dengan munculnya rasa sakit atau rasa berat di bagian atas daerah epigastrium karena distensi lambung. Rasa sakit ini dapat menyebar ke atas, di belakang tulang dada, ke leher dan area tulang belikat kiri, meniru angina pektoris. Rasa sakit seperti itu meningkat dengan tekanan pada daerah epigastrium, dalam posisi tengkurap, dengan pernapasan dalam, dan berkurang dengan bersendawa dengan udara. Dengan perkusi, perluasan zona ruang Traube ditemukan, termasuk tympanitis di atas area tumpul mutlak jantung, dengan fluoroskopi - kandung kemih lambung yang membesar. Rasa sakit serupa dapat terjadi ketika sudut kiri usus besar buncit dengan gas. Dalam hal ini, rasa sakit sering dikaitkan dengan sembelit dan hilang setelah buang air besar. Anamnesis yang cermat biasanya membantu menentukan sifat sebenarnya dari rasa sakit.

Patogenesis nyeri jantung pada distonia neurosirkulasi tidak jelas, karena ketidakmungkinan reproduksi eksperimental dan konfirmasi di klinik dan percobaan, berbeda dengan nyeri angina. Mungkin, sehubungan dengan keadaan ini, sejumlah peneliti umumnya mempertanyakan adanya rasa sakit di jantung pada distonia neurocirculatory. Kecenderungan seperti itu paling umum di antara perwakilan arah psikosomatik dalam kedokteran. Menurut pandangan mereka, kita berbicara tentang transformasi gangguan psikoemosional menjadi sensasi yang menyakitkan.

Asal mula rasa sakit pada jantung pada kondisi neurotik juga dijelaskan dari sudut pandang teori cortico-visceral, yang menurutnya, ketika perangkat otonom jantung teriritasi, dominan patologis muncul di sistem saraf pusat dengan pembentukan lingkaran setan. Ada alasan untuk percaya bahwa nyeri jantung pada distonia neurosirkulasi terjadi karena pelanggaran metabolisme miokard dengan latar belakang stimulasi adrenal yang berlebihan. Pada saat yang sama, ada penurunan kandungan kalium intraseluler, aktivasi proses dehidrogenasi, peningkatan kadar asam laktat dan peningkatan kebutuhan oksigen miokard. Hiperlaktatemia adalah fakta yang terbukti baik pada distonia neurosirkulasi.

Pengamatan klinis yang menunjukkan hubungan erat antara nyeri di daerah jantung dan pengaruh emosional menegaskan peran katekolamin sebagai pemicu nyeri. Posisi ini didukung oleh fakta bahwa dengan pemberian izadrin intravena pada pasien dengan distonia neurosirkulasi, mereka mengalami nyeri di daerah jantung seperti kardialgia. Jelas, stimulasi katekolamin juga dapat menjelaskan provokasi kardialgia dengan tes dengan hiperventilasi, serta kejadiannya pada puncak gangguan pernapasan pada distonia neurosirkulasi. Mekanisme ini juga dapat dikonfirmasi oleh hasil positif dari pengobatan kardialgia dengan latihan pernapasan yang ditujukan untuk menghilangkan hiperventilasi. Peran tertentu dalam pembentukan dan pemeliharaan nyeri jantung pada distonia neurosirkulasi dimainkan oleh aliran impuls patologis yang berasal dari zona hiperalgesia di area otot-otot dinding dada anterior ke segmen sumsum tulang belakang yang sesuai, di mana, menurut teori "portal", fenomena penjumlahan terjadi. Dalam hal ini, aliran impuls terbalik dicatat, menyebabkan iritasi ganglia simpatik toraks. Tentu saja, ambang sensitivitas nyeri yang rendah pada distonia vegetatif-vaskular juga penting.

Pada permulaan nyeri, faktor-faktor seperti faktor yang kurang dipelajari seperti gangguan mikrosirkulasi, perubahan sifat reologi darah, dan peningkatan aktivitas sistem kininkallikrein dapat berperan. Ada kemungkinan bahwa dengan adanya distonia vegetatif-vaskular yang parah dalam jangka panjang, transisinya ke penyakit jantung iskemik dengan arteri koroner yang tidak berubah adalah mungkin, di mana rasa sakit disebabkan oleh spasme arteri koroner. Dalam sebuah penelitian terarah pada sekelompok pasien dengan penyakit arteri koroner yang terbukti dengan arteri koroner yang tidak berubah, ditemukan bahwa mereka semua di masa lalu menderita distonia neurosirkulasi yang parah.

