Pneumonia pada kehamilan

Pneumonia pada kehamilan adalah penyakit infeksi akut pada etiologi bakteri yang dominan, ditandai dengan lesi fokus pada bagian pernafasan paru-paru dengan adanya eksudasi intraalveolar.

Pneumonia pada wanita hamil dan wanita yang tidak patuh - patologi, sering ditemukan dalam praktik kebidanan - menimbulkan bahaya serius bagi ibu dan anak. Bahkan dalam beberapa tahun terakhir, penyakit ini merupakan salah satu penyebab kematian ibu di Ukraina. Dibawa selama kehamilan, pneumonia menyebabkan peningkatan frekuensi kelahiran prematur, gawat janin, kelahiran anak-anak dengan berat badan rendah.

Munculnya, tentu saja, hasil pneumonia sangat ditentukan oleh dua faktor - agen penyebab penyakit dan keadaan makroorganisme. Namun, kemungkinan verifikasi etiologi pneumonia, terutama pada tahap awal penyakit, sangat terbatas. Pada saat yang sama, sebagai akibat dari studi epidemiologi yang besar, ditemukan bahwa ketika pneumonia terjadi dalam kondisi tertentu, sejumlah patogen yang benar-benar konkret dan cukup terbatas terungkap. Hal ini memungkinkan untuk mengembangkan klasifikasi pneumonia dengan mempertimbangkan kondisi infeksi. Penggunaannya memungkinkan secara empiris, sebelum menerima hasil studi bakteriologis, untuk melakukan terapi antibiotik awal yang rasional.

[1], [2], [3], [4]

Penyebab pneumonia pada kehamilan

Di antara komorbiditas kronis efek yang paling buruk pada jalannya pneumonia pada kehamilan memiliki penyakit paru obstruktif kronik, bronkiektasis, kyphoscoliosis, diabetes, penyakit jantung berat, gagal jantung kongestif, penyakit immunodeficiency / kondisi, termasuk kortikosteroid terapi jangka panjang (iatrogenik, imunosupresan, dan m. P.).

Faktor-faktor yang meningkatkan virulensi mikroorganisme (yang mengarah ke resistensi antibiotik), meningkatkan risiko aspirasi, kolonisasi abnormal saluran pernapasan atas, dapat mempengaruhi pertahanan tubuh, yaitu, faktor-faktor memodifikasi meliputi: tirah baring, terutama dalam posisi terlentang, penghentian kehamilan atau persalinan, operasi pada organ panggul, rongga perut, dada, lama tinggal di unit perawatan intensif (ICU), ventilasi paru buatan, tra eostomiya, kesadaran terganggu, terapi dengan beta-laktam atau antibiotik spektrum luas lainnya, dilakukan selama tiga bulan, merokok, alkohol, stres psiko-emosional lalu.

[5], [6], [7]

Gejala pneumonia pada kehamilan

Gejala klinis pneumonia pada kehamilan meliputi manifestasi umum (kelemahan, adinonia, penurunan nafsu makan, demam), gejala pernafasan lokal (batuk, dahak, dyspnea, nyeri dada), temuan fisik (kusam atau suara perkusi kusam, pernapasan lemah atau keras, fokus rawa menggelegar kecil dan / atau krepitasi). Tingkat keparahan gejala ini tergantung pada kondisi wanita pada saat timbulnya penyakit, tingkat keparahan jalannya pneumonia, volume dan lokalisasi lesi jaringan paru-paru. Pada hampir 20% pasien, gejala pneumonia mungkin berbeda dari yang khas atau sama sekali tidak ada.

Untuk pneumonia, leukositosis (> 10 * 10 ⁹ / L) dan / atau stab shift (lebih dari 10%) juga khas . Saat memotret organ dada, infiltrasi fokal jaringan paru ditentukan.

Pneumonia pada wanita hamil tidak memiliki perbedaan mendasar baik dalam sifat patogen, atau manifestasi klinis. Hal ini dapat berkembang dalam periode kehamilan dan masa postpartum. Penyerahan pada latar belakang pneumonia tidak mengurangi risiko terhadap kesehatan wanita. Dalam kasus pneumonia yang belum terselesaikan setelah melahirkan, penyakit ini sering memperoleh jalan yang sangat tidak menguntungkan dan dapat menyebabkan kematian wanita yang terpidana.

