Perdarahan dari ulkus lambung dan duodenum

Ulkus peptikum dipersulit oleh perdarahan pada sekitar satu dari sepuluh pasien. Menurut penelitian, pendarahan yang jelas terjadi pada 10-15% pasien dengan tukak lambung, dan pendarahan tersembunyi, terdeteksi hanya dengan bantuan reaksi Gregersen dan tidak termanifestasi secara klinis, menyertai pembengkakan penyakit ini. Ulkus ulkus duodenum berdarah 4-5 kali lebih sering daripada bisul lambung. Seringkali, pendarahan adalah tanda pertama penyakit ini.

Mekanisme pengembangan perdarahan terletak pada kenyataan bahwa di daerah borok ada kerusakan pada kapal, dan mulai berdarah. Jika pembuluh darah kecil rusak, pendarahannya sangat tidak signifikan, tanpa manifestasi klinis dan hanya terdeteksi dengan bantuan reaksi Gregersen.

Perdarahan eksplisit dari ulkus ditandai oleh tiga sindrom utama:

• muntah berdarah;
• tinja berlekuk;
• gejala perdarahan akut

Muntah berdarah paling khas untuk pendarahan dari tukak lambung dan jauh lebih jarang terjadi pada bisul duodenum. Dalam kasus terakhir, muntah berdarah diamati karena isi duodenum dengan darah dilemparkan ke dalam perut. Isi lambung dengan muntah berdarah biasanya memiliki bentuk bubuk kopi (warna coklat tua), yang disebabkan oleh transformasi hemoglobin arus keluar darah di bawah pengaruh asam klorida menjadi hematin asam hidroklorida yang memiliki warna gelap. Muntah berdarah terjadi segera setelah pendarahan, dan kadang setelah beberapa saat setelah itu. Jika pendarahan berkembang dengan sangat cepat dan jumlah darah yang dikeluarkan keluar besar, muntah dimungkinkan dengan darah merah

Kotoran tinja, melena (melena) - tanda perdarahan yang paling penting dari ulkus duodenum, biasanya diamati setelah kehilangan lebih dari 80-200 ml darah.

Melena ditandai dengan konsistensi cair atau lembek dari tinja dan warnanya yang hitam. Di bawah pengaruh flora usus, hemioglobin terbentuk dari limbah zat besi sulfur. Kursi khas dengan melena - hitam, seperti tar, tidak berbentuk (cair, lembek), berkilau, lengket. Hal ini diperlukan untuk membedakan melena dari pseudomelenia, mis. Kursi didominasi warna hitam, berhubungan dengan penerimaan blueberry, bismut, ceri burung, blackberry, sediaan zat besi. Tidak seperti melena sejati, bila pseudo-delicate, tinja memiliki konsistensi dan bentuk normal.

Melena juga bisa diamati dengan perdarahan hebat dari tukak lambung. Dalam kasus ini, darah tidak hanya meletus dari perut dalam bentuk "ampas kopi", tapi bisa juga masuk ke usus besar ke-12.

Perlu dicatat bahwa dengan pendarahan yang intensif, tinja tidak boleh ditelan dan memiliki warna kemerahan.

Harus ditekankan bahwa dalam kasus pendarahan dari borok duodenum, tinja seperti tar hitam tampaknya tidak pada saat pendarahan, tapi setelah beberapa jam atau bahkan sehari setelahnya. Melena diamati setelah kehilangan satu darah biasanya 3-5 hari lagi.

Tanda khas perdarahan ulkus adalah hilangnya tiba-tiba sindrom nyeri - gejala Bergman. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Gejala umum perdarahan akut

Tingkat keparahan gejala umum kehilangan darah akut bergantung pada besarnya dan kecepatannya. Semakin cepat pendarahan terjadi dan semakin banyak kehilangan darah, semakin umum pelanggarannya.

Volume sirkulasi darah (BCC) adalah 2,4 l / m ² permukaan tubuh pada wanita dan 2,8 l / m ² permukaan tubuh pada pria atau 70 ml / kg berat badan pada pria dan 65 ml / kg pada wanita. BCC rata-rata orang dewasa dengan berat badan 70 kg adalah 5 liter, dimana 2 liter adalah elemen sel (eritrosit, leukosit, platelet), 3 liter - untuk plasma.

Kehilangan darah sekitar 10% dari bcc (400-500 ml) atau tidak menyebabkan gejala umum (yaitu, fenomena shock, tekanan darah turun, gangguan kesadaran dan gejala lainnya) atau gangguan umum adalah ringan (mual ringan, kedinginan, kering dan asin Rasa di mulut, kelemahan umum, sedikit kecenderungan menurunkan tekanan darah).

