Penyebab sakit di balik sternum

Penyebab utama rasa sakit di balik sternum:

• penyakit sistem muskuloskeletal: rib chondritis tulang rusuk, tulang rusuk;
• penyakit kardiovaskular: iskemia jantung yang disebabkan oleh aterosklerosis pembuluh jantung; angina tidak stabil / stabil; Iskemia jantung yang disebabkan oleh vasospasme koroner (angina pektoris); sindrom prolaps katup mitral; aritmia jantung; perikarditis
• penyakit gastrointestinal: refluks gastroesophageal, kejang esofagus, maag perut dan duodenum, penyakit kandung empedu;
• kecemasan menyatakan: kecemasan yang tidak terdefinisi atau "stres," gangguan panik;
• penyakit paru: pleurodynia (pleuralgia), bronkitis akut, pneumonia;
• penyakit neurologis;
• Rasa pasti pasti atau atipikal di balik sternum.

Nyeri dada tidak terbatas pada kelompok usia tertentu, tapi lebih sering terjadi pada orang dewasa daripada pada anak-anak. Persentase tertinggi diamati pada orang dewasa di atas 65 tahun, dan di tempat kedua - pasien pria berusia 45 sampai 65 tahun.

Frekuensi diagnosis, berdasarkan usia dan jenis kelamin

Seks	Kelompok usia (tahun)	Diagnosis yang paling umum
Laki-laki	18-24	1. Refluks gastroesophageal
		2. Nyeri otot pada dinding dada
	25-44	1. Refluks gastroesophageal
		2. Nyeri otot pada dinding dada
		3. Rhondra chondritis
	45-64	1. Angina pektoris, angina tidak stabil, infark miokard
		2. Nyeri otot pada dinding dada
		Rasa sakit "atipikal" di balik sternum
	65 dan lebih	1. Nyeri otot pada dinding dada
		2. Nyeri dada "atipikal" atau penyakit arteri koroner
Wanita	18-24	1. Rhondra chondritis
		2. Kecemasan / stress
	25-44	1. Nyeri otot pada dinding dada
		2. Rheverny chondritis
		Rasa sakit "atipikal" di balik sternum
		4. Refluks gastroesofagus
	45-64	1. Angina pektoris, angina tidak stabil, infark miokard
		Rasa sakit "atipikal" di balik sternum
		3. Nyeri otot pada dinding dada
	65 dan lebih	1. Angina pektoris, angina tidak stabil, infark miokard
		2. Nyeri otot pada dinding dada
		Rasa sakit "atipikal" di balik sternum atau chondritis kosta

Yang sama sulitnya adalah posisi dokter dalam pengobatan awal rasa sakit, saat ia mencoba menghubungkannya dengan patologi satu atau organ lain. Observabilitas dokter pada abad terakhir membantu mereka merumuskan asumsi tentang patogenesis rasa sakit - jika serangan rasa sakit terjadi tanpa sebab dan berhenti sendiri, mungkin rasa sakit itu bersifat fungsional. Pekerjaan yang ditujukan untuk analisis detil nyeri dada tidak banyak; Kelompok rasa sakit yang ditawarkan di dalamnya jauh dari sempurna. Kelemahan ini disebabkan oleh kesulitan obyektif dalam menganalisis perasaan pasien.

Kompleksitas interpretasi rasa sakit di dada juga disebabkan oleh fakta bahwa patologi yang terdeteksi dari satu atau organ lain dari toraks atau pembentukan muskuloskeletal belum berarti bahwa itu adalah sumber rasa sakit; Dengan kata lain, pendeteksian suatu penyakit tidak berarti bahwa penyebab nyeri didefinisikan secara tepat.

Saat menilai pasien dengan nyeri dada, dokter harus mempertimbangkan semua varian penyebab penyebab nyeri yang relevan, tentukan kapan diperlukan intervensi, dan buat pilihan di antara strategi diagnostik dan terapeutik yang hampir tak terbatas. Semua ini harus dilakukan sambil bereaksi terhadap kesusahan yang dialami pasien yang peduli dengan adanya penyakit yang mengancam nyawa. Kompleksitas diagnosis lebih diperumit oleh fakta bahwa nyeri dada sering merupakan interaksi kompleks faktor psikologis, patologis dan psikososial. Hal ini menjadikannya masalah yang paling umum terjadi pada perawatan primer.

Ketika mempertimbangkan rasa sakit di balik sternum, lima elemen berikut harus dipertimbangkan (paling tidak): faktor predisposisi; karakterisasi serangan rasa sakit; durasi episode yang menyakitkan; karakteristik rasa sakit yang sebenarnya; Faktor yang meringankan rasa sakit.

Dengan segala variasi penyebab yang menyebabkan nyeri di dada, sindrom nyeri bisa dikelompokkan.

Pendekatan terhadap pengelompokan bisa berbeda, namun kebanyakan didasarkan pada prinsip nosologis atau organ.

Dengan kondisional ada kemungkinan untuk membedakan 6 kelompok berikut alasan sakit di balik payudara:

1. Nyeri disebabkan oleh penyakit jantung (disebut sakit jantung). Sensasi yang menyakitkan ini bisa jadi akibat kekalahan atau disfungsi arteri koroner - nyeri koroner. Pada asal mula rasa sakit non-koroner, "komponen koroner" tidak ikut berpartisipasi. Ke depan, kita akan menggunakan istilah "sindrom sakit jantung," "sakit jantung," memahami hubungan mereka dengan patologi jantung tertentu.
2. Nyeri disebabkan oleh patologi pembuluh darah besar (aorta, arteri pulmonalis dan percabangannya).
3. Nyeri disebabkan oleh patologi aparatus bronkopulmoner dan pleura.
4. Nyeri berhubungan dengan patologi tulang belakang, dinding toraks anterior dan otot-otot korset bahu.
5. Nyeri disebabkan oleh patologi mediastinum.
6. Nyeri berhubungan dengan penyakit pada rongga perut dan patologi diafragma.

