Perawatan bedah sepsis

Mengingat tingkat keparahan dan kerusakan multi organ pada pasien sepsis dan terutama syok septik, termasuk dekompensasi sistem kardiovaskular dan pernafasan, pengobatan pasien tersebut harus dilakukan di departemen khusus yang memiliki semua metode diagnosis, pemantauan dan pengobatan, termasuk metode detoksifikasi ekstrakorporeal. . Jika pasien tidak dapat dipindahkan ke unit tersebut, perawatan harus dilakukan di unit perawatan intensif atau lingkungan. Prasyarat adalah ketersediaan unit operasi.

Pengobatan untuk sepsis harus konservatif-bedah, harus termasuk kedua komponen. Bahkan sampai hari ini, dokter terus melakukan kesalahan sehubungan dengan kesesuaian dan cakupan intervensi bedah untuk sepsis dan terutama syok septik. Hal ini terutama disebabkan oleh penolakan operasi atau pembatasan lingkup intervensi bedah karena kondisi pasien yang parah dan ketakutan bahwa pasien "tidak akan menjalani operasi." Dalam kasus terbaik, intervensi paliatif dilakukan dengan pendekatan ini, pada orang lain - pengobatan dikurangi menjadi terapi konservatif yang kuat, dan pertama-tama - antibakteri.

Namun, pertanyaan pemindahan atau reorganisasi radikal fokus purulen primer pada pasien dengan sepsis (serta piemicheskih fokus, jika ada) tidak sedang dibahas di seluruh dunia. Dengan demikian, ketelitian dan radikal melakukan komponen bedah mengobati sepsis ginekologi (histerektomi pada bentuk gisterogennoy sepsis, penghapusan tubo-ovarium abses, mengosongkan abses ekstragenital, menghilangkan jaringan panggul jaringan nekrotik dalam parameter eksisi memadai tepi purulen luka membuka semua saku dan garis-garis ketika luka infeksi), serta drainase yang memadai sering tergantung hasil, yaitu hidup pasien.

Taktik bedah

Sekarang umumnya diterima bahwa taktik bedah untuk sepsis dan bahkan syok septik harus aktif, dan komponen bedah sanitasi yang memadai untuk perawatan berfungsi sebagai jaminan untuk kelangsungan hidup pasien tersebut. Harus diingat bahwa intervensi paliatif pada pasien dengan infeksi umum tidak hanya tidak menyelamatkan situasi, tapi juga sering memperburuknya.

Upaya untuk kuretase rongga rahim pada pasien dengan sepsis histerogenik dikontraindikasikan secara kategoris, karena dalam praktiknya mereka menghilangkan peluang yang tidak signifikan untuk hidup dari pasien. Penghapusan jaringan plasenta, sel telur dan Pyo-nekrotik endometrium pada pasien dengan infeksi umum (sepsis) tidak memiliki arti dan secara drastis dapat memperburuk kondisi pasien karena perkembangan syok septik, terutama jika masuk ke rahim dilakukan pada tekanan darah rendah atau di kuretase "Pencegahan" syok septik dilakukan dengan pemberian zat antibakteri secara intravena yang mendorong lisis besar mikroorganisme.

Histerektomi tepat waktu - pengangkatan fokus utama aktif, toksin dan emboli yang terinfeksi masuk ke dalam darah dalam jumlah banyak - sangat banyak ditunjukkan, dan bahkan kondisi serius pasien (kecuali atonal) bukanlah halangan, karena inilah satu-satunya, meski tidak dijamin dapat menghindari bahaya. Hasil.

Dalam bentuk sepsis histerogenik yang akut dan akut (hubungan langsung dengan persalinan, aborsi), semua pasien ditunjukkan histerektomi setelah persiapan pra operasi dan penghilangan dari syok.

Dengan operasi, seseorang tidak boleh menarik, hasil yang lebih baik (survival) diperoleh pada pasien yang dioperasi pada 12 jam pertama setelah masuk. Volume intervensi bedah yang memadai adalah penyumbatan rahim dengan tabung, sanitasi dan drainase rongga perut. Prognostically menguntungkan adalah penghapusan fokus utama infeksi oleh "blok", saat rahim dikeluarkan bersamaan dengan janin, plasenta atau sisa jaringan plasenta yang terinfeksi (jika terjadi keguguran atau persalinan sebelumnya).

Dari kinerja teknis operasi, khususnya sifat kehilangan darah, keandalan hemostasis dan kecukupan drainase, jalannya periode pasca operasi, dan seringkali juga tingkat kelangsungan hidup, tergantung. Keuntungan dalam waktu hanya dapat diberikan oleh kehadiran tim operasi yang sangat terkoordinasi dengan baik, dan bukan dengan tergesa-gesa, disertai dengan hemostasis ceroboh dan cacat bedah lainnya.

