Perforasi tukak lambung dan duodenum

Menurut I. I. Neimark (1988), perforasi ulkus diamati pada 3% pasien dengan ulkus peptik pada lambung dan 12 ulkus duodenum. Menurut data lain - pada 6-20% pasien. Menurut penelitian, prevalensi frekuensi perforasi, tergantung lokasi ulkus di perut atau duodenum tidak diketahui. F.I. Komarov (1995) menunjukkan frekuensi tinggi perforasi ulkus duodenum. Lebih sering, ulkus perforasi dinding anterior perut prepilorik dan bola lampu duodenum. Perforasi (perforasi) ulkus terjadi lebih sering pada orang berusia 19 sampai 45 tahun. Di usia tua, perforasi ulkus jarang terjadi, tapi jika itu terjadi, sulit dan dengan komplikasi. Pada pria, perforasi ulkus lebih sering terjadi pada wanita.

Perforasi ulkus biasanya berlangsung secara khas, ke dalam rongga perut bebas. Kurang sering diamati perforasi ulkus ulkus, perforasi pada jaringan retroperitoneal.

[1], [2], [3], [4], [5],

Perforasi khas ulkus (ke dalam rongga perut bebas)

Dalam gambaran klinis dari perforasi khas ulkus (di rongga peritoneum bebas) tiga periode dibedakan: syok rasa sakit, khayalan (false) dan peritonitis.

Periode rasa sakit memiliki gejala klinis berikut:

• Tiba-tiba ada rasa sakit "belatung" yang sangat kuat dan parah di perut. Rasa sakit ini terjadi saat ulkus sedang diuji dan isi perut atau duodenum masuk ke rongga perut. Pada jam pertama rasa sakit dilokalisasi di perut bagian atas, tapi kemudian menyebar ke kanan (lebih sering) atau sisi kiri perut. Di masa depan, rasa sakit menjadi menyebar sepanjang perut. Saat mengetuk perut, berbelok di tempat tidur, terbatuk-batuk, rasa sakitnya meningkat tajam;
• Pada saat timbulnya rasa sakit dan karena gambaran klinis perforasi terus berkembang, pasien mengasumsikan posisi paksa - di punggung atau di sisi dengan kaki dibawa ke perut;
• Ada gejala yang paling penting - ketegangan "melengkung" (diucapkan) pada dinding perut anterior, pertama di bagian atas perut, ke depan ketegangan menjadi meluas. Perut agak tertahan, tidak ikut bernafas. Menurut ekspresi kiasan G. Mondor, "ketegangan otot dinding perut anterior adalah tanda yang berlebihan dari semua malapetaka perut. Ketegangan otot perut adalah refleks dan berhubungan dengan iritasi pada peritoneum ";
• ditandai dengan gejala Shchetkin-Blumberg, yang diverifikasi sebagai berikut. Jari tangan kanan, dangkal dan dangkal dangkal harus ditekan di dinding perut bagian depan, tunggu 3-5 detik, lalu cepat lepaskan tangan. Metode ini menyebabkan gegar otak sedikit peritoneum, dan bila terjadi peritonitis dengan penarikan tangan yang cepat, rasa sakit meningkat tajam. Gejala Schetkina-Blumberg sangat khas untuk peradangan akut pada peritoneum. Perlu dicatat bahwa dengan penggunaan dinding anterior perut yang jelas, gejala ini tidak perlu diperiksa. Namun, gejala ini memperoleh nilai diagnostik yang besar jika tanda kardinal ulkus perforasi adalah ketegangan otot perut tidak ada atau sangat lemah dinyatakan. Hal ini terjadi pada orang tua dan orang dengan obesitas berat dan deposisi lemak berlebih di perut;
• Dengan perkusi pada perut bagian atas terungkap gejala Jint's - tympanitis di atas daerah hati. Hal ini disebabkan akumulasi gas (dilepaskan dari perut) di bawah kubah kanan diafragma, yang dikonfirmasi oleh sinar-X dan radiografi rongga perut;
• dapat ditentukan oleh gejala frenicus positif - rasa sakit diucapkan saat menekan di antara kaki m. Sternokleidomastoideus (biasanya kanan) karena iritasi saraf diafragma;
• Wajah pasien pucat dengan rona abu-sianotik, berkeringat di dahinya; tangan dan kaki terasa dingin;
• sekitar 20% pasien mengalami muntah tunggal. Perlu ditekankan bahwa muntah adalah karakteristik kecil ulkus berlubang;
• Denyut nadi jarang terjadi, bradikardia bersifat refleksif;
• Pernapasan bersifat dangkal, intermiten, cepat.

Periode kesejahteraan imajiner (salah) berkembang dalam beberapa jam dari saat perforasi. Hal ini ditandai dengan gejala berikut:

• Nyeri perut berkurang (karena kelumpuhan ujung saraf) dan bahkan bisa hilang, yang dirasakan oleh pasien sebagai perbaikan kondisi yang signifikan;
• ada keadaan euforia dengan tingkat keparahan yang bervariasi;
• ada indikasi obyektif masalah pada rongga perut - ketegangan dinding anterior abdomen (pada beberapa pasien, tanda ini dapat dikurangi); gejala positif Shchetkin-Blumberg; penurunan atau lenyapnya kusam hati; paresis dari usus berkembang, yang dimanifestasikan oleh perut kembung dan hilangnya suara peristaltik usus di perut);
• lidah dan bibir kering;
• Bradycardia digantikan oleh takikardia, palpasi denyut nadi menentukan pengisian yang buruk, sering aritmia;
• Tekanan darah berkurang, suara jantung tuli.

Periode kesejahteraan imajiner berlangsung sekitar 8-12 jam dan digantikan oleh peritonitis.

