Politrama

Polytrauma dalam literatur berbahasa Inggris - multiple trauma, polytrauma.

Trauma gabungan adalah konsep kolektif yang mencakup jenis cedera berikut ini:

• Beberapa lesi - merusak lebih dari dua organ dalam satu rongga atau lebih dari dua formasi anatomo fungsional (segmen) dari sistem muskuloskeletal (misalnya kerusakan pada hati dan usus, patah tulang femur dan tulang lengan bawah),
• gabungan - kerusakan simultan dari dua atau lebih area anatomis dari dua rongga atau kerusakan pada organ dalam dan alat motor pendukung (misalnya limpa dan kandung kemih, organ rongga dada dan patah tulang tungkai, trauma kraniocerebral dan kerusakan pada tulang panggul)
• gabungan - kerusakan oleh faktor traumatis dari berbagai sifat (mekanis, termal, radiasi), dan jumlahnya tidak terbatas (misalnya, fraktur femur dan luka bakar di area manapun di tubuh).

Kode ICD-10

Prinsip pengkodean ganda untuk cedera harus digunakan sebisa mungkin Poster kombinasi untuk beberapa cedera digunakan jika tidak cukup merinci sifat cedera individu atau dalam kasus perkembangan statistik primer, bila lebih mudah untuk mendaftarkan satu kode, pada kasus lain semua komponen trauma harus dikodekan secara terpisah.

T00 Cedera dangkal yang menyita banyak area tubuh

• T01 Luka terbuka yang menyita beberapa area tubuh
• T02 Fraktur yang menangkap beberapa area tubuh
• T03 Dislokasi, keseleo dan luka aparatus serabut kapsul pada sendi, yang menyita beberapa area tubuh.
• T04 Crushing injury, beberapa area tubuh
• T05 Amputasi traumatis yang melibatkan beberapa area tubuh
• T06 Cedera lain yang melibatkan beberapa area di tubuh, tidak diklasifikasikan di tempat lain
• T07 Beberapa cedera, tidak ditentukan

Dengan cedera gabungan, mungkin perlu untuk mengkodekan kerusakan yang disebabkan oleh faktor lain:

• Т20-Т32 Luka bakar termal dan kimia
• T33-T35 Frostbites

Terkadang, ada beberapa komplikasi dari polytrauma

• T79 Beberapa komplikasi awal cedera, tidak diklasifikasikan di tempat lain

Epidemiologi polifrauma

Menurut WHO, sampai 3,5 juta orang meninggal setiap tahun karena cedera. Di negara-negara maju, cedera menempati posisi ketiga dalam daftar penyebab kematian, di Rusia - yang kedua. Di Rusia, pria di bawah usia 45 tahun dan wanita di bawah usia 35 tahun mengalami luka-luka traumatis, penyebab utama kematian, dan 70% kasus - cedera co-traumatic yang parah. Korban dengan polifrauma berjumlah 15-20% dari jumlah pasien dengan cedera mekanis. Prevalensi polifrauma tunduk pada fluktuasi yang signifikan dan tergantung pada kondisi spesifik suatu wilayah (indikator demografi, karakteristik produksi, prevalensi penduduk pedesaan atau perkotaan, dan lain-lain). Namun, secara umum, dunia telah mencatat kecenderungan untuk meningkatkan jumlah korban dengan banyak cedera. Frekuensi polytrauma selama dekade terakhir telah meningkat sebesar 15%. Lethality dengan itu adalah 16-60%, dan pada kasus yang parah - 80-90%. Menurut periset Amerika, pada tahun 1998, 148 ribu orang Amerika meninggal karena berbagai luka traumatis, dan tingkat kematiannya adalah 95 kasus per 100 ribu penduduk. Di Inggris pada tahun 1996, ada 3.740 kematian akibat luka traumatis serius, yang berjumlah 90 kasus per 100 ribu penduduk. Di Federasi Rusia, studi epidemiologi skala besar belum dilakukan, namun, menurut sejumlah penulis, jumlah kematian polifrauma per 100 ribu penduduk adalah 124-200 (angka terakhir adalah untuk kota-kota besar). Perkiraan biaya untuk merawat fase akut dari luka traumatis di AS adalah $ 16 miliar per tahun (unit medis termahal kedua di unit medis). Kerusakan ekonomi total dari luka-luka (mengingat kematian dan kecacatan korban, kehilangan pendapatan dan pajak, biaya perawatan medis) di AS adalah $ 160 miliar per tahun. Sekitar 60% korban tidak bertahan terhadap perawatan medis yang berkualitas, dan meninggal sesegera mungkin setelah cedera (di tempat). Di antara pasien yang dirawat di rumah sakit, angka kematian terbesar tercatat dalam 48 jam pertama, yang terkait dengan perkembangan kehilangan darah, syok, kerusakan organ vital dan cedera kepala parah. Selanjutnya, penyebab utama kematian adalah komplikasi infeksi, sepsis dan PON. Terlepas dari prestasi pengobatan modern, angka kematian dari polytrauma di unit perawatan intensif selama 10-15 tahun terakhir belum menurun. 40% korban selamat tetap dinonaktifkan. Dalam kebanyakan kasus, populasi berbadan sehat pada usia 20-50 tahun menderita, dan jumlah pria kira-kira dua kali lipat dari wanita. Cedera pada anak tercatat pada 1-5% kasus. Bayi baru lahir dan bayi lebih cenderung menderita karena penumpang dalam kecelakaan lalu lintas, pada usia yang lebih tua - sebagai pengendara sepeda dan pejalan kaki. Memperkirakan kerusakan dari polifrauma, perlu dicatat bahwa jumlah tahun yang tidak terdeposit, secara signifikan melebihi penyakit kardiovaskular, onkologis dan infeksi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Penyebab polytrauma