Kehilangan darah sekitar 10-15% BCC dengan baik dan cepat dikompensasi oleh tubuh melalui pelepasan ke aliran darah dari darah yang diendapkan.

Kehilangan darah sekitar 15-25% BCC (700-1300 ml) menyebabkan perkembangan syok hemoragik stadium I (syok balik dan reversibel). Tahap shock ini dikompensasi dengan baik oleh aktivasi sistem sympathoadrenal, pelepasan catecholamines yang tinggi, vasokonstriksi perifer. Pada fase ini, gejala berikut muncul:

• Pasien dalam kesadaran tenang atau kadang agak terangsang (gelisah);
• Kulitnya pucat, tangan dan kaki terasa dingin;
• vena subkutan di tangan dalam kondisi roboh;
• pulsa meningkat menjadi 90-100 dalam 1 menit, pengisian lemah;
• BP tetap normal atau cenderung menurun;
• oliguria diamati, jumlah air seni yang dilepaskan turun setengahnya (pada tingkat 1-1,2 ml / menit atau 60-70 ml / jam).

Kehilangan darah sekitar 25-45% BCC (1300-1800 ml). Dengan besarnya perdarahan ini, shock hemoragik reversibel dekompensasi meningkat. Pada saat yang sama, pengaktifan sistem sympathoadrenal dan resistansi perifer yang tinggi tidak dapat mengimbangi curah jantung yang menurun drastis akibat kehilangan darah, yang menyebabkan penurunan BP sistemik dan perkembangan simtomatologi berikut:

• pucat kulit dinyatakan secara signifikan;
• Sianosis membran mukosa yang terlihat (bibir, hidung);
• sesak nafas;
• takikardia, nada hati kusam;
• denyut nadi yang sangat lemah mengisi, denyut nadi hingga 120-140 per menit;
• Sistolik BP di bawah 100 mmHg. Tekanan darah rendah;
• oliguria (diuresis kurang dari 20 ml / jam);
• Kesadaran diawetkan, tapi orang sakit gelisah, bersemangat.

Sesak napas disebabkan oleh memburuknya aliran darah otak, juga oleh perkembangan tingkat ekspresi yang berbeda dari "paru-paru kejut" karena gangguan permeabilitas vaskular dari lingkaran kecil dan meluapnya paru-paru dengan darah akibat shunting darah. Gejala dari paru-paru shock berkembang secara bertahap, setelah 24-48 jam dan sebagai tambahan pada dyspnea memanifestasikan dirinya sebagai batuk, tersebar dengan mengi kering di paru-paru, dan pada kasus yang parah (pada fase terminal) gambaran edema paru. 

Kehilangan darah 50% bcc dan lebih (2000-2500 ml) menyebabkan perkembangan syok hemoragik parah (beberapa penulis menyebutnya dekompensasi, tidak dapat dipulihkan). Istilah yang terakhir sampai batas tertentu bersyarat, karena terapi tepat waktu dan benar dilakukan bahkan pada tahap ini dapat menyebabkan perbaikan kondisi pasien.

Gejala klinis utama:

• pasien tidak sadarkan diri;
• Kulitnya sangat pucat, ditutupi dengan keringat lengket dingin;
• sesak nafas;
• Denyut nadi seperti benang, frekuensinya lebih dari 140 per menit;
• Tekanan darah sistolik kadang tidak ditentukan;
• karakteristik oligoanuria.

Data laboratorium dan instrumental untuk perdarahan akut dari tukak lambung atau ulkus duodenum