Fitur intervensi bedah pada pasien tersebut:

• Dianjurkan untuk hanya menggunakan laparotomi median rendah.
• Selama operasi berlangsung, audit yang hati-hati tidak hanya pada organ panggul dan rongga perut tetapi juga ruang retroperitoneal diperlukan, terutama jika temuan intraoperatif dalam hal volume dan tingkat keparahan tidak ada bandingannya dengan gambaran klinis dan tidak sesuai dengan kesimpulan awal pra operasi. Dalam kasus seperti itu, adalah logis untuk memperhatikan pencarian sumber yang benar, yang mungkin, misalnya, pankreatitis yang merusak.
• Kesalahan yang tak diragukan lagi memperburuk kondisi pasien adalah: sayatan rahim dan pengangkatan janin dan persalinan selama operasi, serta fiksasi rahim dengan instrumen tajam menembus rongga (corkscrews, klip tipe Muso). Manipulasi ini memudahkan operasi teknis karena berkurangnya ukuran rahim, namun dalam kasus ini, terutama pada kasus pertama, sejumlah besar tromboplastin dan emboli purulen juga masuk ke dalam darah, yang dapat menyebabkan kemunduran kondisi yang tajam sampai syok septik dan kematian pasien.
• Dianjurkan untuk menggunakan teknik pengangkatan "blok" rahim, yang pada ukuran besar rahim perlu untuk memperpanjang insisi dinding abdomen anterior.
• Fiksasi uterus sebelum dimulainya semua manipulasi dilakukan oleh dua klem panjang Kocher, dilapiskan pada tulang rusuk rahim. Penjepit mencegah masuknya racun ke dalam darah, melakukan fungsi hemostatik, keduanya dapat dihubungkan bersama dan digunakan sebagai "pemegang".
• Penjepit pada ligamen harus diaplikasikan sedemikian rupa sehingga ujungnya berada di zona avaskular, ini sangat penting dengan adanya plenoma vena besar, kadang-kadang varicose-extended; Kehilangan darah dalam kasus ini minimal.
• Banyak perhatian harus diberikan pada ketelitian hemostasis. Operasi yang dilakukan pada fase sindrom DIC hypocoagulation, disertai dengan peningkatan perdarahan dan pembentukan hematoma, mereka sering menyita waktu karena kebutuhan akan hemostasis tambahan. Jika terjadi pendarahan pada parameter, jika pembuluh darah tidak terlihat, hemostasis sementara harus dilakukan dengan menekan atau menerapkan klem lunak. Setelah palpasi, dan dalam beberapa kasus revisi visual dari ureter, sebuah bejana diligasi. Ligasi pembuluh darah uterus dan pembuluh individu pada parameter biasanya cukup.
• Dalam beberapa kasus dengan pendarahan berlanjut, lebih bijaksana dan aman untuk melakukan ligasi arteri iliaka internal dari sisi yang tepat. Untuk melakukan ini, perlu untuk memperluas parameter secara luas untuk mengorientasikan diri pada fitur khusus topografi ruang retroperitoneal. Harus diingat bahwa ligasi arteri iliaka internal adalah latihan yang bertanggung jawab dan perlu untuk menggunakannya hanya jika terjadi keadaan darurat, karena di zona ini terdapat struktur vital seperti pembuluh utama panggul - arteri iliaka umum, eksternal dan internal dan vena yang sesuai, yang mana bahaya terbesar dari manipulasi adalah vena iliaka internal, dinding lateral yang berdampingan dengan dinding posterior dan lateral arteri iliaka internal, dan bagian belakang - semuanya erat Rajutan dengan periosteum panggul (sehingga luka berpakaian pembuluh usahanya selalu gagal). Untuk melestarikan trofisme jaringan (terutama daerah kandung kemih dan gluteal), ligasi arteri iliaka internal lebih baik menghasilkan serendah mungkin dari tempat keberangkatannya dari batang utama; Di bawah tempat arteri vestibular atas dari itu. Jika ini tidak mungkin dengan alasan apapun, dressing dilakukan segera setelah arteri iliaka internal terpisah dari yang umum. Hal ini diperlukan palpatory dan visual sekali lagi untuk memastikan bahwa arteri iliaka internal dibalut, dan bukan eksternal dan tidak umum (kasus seperti itu dijelaskan dalam praktek). Dalam situasi yang meragukan, dan juga karena tidak adanya pengalaman dalam melakukan manipulasi semacam itu, spesialis bedah vaskular harus diajak untuk mengambil pekerjaan. Dianjurkan untuk membedah lembar fasia (kasus) yang menutupi bejana, secara tangensial memasukkan jarum Deshampa yang sesuai di bawah kapal dan dasi dasi dengan ligatur yang tidak mudah diserap, tanpa menyilangnya. Penting untuk diingat bahwa ureter juga terletak di zona operasi, tetap, sebagai aturan, ke daun posterior ligamen luas, namun terkadang (hematoma, manipulasi dalam parameter) bebas dari parameter. Untuk mencegah cedera pada ureter, aturan ketat untuk ligasi arteri iliaka internal seharusnya tidak hanya palpasi, tapi juga kontrol visual, karena vena besar bisa jadi "klik" saat diperas, serupa dengan apa yang diberikan oleh ureter saat palpasi.
• Sangat jarang, hanya ligasi bilateral arteri iliaka internal yang efektif, yang pastinya memperburuk kondisi reparasi, namun satu-satunya cara untuk menyelamatkan pasien.
• Tidak adanya pendarahan kapiler selama operasi adalah tanda yang tidak menguntungkan (kejang dan trombosis pembuluh periferal). Setelah operasi yang hampir tanpa darah dalam kasus ini, pendarahan bisa terjadi, seringkali membutuhkan relaparotomi, hemostasis dan drainase tambahan. Dokter bedah harus ingat bahwa walaupun dengan operasi paling teknis yang dilakukan pada pasien septik, mungkin kemudian mengalami pendarahan anemigrain dan pendarahan akibat luka yang berhubungan dengan perkembangan sindrom DIC dan perkembangan hipokranokulasi. Untuk mengendalikan kemungkinan pendarahan intraabdominal pada pasien tersebut, selalu simpan kubah vagina terbuka, bahkan dengan kehilangan darah minimal, dan hindari tumpang tindih jahitan yang sering tuli pada kulit dan aponeurosis, yang memungkinkan kita mengenali pada saat hematoma sub-panurotik ekstensif. Operasi ini dilengkapi dengan sanitasi dan drainase rongga perut. Pada periode pascaoperasi dalam 1-3 hari, ADP dilakukan, yang memungkinkan untuk mengurangi intoksikasi dan mengeluarkan eksudat dari rongga perut. Dengan penerimaan pasien yang terlambat (arus subakut dari sepsis histerogenik, chroniosepsis), ketika peran fokus utama berkurang, perawatan bedah ditunjukkan pada kasus berikut:
  • adanya proses purulen pada pelengkap atau selulosa panggul kecil;
  • pendeteksian nanah atau darah dari rongga perut;
  • dicurigai perforasi uterus tua;
  • Kehadiran artritis progresif, yang tidak berhenti selama pengobatan;
  • proses purulen aktif di fokus utama;
  • munculnya tanda-tanda iritasi pada peritoneum.