Penyebab trauma gabungan yang paling umum adalah kecelakaan mobil dan kereta api, jatuh dari ketinggian, kerusakan akibat kekerasan (termasuk luka tembak dan luka tembak-tambang, dll.). Menurut periset Jerman, pada 55% kasus, polifrauma adalah akibat dari kecelakaan, pada 24% - cedera industri dan istirahat aktif, 14% - jatuh dari ketinggian. Kombinasi yang paling kompleks dari cedera dicatat setelah kecelakaan (57%), dengan cedera dada terjadi pada 45% kasus, TBC pada 39%, dan luka pada 69%. Penting untuk prediksi CCT, trauma dada dan abdomen (khususnya dengan perdarahan di tahap pra-rumah sakit). Kerusakan pada organ perut dan tulang panggul sebagai komponen polifrauma terpenuhi pada 25-35% dari semua kasus (dan pada 97% mereka ditutup). Karena tingginya insiden cedera jaringan lunak dan pendarahan, tingkat kematian pada luka panggul adalah 55% kasus. Kerusakan pada tulang belakang sebagai komponen polifrauma terpenuhi pada 15-30% dari semua kasus, sehubungan dengan mana setiap pasien secara tidak sadar dicurigai mengalami trauma tulang belakang.

Mekanisme trauma memiliki pengaruh yang signifikan terhadap prognosis pengobatan. Dalam tabrakan dengan mobil:

• di pejalan kaki 47% kasus dipenuhi dengan CCT, pada 48% - cedera pada ekstremitas bawah, di 44% - trauma pada dada,
• pada pengendara sepeda 50-90% kasus - cedera anggota badan dan di 45% - CCT (dengan penggunaan helm pelindung secara signifikan mengurangi jumlah cedera parah), trauma dada jarang terjadi.

Jika terjadi kecelakaan mobil, penggunaan sabuk dan elemen keselamatan lainnya menentukan jenis cedera:

• Orang yang tidak memakai sabuk pengaman didominasi oleh TBI berat (75% kasus), sedangkan mereka yang menggunakannya cenderung mengalami trauma perut (83%) dan tulang belakang.
• Pada dampak lateral sering ada luka dada (80%), perut (60%), tulang panggul (50%).
• Pada dampak di balik tulang belakang serviks lebih sering menderita.

Penggunaan sistem keamanan modern secara signifikan mengurangi jumlah kasus luka parah pada rongga perut, dada dan tulang belakang.

Terjun dari ketinggian bisa menjadi konsekuensi kebetulan atau usaha untuk bunuh diri. Pada penurunan yang tak terduga, TBT yang berat sering dicatat, dan pada kasus bunuh diri - trauma pada ekstremitas bawah.

[6], [7], [8]

Bagaimana polytrauma berkembang?

Mekanisme pengembangan trauma gabungan tergantung pada sifat dan jenis cedera yang diterima. Komponen utama patogenesis adalah kehilangan darah akut, syok, penyakit traumatis:

• secara simultan terjadinya beberapa fokus impuls patologis nociceptive menyebabkan disintegrasi mekanisme kompensasi dan gangguan reaksi adaptasi,
• Keberadaan simultan beberapa sumber perdarahan eksternal dan internal membuat sulit memperkirakan secara memadai volume kehilangan darah dan koreksi,
• endotoksikosis posttraumatic awal, diamati dengan kerusakan jaringan lunak yang luas.

Salah satu ciri terpenting pengembangan polytrauma adalah beban timbal balik yang disebabkan oleh banyaknya kerusakan mekanis dan dampak multifaktorial. Pada saat yang sama, setiap cedera memperparah keparahan situasi patologis umum, berlangsung lebih parah dan dengan risiko komplikasi yang lebih besar, termasuk infeksi, dibandingkan dengan trauma yang terisolasi.

Kerusakan pada sistem saraf pusat menyebabkan pelanggaran peraturan dan koordinasi proses neurohumoral, secara dramatis mengurangi keefektifan mekanisme kompensasi dan secara signifikan meningkatkan kemungkinan komplikasi sepsis purulen. Trauma pada payudara pasti menyebabkan kejengkelan hipoksia perokok dan peredaran darah. Kerusakan pada rongga perut dan ruang retroperitoneal endotoxicosis disertai dengan peningkatan yang nyata dan signifikan dalam risiko infeksi, yang disebabkan terutama oleh strukturnofunktsionalnymi wilayah anatomi ini, partisipasi mereka dalam metabolisme, kopling fungsional untuk aktivitas mikroflora usus. Cedera sistem muskuloskeletal meningkatkan risiko kerusakan sekunder pada jaringan lunak (terjadinya perdarahan, nekrosis), meningkatkan impuls patologis dari setiap daerah yang terkena. Imobilisasi segmen tubuh yang rusak dikaitkan dengan hipodinamik pasien yang berkepanjangan, memperparah manifestasi hipoksia, yang, pada gilirannya, meningkatkan risiko komplikasi menular, trombembolik, trofik dan neurologis. Dengan demikian, patogenesis pembebanan timbal balik diwakili oleh banyak mekanisme non-planar, namun kebanyakan dari mereka merupakan tautan universal dan terpenting adalah hipoksia.

Gejala polytrauma

Gambaran klinis trauma gabungan tergantung pada sifat, kombinasi dan tingkat keparahan komponennya, elemen penting saling membebani. Pada periode awal (akut), mungkin ada perbedaan antara lesi yang terlihat dan tingkat keparahan kondisi (tingkat gangguan hemodinamik, penolakan terhadap terapi), yang mengharuskan dokter untuk memberi perhatian khusus pada pengakuan tepat waktu dari semua komponen poliualien. Pada periode pasca-syok awal (setelah menghentikan pendarahan dan menstabilkan hemodinamik sistemik), korban cenderung memiliki ARDS, kelainan metabolisme sistemik akut, komplikasi koagulopati, emboli lemak, insufisiensi hati dan ginjal. Dengan demikian, ciri khas minggu pertama adalah pengembangan MES.