Nyeri di daerah dada juga terbagi menjadi akut dan tahan lama, dengan sebab yang jelas dan tanpa alasan yang jelas, "tidak berbahaya" dan nyeri, berfungsi sebagai manifestasi kondisi yang mengancam jiwa. Tentu, pertama-tama perlu untuk menentukan apakah rasa sakit itu berbahaya atau tidak. Rasa sakit "berbahaya" mencakup semua jenis nyeri angina (koroner), nyeri dengan emboli paru (EP), pengelupasan aneurisma aorta, pneumotoraks spontan. Untuk "tidak berbahaya" - nyeri pada patologi otot interkostal, saraf, formasi tulang-tulang rawan dari toraks. "Dangerous" rasa sakit disertai tiba-tiba mengembangkan kondisi serius atau gangguan jantung berat atau fungsi pernapasan, yang memungkinkan Anda untuk segera mempersempit kemungkinan penyakit (infark miokard akut, emboli paru, diseksi aneurisma aorta, pneumotoraks spontan).

Penyebab utama sakit akut di balik sternum, yang merupakan bahaya bagi kehidupan:

• jantung: angina akut atau tidak stabil, infark miokard, exfoliating aortic aneurysm;
• paru: pulmonary embolism; pneumotoraks intens

Perlu dicatat bahwa interpretasi rasa sakit yang benar di balik sternum sangat mungkin terjadi pada pemeriksaan fisik biasa terhadap pasien dengan penggunaan sejumlah metode instrumental (pemeriksaan elektrokardiografi dan roentgenologis konvensional). Presentasi awal yang salah dari sumber rasa sakit, selain meningkatkan waktu pemeriksaan pasien, sering menimbulkan konsekuensi berat.

Anamnesis dan data pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab nyeri dada

Data anamnesis	Kategori diagnostik
	Jantung	Gastrointestinal	Musculoskeletal
Faktor predisposisi	Jenis kelamin laki-laki Merokok Tekanan darah tinggi. Hiperlipidemia Infark miokard dalam riwayat keluarga	Merokok Minum alkohol	Aktivitas fisik. Jenis aktivitas baru. Penyalahgunaan Tindakan duplikat
Ciri khas serangan rasa sakit	Dengan tingkat stres tinggi atau stres emosional	Setelah makan dan / atau saat perut kosong	Dengan atau setelah aktivitas
Durasi sakit	Menit	Dari min. Sebelum jam	Dari jam ke hari
Karakteristik nyeri	Tekanan atau "terbakar"	Tekanan atau pengeboran »nyeri	Tajam, lokal, disebabkan oleh gerakan
Faktor, Mengambil Sakit	Istirahat. Obat nitro di bawah lidah	Makan. Antasida. Antihistamin	Istirahat. Analgesik. Obat antiinflamasi nonsteroid
Data konfirmasi	Pada serangan gangguan stenokardium ritme atau kebisingan mungkin atau mungkin terjadi	Nyeri di daerah epigastrik	Nyeri pada palpasi pada titik paravertebral, pada titik saraf interkostal, morbiditas periosteum

Cardialgia (nyeri non-angiogenik). Cardialgia yang disebabkan oleh penyakit jantung ini atau lainnya sangat umum terjadi. Menurut asal usul, signifikansi dan tempat dalam struktur kejadian populasi, kelompok nyeri ini sangat heterogen. Penyebab rasa sakit dan patogenesis sangat beragam. Penyakit atau kondisi di mana cardialgia diamati adalah sebagai berikut:

1. Gangguan fungsional kardiovaskular primer atau sekunder adalah sindrom kardiovaskular yang disebut tipe neurotik atau neurocirculatory dystonia.
2. Penyakit pericardium.
3. Penyakit radang pada miokardium.
4. Distrofi otot jantung (anemia, distrofi muskular progresif, alkoholisme, kekurangan vitamin atau kelaparan, hipertiroidisme, hipotiroidisme, efek katekolamin).

Sebagai aturan, nyeri non-angiogenik berkualitas baik, karena tidak disertai insufisiensi koroner dan tidak menyebabkan perkembangan iskemia atau nekrosis miokardium. Namun, pada pasien dengan kelainan fungsional yang menyebabkan peningkatan (biasanya jangka pendek) pada tingkat zat aktif secara biologis (katekolamin), kemungkinan timbulnya iskemia masih ada.

Sakit di balik tulang dada asal neurotik. Kita berbicara tentang rasa sakit di hati, sebagai salah satu manifestasi neurosis atau neurocirculatory dystonia (distonia vaskular-vaskular). Biasanya, ini sakit atau nyeri menusuk dengan intensitas yang bervariasi, terkadang berkepanjangan (berjam-jam, berhari-hari) atau, sebaliknya, sangat singkat, seketika, menusuk. Lokalisasi rasa sakit ini sangat berbeda, tidak selalu konstan, hampir tidak pernah overloading. Rasa sakit bisa meningkat dengan aktivitas fisik, tapi biasanya dengan stres psikoaktif, kelelahan, tanpa efek nitrogliserin yang jelas, tidak berkurang saat istirahat, namun sebaliknya, pasien merasa lebih baik dalam gerakan. Diagnosis memperhitungkan adanya tanda-tanda kondisi neurosis, disfungsi otonom (berkeringat, dermographisme, subfebrile, denyut nadi dan tekanan darah fluktuasi), serta usia muda atau pertengahan pasien, kebanyakan wanita. Pasien ini mengalami peningkatan kelelahan, penurunan toleransi latihan, kecemasan, depresi, fobia, fluktuasi denyut jantung, tekanan darah. Berbeda dengan tingkat keparahan gangguan subjektif, penelitian yang obyektif, termasuk penggunaan berbagai metode tambahan, tidak mengungkapkan patologi tertentu.