Selain distonia vegetatif-vaskular, kardialgia diamati pada penyakit lain, tetapi rasa sakitnya kurang terasa dan biasanya tidak pernah muncul ke permukaan dalam gambaran klinis penyakit tersebut.

Asal usul rasa sakit jika terjadi kerusakan pada perikardium cukup bisa dimengerti, karena ada ujung saraf yang sensitif di perikardium. Selain itu, telah ditunjukkan bahwa iritasi pada zona perikardium tertentu memberikan lokalisasi nyeri yang berbeda. Misalnya, iritasi perikardium di sebelah kanan menyebabkan rasa sakit di sepanjang garis mid-klavikula kanan, dan iritasi pada perikardium di daerah ventrikel kiri disertai dengan rasa sakit yang menyebar di sepanjang permukaan bagian dalam bahu kiri.

Nyeri dengan miokarditis dari berbagai asal adalah gejala yang sangat umum. Intensitasnya biasanya rendah, tetapi dalam 20% kasus mereka harus dibedakan dari rasa sakit yang disebabkan oleh penyakit arteri koroner. Nyeri pada miokarditis mungkin terkait dengan iritasi ujung saraf yang terletak di epikardium, serta dengan edema miokard inflamasi (pada fase akut penyakit).

Yang lebih tidak pasti adalah asal mula nyeri pada distrofi miokard dari berbagai asal. Mungkin, sindrom nyeri disebabkan oleh pelanggaran metabolisme miokard, konsep hormon jaringan lokal secara meyakinkan disajikan oleh N.R. Paleev dkk. (1982) juga dapat menjelaskan penyebab nyeri. Pada beberapa distrofi miokard (karena anemia atau keracunan karbon monoksida kronis), nyeri dapat berasal dari campuran, khususnya, komponen iskemik (koroner) sangat penting.

Penting untuk memikirkan analisis penyebab nyeri pada pasien dengan hipertrofi miokard (karena hipertensi pulmonal atau sistemik, penyakit jantung katup), serta pada kardiomiopati primer (hipertrofik dan dilatasi). Secara formal, penyakit-penyakit ini disebutkan dalam judul kedua nyeri angina yang disebabkan oleh peningkatan kebutuhan oksigen miokard dengan arteri koroner yang tidak berubah (yang disebut bentuk non-koroner). Namun, dengan kondisi patologis ini, dalam beberapa kasus, faktor hemodinamik yang tidak menguntungkan muncul, menyebabkan iskemia miokard relatif. Dipercaya bahwa nyeri tipe angina yang diamati pada regurgitasi aorta terutama bergantung pada tekanan diastolik yang rendah dan, akibatnya, perfusi koroner yang rendah (aliran darah koroner terjadi selama diastol).

Dengan stenosis aorta atau hipertrofi miokard idiopatik, munculnya rasa sakit dikaitkan dengan gangguan sirkulasi koroner di daerah subendokard karena peningkatan tekanan intramiokard yang signifikan. Semua sensasi nyeri pada penyakit ini dapat ditetapkan sebagai nyeri angina yang disebabkan oleh metabolik atau hemodinamik. Terlepas dari kenyataan bahwa mereka tidak secara resmi termasuk penyakit jantung iskemik, orang harus mengingat kemungkinan mengembangkan nekrosis fokal kecil. Pada saat yang sama, karakteristik nyeri ini sering tidak sesuai dengan angina pektoris klasik, meskipun serangan tipikal juga mungkin terjadi. Dalam kasus terakhir, diagnosis banding dengan penyakit arteri koroner sangat sulit.

Dalam semua kasus deteksi penyebab non-koroner nyeri dada, diperhitungkan bahwa kehadirannya sama sekali tidak bertentangan dengan keberadaan simultan penyakit arteri koroner dan, oleh karena itu, memerlukan pemeriksaan pasien untuk mengecualikan atau mengkonfirmasi. Dia.

Nyeri dada yang disebabkan oleh patologi alat bronkopulmonalis dan pleura. Nyeri cukup sering menyertai berbagai patologi paru, terjadi pada penyakit akut dan kronis. Namun, biasanya bukan sindrom klinis utama dan mudah dibedakan.