Klasifikasi pneumonia dalam kehamilan

• non-rumah sakit (di luar rumah sakit, rawat jalan, di rumah);
• nosokomial (rumah sakit, nosokomial);
• aspirasi,
• pneumonia pada orang dengan kerusakan kekebalan yang parah (bawaan
• imunodefisiensi, infeksi HIV, imunosupresi iatrogenik).

Selain bentuk pneumonia di atas, jalur klinis ditandai dengan penyakit berat dan tidak parah.

Kriteria untuk pneumonia berat: gangguan kesadaran; laju pernafasan lebih dari 30 per 1 menit; hipotermia (sampai 35 "C) atau hipertermia (di atas 40 ° C); takikardia (lebih dari 125 dalam 1 menit); diucapkan leukositosis (lebih dari 20 * 10 ⁹ / l) atau leukopenia (sampai 4 * 10 ⁹ / l); cedera paru bilateral atau polisegmentaris, pembusukan rongga, efusi pleura (menurut data penelitian sinar-X); hipoksemia (8aO, <90% atau PaO ₂ <60 mm Hg ....); gagal ginjal akut

[8], [9], [10],

Diagnosis pneumonia pada kehamilan

Diagnosis pneumonia pada wanita hamil membutuhkan rinci riwayat kesehatan, termasuk epidemiologi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium (analisis darah bersama dengan rumus leukosit, penentu dalam kreatinin darah, urea, elektrolit, enzim hati), koagulasi, pemeriksaan X-ray dari paru-paru, bakterioskogshcheskoe dan pemeriksaan bakteriologis dahak Dengan gejala kegagalan pernapasan, perlu dilakukan nadi oksimetri atau untuk menentukan indeks saturasi oksigen dengan oksigen dengan cara lain.

[11], [12]

Pengobatan pneumonia selama kehamilan

Perawatan pencegahan untuk wanita hamil dengan pneumonia biasanya diberikan oleh terapis kabupaten. Untuk mendiagnosa penyakit ini dalam kasus yang sulit dan kompleks, perlu untuk menarik spesialis yang paling berkualitas, termasuk pulmonologists.

Hamil tanpa penyakit kronis dan dengan pneumonia ringan, asalkan perawatan yang tepat diberikan dan pengawasan medis setiap hari dapat dilakukan di rumah. Dalam semua kasus lainnya, setelah diagnosis pneumonia, ibu hamil perlu dipantau dan dirawat di rumah sakit. Pada semester pertama kehamilan disarankan untuk dirawat di rumah sakit pasien di rumah sakit profil terapeutik, setelah minggu ke 22 - hanya di rumah sakit kebidanan. Wanita dengan pneumonia berat perlu masuk ke ICU. Terlepas dari tempat tinggalnya, pasien harus dipantau oleh terapis (pulmonologist) dan ginekolog kebidanan. Selain pemeriksaan terapeutik yang bertujuan untuk mendiagnosis pneumonia dan menilai kondisi seorang wanita, kontrol kehamilan dan status janin diperlukan, untuk mana metode diagnostik modern digunakan.

Pneumonia yang belum selesai bukan merupakan indikasi untuk penghentian kehamilan baik pada usia dini atau akhir. Sebaliknya, gangguan kehamilan dikontraindikasikan, karena bisa memperparah kondisi wanita hamil. Pneumonia berat tidak memerlukan persalinan dini. Apalagi, kondisi parah seorang wanita akibat pneumonia adalah kontraindikasi penyampaian karena bahaya kejengkelan perjalanan pneumonia dan generalisasi infeksi.

Kelahiran pada pasien dengan pneumonia yang tidak lengkap harus, jika mungkin, dilakukan melalui saluran kelahiran alami. Pada penyakit yang parah, adanya kegagalan pernafasan, pemendekan usaha ditunjukkan dengan operasi mikroskop forensik obstetrik. Bagian bedah caesar di latar belakang pneumonia berpotensi berbahaya.

Selama persalinan, pasien membutuhkan anestesi menyeluruh, terapi oksigen, kelanjutan pengobatan antibakteri, terapi simtomatik.

Bayi yang sakit radang paru-paru memerlukan observasi cermat terhadap terapis (pulmonologist) dan ginekolog kebidanan, perawatan di rumah sakit,

Menyusui dikontraindikasikan pada puncak penyakit, yang disebabkan oleh tingkat keparahan kondisi ibu dan kemungkinan infeksi pada anak. Namun, menekan laktasi jangan sampai. Setelah normalisasi kondisi nifas dengan latar belakang pengobatan pneumonia, menyusui dimungkinkan. Risiko beralih ke susu dan efek negatif pada anak dari sebagian besar obat antibakteri dan obat lain yang digunakan untuk mengobati pneumonia secara signifikan lebih rendah daripada manfaat pemberian makan alami.