Terkadang di antara gejala asal neurotik inilah yang disebut sindrom hiperventilasi terungkap. Sindrom ini dimanifestasikan oleh peningkatan sukarela atau tidak disengaja dan pendalaman gerakan pernafasan, takikardia, yang timbul sehubungan dengan efek psiko-emosional yang merugikan. Dalam kasus ini, rasa sakit di balik sternum, serta parestesi dan otot yang berkedut di anggota badan karena alkalosis pernapasan yang muncul, dapat terjadi. Ada pengamatan (tidak lengkap dikonfirmasi), menunjukkan bahwa hiperventilasi dapat menyebabkan penurunan konsumsi oksigen miokard dan memicu terjadinya koronarospasme dengan perubahan rasa sakit dan EKG. Ada kemungkinan hiperventilasi bisa menjadi penyebab munculnya nyeri di daerah jantung saat melakukan sampel dengan aktivitas fisik pada penderita distonia vaskular-vaskular.

Untuk mendiagnosis sindrom ini, tes provokatif dengan hiperventilasi induksi dilakukan. Pasien diminta bernafas lebih dalam - 30-40 kali per menit selama 3-5 menit atau sampai munculnya gejala normal bagi pasien (sakit di balik sternum, sakit kepala, pusing, sesak napas, kadang setengah tidak sadar). Munculnya gejala ini selama kinerja sampel atau 3-8 menit setelah penghentiannya, dengan mengesampingkan penyebab rasa sakit lainnya, memiliki nilai diagnostik yang sangat pasti.

Hiperventilasi pada beberapa pasien mungkin disertai dengan aerophagia dengan munculnya rasa sakit atau perasaan berat di bagian atas daerah epigastrik akibat peregangan lambung. Rasa sakit ini bisa menyebar ke atas, di belakang tulang dada, ke leher dan daerah bahu kiri, mensimulasikan angina. Rasa sakit seperti itu meningkat dengan tekanan pada daerah epigastrik, pada posisi telentang, dengan pernapasan dalam, berkurang dengan bersendawa melalui udara. Dengan perkusi, perluasan area Traube ditemukan, termasuk timpanitis karena area kebodohan mutlak pada jantung, dengan fluoroscopy - kandung kemih yang membesar. Rasa sakit serupa bisa terjadi saat peregangan dengan gas sudut kiri usus besar. Dalam kasus ini, nyeri sering dikaitkan dengan konstipasi dan lega setelah buang air besar. Anamnesis yang hati-hati biasanya memungkinkan Anda untuk menentukan sifat sebenarnya dari rasa sakit.

Patogenesis nyeri jantung pada distonia neurocirculatory tidak jelas, karena ketidakmungkinan reproduksi eksperimental dan konfirmasi di klinik dan eksperimen, berbeda dengan nyeri angina. Mungkin sehubungan dengan keadaan ini sejumlah peneliti pada umumnya mempertanyakan adanya rasa sakit di jantung dengan distonia neurocirculatory. Tren semacam itu paling sering terjadi di kalangan perwakilan bidang psikosomatik dalam bidang kedokteran. Menurut pandangan mereka, ini adalah pertanyaan untuk mengubah gangguan psikoemosional menjadi sensasi yang menyakitkan.

Asal rasa sakit di hati dengan keadaan neurotik menemukan penjelasan dari sudut pandang teori kortiko-viseral, yang menurutnya dominan patologis pada sistem saraf pusat muncul saat instrumen vegetatif jantung teriritasi dengan pembentukan lingkaran setan. Ada alasan untuk percaya bahwa nyeri di jantung dengan distonia neurocirculatory terjadi karena adanya pelanggaran metabolisme miokard dengan latar belakang stimulasi adrenal yang berlebihan. Dalam kasus ini, penurunan kandungan potassium intraselular, aktivasi proses dehidrogenasi, peningkatan kadar asam laktat, dan peningkatan permintaan miokardium dalam oksigen diamati. Hyperlactatemia adalah fakta yang terbukti dengan baik pada neurocirculatory dystonia.

Observasi klinis, menunjukkan adanya hubungan erat rasa sakit di hati dan efek emosional, mengkonfirmasi peran katekolamin sebagai mekanisme pemicu timbulnya rasa sakit. Untuk mendukung posisi ini dibuktikan dengan fakta bahwa dengan pemberian isadrine secara intravena, pasien dengan neurocirculatory dystonia mengalami nyeri di daerah jantung jenis kardialgia. Jelas, stimulasi katekolamin juga bisa menjelaskan provokasi kardialgia oleh gangguan dengan hiperventilasi, dan juga terjadinya pada gangguan pernafasan dengan distrofi neurocirculatory. Konfirmasi mekanisme ini juga dapat berfungsi sebagai hasil positif perawatan kardinal dengan latihan pernapasan yang bertujuan untuk menghilangkan hiperventilasi. Sebuah peran dalam pembentukan dan pemeliharaan sindrom nyeri jantung di dystonia neurocirculatory memainkan aliran pulsa patologis tiba dari zona hiperalgesia pada otot dinding dada anterior di segmen yang sesuai dari sumsum tulang belakang, di mana, menurut "portal" fenomena teori penjumlahan terjadi. Dalam kasus ini, ada aliran balik impuls, yang menyebabkan iritasi ganglia simpatis toraks. Tentu saja, ambang rendah sensitivitas nyeri pada distonia vaskular-vegetatif juga penting.

Dalam munculnya rasa sakit, faktor-faktor seperti itu, yang belum cukup dipelajari, seperti gangguan mikrosirkulasi, perubahan sifat rheologi darah, peningkatan aktivitas sistem kinin kallikrein dapat berperan. Ada kemungkinan bahwa dengan adanya distorsi vaskular vaskular vegetatif yang berkepanjangan, adalah mungkin untuk beralih ke penyakit arteri koroner dengan arteri koroner yang tidak berubah, di mana rasa sakit disebabkan oleh kejang arteri koroner. Dalam studi terfokus pada sekelompok pasien dengan penyakit arteri koroner yang terbukti dengan arteri koroner yang tidak berubah, ditemukan bahwa semuanya memiliki dystonia neurocirculatory yang parah di masa lalu.