Sumber nyeri adalah pleura parietal. Dari reseptor rasa sakit yang terletak di pleura parietal, serat aferen adalah bagian dari saraf interkostal, sehingga rasa sakit terlokalisasi dengan jelas pada bagian dada yang terkena. Sumber rasa sakit lainnya adalah selaput lendir bronkus besar (yang terbukti dengan baik dengan bronkoskopi) - serat aferen dari bronkus besar dan trakea adalah bagian dari saraf vagus. Selaput lendir bronkus kecil dan parenkim paru mungkin tidak mengandung reseptor rasa sakit, oleh karena itu, rasa sakit pada lesi primer formasi ini hanya muncul ketika proses patologis (pneumonia atau tumor) mencapai pleura parietal atau menyebar ke bronkus besar. Rasa sakit yang paling parah dicatat selama penghancuran jaringan paru-paru, kadang-kadang memperoleh intensitas tinggi.

Sifat sensasi nyeri sampai batas tertentu tergantung pada asalnya. Nyeri dengan kerusakan pada pleura parietal biasanya menusuk, jelas terkait dengan batuk dan pernapasan dalam. Nyeri tumpul berhubungan dengan peregangan pleura mediastinum. Nyeri persisten yang parah, diperburuk oleh pernapasan, gerakan lengan dan korset bahu, dapat mengindikasikan pertumbuhan tumor ke dalam dada.

Penyebab paling umum dari nyeri pleura paru adalah pneumonia, abses paru, tumor bronkus dan pleura, radang selaput dada. Dengan rasa sakit yang terkait dengan pneumonia, radang selaput dada kering atau eksudatif selama auskultasi, mengi di paru-paru, kebisingan gesekan pleura dapat dideteksi.

Pneumonia berat pada orang dewasa memiliki gambaran klinis sebagai berikut:

• depresi sedang atau berat dari fungsi pernapasan;
• suhu 39,5 ° C atau lebih tinggi;
• kebingungan kesadaran;
• laju pernapasan - 30 per menit atau lebih;
• denyut nadi 120 denyut per menit atau lebih;
• tekanan darah sistolik di bawah 90 mm Hg. Seni.;
• tekanan darah diastolik di bawah 60 mm Hg. Seni.;
• sianosis;
• di atas 60 tahun - ciri-ciri: pneumonia konfluen, lebih parah dengan penyakit berat yang menyertai (diabetes, gagal jantung, epilepsi).

Tidak! Semua pasien dengan tanda-tanda pneumonia berat harus segera dirujuk ke rumah sakit! Rujukan rumah sakit:

• radang paru-paru parah;
• pasien dengan pneumonia dari kelompok masyarakat yang kurang beruntung secara sosial ekonomi, atau yang tidak mungkin mengikuti resep dokter di rumah; yang tinggal sangat jauh dari fasilitas kesehatan;
• pneumonia dalam kombinasi dengan penyakit lain;
• kecurigaan SARS;
• pasien yang tidak berespon positif terhadap pengobatan.

Pneumonia pada anak digambarkan sebagai berikut:

• retraksi ruang interkostal dada, sianosis dan ketidakmampuan untuk minum pada anak kecil (dari 2 bulan hingga 5 tahun) juga berfungsi sebagai tanda bentuk pneumonia yang parah, yang memerlukan rujukan segera ke rumah sakit;
• perlu untuk membedakan pneumonia dari bronkitis: tanda paling berharga dalam kasus pneumonia adalah takipnea.

Sensasi nyeri dengan lesi pleura hampir tidak berbeda dengan miositis interkostal akut atau cedera otot interkostal. Dengan pneumotoraks spontan, ada nyeri dada akut yang tak tertahankan terkait dengan kerusakan pada aparatus bronkopulmoner.

Nyeri dada, sulit ditafsirkan karena ketidakpastian dan isolasi, diamati pada tahap awal kanker paru bronkogenik. Rasa sakit yang paling menyiksa adalah karakteristik lokalisasi apikal kanker paru-paru, ketika kerusakan pada batang umum saraf CVII dan ThI dan pleksus brakialis berkembang hampir tak terhindarkan dan cepat. Rasa sakit terlokalisasi terutama di pleksus brakialis dan menyebar di sepanjang permukaan luar lengan. Sindrom Horner (penyempitan pupil, ptosis, enophthalmos) sering berkembang di sisi lesi.