Tahap selanjutnya dari penyakit traumatis ditandai dengan meningkatnya risiko komplikasi infeksi. Ada kemungkinan lokalisasi infeksi luka, pneumonia, abses di rongga perut dan ruang retroperitoneal. Dalam peran patogen dapat bertindak sebagai endogen, dan mikroorganisme nosokomial. Ada kemungkinan tinggi generalisasi proses infeksi - perkembangan sepsis. Tingginya risiko komplikasi infeksi pada polytrauma disebabkan oleh imunodefisiensi sekunder.

Pada masa pemulihan (biasanya berkepanjangan), asthenia mendominasi, dan koreksi bertahap gangguan sistemik dan kelainan fungsional terjadi pada kerja organ dalam.

Ada beberapa fitur cedera gabungan berikut ini:

• Kesulitan obyektif dalam mendiagnosis kerusakan,
• saling membebani,
• kombinasi cedera yang mengecualikan atau menghalangi tindakan diagnostik dan terapi,
• frekuensi komplikasi berat yang tinggi (syok, ODN, artritis, koma, koagulopati, lemak dan tromboemboli, dll.)

Ada komplikasi trauma dini dan akhir.

Komplikasi pada periode awal (48 jam pertama):

• kehilangan darah, gangguan hemodinamik, syok,
• emboli lemak,
• koagulopati,
• gangguan kesadaran,
• OPN,
• gangguan pernafasan,
• trombosis vena dalam dan PE,
• hipotermia

Komplikasi pada periode akhir:

• menular (termasuk nosokomial) dan sepsis,
• gangguan neurologis dan trofik,
• PON.

Peneliti domestik menggabungkan manifestasi awal dan akhir dari poli-trauma dengan konsep "penyakit traumatis." Penyakit traumatis adalah proses patologis yang disebabkan oleh trauma mekanis yang parah, dan perubahan faktor patogenesis terdepan menyebabkan urutan reguler periode klinis.

Masa penyakit traumatis (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• shock dan gangguan akut lainnya - 12-48 jam,
• PON - 3-7 hari,
• komplikasi infeksi atau risiko khusus terjadinya mereka - 2 minggu - 1 bulan atau lebih,
• pemulihan yang tertunda (kelainan neurologis dan trofik) - dari beberapa minggu sampai beberapa bulan.

Klasifikasi polytrauma

Pada penyebaran luka traumatis:

• trauma terisolasi - munculnya fokus traumatis terisolasi di satu wilayah anatomis (segmen),
• beberapa - lebih dari dua fokus traumatis di satu wilayah anatomis (segmen) atau dalam satu sistem,
• gabungan - kemunculan lebih dari dua fokus traumatis (terisolasi atau banyak) di berbagai wilayah anatomis (segmen) atau kerusakan lebih dari dua sistem atau rongga, atau rongga dan sistem,
• gabungan - hasil lebih dari dua faktor fisik.

Pada tingkat keparahan luka traumatis (Rozhinsky MM, 1982):

• trauma tidak mengancam jiwa - semua varian kerusakan mekanis tanpa gangguan yang nyata dalam aktivitas tubuh dan bahaya langsung terhadap kehidupan korban,
• mengancam jiwa - kerusakan anatomis pada organ vital dan sistem pengaturan, operasi yang dapat dilepas dengan penyediaan perawatan berkualitas atau khusus yang tepat waktu,
• mematikan - perusakan organ vital dan sistem pengaturan, tidak bisa dilepas melalui operasi, bahkan dengan perawatan berkualitas tepat waktu.

Pelokalan luka traumatis kepala, leher, dada, perut, panggul, tulang belakang, ekstremitas atas dan bawah, ruang retroperitoneal.

[9], [10], [11], [12], [13]

Diagnosis dari polytrauma

Mempertanyakan pasien memungkinkan Anda mengklarifikasi keluhan dan mekanisme cedera, yang sangat memudahkan pencarian diagnostik dan pemeriksaan. Seringkali, sejarah anamnesis sulit terjadi karena pelanggaran kesadaran pada korban. Sebelum pemeriksaan, korban harus benar-benar menanggalkan pakaian. Perhatikan penampilan umum pasien, pewarnaan kulit dan selaput lendir, keadaan denyut nadi, lokalisasi luka, lecet, hematoma, posisi yang terluka (paksa, pasif, aktif), yang memungkinkan secara tentatif mengidentifikasi kerusakan. Metode perkusi dan auskultasi memeriksa toraks, palpasi perut. Periksa rongga mulut, lepaskan lendir, darah, muntah, gigi palsu yang bisa dilepas, perbaiki lidah yang tenggelam. Saat memeriksa dada, perhatikan jumlah pesiarnya, tentukan apakah ada penyimpangan atau pembengkakan bagian, menyedot udara ke dalam luka, pembengkakan vena serviks. Kenaikan tuli nada jantung, terungkap saat auskultasi, bisa jadi pertanda kerusakan dan tamponade jantung.

Untuk penilaian objektif terhadap kondisi korban, tingkat keparahan kerusakan dan prognosis, skala koma Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS digunakan.

Sebagian besar kejadian yang ditunjukkan pada gambar dilakukan bersamaan.

Pada pasien dalam kondisi stabil, CT tengkorak dan otak dilakukan sebelum pemeriksaan rongga perut.