Manifestasi sepsis atau syok septik pada pasien dengan formasi peradangan purulen organ panggul dengan tingkat keparahan atau lokalisasi berfungsi sebagai indikasi vital untuk perawatan bedah.

Sebagai aturan, pengembangan sepsis pada pasien dengan penyakit peradangan purulen pada organ panggul menghasilkan pengobatan konservatif yang sangat berkepanjangan (selama berbulan-bulan dan kadang beberapa tahun), seringkali dengan intervensi paliatif berulang.

Dengan perawatan bedah setelah diagnosis sepsis tidak boleh ditunda, karena dengan fokus purulen yang terus-menerus dalam tubuh, perjalanan penyakit setiap saat dapat mempersulit syok septik, kemungkinan terjadi kegagalan selaput kelipatan multi-organ secara mendadak, dan munculnya komplikasi tromboemboli. Salah satu komplikasi sepsis ini penuh dengan hasil yang fatal.

Pasien dengan sepsis menunjukkan pemeriksaan yang cepat, terutama ditujukan untuk mengklarifikasi derajat dan bentuk kegagalan organ multipel, menunjukkan fokus ekstrakagen dan pepatah ekstremital, serta pengobatan kompleks, yang juga merupakan persiapan pra operasi. Sebagai aturan, dengan awalan perawatan intensif, kondisi pasien membaik. Kali ini bijaksana untuk digunakan untuk perawatan operatif.

Dengan perkembangan pengobatan operasi septik syok dimulai setelah persiapan pra operasi yang singkat namun intensif, termasuk semua momen patogenetik dampak pada kejutan dan penghilangan pasien dari kejutan.

Pengobatan konservatif terhadap pasien dengan sepsis terdiri dari terapi intensif, secara patogen mempengaruhi faktor-faktor kerusakan utama.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]