Selain distonia vegetatif-vaskular, cardialgia juga diamati pada penyakit lain, namun rasa sakitnya kurang terasa dan biasanya tidak pernah muncul dalam gambaran klinis penyakit ini kedepan.

Asal nyeri dengan kerusakan perikardial cukup bisa dimengerti, karena ada ujung saraf yang sensitif pada perikardium. Terlebih lagi, telah ditunjukkan bahwa iritasi pada zona perikardial tersebut juga memberikan lokalisasi nyeri yang berbeda. Misalnya, iritasi perikardium di sebelah kanan menyebabkan sensasi nyeri di sepanjang garis median kanan-kavicular, dan iritasi perikardium di ventrikel kiri disertai oleh rasa sakit yang menyebar di sepanjang permukaan bagian dalam bahu kiri.

Nyeri pada miokarditis berbagai asal merupakan gejala yang sangat umum. Intensitas mereka biasanya kecil, namun pada 20% kasus mereka harus berdiferensiasi dengan rasa sakit yang disebabkan oleh penyakit arteri koroner. Nyeri pada miokarditis mungkin terkait dengan iritasi ujung saraf yang terletak di epikardium, dan juga dengan edema miokard inflamasi (pada fase akut penyakit).

Yang lebih tidak pasti adalah asal mula rasa sakit pada miokardiodistrofi yang berbeda asal. Mungkin, sindrom rasa sakit ini disebabkan oleh gangguan metabolisme miokard, konsep hormon jaringan lokal, yang secara meyakinkan dipaparkan oleh N.R. Paleev dkk. (1982), dapat menjelaskan penyebab rasa sakit. Pada beberapa distrofi miokard (karena anemia atau keracunan karbon monoksida kronis), rasa sakit bisa berasal dari campuran, khususnya komponen iskemik (koroner) sangat penting.

Kita harus memikirkan analisis penyebab nyeri pada pasien dengan hipertrofi miokard (karena hipertensi pulmonal atau sistemik, defek jantung katup), dan juga pada kardiomiopati primer (hipertrofi dan dilatasi). Secara formal, penyakit ini disebutkan dalam kategori kedua dari nyeri angina karena meningkatnya permintaan miokardium dalam oksigen dengan arteri koroner yang tidak berubah (yang disebut bentuk nonkoronogenik). Namun, dalam kondisi patologis ini, dalam sejumlah kasus, faktor hemodinamik yang tidak baik timbul yang menyebabkan iskemia miokard relatif. Dipercaya bahwa rasa sakit dari jenis angina pectoris yang diamati pada insufisiensi aorta terutama bergantung pada tekanan diastolik rendah dan, akibatnya, perfusi koroner rendah (aliran darah koroner direalisasikan saat diastole).

Dengan stenosis aorta atau hipertrofi idiopatik miokardium, kemunculan rasa sakit dikaitkan dengan pelanggaran sirkulasi koroner di bagian subendokard karena peningkatan tekanan intramyokard yang signifikan. Semua sensasi rasa sakit pada penyakit ini dapat dianggap sebagai sakit anginal metabolik atau hemodinamik. Terlepas dari kenyataan bahwa mereka tidak terkait secara formal dengan IHD, orang harus mengingat kemungkinan pengembangan nekrosis fokal kecil. Namun, karakterisasi nyeri ini seringkali tidak sesuai dengan angina klasik, meski kejang khas juga dimungkinkan. Dalam kasus terakhir, diagnosis banding dengan penyakit jantung iskemik sangat rumit.

Dalam semua kasus deteksi penyebab non-koroner asal nyeri dada, diperhitungkan bahwa kehadiran mereka sama sekali tidak bertentangan dengan keberadaan simultan IHD dan oleh karena itu, memerlukan pemeriksaan pasien untuk tujuan pengecualian atau konfirmasi.

Nyeri di balik tulang dada, disebabkan oleh patologi aparatus bronkopulmoner dan pleura. Rasa sakit cukup sering menyertai patologi paru yang beragam, terjadi pada penyakit akut maupun kronis. Namun, biasanya bukan sindrom klinis terkemuka dan mudah dibedakan.

Sumber rasa sakit adalah pleura parietal. Dari reseptor rasa sakit yang terletak di pleura parietal, serat aferen masuk ke saraf interkostal, sehingga rasa sakit tersebut secara jelas terlokalisasi pada separuh dada yang terkena. Sumber nyeri lainnya adalah selaput lendir bronkus besar (yang terbukti dengan baik dalam bronkoskopi) - Serabut aferen dari bronkus besar dan trakea adalah bagian dari saraf vagus. Mukosa saluran udara kecil dan parenkim paru-paru, mungkin tidak mengandung reseptor rasa sakit, sehingga sensasi nyeri pada lesi primer struktur ini hanya muncul ketika proses penyakit (radang paru-paru atau tumor) mencapai pleura parietal atau menutupi bronkus besar. Rasa sakit yang paling parah dicatat dalam penghancuran jaringan paru-paru, terkadang mendapatkan intensitas tinggi.

Sifat sensasi rasa sakit sangat bergantung pada asal usulnya. Nyeri dengan lesi pleura parietal biasanya jahitan, jelas terkait dengan batuk dan pernapasan dalam. Nyeri yang kusam dikaitkan dengan peregangan pleura mediastinum. Rasa sakit konstan yang kuat, yang meningkat dengan pernapasan, gerakan lengan dan korset bahu, dapat mengindikasikan perkecambahan tumor di dada.

Penyebab paling umum dari nyeri pleura paru adalah pneumonia, abses paru, tumor bronkus dan pleura, pleuritis. Untuk nyeri yang berhubungan dengan pneumonia, pleuritis kering atau eksudatif, mengi di paru-paru dan suara gesekan pleura dapat dideteksi saat auskultasi.