Sindrom nyeri juga terjadi dengan lokalisasi kanker mediastinum, ketika kompresi batang saraf dan pleksus menyebabkan nyeri neuralgik akut di korset bahu, ekstremitas atas, dan dada. Rasa sakit ini menimbulkan kesalahan diagnosis angina pektoris, infark miokard, neuralgia, plexitis.

Perlunya diagnosis banding nyeri yang disebabkan oleh kerusakan pada pleura dan aparatus bronkopulmonalis, dengan penyakit arteri koroner muncul dalam kasus-kasus ketika gambaran penyakit yang mendasarinya tidak jelas dan nyeri muncul ke permukaan. Selain itu, diferensiasi serupa (terutama pada nyeri akut yang tak tertahankan) harus dilakukan dengan penyakit yang disebabkan oleh proses patologis pada pembuluh darah besar - PE, stratifikasi aneurisma berbagai bagian aorta. Kesulitan dalam mengidentifikasi pneumotoraks sebagai penyebab nyeri akut dikaitkan dengan fakta bahwa dalam banyak kasus gambaran klinis dari situasi akut ini terhapus.

Nyeri yang terkait dengan patologi organ mediastinum disebabkan oleh penyakit kerongkongan (spasme, refluks esofagitis, divertikula), tumor mediastinum dan mediastinitis.

Nyeri pada penyakit kerongkongan biasanya memiliki karakter terbakar, terlokalisasi di belakang fudina, terjadi setelah makan, dan meningkat dalam posisi horizontal. Gejala umum seperti mulas, bersendawa, gangguan menelan mungkin tidak ada atau ringan, dan nyeri dada, sering terjadi selama aktivitas fisik dan lebih rendah daripada aksi nitrogliserin, muncul ke permukaan. Kesamaan rasa sakit ini dengan angina pektoris dilengkapi dengan fakta bahwa mereka dapat menyebar ke bagian kiri dada, bahu, lengan. Namun, pada penyelidikan lebih dekat, ternyata rasa sakit lebih sering dikaitkan dengan makanan, terutama banyak, dan bukan dengan aktivitas fisik, biasanya terjadi pada posisi terlentang dan menghilang atau berkurang ketika pindah ke posisi duduk atau berdiri, saat berjalan, setelah minum antasida, misalnya soda, yang jarang terjadi pada penyakit jantung iskemik. Seringkali, palpasi daerah epigastrium mengintensifkan rasa sakit ini.

Nyeri dada juga dicurigai sebagai refluks gastroesofageal dan esofagitis. Untuk mengkonfirmasi keberadaan 3 jenis tes yang penting: endoskopi dan biopsi; infus intraesofagus larutan asam klorida 0,1%; pemantauan pH intraesofagus. Endoskopi penting untuk mendeteksi refluks, esofagitis, dan untuk menyingkirkan patologi lain. Pemeriksaan rontgen esofagus dengan barium menunjukkan perubahan anatomi, tetapi nilai diagnostiknya dianggap relatif rendah karena frekuensi tinggi tanda positif palsu dari refluks. Dengan perfusi asam klorida (120 tetes per menit melalui probe), munculnya rasa sakit yang umum pada pasien adalah penting. Tes ini dianggap sangat sensitif (80%), tetapi tidak cukup spesifik, yang jika hasilnya tidak jelas, memerlukan studi berulang.

Jika hasil endoskopi dan perfusi asam klorida tidak jelas, pemantauan pH intraesofagus dapat dilakukan dengan menggunakan kapsul radiotelemetri yang ditempatkan di bagian bawah esofagus selama 24-72 jam. Benar-benar kriteria untuk asal nyeri esofagus.

Nyeri dada, mirip dengan angina pektoris, juga dapat disebabkan oleh peningkatan fungsi motorik esofagus dengan akalasia (kejang) pada daerah jantung atau spasme difus. Secara klinis, dalam kasus seperti itu, biasanya ada tanda-tanda disfagia (terutama saat mengonsumsi makanan padat, cairan dingin), yang, berbeda dengan stenosis organik, memiliki karakter yang tidak stabil. Terkadang nyeri dada dengan durasi yang bervariasi muncul ke depan. Kesulitan dalam diagnosis banding juga disebabkan oleh fakta bahwa kategori pasien ini kadang-kadang dibantu oleh nitrogliserin, yang mengurangi kejang dan nyeri.