Dasar pengobatan pneumonia pada kehamilan adalah antibiotik.

Terapi antibakteri empiris pneumonia rumah sakit pada wanita hamil

Fitur pneumonia	Obat pilihan	Obat alternatif
Awal atau akhir dengan jalan yang ringan, awal dengan jalan yang parah tanpa adanya patologi kronis dan faktor modifikasi	Ceftriaxone atau sefotaksim Dilindungi aminopenicillin	Lain sefalosporin generasi III-IV + gentamisin, Azretra + klindamisin
Awal atau akhir dengan jalan yang ringan dan adanya patologi kronis dan / atau faktor modifikasi	Ceftazidime atau cefoperazone, atau cefepime atau cefoperazone / sulbactam	Aminopenisilin + vankomisin yang dilindungi Vancominin + klindamisin Cephalosporin III generasi + macrolide ± rifampisin
Dini dengan jalan yang parah dan bersamaan dengan patologi kronis atau adanya faktor modifikasi atau terlambat dengan jalan yang parah	Cefoperazone / sulbaktam atau sefepim + gentamisin	Carbapenem Aztreonam + amikacin

Terapi Etiotropika dilakukan sesuai dengan prinsip berikut:

1. antibiotik diberikan secara empiris segera setelah pembentukan diagnosis klinis, tanpa menunggu identifikasi patogen;
2. sifat dan tingkat terapi antibiotik ditentukan berdasarkan karakteristik infeksi, tingkat keparahan penyakit, adanya patologi ekstragenital bersamaan;
3. antibiotik dipilih dengan mempertimbangkan pengaruhnya pada embrio, janin dan bayi baru lahir;
4. antibiotik diberikan dalam dosis terapeutik, dengan memperhatikan interval waktu yang diperlukan;
5. 48 jam setelah memulai terapi antibiotik, penilaian efikasi klinisnya dilakukan: jika hasil positif dari terapi awal, dilanjutkan tanpa mengganti antibiotik, jika tidak ada efeknya, antibiotik berubah, dan jika terjadi kondisi yang parah, kombinasi antibiotik ditentukan;
6. Dalam kasus pneumonia berat, antibiotik mulai disuntikkan secara intravena, setelah mencapai hasil yang stabil, setelah 3-4 hari, mereka beralih ke pemberian oral (terapi bertahap).

Poin referensi yang paling obyektif dan diakui secara universal di dunia yang menentukan kemungkinan penggunaan obat-obatan, termasuk antibiotik, pada kehamilan adalah rekomendasi yang dikembangkan oleh administrasi pengendalian kualitas obat-obatan dan produk makanan di AS (FDA).

Menurut klasifikasi FDA, semua obat dibagi menjadi 5 kategori - A, B, C, D, X.

Dasar pemberian obat pada kelompok tertentu adalah hasil pengamatan eksperimental dan klinis yang menetapkan keamanan atau bahaya obat sehubungan dengan embrio dan / atau janin pada trimester I dan kemudian pada kehamilan.

• Ke kategori A, yaitu obat aman yang dapat digunakan tanpa pembatasan kapanpun selama kehamilan, dan juga untuk kategori X - obat berbahaya, dikontraindikasikan secara kategoris selama kehamilan, tidak termasuk antibiotik apapun.
• Kategori B (relatif obat yang aman dapat digunakan oleh indikasi yang tepat) semua penisilin (alami dan semi-sintetik), sefalosporin menghasilkan I-IV, monobaktam, makrolida (klaritromisin terpisah), carbapenems, trometamol fosfomycin, Nifuroxazide.
• Kategori C (berpotensi berbahaya secara terbatas digunakan ketika tidak mungkin untuk menemukan pengganti yang memadai) rifamycins milik, imipenem, gentamisin, klaritromisin, vankomisin, nitrofurans, obat sulfa, trimetroprim, nitroksolin, metronidazol, isoniazid, pirazinamid, etambutol.
• Untuk kategori D (berbahaya, yang digunakan selama kehamilan hanya untuk alasan penting, tidak dapat digunakan pada trimester pertama) termasuk aminoglikosida (kecuali gentamisin), tetrasiklin, fluoroquinolones, kloramfenikol.