Pneumonia berat pada orang dewasa memiliki tanda klinis berikut:

• penindasan moderat atau berat fungsi pernafasan;
• suhu 39,5 ° C atau lebih tinggi;
• kebingungan kesadaran;
• frekuensi pernapasan - 30 per menit atau lebih;
• denyut nadi 120 denyut per menit atau lebih;
• Tekanan darah sistolik di bawah 90 mmHg. Hal.
• Tekanan darah diastolik di bawah 60 mmHg. Hal.
• sianose;
• Lebih dari 60 tahun - fitur: pneumonia drainase, berlanjut lebih banyak dengan penyakit serius yang menyertai (diabetes, gagal jantung, epilepsi).

NB! Semua pasien dengan tanda-tanda pneumonia berat harus segera dirujuk untuk perawatan rawat inap! Rujukan ke rumah sakit:

• pneumonia berat;
• pasien dengan pneumonia dari segmen masyarakat yang kurang beruntung secara sosial dan ekonomi, atau yang tidak mungkin memenuhi resep dokter di rumah; yang tinggal sangat jauh dari fasilitas medis;
• pneumonia dalam kombinasi dengan penyakit lainnya;
• diduga pneumonia atipikal;
• pasien yang tidak memiliki reaksi positif terhadap pengobatan.

Pneumonia pada anak digambarkan sebagai berikut:

• Pencabutan ruang interkostal dada, sianosis dan ketidakmampuan minum pada anak kecil (dari 2 bulan sampai 5 tahun) juga berfungsi sebagai tanda bentuk pneumonia berat, yang memerlukan rujukan mendesak ke rumah sakit;
• perlu untuk membedakan pneumonia dari bronkitis: tanda yang paling berharga dalam kasus pneumonia adalah takipnea.

Sensasi yang menyakitkan pada lesi pleura hampir tidak berbeda dengan miositis interkostal akut atau cedera otot interkostal. Dengan pneumotoraks spontan, ada rasa sakit yang tak tertahankan di belakang sternum, terkait dengan kekalahan alat bronkopulmoner.

Rasa sakit di balik sternum, sulit ditafsirkan karena ketidakpastian dan pengisolasiannya, diamati pada tahap awal kanker paru bronkogenik. Rasa sakit yang paling menyakitkan adalah ciri khas lokalisasi apikal kanker paru-paru, ketika kekalahan batang CVII dan ThI yang umum pada saraf dan pleksus brakialis hampir tak terelakkan dan cepat. Rasa sakit dilokalisasi terutama di pleksus brakialis dan iradiasi di sepanjang permukaan luar lengan. Di sisi kekalahan sering terjadi sindrom Gorner (penyempitan pupil, ptosis, enophthalmus).

Sindrom nyeri juga terjadi dengan lokalisasi mediastinum pada kanker, saat kompresi pada batang saraf dan pleksus menyebabkan nyeri neuralgia akut pada kaki depan, tungkai atas, toraks. Rasa sakit ini menimbulkan diagnosis angina pectoris yang keliru, infark miokard, neuralgia, plexitis.

Kebutuhan untuk diagnosis banding nyeri karena cedera pleura dan aparatus bronkopulmoner, dengan penyakit arteri koroner terjadi pada kasus di mana gambaran penyakit yang mendasari tidak jelas dan rasa sakitnya muncul kedepan. Selain itu, diferensiasi semacam itu (terutama pada nyeri tak tertahankan akut) juga harus dilakukan dengan penyakit yang disebabkan oleh proses patologis pada pembuluh darah besar - PE, yang memecah aneurisma berbagai bagian aorta. Kesulitan untuk mendeteksi pneumotoraks sebagai penyebab nyeri akut adalah karena kenyataan bahwa dalam banyak kasus gambaran klinis dari situasi akut ini terhapus.

Rasa sakit di balik tulang dada yang terkait dengan patologi organ mediastinum adalah karena penyakit esofagus (spasme, refluks esofagitis, divertikula), tumor mediastinum dan mediastinitis.

Rasa sakit pada penyakit kerongkongan biasanya memiliki sifat terbakar, melokalisasi belakang fudina, timbul setelah makan, mengintensifkan dalam posisi horizontal. Gejala umum seperti mulas, bersendawa, tertelan, mungkin tidak ada atau tidak diungkapkan dengan jelas, dan nyeri dada sering muncul saat aktivitas fisik dan inferior terhadap tindakan nitrogliserin. Kesamaan rasa sakit dengan angina ini dilengkapi dengan fakta bahwa mereka dapat menyinari paruh kiri toraks, bahu, tangan. Namun, dalam penyelidikan yang lebih rinci, tampaknya rasa sakit itu lebih sering dikaitkan dengan makanan, terutama melimpah, dan bukan dengan aktivitas fisik, biasanya timbul dalam posisi rawan dan lulus atau difasilitasi saat akan duduk atau berdiri, berjalan, setelah minum antasida, seperti soda, yang bukan ciri khas IHD. Seringkali, palpasi daerah epigastrik meningkatkan rasa sakit ini.

Sakit vagina juga mencurigakan karena gastroesophageal reflux dan esophagitis. Untuk mengkonfirmasi adanya yang penting 3 jenis tes: endoskopi dan biopsi; infus intrasofagus larutan asam hidroklorida 0,1%; pemantauan pH intraepitel. Endoskopi penting untuk mendeteksi refluks, esofagitis dan untuk menyingkirkan patologi lain. Pemeriksaan sinar-X pada kerongkongan dengan barium menunjukkan perubahan anatomis, namun nilai diagnostiknya dianggap relatif rendah karena tingginya tanda positif palsu dari refluks. Dengan perfusi asam klorida (120 tetes per menit melalui probe), kemunculan rasa sakit yang biasa bagi pasien itu penting. Tes ini dianggap sangat sensitif (80%), namun tidak cukup spesifik, yang, dengan hasil yang tidak jelas, memerlukan penelitian berulang.

Ketika hasil ambigu perfusi endoskopi dan asam klorida dapat dilakukan intraesophageal pemantauan pH menggunakan radiotelemetry kapsul ditempatkan di bagian bawah kerongkongan, untuk 24-72 jam. Kebetulan pada saat terjadinya nyeri dan penurunan pH adalah baik diagnostik fitur esofagitis, yaitu memang kriteria asal esofagus dari rasa sakit.