Secara radiografis, dengan akalasia esofagus, ditemukan perluasan bagian bawahnya dan retensi massa barium di dalamnya. Namun, pemeriksaan sinar-X kerongkongan dengan adanya rasa sakit tidak terlalu informatif, atau lebih tepatnya, tidak terlalu indikatif: hasil positif palsu dicatat pada 75% kasus. Lebih efektif untuk melakukan manometri esofagus menggunakan probe tiga lumen. Kebetulan pada saat timbulnya rasa sakit dan peningkatan tekanan intraesofagus memiliki nilai diagnostik yang tinggi. Dalam kasus seperti itu, mungkin ada efek positif nitrogliserin dan antagonis kalsium, yang mengurangi tonus otot polos dan tekanan intraesofagus. Oleh karena itu, obat ini dapat digunakan dalam pengobatan pasien tersebut, terutama dalam kombinasi dengan antikolinergik.

Pengalaman klinis menunjukkan bahwa dengan patologi esofagus, IHD sering salah didiagnosis. Untuk membuat diagnosis yang benar, dokter harus mencari gejala lain dari gangguan kerongkongan pada pasien dan membandingkan manifestasi klinis dan hasil dari berbagai tes diagnostik.

Upaya untuk mengembangkan serangkaian studi instrumental yang akan membantu membedakan antara nyeri angina dan esofagus tidak berhasil, karena kombinasi patologi ini dengan angina pektoris sering ditemukan, yang dikonfirmasi oleh ergometri sepeda. Jadi, meskipun menggunakan berbagai metode instrumental, diferensiasi sensasi nyeri masih sangat sulit.

Mediastinitis dan tumor mediastinum adalah penyebab nyeri dada yang jarang. Biasanya, kebutuhan untuk diagnosis banding dengan penyakit jantung iskemik muncul pada tahap perkembangan tumor yang jelas, ketika, bagaimanapun, masih belum ada gejala kompresi yang jelas. Munculnya tanda-tanda penyakit lainnya sangat memudahkan diagnosis.

Nyeri dada pada penyakit tulang belakang. Nyeri di dada juga dapat dikaitkan dengan perubahan degeneratif pada tulang belakang. Penyakit tulang belakang yang paling umum adalah osteochondrosis (spondylosis) pada tulang belakang leher dan dada, di mana ada rasa sakit, kadang-kadang mirip dengan angina pektoris. Patologi ini tersebar luas, karena setelah 40 tahun, perubahan tulang belakang sering diamati. Dengan kerusakan pada tulang belakang leher dan (atau) toraks atas, perkembangan sindrom radikular sekunder dengan penyebaran nyeri di daerah dada sering diamati. Nyeri ini berhubungan dengan iritasi saraf sensorik oleh osteofit dan diskus intervertebralis yang menebal. Biasanya, dalam kasus ini, nyeri bilateral muncul di ruang interkostal yang sesuai, tetapi pasien cukup sering memusatkan perhatian mereka pada lokalisasi retrosternal atau perikardial mereka, merujuk mereka ke jantung. Rasa sakit seperti itu bisa mirip dengan angina pektoris dengan cara berikut: mereka dirasakan sebagai perasaan tertekan, berat, kadang-kadang menyebar ke bahu dan lengan kiri, leher, dapat dipicu oleh aktivitas fisik, disertai dengan perasaan sesak napas. Karena ketidakmungkinan bernapas dalam-dalam. Dengan mempertimbangkan usia lanjut pasien dalam kasus seperti itu, diagnosis penyakit jantung iskemik sering dibuat dengan semua konsekuensi berikutnya.

Pada saat yang sama, perubahan degeneratif pada tulang belakang dan rasa sakit yang disebabkannya dapat diamati pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang tidak diragukan, yang juga memerlukan gambaran yang jelas dari sindrom nyeri. Mungkin, dalam beberapa kasus, serangan angina dengan latar belakang aterosklerosis arteri koroner pada pasien dengan lesi tulang belakang juga terjadi secara refleks. Pengakuan tanpa syarat dari kemungkinan ini, pada gilirannya, mentransfer "pusat gravitasi" ke patologi tulang belakang, mengurangi pentingnya kerusakan independen pada arteri koroner.