Jika pasien dalam kondisi tidak stabil (ada gejala neurologis fokal, sesuai dengan ultrasound dan cairan bebas peritoneal lavage di rongga perut), terapi infus dapat mempertahankan indeks tekanan darah yang aman, kemudian CT kepala dilakukan sebelum laparotomi.

Sebelum menilai status neurologis, para korban mencoba untuk tidak meresepkan obat penenang. Jika pasien memiliki gangguan pernapasan dan / atau gangguan kesadaran, maka perlu untuk memastikan patensi saluran napas yang dapat diandalkan dan pemantauan oksigenasi darah secara konstan.

Untuk memilih taktik terapeutik yang tepat dan urutan intervensi bedah, perlu untuk menentukan secepat mungkin lesi dominan (yang menentukan tingkat keparahan kondisi korban pada saat ini). Perlu dicatat bahwa dari waktu ke waktu, tempat terdepan bisa mengalami luka yang berbeda. Pengobatan polytrauma secara kondisional dibagi menjadi tiga periode resusitasi, pengobatan, rehabilitasi.

[14], [15], [16], [17], [18]

Eksplorasi Instrumental

Studi yang mendesak

• peritoneal lavage
• CT dari tengkorak dan otak,
• X-ray (dada, panggul), jika perlu - CT,
• Ultrasound rongga pleura dan pleura, ginjal

Bergantung pada tingkat keparahan kondisi dan daftar prosedur diagnostik yang diperlukan, semua korban dibagi secara kondisional menjadi tiga kelas:

1. Kerusakan pertama yang parah dan mengancam jiwa, ada gangguan neurologis, pernafasan dan hemodinamik yang jelas. Prosedur diagnostik: radiografi dada, ultrasound rongga perut, ekokardiografi (jika perlu). Secara paralel, intervensi medis intensif dan mendesak dilakukan untuk intubasi trakea dan IVL (dengan TBI berat, disfungsi pernafasan), tusukan dan drainase rongga pleura (dengan efusi pleura besar), operasi menghentikan perdarahan.
2. Yang kedua adalah kerusakan parah, namun dengan latar belakang terapi infus yang sangat besar, kondisi korban relatif stabil. Pemeriksaan pasien ditujukan untuk menemukan dan menghilangkan komplikasi ultrasound organ perut yang berpotensi mengancam jiwa, radiografi dada dalam empat posisi, angiografi (dengan embolisasi sumber perdarahan lebih lanjut), CT otak.
3. Korban ketiga dalam kondisi stabil. Untuk secara cepat dan akurat mendiagnosis kerusakan dan menentukan taktik lebih lanjut, pasien tersebut direkomendasikan untuk melakukan CT seluruh tubuh.

Penelitian laboratorium

Semua tes laboratorium yang diperlukan dibagi menjadi beberapa kelompok:

Tersedia dalam waktu 24 jam, hasilnya sudah siap dalam satu jam

• penentuan kadar hematokrit dan hemoglobin, hitungan diferensial jumlah leukosit,
• penentuan dalam darah konsentrasi glukosa, Na +, K \ klorida, nitrogen urea dan kreatinin,
• definisi indikator hemostasis dan koagulogram - PTI, waktu protrombin atau INR, APTT, konsentrasi fibrinogen dan jumlah trombosit,
• analisis umum urin.

Tersedia dalam waktu 24 jam, hasilnya sudah siap dalam 30 menit, dan pada pasien dengan gangguan oksigenasi dan ventilasi yang parah segera dilakukan:

• analisis gas darah arterial dan vena (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), keseimbangan asam-basa

Tersedia harian:

• penentuan mikrobiologi patogen dan kepekaannya terhadap antibiotik,
• penentuan parameter biokimia (CK, LDH dengan fraksi, serum a-amilase, ALT, ACT, konsentrasi bilirubin dan fraksi, aktivitas alkalin fosfatase, y-glutamyltranspeptidase, dan lain-lain)
• kontrol konsentrasi obat (glikosida jantung, antibiotik, dll.) pada cairan tubuh (sebaiknya).

Ketika seorang pasien memasuki rumah sakit, dia diminta untuk menentukan golongan darah dan Rh-factor, melakukan tes untuk infeksi yang ditularkan melalui darah (HIV, hepatitis, sifilis).

Pada tahap diagnosis dan pengobatan korban tertentu, mungkin bermanfaat untuk mempelajari konsentrasi mioglobin, hemoglobin dan prokalsitonin bebas.

Pemantauan

Pengamatan konstan

• kontrol detak jantung dan detak jantung,
• oksimetri pulsa (S 02),
• konsentrasi CO2 dalam campuran gas yang dihembuskan (untuk pasien di IVL),
• pengukuran invasif tekanan vena arteri dan sentral (dengan kondisi korban yang tidak stabil),
• pengukuran suhu pusat,
• pengukuran invasif hemodinamika sentral dengan berbagai metode (termodilusi, termodilusi transpulmonal - dengan hemodinamik yang tidak stabil, syok, ARDS).

Observasi teramati secara teratur

• Pengukuran tekanan darah dengan manset,
• pengukuran CB,
• penentuan berat badan,
• EKG (untuk pasien berusia di atas 21 tahun).

Metode invasif (kateterisasi arteri perifer, jantung kanan) ditunjukkan pada korban dengan hemodinamik yang tidak stabil (resisten terhadap pengobatan), edema paru (dengan latar belakang terapi infus), dan pasien yang perlu memantau oksigenasi arteri. Kateterisasi jantung kanan juga dianjurkan bagi penderita OPL / ARDS yang membutuhkan dukungan pernafasan.