1. Tes darah umum Anemia posthemorrhagic berkembang. Namun, tingkat anemia bukan merupakan indikasi jumlah darah hilang, karena volume tempat tidur vaskular menurun dengan kehilangan darah akut. Dalam beberapa jam pertama dengan kehilangan darah yang besar, penurunan hemoglobin yang moderat dan jumlah sel darah merah dapat diamati. Setelah 1-2 hari setelah perdarahan berhenti, anemia normokromik atau hipokromik berkembang (akibat hemodilusi - transisi cairan dari ruang interstisial ke tempat tidur vaskular untuk meningkatkan volume bcc). Hal ini juga memungkinkan untuk mengurangi jumlah leukosit dan trombosit.
2. EKG. Ada takikardia sinus, terkadang berbagai jenis extrasistol. Perubahan karakteristik diffuse pada miokardium sebagai penurunan interval ST turun isolat dan penurunan amplitudo gelombang T yang signifikan pada lead toraks dan standar. Pada orang tua, gelombang T simetris negatif mungkin muncul, sebagai manifestasi perubahan iskemik pada miokardium.
3. Radiografi paru-paru dengan tingkat kejut hemoragik parah menunjukkan gambaran edema paru (penurunan transparansi jaringan paru-paru, munculnya fokus infiltrasi, peredupan radikal dalam bentuk "kupu-kupu").
4. Fibrogastroduodenoskopi. Jika ada dugaan perdarahan ulseratif, dan terlebih lagi dengan perdarahan ulkus, FGD darurat dengan tujuan diagnostik dan terapeutik harus dilakukan. Jika pembuluh darah berdarah ditemukan di EHF, seharusnya, jika mungkin, dikoagulasi dengan diathermo dan koagulasi laser untuk menghentikan perdarahan. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Penentuan tingkat kehilangan darah

Untuk mengetahui tingkat kehilangan darah, berbagai metode telah diajukan. Kebanyakan dari mereka memperkirakan tingkat kehilangan darah sehubungan dengan BCC.

Perhitungan indeks guncangan Algovera

Indeks kejut Algovera adalah rasio denyut nadi terhadap tingkat tekanan darah sistolik.

Penentuan tingkat perdarahan pada indeks kejut Algovera

Indikator indeks goncangan	Volume kehilangan darah
0,8 dan kurang	10% OCK
0,9-1,2	20% OCK
1.3-1.4	30% OCK
1,5 dan lebih	40% dari OCK
Sekitar 0,6-0,5	Normal BCC

Penentuan tingkat kehilangan darah oleh Bryusov PG (1986)

Metode ini berdasarkan indikator berikut:

• kondisi umum pasien;
• nilai tekanan darah;
• denyut jantung;
• jumlah hemoglobin dan hematokrit.

Ada empat derajat keparahan perdarahan.

Perdarahan ringan:

• defisit BCC tidak melebihi 20%;
• kondisi pasien cukup memuaskan;
• mungkin memiliki kelemahan, pusing;
• denyut nadi sampai 90 dalam 1 menit;
• Tekanan darah normal atau ada sedikit penurunan;
• Kandungan hemoglobin lebih tinggi dari 100 g / l;
• hematokrit lebih dari 0,30.

Tingkat keparahan rata-rata:

• kekurangan BCC di kisaran 20-30%;
• seorang pasien dengan tingkat keparahan sedang;
• Diucapkan kelemahan umum, pusing, gelap di depan mata;
• denyut nadi sampai 100 per 1 menit;
• hipotensi arterial sedang;
• kandungan hemoglobin adalah 100-70 g / l;
• hematokrit 0,30-0,35.

Tingkat perdarahan yang parah:

• Defisit OCK 30-40%;
• Kondisi pasien sangat parah;
• Kelemahan parah, pusing parah, sesak napas, nyeri di daerah jantung (terutama pada orang tua dan pasien dengan penyakit jantung iskemik);
• denyut nadi 100-150 per menit;
• Sistolik BP menurun sampai 60 mmHg;
• Kandungan hemoglobin adalah 70-50 g / l;
• hematokrit kurang dari 0,25.

Tingkat perdarahan yang sangat parah:

• defisit BCC lebih dari 40%;
• Kondisi pasien sangat sulit;
• Pasien tidak sadar, diliputi oleh keringat dingin, kulit pucat, sianosis selaput lendir, dyspnea;
• denyut nadi dan tekanan darah tidak ditentukan;
• hemoglobin di bawah 50 g / l;
• hematokrit kurang dari 0,25-0,20.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Penentuan tingkat perdarahan oleh GA Barashkov (1956)

Metode GA Barashkov didasarkan pada penentuan kerapatan relatif darah dengan menggunakan serangkaian larutan tembaga sulfat dengan kerapatan relatif 1,034 kg / l sampai 1,075 kg / l.

Setetes darah heparinized vena dikeluarkan ke dalam vial dengan larutan sulfat tembaga. Jika kepadatan darah lebih rendah dari kepadatan larutan yang diberikan, tetesan segera mengapung, jika lebih tinggi - ia tenggelam. Jika setetes darah tetap tertahan selama 3-4 detik, ini menunjukkan kepadatan yang konsisten.

Pendarahan dari ulkus lambung dan duodenum harus dibedakan dari pendarahan dari kerongkongan, lambung dan usus dari etiologi lain.