Peritonitis adalah tahap ketiga dari perforasi khas lambung atau tukak duodenum ke dalam rongga perut bebas. Peritonitis parah dan ditandai dengan gejala berikut:

• haus; kemungkinan muntah;
• Pasien terhambat, pada tahap terminal peritonitis, kehilangan kesadaran adalah mungkin;
• kulit lembab, lengket, bersahaja; suhu tubuh tinggi;
• Fitur wajah mempertajam, mata cekung ("wajah Hippocrates");
• lidahnya sangat kering, kasar (seperti "kuas"), bibir kering, retak;
• Perut masih tetap tajam tegang saat palpasi; Di tempat-tempat miring perut, bunyi suara perkusi ditentukan; mengembangkan paresis usus, yang dimanifestasikan oleh kembung dan pelemahan mendadak, dan kemudian dengan hilangnya suara peristaltik selama auskultasi abdomen; Sensitivitas yang menyakitkan dengan peritonitis luas dapat secara signifikan melemah;
• Sering nadi, pengisian lemah, bisa seperti benang, aritmia, tekanan arteri berkurang secara signifikan, pada tahap terminal peritonitis, perkembangan keruntuhan bisa terjadi;
• bernapas dangkal, sering;
• Diuresis berkurang secara signifikan, sampai anuria.

Perforasi dinding posterior bagian bawah duodenum

Jenis perforasi ini sangat jarang terjadi. Kandungan duodenum tidak jatuh ke dalam rongga perut bebas, tapi masuk ke selulosa retroperitoneal. Secara klinis, pilihan ini dimanifestasikan oleh rasa sakit yang tiba-tiba dan sangat tajam di daerah epigastrik, yang dipancar ke belakang. Ke depan, intensitas nyeri melemah. Selama dua hari pertama, terbentuknya phlegmon retroperitoneal, tanda-tanda utama demam dengan menggigil hebat, pembengkakan yang menyakitkan ke kanan tulang belakang pada tingkat vertebra toraks X-XII. Saat palpasi di daerah pembengkakan ini, krepitasi ditentukan, dan untuk pemeriksaan sinar X - gas (fitur diagnostik yang paling penting).

Melapisi perforasi ulkus

Covered disebut perforasi, di mana lubang berlubang setelah mengalir ke rongga perut beberapa isi lambung paling sering ditutupi oleh omentum atau dinding organ lain (hati, usus). Perforasi ulkus lambung tertutup terjadi pada 2-15% dari semua perforasi. Meliputi lubang berlubang hanya mungkin jika kondisi berikut ini ada:

• diameter kecil lubang perforasi;
• sedikit mengisi perut pada saat perforasi;
• kedekatan aperture perforasi ke hati, epiploon, usus, kandung empedu.

Dalam gambaran klinis perforasi yang tersumbat, tiga fase dibedakan: perforasi tukak, remisi gejala klinis, fase komplikasi.

Tahap pertama - perforasi ulkus - dimulai secara tiba-tiba, dengan nyeri intens ("belati") di epigastrium, yang juga bisa disertai keruntuhan. Ketegangan otot dinding anterior perut berkembang, namun biasanya memiliki karakter lokal (di epigastrium atau di bagian atas perut).

Kemudian fase kedua berkembang - remisi gejala klinis. Aperture perforasi tertutup, fenomena akut fase pertama mereda, rasa sakit dan ketegangan otot dinding anterior abdomen menurun. Namun, banyak pasien pada fase ini mungkin mengalami sindrom nyeri, meski intensinya secara signifikan melemah. Ciri khasnya adalah tidak adanya gas bebas di rongga perut.

Pada fase ketiga komplikasi berkembang - abses terbatas rongga perut, dan terkadang - peritonitis difus.

Dalam beberapa kasus, perforasi tertutup tidak didiagnosis, namun diambil untuk eksaserbasi ulkus peptikum yang biasa.

Ketika ulkus perforasi antara lembar kelenjar kecil gejala klinis berkembang secara perlahan, rasa sakit yang cukup intens, ada klinik dibentuk abses omentum yang lebih rendah - lagi diperkuat nyeri lokal, teraba infiltrat inflamasi terbatas (dalam proyeksi perforasi rahasia). Infiltrasi dideteksi dengan pemeriksaan ultrasonografi rongga perut.

[6], [7], [8], [9]

Data laboratorium dan instrumental

1. Analisis umum darah: leukositosis khas, formula leukosit digeser, jumlah irisan tusuk meningkat, neutrofil beracun (terutama dalam perkembangan peritonitis), peningkatan ESR.
2. Analisis umum urin: sejumlah kecil protein mungkin muncul.
3. Tes darah biokimia: peningkatan kadar bilirubin dalam darah dan aminotransferase alanin (terutama jika bukaan berlubang ditutupi oleh hati), peningkatan tingkat globulin globin, globulin beta adalah mungkin.
4. Dengan perkembangan peritonitis dan oligoanuria, peningkatan kandungan urea darah mungkin dilakukan.
5. Perubahan distorsi (distrofi) EKG - distabilkan (distrofi) pada miokardium terdeteksi dalam bentuk penurunan amplitudo gelombang T pada standar toraks dan standar, memungkinkan untuk menggeser interval ST ke bawah, aritmia ekstrasistolik.
6. Fluoroskopi survei atau radiografi rongga perut menunjukkan adanya gas dalam bentuk sabit di sebelah kanan di bawah diafragma.
7. Ultrasound organ rongga perut menunjukkan infiltrasi inflamasi di daerah perut dengan penutup berlubang atau di daerah retroperitoneal dengan perforasi ke zona ini.