Hal ini diperlukan untuk melengkapi unit perawatan intensif

• Peralatan untuk dukungan pernafasan.
• Kit untuk resusitasi (termasuk tas Ambo dan masker wajah dengan berbagai ukuran dan bentuk) digunakan untuk mentransfer pasien ke ventilasi mekanis.
• Tabung endotrakea dan trakeostomi dengan ukuran yang berbeda dengan manset dengan tekanan rendah dan non-manikur (untuk anak-anak).
• Peralatan untuk aspirasi isi rongga mulut dan saluran pernafasan dengan satu set kateter sanitasi sekali pakai.
• Kateter dan peralatan untuk akses vena permanen (sentral dan perifer).
• Kit untuk melakukan thoracocentesis, drainase rongga pleura, trakeostomi.
• Tempat tidur khusus
• Pengemudi ritme jantung (peralatan untuk EKS).
• Peralatan untuk menghangatkan korban dan mengendalikan suhu di dalam ruangan.
• Jika perlu - aparatus untuk penggantian terapi ginjal dan detoksifikasi ekstrakorporeal.

Indikasi untuk rawat inap

Semua korban dengan kecurigaan polytrauma untuk pemeriksaan dan perawatan dirawat di rumah sakit dengan kemungkinan memberikan perawatan khusus. Hal ini diperlukan untuk mematuhi strategi logis rawat inap, yang memungkinkan untuk mendapatkan pemulihan paling cepat dari korban dengan jumlah komplikasi paling sedikit, dan tidak sepele untuk mengantarkan pasien ke institusi medis terdekat. Pada sebagian besar korban dengan trauma gabungan, kondisinya awalnya dinilai berat atau sangat sulit, sehingga mereka dirawat di ICU. Bila intervensi bedah diperlukan, terapi intensif digunakan sebagai persiapan pra operasi, tujuannya adalah untuk menjaga fungsi vital dan persiapan pasien yang cukup sedikit untuk operasi. Bergantung pada sifat kerusakan, pasien perlu dirawat di rumah sakit atau dipindahkan ke rumah sakit khusus - cedera tulang belakang, luka bakar, bedah mikro, keracunan, kejiwaan.

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lainnya

Pengobatan korban dengan trauma gabungan yang parah memerlukan keterlibatan spesialis dari profil yang berbeda. Hanya jika upaya dokter perawatan intensif, ahli bedah dari berbagai spesialisasi, ahli traumatologi, ahli radiologi, ahli saraf dan spesialis lainnya bergabung, orang dapat mengharapkan hasil yang menguntungkan. Pengobatan yang berhasil untuk pasien tersebut memerlukan konsistensi dan kontinuitas dalam tindakan petugas medis di semua tahap perawatan. Kondisi yang diperlukan untuk mendapatkan hasil pengobatan terbaik untuk polytrauma adalah petugas medis dan paramedis yang terlatih, baik di rumah sakit dan perawatan prasejahtera, dan koordinasi rawat inap pasien ke institusi medis yang efektif, di mana bantuan khusus segera diberikan. Sebagian besar pasien dengan polytrauma setelah menjalani pengobatan membutuhkan perawatan pemulihan dan rehabilitasi yang panjang dengan melibatkan dokter spesialis yang relevan.

Pengobatan polytrauma

Tujuan pengobatan adalah terapi intensif terhadap korban dengan trauma gabungan - sebuah sistem tindakan medis yang bertujuan untuk mencegah dan memperbaiki pelanggaran fungsi kritis-kehidupan, memastikan respons tubuh yang normal terhadap kerusakan dan mencapai kompensasi yang berkelanjutan.

Prinsip pertolongan pertama:

• memastikan patensi jalan napas dan sesak dada (dengan luka tembusnya, pneumotoraks terbuka),
• berhenti sementara dari perdarahan eksternal, evakuasi primer korban dengan tanda-tanda pendarahan internal yang berlanjut,
• memastikan akses vaskular yang memadai dan inisiasi awal terapi infus,
• anestesi,
• imobilisasi fraktur dan kerusakan parah oleh ban pengangkut,
• Pengangkutan korban secara hati-hati untuk penyediaan perawatan medis khusus.

Prinsip umum pengobatan korban dengan polytrauma

• pemulihan tercepat dan pemeliharaan perfusi jaringan dan pertukaran gas yang memadai,
• jika diperlukan tindakan resusitasi umum, maka dilakukan sesuai dengan algoritma ABC (Airways, Breath, Circulation - patensi jalan nafas, pernapasan buatan dan pijat jantung tidak langsung),
• anestesi yang cukup,
• pemeliharaan hemostasis (termasuk metode bedah dan farmakologis), koreksi koagulopati,
• penyediaan energi dan kebutuhan plastik tubuh yang memadai,
• memantau kondisi pasien dan meningkatkan kewaspadaan tentang kemungkinan pengembangan komplikasi.

Terapi gangguan peredaran darah

• Hal ini diperlukan untuk terus memantau kondisi korban.
• Korban sering datang dengan hipotermia dan vasokonstriksi, yang dapat menutupi dan menghambat pengenalan hipovolemia dan gangguan sirkulasi perifer secara tepat waktu.
• Tahap pertama dukungan hemodinamik adalah pengenalan larutan infus untuk pemulihan perfusi yang cukup cepat. Solusi konoidoid isotonik dan isomobik memiliki keefektifan klinis yang sama. Untuk mempertahankan hemodinamik (setelah pemulihan status vabah), kadang-kadang pengenalan obat vasoaktif dan / atau kardiotonik ditunjukkan.
• Pemantauan transportasi oksigen memungkinkan untuk mendeteksi perkembangan disfungsi beberapa organ lebih awal daripada manifestasi klinisnya (mereka diamati 3-7 hari setelah trauma).
• Dengan pertumbuhan asidosis metabolik, perlu memeriksa kecukupan terapi intensif yang dilakukan, untuk menyingkirkan perdarahan laten atau nekrosis pada jaringan lunak, OCH dan kerusakan miokard, artritis.