Bagaimana cara menghindari kesalahan diagnostik dan membuat diagnosis yang benar? Tentu saja, penting untuk melakukan rontgen tulang belakang, tetapi perubahan yang terdeteksi dalam kasus ini sama sekali tidak cukup untuk diagnosis, karena perubahan ini hanya dapat menyertai penyakit arteri koroner dan (atau) tidak bermanifestasi secara klinis. Karena itu, sangat penting untuk mengetahui semua ciri nyeri. Sebagai aturan, rasa sakit tidak terlalu bergantung pada aktivitas fisik seperti pada perubahan posisi tubuh. Rasa sakit sering diperburuk oleh batuk, pernapasan dalam, dan dapat berkurang pada beberapa posisi nyaman pasien, setelah minum analgesik. Nyeri ini berbeda dari angina pektoris dalam onset yang lebih bertahap, durasi yang lebih lama, tidak hilang saat istirahat dan setelah penggunaan nitrogliserin. Iradiasi nyeri di tangan kiri terjadi di sepanjang permukaan punggung, di jari I dan II, sedangkan dengan angina pektoris - di jari IV dan V tangan kiri. Yang sangat penting adalah deteksi nyeri lokal dari proses spinosus dari vertebra yang sesuai (zona pemicu) saat menekan atau mengetuk paravertebral dan di sepanjang ruang interkostal. Nyeri juga dapat disebabkan oleh teknik tertentu: tekanan kuat pada kepala ke arah belakang kepala atau meregangkan satu tangan sambil memutar kepala ke sisi lain. Dengan veloergometri, nyeri di daerah jantung mungkin muncul, tetapi tanpa perubahan EKG yang khas.

Dengan demikian, diagnosis nyeri radikular memerlukan kombinasi tanda-tanda radiografi osteochondrosis dan ciri khas nyeri dada yang tidak sesuai dengan penyakit arteri koroner.

Frekuensi sindrom otot-fascial (muscular-dystonic. Muscular-dystrophic) pada orang dewasa adalah 7-35%, dan pada beberapa kelompok profesional mencapai 40-90%. Dengan beberapa di antaranya, penyakit jantung sering salah didiagnosis, karena sindrom nyeri pada patologi ini memiliki kemiripan dengan nyeri pada patologi jantung.

Ada dua tahap penyakit sindrom otot-fasial (Zaslavsky E.S., 1976): fungsional (reversibel) dan organik (muscular-dystrophic). Ada beberapa faktor etiopatogenetik dalam perkembangan sindrom otot-fasial:

1. Cedera jaringan lunak dengan pembentukan perdarahan dan ekstravasat serofibrinosa. Akibatnya, terjadi pengetatan dan pemendekan otot atau kumpulan otot individu, ligamen, dan penurunan elastisitas fasia. Sebagai manifestasi dari proses inflamasi aseptik, jaringan ikat sering terbentuk secara berlebihan.
2. Mikrotraumatisasi jaringan lunak dalam beberapa jenis kegiatan profesional. Mikrotrauma mengganggu sirkulasi darah jaringan, menyebabkan disfungsi tonik otot dengan perubahan morfologi dan fungsional berikutnya. Faktor etiologi ini biasanya dikombinasikan dengan faktor lain.
3. Impuls patologis pada lesi viseral. Impuls ini, yang terjadi ketika organ-organ internal rusak, adalah alasan untuk pembentukan berbagai fenomena sensorik, motorik dan trofik di jaringan yang menutupi, yang secara inervasi terkait dengan organ internal yang berubah. Impuls interoseptif patologis, beralih melalui segmen tulang belakang, pergi ke jaringan ikat dan segmen otot yang sesuai dengan organ internal yang terkena. Perkembangan sindrom otot-fasial yang terkait dengan patologi kardiovaskular dapat mengubah sindrom nyeri sedemikian rupa sehingga kesulitan diagnostik muncul.
4. Faktor vertebrogenik. Ketika reseptor dari segmen motorik yang terkena teriritasi (reseptor annulus fibrosus dari diskus intervertebralis, ligamen longitudinal posterior, kapsul sendi, otot-otot tulang belakang asli), tidak hanya nyeri lokal dan gangguan otot-tonik terjadi, tetapi juga berbagai respons refleks di kejauhan - di area jaringan integumen, terhubung secara inervasi dengan segmen vertebra yang terkena. Tetapi tidak berarti dalam semua kasus ada paralelisme antara tingkat keparahan perubahan radiologis pada tulang belakang dan gejala klinis. Oleh karena itu, tanda-tanda radiografi osteochondrosis belum dapat menjelaskan penyebab perkembangan sindrom otot-fasial secara eksklusif oleh faktor-faktor vertebrogenik.