Nyeri di balik tulang dada, mirip dengan angina pectoris, juga bisa menjadi konsekuensi peningkatan fungsi motorik kerongkongan dengan achalasia (kejang) pada bagian jantung atau kejang yang menyebar. Secara klinis, dalam kasus seperti itu, biasanya ada tanda-tanda disfagia (terutama saat mengkonsumsi makanan padat, fluida dingin), yang tidak seperti stenosis organik, memiliki karakter non-permanen. Terkadang nyeri dada dengan durasi yang berbeda muncul di latar depan. Kesulitan dalam diagnosis banding juga disebabkan oleh fakta bahwa kategori pasien ini kadang-kadang membantu nitrogliserin, yang mengurangi kejang dan nyeri.

Secara radiografi, dengan achalasia kerongkongan, perluasan bagian bawahnya dan penundaan massa bariumnya terdeteksi. Namun, pemeriksaan sinar-X pada kerongkongan di hadapan rasa sakit tidak banyak informatif, atau lebih tepatnya tidak meyakinkan: hasil positif palsu dicatat pada 75% kasus. Yang lebih efektif adalah manometri kerongkongan menggunakan probe tiga lumen. Kebetulan pada saat munculnya rasa sakit dan kenaikan tekanan intra-esofagus memiliki nilai diagnostik yang tinggi. Dalam kasus tersebut, efek positif antagonis nitrogliserin dan kalsium dapat muncul, yang mengurangi nada otot polos dan tekanan intra-esofagus. Oleh karena itu, obat ini bisa digunakan dalam pengobatan pasien tersebut, terutama dalam kombinasi dengan antikolinergik.

Pengalaman klinis menunjukkan bahwa pada patologi kerongkongan, sering keliru didiagnosis dengan penyakit jantung iskemik. Untuk mendiagnosis dengan benar seorang dokter harus mencari gejala lain dari pelanggaran esofagus pada pasien dan membandingkan manifestasi klinis dan hasil berbagai tes diagnostik.

Upaya untuk mengembangkan kompleks penelitian instrumental yang akan membantu membedakan antara nyeri anginal dan esofagus belum berhasil, karena kombinasi patologi ini dengan angina sering terjadi, terbukti dengan ergometri sepeda. Jadi, terlepas dari penerapan berbagai metode instrumental, diferensiasi sensasi rasa sakit menghadirkan kesulitan besar pada saat ini.

Mediastinitis dan tumor mediastinum jarang menyebabkan nyeri dada. Biasanya, kebutuhan untuk diagnosis banding dengan IHD terjadi pada tahap perkembangan tumor yang telah diucapkan, padahal bagaimanapun, masih ada gejala kompresi yang signifikan. Munculnya tanda penyakit lainnya sangat memudahkan diagnosis.

Sakit di balik tulang dada dengan penyakit tulang belakang. Sensasi nyeri di dada juga bisa dikaitkan dengan perubahan degeneratif pada tulang belakang. Penyakit tulang belakang yang paling umum adalah osteochondrosis (spondylosis) pada daerah serviks dan toraks, yang disertai rasa sakit, kadang mirip dengan angina. Patologi ini tersebar luas, karena setelah 40 tahun, perubahan tulang belakang sering diobservasi. Ketika tulang belakang dada serviks dan / atau atas terkena, sindrom radikuler sekunder dengan penyebaran rasa sakit di daerah toraks sering diamati. Rasa sakit ini terkait dengan irigasi saraf sensitif oleh osteofit dan cakram intervertebralis yang menebal. Biasanya, ada rasa sakit bilateral di ruang interkostal yang sesuai, namun pasien cukup sering memusatkan perhatian mereka pada lokalisasi retrograde atau near-cardiac, merujuk mereka ke jantung. Rasa sakit seperti itu bisa serupa dengan angina pectoris oleh tanda-tanda berikut: mereka dianggap sebagai perasaan tekanan, keparahan, kadang-kadang memancar ke bahu kiri dan lengan, leher, dapat diprovokasi oleh aktivitas fisik, disertai dengan perasaan sesak napas karena ketidakmungkinan bernafas dalam. Mengingat pasien lanjut usia dalam kasus ini, sering didiagnosis menderita PJK, dengan semua konsekuensi selanjutnya.

Namun, perubahan degeneratif pada tulang belakang dan rasa sakit yang disebabkan olehnya juga dapat diamati pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang tidak diragukan lagi, yang juga memerlukan penggambaran yang jelas dari sindrom nyeri. Mungkin, dalam sejumlah kasus, serangan angina pada latar belakang aterosklerosis arteri koroner pada pasien dengan cedera tulang belakang juga muncul secara refleks. Pengakuan tanpa syarat atas kemungkinan ini, pada gilirannya, mengalihkan "pusat gravitasi" ke patologi tulang belakang, mengurangi pentingnya lesi independen arteri koroner.

Bagaimana cara menghindari kesalahan diagnostik dan menempatkan diagnosis yang benar? Tentu saja, penting untuk melakukan radiografi tulang belakang, namun perubahan yang ditemukan dalam kasus ini tidak cukup untuk diagnostik, karena perubahan ini hanya dapat menyertai PJK dan / atau tidak terwujud secara klinis. Oleh karena itu sangat penting untuk mengetahui semua fitur rasa sakit. Sebagai aturan, rasa sakit tidak terlalu bergantung pada aktivitas fisik seperti pada perubahan posisi tubuh. Nyeri sering meningkat dengan batuk, pernapasan dalam, dapat menurunkan beberapa posisi pasien yang mudah, setelah menggunakan analgesik. Rasa sakit ini berbeda dengan angina pektoris dengan onset yang lebih bertahap, durasi yang lebih lama, mereka tidak hilang saat beristirahat setelah aplikasi nitrogliserin. Iradiasi nyeri pada lengan kiri terjadi pada permukaan dorsal, pada jari I dan II, sedangkan pada angina pectoris - pada jari IV dan V lengan kiri. Yang sangat penting adalah deteksi nyeri lokal pada proses spinous vertebra yang sesuai (trigger zone) dengan tekanan atau effleurage paravertebrally dan sepanjang ruang intercostal. Rasa sakit juga bisa disebabkan oleh beberapa metode: tekanan kuat pada kepala ke arah belakang leher atau menarik satu tangan dengan putaran simultan kepala ke sisi lain. Dengan veloergometri, nyeri bisa terjadi di daerah jantung, namun tanpa perubahan karakteristik pada EKG.