Koreksi gangguan pernafasan

Semua korban ditunjukkan imobilisasi leher sampai patah tulang dan ketidakstabilan vertebra servikal dikeluarkan. Pertama-tama, mereka mengecualikan trauma leher pada pasien tanpa kesadaran. Untuk tujuan ini, pemeriksaan sinar X dilakukan, korban diperiksa oleh ahli saraf atau ahli bedah saraf.

Jika pasien diberi ventilasi, maka sebelum menghentikannya, Anda perlu memastikan stabilitas hemodinamika, keadaan parameter pertukaran gas yang memuaskan, penghilangan asidosis metabolik, pemanasan yang memadai dari korban. Jika kondisi pasien tidak stabil, maka perpindahan ke pernafasan independen harus ditunda.

Jika pasien bernafas secara independen, maka oksigen harus dipasok untuk menjaga oksigenasi arteri yang adekuat. Dengan bantuan anestesi non-oppressive tapi efektif, kedalaman pernapasan yang cukup tercapai, yang mencegah atelektasis paru-paru dan perkembangan infeksi sekunder.

Saat memprediksi ventilasi yang berkepanjangan, terbentuklah awal trakeostomi.

[19], [20], [21], [22], [23]

Terapi transfusi

Pengangkutan oksigen yang cukup memungkinkan dilakukan pada konsentrasi hemoglobin lebih dari 70-90 g / l. Namun, pada pasien dengan penyakit kronis pada sistem kardiovaskular, diartikulasikan asidosis metabolik, CB rendah dan tekanan parsial oksigen dalam darah vena campuran, perlu mempertahankan nilai yang lebih tinggi - 90-100 g / l.

Jika terjadi kekambuhan perdarahan atau pengembangan koagulopati, dibutuhkan massa erythrocyte, dibandingkan dengan kelompok dan rhesus-affiliation.

Indikasi pengangkatan FFP - kehilangan darah masif (kehilangan bcc selama sehari atau setengahnya selama 3 jam) dan koagulopati (waktu trombin atau APTT lebih dari 1,5 kali lebih lama dari biasanya). Dosis awal yang direkomendasikan untuk FFP adalah 10-15 ml / kg berat badan pasien.

Hal ini diperlukan untuk mempertahankan jumlah trombosit lebih dari 50x10 ⁹ / l, dan pada mereka dengan perdarahan hebat atau TBT berat, lebih dari 100x10 ⁹ / L. Volume awal platelet donor adalah 4-8 dosis atau 1 dosis trombokonsentrasi.

Indikasi penggunaan koagulasi faktor VIII (kriopresipitat) - penurunan konsentrasi fibrinogen kurang dari 1 g / l. Dosis awalnya adalah 50 mg / kg.

Dalam perawatan intensif untuk pendarahan hebat dengan luka tertutup, penggunaan faktor VII dari koagulasi darah dianjurkan. Dosis awal obat adalah 200 μg / kg dan kemudian setelah 1 dan 3 jam - 100 μg / kg.

Anestesi

Anestesi yang adekuat diperlukan untuk mencegah perkembangan ketidakstabilan hemodinamik, meningkatkan ekskursi dada pernafasan (terutama pada pasien dengan cedera dada, perut dan tulang belakang).

Anestesi lokal (jika tidak ada kontraindikasi dalam bentuk infeksi lokal dan koagulopati), serta metode analgesia yang dikendalikan oleh pasien, berkontribusi untuk menghilangkan sindrom nyeri dengan lebih baik.

Opioid digunakan pada periode akut trauma NSAID lebih efektif untuk menangkap sindrom nyeri dengan kerusakan tulang. Namun, mereka dapat menyebabkan koagulopati, borok stres pada selaput lendir perut dan usus, dan gangguan fungsi ginjal.

Dalam menentukan indikasi anestesi, harus diingat bahwa kegelisahan, agitasi korban dapat disebabkan oleh penyebab lain (kerusakan otak, infeksi, dll) daripada rasa sakit.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Catu daya

Dukungan nutrisi nutrisi awal (segera setelah normalisasi hemodinamika sentral dan perfusi jaringan) menyebabkan pengurangan jumlah komplikasi postoperatif yang signifikan.

Anda bisa menggunakan nutrisi parenteral atau enteral penuh, juga kombinasi keduanya. Sedangkan korban dalam kondisi serius, nilai energi harian makanan paling sedikit 25-30 kkal / kg. Pada diet enteral penuh, pasien harus ditransfer sesegera mungkin.

[31], [32], [33], [34]

Komplikasi infeksi

Perkembangan komplikasi infeksi sangat bergantung pada lokasi luka dan sifat luka (terbuka atau tertutup, apakah ada kontaminasi luka). Pengobatan bedah, profilaksis tetanus, terapi antibiotik (dari satu janji temu hingga pengobatan selama beberapa minggu) mungkin diperlukan.

Kateter intravena dipasang saat tindakan mendesak dan resusitasi (terkadang tanpa mengamati kondisi aseptik) harus diganti.

Pasien dengan polytrauma memiliki peningkatan risiko pengembangan infeksi sekunder (terutama infeksi saluran pernafasan dan permukaan luka yang terkait dengan kateterisasi pembuluh darah besar, rongga perut dan ruang retroperitoneal). Untuk diagnosis tepat waktu mereka, perlu melakukan studi bakteriologis secara teratur (sekali setiap 3 hari) terhadap media tubuh (darah, urin, aspirasi trakeobronkial, terpisah dari saluran pembuangan), dan juga untuk memantau kemungkinan fokus infeksi.