Pada masa menyusui yang paling aman adalah penggunaan penisilin, sefalosporin, makrolida. Jika perlu, tanpa penolakan laktasi, vankomisin, aminoglikosida, rifampisin dan agen antimikobakteri lainnya diresepkan. Meskipun imipenem dan meropenem jatuh ke dalam ASI dalam jumlah kecil, tidak ada bukti keselamatan mereka saat ini. Kontraindikasi selama tetrasiklin menyusui, fluoroquinolones, kloramfenikol, lincosamides, metronidazol, sediaan sulfanilamida kerja lama, spectinomycins, polymyxins. Jika penggunaannya, laktasi harus dibuang.

Untuk kursus non-berat patologi penyakit dan tanpa kehadiran seiring memodifikasi faktor patogen utama pneumonia, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, dan patogen intraseluler - Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae (berat tertentu lebih tinggi dari yang terakhir 50%). Persiapan pilihan adalah makrolida (spiramycin) atau amoksisilin, digunakan secara oral; Obat alternatif adalah macrolide atau amoxicillin / clavulanate lainnya. Seiring dengan mengatakan mikroflora dalam usul penyakit menjadi nilai yang pasti Enterobacteriaceae gram, Staphylococcus aureus, dan patogen intraseluler seperti Legionella spp. Obat pilihan adalah amoksisilin / klavulanat dan / atau macrolide (spiramisin) digunakan per os atau parenteral. Obat alternatif - macrolide dan sefalosporin generasi I-III, diberikan secara oral atau parenteral.

Pada pneumonia non-rumah sakit berat, agen penyebab penyakit ini dapat berupa organisme gram positif dan Gram negatif baik ekstraselular, maupun patogen intraselular, terutama Legionella spp. Obat pilihan adalah amoxicillin / klavulanat intravena dan makrolida atau sefalosporin generasi II dan makrolida. Terapi alternatif - infus cephalosporin intravena IV + macrolide atau carbapenem + macrolide.

Jika dicurigai terinfeksi Pseudomonas aeruginosa, terapi diawali dengan ceftazidime dan gentamycin; Alternatifnya adalah meropenem dan amikasin.

Mengingat bahwa munculnya pneumonia kecil sering dimainkan oleh peran microflora intraseluler, terutama yang penting dalam pengobatan ibu hamil dengan patologi ini termasuk dalam makrolida. Ini adalah satu-satunya kelompok antibiotik yang aman untuk wanita hamil (Kategori B), yang memiliki efek antimikroba pada patogen ekstraselular dan intraselular. Dari makrolida, spiramycin adalah obat yang paling aman bagi wanita hamil, yang menegaskan pengalaman 50 tahun penggunaannya.

Pneumonia rumah sakit yang paling sering terjadi pada kehamilan adalah mikroorganisme gram negatif.

Ada juga pneumonia awal, yang berkembang hingga 5 hari di rumah sakit, dan pneumonia terlambat, yang muncul setelah 5 hari di rumah sakit.

Pasien dengan awal dan akhir pneumonia dengan kursus moderat, dengan pneumonia awal dengan kekurangan parah dan kronis patologi bersamaan dan faktor memodifikasi paling mungkin telah terinfeksi oleh bakteri gram negatif dari sejumlah Enterobacteriaceae, dan Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Pasien dengan awal dan akhir pneumonia dengan bagian ringan dan kehadiran memodifikasi faktor selain agen di atas secara signifikan meningkatkan kemungkinan anaerob infeksi, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, yang merupakan karakteristik dari frekuensi tinggi strain dengan beberapa resistensi terhadap antibiotik.

Mengingat jalannya pneumonia dini yang parah dan adanya faktor pemodifikasi atau pneumonia akhir yang parah, bersama dengan mikroorganisme utama yang terdaftar sebelumnya, kemungkinan etiopatogen mungkin sangat resisten dan virulen Pseudomonas aeruginosa dan Acinetobacter spp.

Perlu dicatat bahwa pneumonia didiagnosis dalam kasus munculnya tanda klinis dan radiologis setelah 48 jam tinggal di rumah sakit dan selanjutnya.

Diagnosis penyakit yang tepat waktu, penggunaan agen antibakteri modern yang rasional, pilihan taktik yang benar untuk mengelola kehamilan, persalinan, periode pascapersalinan dapat secara signifikan membatasi konsekuensi negatif dari pneumonia bagi ibu dan anak.

[13], [14], [15], [16], [17]