Sebagai hasil dari pengaruh beberapa faktor etiologi, reaksi tonik otot berkembang dalam bentuk hipertonisitas otot atau kelompok otot yang terkena, yang dikonfirmasi oleh studi elektromiografi. Spasme otot merupakan salah satu sumber nyeri. Selain itu, pelanggaran mikrosirkulasi di otot menyebabkan iskemia jaringan lokal, edema jaringan, akumulasi kinin, histamin, heparin. Semua faktor ini juga menyebabkan rasa sakit. Jika sindrom otot-fasia diamati untuk waktu yang lama, maka terjadi degenerasi fibrosa jaringan otot.

Kesulitan terbesar dalam diagnosis banding sindrom muskulo-fasial dan nyeri asal jantung ditemukan pada jenis sindrom berikut: periarthritis humerus-skapula, sindrom tulang rusuk, sindrom dinding dada anterior, sindrom nyeri interskapular, sindrom pektoralis minor, skalen sindrom otot anterior. Sindrom dinding dada anterior diamati pada pasien setelah menderita infark miokard, serta pada penyakit jantung non-koroner. Diasumsikan bahwa setelah infark miokard, aliran impuls patologis dari jantung menyebar di sepanjang segmen rantai otonom dan menyebabkan perubahan distrofik pada formasi yang sesuai. Sindrom ini pada orang dengan jantung sehat yang diketahui mungkin disebabkan oleh miositis traumatis.

Sindrom yang lebih jarang disertai nyeri pada dinding dada anterior adalah: sindrom Titze, xyphoidia, sindrom manubriosternal, sindrom skalenus.

Sindrom Tietze ditandai dengan rasa sakit yang tajam di persimpangan tulang dada dengan tulang rawan tulang rusuk II-IV, pembengkakan sendi tulang rawan-kosta. Ini diamati terutama pada orang paruh baya. Etiologi dan patogenesisnya tidak jelas. Ada asumsi tentang peradangan aseptik tulang rawan kosta.

Xyphoidia dimanifestasikan oleh rasa sakit yang tajam di bagian bawah sternum, diperburuk oleh tekanan pada proses xiphoid, terkadang disertai dengan mual. Penyebab rasa sakitnya tidak jelas, mungkin ada hubungannya dengan patologi kantong empedu, duodenum, lambung.

Dengan sindrom manubriosternal, nyeri akut dicatat di atas bagian atas sternum atau agak lateral. Sindrom ini diamati pada rheumatoid arthritis, tetapi terjadi dalam isolasi dan kemudian menjadi perlu untuk membedakannya dari angina pektoris.

Sindrom skalenus - kompresi bundel neurovaskular ekstremitas atas antara otot skalenus anterior dan tengah, serta tulang rusuk I atau aksesori normal. Nyeri di dinding dada anterior dikombinasikan dengan nyeri di leher, korset bahu, sendi bahu, terkadang ada zona iradiasi yang luas. Pada saat yang sama, gangguan vegetatif diamati dalam bentuk menggigil, kulit pucat. Kesulitan bernapas, sindrom Raynaud dicatat.

Meringkas hal di atas, perlu dicatat bahwa frekuensi sebenarnya dari nyeri asal ini tidak diketahui, oleh karena itu, tidak mungkin untuk menentukan bagiannya dalam diagnosis banding angina pektoris.

Diferensiasi diperlukan pada periode awal penyakit (ketika pertama-tama mereka memikirkan angina pektoris) atau jika rasa sakit yang disebabkan oleh sindrom yang terdaftar tidak dikombinasikan dengan tanda-tanda lain yang memungkinkan untuk mengenali asalnya dengan benar. Pada saat yang sama, rasa sakit dengan asal yang sama dapat digabungkan dengan penyakit arteri koroner sejati, dan kemudian dokter juga harus memahami struktur sindrom nyeri kompleks ini. Kebutuhan untuk ini jelas, karena interpretasi yang benar akan mempengaruhi pengobatan dan prognosis.