Cedera dan komplikasi perifer

Saat cedera anggota badan sering merusak saraf dan otot, trombosis pembuluh darah, pelanggaran pasokan darah, yang pada akhirnya dapat menyebabkan perkembangan sindrom kompresi dan rhabdomyolysis. Berkenaan dengan perkembangan komplikasi ini, diperlukan kewaspadaan yang meningkat agar bisa melakukan operasi korektif sesegera mungkin.

Untuk mencegah gangguan neurologis dan trofik (borok tekanan, tukak trofik) menggunakan teknik dan peralatan khusus (terutama kasur anti-dekubitus khusus dan tempat tidur yang memungkinkan terapi kinetik penuh).

Pencegahan komplikasi utama

Untuk mencegah perkembangan trombosis vena dalam menunjuk obat heparin. Penggunaannya sangat penting setelah operasi ortopedi pada ekstremitas bawah, panggul, dan juga dengan imobilisasi berkepanjangan. Perlu dicatat bahwa pemberian dosis kecil dengan berat molekul rendah dikaitkan dengan komplikasi hemoragik yang lebih sedikit dibandingkan pengobatan dengan obat yang tidak terfragmentasi.

Untuk pencegahan stress ulkus pada saluran pencernaan, yang paling efektif adalah inhibitor pompa proton.

Pencegahan infeksi nosokomial

Pemantauan berkala terhadap kondisi pasien diperlukan untuk deteksi dan koreksi komplikasi akhir yang tepat (pankreatitis, kolesistitis nonkriptif, PON), yang mungkin memerlukan laparotomi berulang, ultrasound, CT.

Perawatan pengobatan polifrauma

Tahap resusitasi

Jika intubasi trakea dilakukan sebelum kateterisasi vena sentral, maka adrenalin, lidokain dan atropin dapat diberikan secara endotracheally, meningkatkan dosis 2-2,5 kali dibandingkan dengan yang dibutuhkan untuk pemberian intravena.

Hal ini paling bijaksana untuk menggunakan larutan garam untuk mengisi bcc. Penggunaan larutan glukosa tanpa pemantauan glikemia tidak diinginkan karena efek buruk hiperglikemia pada sistem saraf pusat.

Adrenalin untuk resusitasi diberikan mulai dengan dosis standar 1 mg setiap 3-5 menit, jika tidak efektif, dosisnya meningkat.

Sodium bikarbonat diberikan dengan hiperkalemia, asidosis metabolik, penangkapan peredaran darah yang berkepanjangan. Namun, dalam kasus terakhir, penggunaan obat hanya mungkin dilakukan dengan intubasi trakea.

Dobutamin ditunjukkan pada pasien dengan CB rendah dan / atau saturasi rendah darah vena campuran, namun dengan perubahan tekanan darah yang cukup dalam menanggapi beban infus. Obat ini bisa menyebabkan penurunan tekanan darah, takiaritmia. Pada pasien dengan tanda gangguan aliran darah organ, penunjukan dobutamin dapat memperbaiki perfusi dengan meningkatkan CB. Namun, penggunaan obat secara rutin untuk mempertahankan hemodinamika sentral pada tingkat supranormal [indeks jantung lebih besar dari 4,5 l / (min. ² )] tidak disertai dengan peningkatan klinis yang signifikan.

Dopamin (dopamin) dan norepinephrine efektif meningkatkan tekanan darah. Sebelum menggunakannya, perlu memastikan pengisian ulang BCC yang memadai. Dopamin meningkatkan CB, namun penggunaannya terbatas dalam beberapa kasus karena perkembangan takikardia. Norepinephrine digunakan sebagai obat vasopresor yang efektif.

Jangan merekomendasikan penggunaan dopamin dosis rendah untuk menjaga fungsi ginjal.

Phenylephrine (mezaton) adalah obat alternatif untuk meningkatkan tekanan darah, terutama pada pasien yang rentan terhadap takiaritmia.

Penggunaan epinefrin dibenarkan pada pasien dengan hipotensi refrakter. Namun, bila digunakan, efek samping sering dicatat (misalnya, ia mampu mengurangi aliran darah mesenterika, memprovokasi perkembangan hiperglikemia persisten).

Untuk mempertahankan nilai yang sesuai untuk BP dan CB rata-rata, pemberian vasopressor terpisah secara terpisah (noradrenalin, phenylephrine) dan obat-obatan inotropik (dobutamin) dimungkinkan.

Pengobatan non-farmakologis dari polytrauma

Indikasi untuk segera intubasi trakea:

• Obstruksi saluran pernafasan, termasuk pada tingkat keparahan sedang dan kerusakan parah pada jaringan lunak wajah, tulang tengkorak wajah, luka bakar pada saluran pernapasan.
• Gyopotentiation.
• Hipoksemia berat dengan inhalasi O2.
• Penindasan kesadaran (Glasgow Coma Scale kurang dari 8 poin).
• Gagal jantung
• Kejutan hemoragik berat.

Rekomendasi untuk intubasi mendesak trakea

• Metode utamanya adalah intubasi orotrakeal oleh laringoskop langsung.
  • Jika pasien mempertahankan nada otot (Anda tidak bisa mengambil rahang bawah), maka gunakan obat farmakologis untuk mencapai tujuan berikut:
    • blokade neuromuskular,
    • sedasi (bila perlu)
    • menjaga tingkat hemodinamik yang aman,
    • pencegahan hipertensi intrakranial,
    • peringatan muntah

Meningkatkan keamanan dan efektivitas prosedur tergantung pada:

• Dari pengalaman seorang dokter,
• pemantauan oksimetri nadi,
• mempertahankan tulang belakang servikal dalam posisi netral (horizontal)
• tekanan pada kartilago tiroid (resepsi Selik),
• pemantauan tingkat CO2.

Conicotomy diindikasikan jika pita suara tidak terlihat saat laringoskopi atau orofaring diisi dengan sejumlah besar darah atau muntah.