Dengan demikian, diagnosis nyeri radikular memerlukan kombinasi tanda-tanda radiologis osteochondrosis dan ciri khas nyeri dada yang tidak berkorelasi dengan penyakit arteri koroner.

Frekuensi sindrom otot-fasciastik (muskular-dystonic, muscular-dystrophic) adalah 7-35% pada orang dewasa, dan pada beberapa kelompok profesional mencapai 40-90%. Dengan beberapa dari mereka, penyakit jantung sering keliru didiagnosis, karena sindrom nyeri pada patologi ini memiliki beberapa kesamaan dengan nyeri pada patologi jantung.

Ada dua tahap penyakit sindrom otot-fascial (Zaslavsky ES, 1976): fungsional (reversibel) dan organik (muscular-dystropic). Dalam perkembangan sindrom otot-fascial ada beberapa faktor etiopathogenetic:

1. Cedera pada jaringan lunak dengan pembentukan perdarahan dan ekstravasat kelabu-fibrinous. Akibatnya, densifikasi dan pemendekan otot atau kumpulan otot individu, ligamen, penurunan elastisitas fasia berkembang. Sebagai manifestasi dari proses peradangan aseptik, jaringan ikat sering terbentuk secara berlebihan.
2. Microtravmatisasi jaringan lunak pada beberapa jenis aktivitas profesional. Microtrauma mengganggu sirkulasi jaringan darah, menyebabkan disfungsi otot-otot dengan perubahan morfologis dan fungsional selanjutnya. Faktor etiologis ini biasanya dikombinasikan dengan orang lain.
3. Impuls patologis pada lesi viseral. Dorongan ini, yang terjadi ketika organ dalam rusak, merupakan penyebab terbentuknya berbagai fenomena sensorik, motorik dan trofik pada jaringan integumen yang berhubungan dengan organ dalam tubuh yang berubah. Impuls interositatik patologis, beralih melalui segmen tulang belakang, masuk ke jaringan ikat dan segmen otot internal yang sesuai. Perkembangan sindrom otot-fascial yang menyertai patologi kardiovaskular dapat mengubah sindrom nyeri begitu banyak sehingga kesulitan diagnostik muncul.
4. Faktor vertebrogenik. Selama stimulasi reseptor dari segmen motor yang terkena (reseptor dari intervertebral disc anulus fibrosus, ligamen membujur posterior, kapsul sendi, otot asli dari tulang belakang) tidak ada hanya rasa sakit lokal dan musculo-tonik gangguan, tetapi juga berbagai tanggapan refleks pada jarak - di bidang kain pelapis, persarafan terkait dengan segmen vertebra yang terkena. Tapi jauh dari semua kasus ada paralelisme antara tingkat keparahan perubahan sinar x di tulang belakang dan simtomatologi klinis. Oleh karena itu, tanda-tanda radiografi osteochondrosis belum dapat berfungsi sebagai penjelasan tentang penyebab perkembangan sindrom otot-fascial secara eksklusif oleh faktor vertebrogenik.

Sebagai hasil dari beberapa faktor etiologi, reaksi tonik otot berkembang dalam bentuk hipertonisitas pada otot atau kelompok otot yang terkena, yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektromiografi. Kejang otot adalah salah satu sumber rasa sakit. Selain itu, pelanggaran mikrosirkulasi pada otot menyebabkan iskemia jaringan lokal pada edema jaringan, akumulasi kinins, histamin, heparin. Semua faktor ini juga menyebabkan rasa sakit. Jika sindrom otot-fascial diamati untuk waktu yang lama, maka terjadi degenerasi fibrosa pada jaringan otot.

Kesulitan terbesar dalam diagnosis diferensial dari sindrom nyeri musculo-fasia dan asal jantung ditemukan dalam perwujudan sindrom berikut: periarthritis bahu, sindrom tulang belikat-kosta, dinding dada anterior interskapular sindrom nyeri, pectoralis sindrom sindrom minor otot anterior sisi tak sama panjang. Sindrom dinding toraks anterior diamati pada pasien setelah infark miokard sebelumnya, dan juga dengan lesi jantung non-koroner. Diasumsikan bahwa setelah infark miokard ditransfer, denyut patologis mengalir dari jantung meluas sepanjang segmen rantai vegetatif dan menyebabkan perubahan distrofi pada formasi yang sesuai. Sindrom ini pada orang dengan jantung sehat yang diketahui dapat disebabkan oleh myositis traumatis.

Sindrom yang lebih langka, disertai rasa sakit di dinding dada anterior, adalah: Sindroma Titze, xifoidia, sindrom manubriosternal, sindrom skalenus.

Sindrom Tietze ditandai dengan rasa sakit yang tajam di tempat hubungan sternum dengan tulang rawan tulang rusuk II-IV, pembengkakan artikulasi kartilago. Hal ini diamati terutama pada orang paruh baya. Etiologi dan patogenesis tidak jelas. Ada asumsi tentang peradangan aseptik pada kartilago kosta.

Xifoidia memanifestasikan dirinya dengan rasa sakit yang tajam pada sternum, yang diperkuat dengan menekan proses xiphoid, terkadang disertai mual. Penyebab rasa sakit tidak jelas, mungkin ada kaitannya dengan patologi kantong empedu, duodenum, perut.