Nyeri dada yang disebabkan oleh penyakit pada organ perut dan patologi diafragma. Penyakit pada organ perut cukup sering disertai dengan rasa sakit di daerah jantung berupa sindrom angina pectoris atau kardialgia yang khas. Nyeri pada tukak lambung dan tukak duodenum, kolesistitis kronis terkadang dapat menyebar ke bagian kiri dada, yang menimbulkan kesulitan diagnostik, terutama jika diagnosis penyakit yang mendasarinya belum ditetapkan. Penyinaran rasa sakit seperti itu cukup jarang, tetapi kemungkinannya harus diperhitungkan ketika menafsirkan rasa sakit di daerah jantung dan di belakang tulang dada. Terjadinya nyeri ini dijelaskan oleh efek refleks pada jantung dengan lesi organ dalam, yang terjadi sebagai berikut. Di organ internal, koneksi antar organ telah ditemukan, melalui mana refleks akson dilakukan, dan, akhirnya, reseptor polivalen di pembuluh darah dan otot polos telah diidentifikasi. Selain itu, diketahui bahwa, bersama dengan batang simpatis perbatasan utama, ada juga pleksus paravertebral yang menghubungkan kedua batang perbatasan, serta kolateral simpatik, yang terletak sejajar dan di sisi batang simpatik utama. Dalam kondisi seperti itu, eksitasi aferen, dari organ mana pun sepanjang busur refleks, dapat beralih dari jalur sentripetal ke sentrifugal dan dengan demikian ditransmisikan ke berbagai organ dan sistem. Pada saat yang sama, refleks viscero-visceral dilakukan tidak hanya oleh lengkung refleks, yang ditutup pada berbagai tingkat sistem saraf pusat, tetapi juga melalui simpul saraf otonom di perifer.

Adapun penyebab nyeri refleks di daerah jantung, diasumsikan bahwa fokus nyeri jangka panjang mengganggu impuls aferen primer dari organ karena perubahan reaktivitas reseptor yang terletak di dalamnya dan dengan cara ini menjadi sumber aferentasi patologis. Impuls yang diubah secara patologis mengarah pada pembentukan fokus iritasi dominan di korteks dan daerah subkortikal, khususnya di daerah hipotalamus dan di formasi retikuler. Dengan demikian, penyinaran rangsangan ini dilakukan dengan bantuan mekanisme sentral. Dari sini, impuls patologis ditransmisikan melalui jalur eferen melalui bagian yang mendasari sistem saraf pusat dan kemudian sepanjang serat simpatis mencapai reseptor vasomotor jantung.

Hernia diafragma juga dapat menyebabkan nyeri dada. Diafragma adalah organ yang kaya akan persarafan terutama karena saraf frenikus. Ini berjalan di sepanjang tepi dalam depan m. Scalenus antikus. Di mediastinum, ia berjalan bersama dengan vena cava superior, kemudian, melewati pleura mediastinum, mencapai diafragma, di mana ia bercabang. Hernia pembukaan esofagus diafragma lebih sering terjadi. Gejala hernia diafragma bervariasi: biasanya disfagia dan nyeri di dada bagian bawah, sendawa dan rasa penuh di epigastrium. Ketika hernia sementara dimasukkan ke dalam rongga dada, ada rasa sakit yang tajam yang dapat diproyeksikan ke bagian kiri bawah dada dan menyebar ke daerah interskapular. Spasme diafragma secara bersamaan dapat menyebabkan rasa sakit di daerah skapula kiri dan di bahu kiri, tercermin karena iritasi saraf frenikus, menunjukkan nyeri "jantung". Mengingat sifat nyeri paroksismal, penampilannya pada orang paruh baya dan lanjut usia (terutama pada pria), diagnosis banding dengan serangan angina pektoris harus dilakukan.

Nyeri juga dapat disebabkan oleh pleuritis diafragma dan, lebih jarang, oleh abses subphrenic.

Selain itu, saat memeriksa dada, herpes zoster dapat dideteksi, dan palpasi dapat mengungkapkan tulang rusuk yang retak (nyeri lokal, krepitus).

Dengan demikian, untuk menentukan penyebab nyeri dada dan membuat diagnosis yang benar, dokter umum harus melakukan pemeriksaan dan pemeriksaan menyeluruh terhadap pasien dan memperhitungkan kemungkinan adanya semua kondisi di atas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]