Topeng Laryngeal - sebuah alternatif untuk conicotomy dengan pengalaman yang tidak mencukupi pelaksanaannya.

Perawatan bedah polytrauma

Masalah utama dengan polytrauma adalah pilihan waktu dan volume intervensi bedah yang optimal.

Pada pasien yang membutuhkan pembedahan bedah perdarahan, interval antara saat cedera dan operasi harus sesingkat mungkin. Korban dalam keadaan syok hemoragik dengan sumber perdarahan yang mapan (walaupun resusitasi awal yang sukses) segera dioperasi untuk menghentikan operasi akhir. Korban dalam keadaan syok hemoragik dengan sumber pendarahan yang tidak diketahui segera diperiksa secara tambahan (termasuk ultrasound, CT dan metode laboratorium).

Operasi yang dilakukan dengan polytrauma dibagi menjadi:

• mendesak garis pertama - mendesak, bertujuan untuk menghilangkan ancaman langsung terhadap kehidupan,
• garis kedua yang mendesak - dirancang untuk menghilangkan ancaman pengembangan komplikasi yang mengancam jiwa,
• tahap ketiga yang mendesak - memastikan pencegahan komplikasi pada semua tahap penyakit traumatis dan meningkatkan kemungkinan hasil fungsional yang baik.

Dalam istilah yang lebih jauh, lakukan operasi rekonstruktif dan restoratif dan intervensi untuk mengembangkan komplikasi.

Saat merawat pasien dalam kondisi yang sangat sulit, dianjurkan untuk mematuhi taktik "pengendalian kerusakan". Dosis utama dari pendekatan ini adalah penerapan intervensi bedah dalam jumlah minimal (waktu singkat dan paling tidak traumatis) dan hanya untuk menghilangkan ancaman langsung terhadap kehidupan pasien (misalnya, menghentikan pendarahan). Dalam situasi seperti itu, operasi dapat ditunda untuk resusitasi, dan setelah koreksi pelanggaran berat homeostasis dilanjutkan. Indikasi yang paling sering digunakan untuk penggunaan taktik "pengendalian kerusakan" adalah:

• kebutuhan untuk mempercepat akhir operasi pada pasien dengan kehilangan darah masif, koagulopati dan hipotermia,
• sumber perdarahan yang tidak dikenai eliminasi satu tahap (misalnya beberapa ruptur hati, pankreas dengan aliran darah ke rongga perut),
• Kurangnya kesempatan untuk menjahit luka operasi dengan cara tradisional.

Indikasi untuk operasi mendesak - pendarahan eksternal atau internal yang sedang berlangsung, gangguan pernapasan mekanis eksternal, kerusakan organ vital internal, kondisi yang memerlukan tindakan anti-kejut. Setelah selesai, mereka melanjutkan terapi intensif intensif untuk stabilisasi relatif dari parameter vital dasar.

Periode kondisi korban yang relatif stabil setelah keluar dari shock digunakan untuk melakukan intervensi bedah darurat pada tahap kedua. Operasi yang bertujuan untuk menghilangkan sindrom saling pembebanan (perkembangannya secara langsung tergantung pada waktu dari bantuan bedah penuh) adalah sangat penting (jika tidak terpenuhi selama operasi tahap pertama) eliminasi awal pelanggaran aliran darah utama pada tungkai, stabilisasi lesi dari sistem muskuloskeletal, menghilangkan ancaman komplikasi dalam kasus kerusakan organ dalam.

Fraktur tulang panggul dengan pelanggaran integritas cincin pelvis harus diimobilisasi. Untuk hemostasis, embolisasi angiografi, operasi penangkapan, termasuk tamponasi, digunakan.

Hypodinamy adalah salah satu mekanisme patogenetik penting dari sindrom saling membebani. Untuk eliminasi awal, imobilisasi bedah beberapa patah tulang tulang ekstrem menggunakan alat fiting batang ringan yang difokuskan fiksasi ekstra. Jika kondisi pasien memungkinkan (tidak ada komplikasi, misalnya, syok hemoragik), penggunaan reposisi bedah awal (dalam 48 jam pertama) dan fiksasi cedera tulang menyebabkan pengurangan jumlah komplikasi secara signifikan dan mengurangi risiko kematian.

Prakiraan polifrauma

Di antara lebih dari 50 klasifikasi yang diusulkan untuk mengukur tingkat keparahan cedera traumatis dan prognosis penyakit ini, hanya sedikit yang telah menyebar luas. Persyaratan utama untuk sistem penilaian adalah nilai prediktif dan kenyamanan yang tinggi dalam penerapan:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Skor Keparahan Kerusakan), RTS (Revised Trauma Score) dirancang khusus untuk menilai tingkat keparahan cedera dan prognosis seumur hidup.
• APACHE II (Fisiologi Fisiologi Akut dan Evaluasi Kesehatan Kronis), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score) digunakan untuk penilaian yang obyektif mengenai tingkat keparahan kondisi dan prognosis hasil penyakit mayoritas pasien di ICU (APACHE II Jangan gunakan untuk menilai kondisi korban luka bakar).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen), MODS (Multiple Organ Disfunction Score) memungkinkan penilaian dinamis terhadap tingkat keparahan disfungsi organ, mengevaluasi dan memprediksi hasil pengobatan.
• GCS (Skor Koma Glasgow - Skor Koma Glasgow) digunakan untuk menilai tingkat keparahan gangguan kesadaran dan prognosis penyakit pada pasien dengan kerusakan otak.

Saat ini, standar internasional untuk menilai keadaan korban dengan polytrauma adalah sistem TRISS, dengan mempertimbangkan usia pasien dan mekanisme trauma yang dihasilkan (terdiri dari timbangan ISS dan RTS).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]