Ketika sindrom manubriosternal mencatat nyeri akut di bagian atas sternum atau agak lateral. Sindrom ini diobservasi dengan rheumatoid arthritis, namun diisolasi dan kemudian menjadi perlu untuk membedakannya dari angina pectoris.

Sindrom Scalenius - kompresi bundel neurovaskular ekstremitas atas antara otot anterior dan tengah tangga, serta normal I atau tulang rusuk tambahan. Nyeri di dinding dada anterior dikombinasikan dengan nyeri di leher, tali bahu, sendi bahu, terkadang zona iradiasi luas diperhatikan. Pada saat bersamaan, gangguan vegetatif diamati dalam bentuk menggigil, pucat pada kulit. Kesulitan bernafas, sindrom Raynaud dicatat.

Meringkas hal di atas, perlu dicatat bahwa insidensi nyeri yang sebenarnya dari asal ini tidak diketahui, jadi tidak mungkin menentukan berat jenisnya dalam diagnosis diferensial angina pektoris.

Diferensiasi diperlukan pada periode awal penyakit (saat memikirkan angina pectoris terlebih dahulu) atau jika nyeri yang disebabkan oleh sindrom yang tercantum tidak digabungkan dengan tanda lain yang memungkinkan mengenali asal-usulnya dengan benar. Namun, rasa sakit asal ini bisa dikombinasikan dengan IHD sejati dan kemudian dokter juga harus mengerti struktur sindrom nyeri yang kompleks ini. Kebutuhan akan hal ini jelas, karena interpretasi yang benar akan mempengaruhi pengobatan dan prognosis.

Nyeri di balik tulang dada, disebabkan oleh penyakit pada rongga perut dan patologi diafragma. Penyakit pada organ perut seringkali disertai rasa sakit di daerah jantung berupa sindrom khas angina atau cardialgia. Nyeri pada tukak lambung pada perut dan duodenum, kolesistitis kronis kadang-kadang dapat menyinari paruh kiri dada, yang menyebabkan kesulitan diagnostik, terutama jika diagnosis penyakit yang mendasarinya belum terbentuk. Penyerapan rasa sakit semacam itu cukup langka, tapi perlu diperhitungkan saat menafsirkan rasa sakit di jantung dan di belakang tulang dada. Terjadinya nyeri ini dijelaskan oleh efek refleks pada jantung dengan lesi organ dalam, yang terjadi sebagai berikut. Pada organ dalam, koneksi antar organis telah ditemukan, melalui mana refleks akson dilakukan dan, akhirnya, reseptor polivalen pada pembuluh darah dan otot polos terungkap. Selain itu, diketahui bahwa seiring dengan batang simpul utama di simpul terdapat juga pleksus paravertebral yang menghubungkan kedua batang garis batas, serta anugerah simpatik yang terletak sejajar dan sepanjang sisi batang simpatik utama. Dalam kondisi seperti itu, eksitasi afferent, bergerak dari organ manapun di sepanjang busur refleks, dapat beralih dari jalur centripetal ke jalur sentrifugal dan dengan demikian diteruskan ke berbagai organ dan sistem. Pada saat yang sama, refleks viscero-viseral sadar tidak hanya oleh busur refleks yang menutup pada berbagai tingkat sistem saraf pusat, tetapi juga melalui nodus saraf vegetatif di pinggiran.

Adapun penyebab nyeri refleks di jantung, diasumsikan bahwa fokus menyakitkan jangka panjang mengganggu pulsasi aferen utama dari organ-organ karena adanya perubahan reaktivitas reseptor yang berada di dalamnya, dan dengan cara ini menjadi sumber afferentation patologis. Impuls yang diobati secara patologi mengarah pada pembentukan fokus iritasi dominan di daerah korteks dan subkortikal, khususnya di bagian hipotalamus dan dalam pembentukan bersih. Dengan demikian, iradiasi rangsangan ini dilakukan dengan menggunakan mekanisme sentral. Oleh karena itu, impuls patologis ditularkan melalui jalur eferen melalui bagian mendasar dari sistem saraf pusat dan kemudian sepanjang serabut simpatis mencapai reseptor vasomotor jantung.

Penyebab nyeri dada juga bisa berupa hernia diafragma. Diafragma adalah organ yang kaya dengan organ yang dirawat di dalam rumah terutama karena saraf diafragma. Ini berjalan di sepanjang tepi dalam depan m. Skalenus anticus. Di mediastinum, ia mengikuti vena kava superior, kemudian melewati pleura mediastinum, mencapai diafragma, di mana ia bercabang. Hernia pembukaan esofagus diafragma lebih sering terjadi. Gejala hernia diafragma bervariasi: biasanya disfagia dan nyeri di bagian bawah dada, eruktasi dan perasaan meledak di epigastrium. Ketika hernia menembus ke dalam rongga dada, ada rasa sakit yang tajam yang dapat diproyeksikan ke bagian kiri bawah dada yang membentang ke daerah interlobular. Kejang diafragma yang menyertainya dapat menyebabkan pantulan rasa sakit karena iritasi saraf diafragma di daerah skapula kiri dan di bahu kiri, yang menunjukkan nyeri "jantung". Mengingat sifat paroksismal rasa sakit, penampilannya pada orang setengah baya dan lanjut usia (terutama pada pria), perlu dilakukan diagnosis banding dengan serangan angina pektoris.

Sensasi nyeri juga bisa disebabkan oleh pleuritis diafragma dan jauh lebih jarang - abses sub-diafragma.

Selain itu, saat memeriksa dada bisa ditemukan herpes zoster, dengan palpasi bisa di deteksi fraktur tulang rusuk (rasa sakit lokal, krepitus).

Dengan demikian, untuk mengetahui penyebab rasa sakit di balik sternum dan untuk membuat diagnosis yang benar kepada dokter umum, pemeriksaan menyeluruh dan pemeriksaan pasien harus dilakukan, dan kemungkinan adanya semua kondisi di atas harus diperhitungkan.

[1], [2], [3]