Pulpitis: pengobatan

Perawatan pulpitis memiliki dua tujuan:

• Menghilangkan peradangan pulpa dan, dengan demikian, pulpitis.
• Pemulihan aktivitas pulpa normal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikasi untuk rawat inap

• Perjalanan penyakit pulpitis tanpa komplikasi tidak memerlukan rawat inap pasien.
• Kasus-kasus langka perorangan:
  • penurunan reaktivitas tubuh;
  • beberapa lesi gigi dengan ketakutan patologis pada pasien;
  • perawatan pulpitis dengan anestesi di rumah sakit.

Perawatan pulpitis non-obat

Dalam beberapa kasus, metode fisioterapi untuk perawatan pulpitis digunakan: terapi laser, fluktuasi, apexphoresis, diatermokoagulasi.

Pengobatan medis pulpitis

Selama perawatan pulpitis konservatif (metode biologis), penyembuhan klinis bentuk awal peradangan diamati. Menurut A. Ingle (2002) "Perawatan terbaik untuk hiperemia pulpa adalah pencegahannya".

Tahap penentu dalam perawatan pulpitis dengan metode biologis dianggap sebagai dampak pada pulpa yang meradang. Menurut metode dampak, ada penutupan pulpa tidak langsung dan langsung. Langsung dilakukan melalui rongga gigi yang dibuka pada satu titik (pulpa yang tidak sengaja terbuka selama perawatan karies yang dalam), tidak langsung melalui lapisan dentin peripulpar. Pemulihan total terjadi, termasuk penghapusan perubahan morfologis. Pulpitis serosa-purulen akut (terutama purulen difus) meninggalkan berbagai perubahan morfologis yang ireversibel. Pada gigi seperti itu, tidak ada pemulihan kapasitas fungsional pulpa; pengangkatan pulpa sebagian (amputasi) atau lengkap (ekstirpasi) dilakukan. Pengecualiannya adalah perubahan awal.

Pulpitis akut ditangani dengan metode biologis, metode amputasi pulpa vital, ekstirpasi pulpa vital dan devital.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tahapan penutupan pulpa tidak langsung

Tahap persiapan

Eksisi dentin berpigmen yang melunak menggunakan mikromotor dengan bur bola torsi tinggi dan didinginkan air.

Panggung utama

Membersihkan dentin dari darah, sisa-sisa bahan tambalan. Sebaiknya gunakan antiseptik yang dipanaskan (klorheksidin 2%), pengeringan, pelapisan bagian bawah dengan sediaan yang memiliki efek reparatif dan antiseptik. Saat ini, dikenal dua sediaan dengan sifat-sifat ini: berbahan dasar seng oksida eugenol dan kalsium hidroksida. Keuntungan tambahan sediaan berbahan dasar CE adalah efek anestesi lokal pada serabut saraf tipe C. Eugenol secara bertahap menembus dentin, menjadi antiseptik yang dikombinasikan dengan seng oksida, memengaruhi produksi prostaglandin pada gigi, sehingga memberikan efek antiinflamasi, menutup rongga gigi secara andal dan kedap udara, mencegah penetrasi mikroorganisme. Meskipun kalsium hidroksida sedikit beracun dan tidak menimbulkan efek merusak, obat ini terkenal dalam praktik kedokteran gigi, memiliki efek antibakteri dan antiinflamasi yang kuat, memiliki pH 12,5. Restorasi lebih lanjut dari bahan komposit hanya dapat dilakukan setelah penghilangan lengkapnya. Dalam praktik modern, perekat digunakan untuk tujuan yang sama, tetapi karena keluhan pasien tentang sensitivitas terhadap sediaan dan masalah endodontik berikutnya, penggunaannya tidak didukung oleh dokter gigi.

Penutupan pulpa langsung

Prosedur ini telah dilakukan sejak tahun 1930-an dengan menggunakan kalsium hidroksida. Keberhasilan dicapai dengan menciptakan penghalang yang terkalsifikasi, jembatan dentin, yang di bawahnya jaringan sehat dan tidak meradang dipertahankan.

Inti dari metode ini adalah penggunaan instrumen steril, isolasi dari air liur untuk mencegah kontaminasi mikroba, pengobatan medis dengan larutan antiseptik hangat agar tidak mengiritasi jaringan. Persiapan dentin dimulai dengan dinding rongga, bergerak ke bagian bawah, yang mencegah trauma berlebihan dan invasi mikroba ke dalam gigi. Kemudian, persiapan diterapkan pada pulpa yang terbuka. Persiapan berdasarkan TSEE dan kalsium hidroksida digunakan. Dalam hal ini, disarankan untuk menggunakan kalsium hidroksida yang dicampur dengan air. Salah satu perkembangan terbaru adalah bahan MTA PRO ROOT, yang mengandung semen silikat.

Secara histologis, setelah menggunakan sediaan tersebut, muncul zona nekrosis pada jaringan. Pengamatan dinamis biasanya diperlukan hingga 6 bulan, dengan pencatatan wajib indikator EOD dan gambar sinar-X. Jika pulpa merespons dalam 2-4 μA, maka restorasi permanen bagian mahkota dapat dilakukan, setelah sebelumnya mengisolasi area perforasi bagian bawah rongga gigi dengan lapisan semen glass-iomer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Amputasi vital

Amputasi vital (pulpotomi atau pengangkatan pulpa sebagian) - pengangkatan setinggi mulut, amputasi tinggi - sayatan dibuat lebih apikal ke jaringan yang masih hidup. Prosedur ini direkomendasikan untuk gigi dengan pembentukan akar yang tidak lengkap, namun, ada penelitian yang mengonfirmasi penggunaan metode ini dalam bentuk pulpitis parsial, akut dan kronis. Pengangkatannya dilakukan dengan anestesi lokal dengan bur di ujung turbin atau hanya ekskavator tajam. Kalsium hidroksida dioleskan ke permukaan luka dalam bentuk suspensi berair, kemudian levelnya ditingkatkan hingga ketebalan 2 mm. Pendarahan harus dihentikan. Dengan hemostasis yang buruk, semak terbentuk di bawah pasta, yang selanjutnya dapat menyebabkan pulpitis dan resorpsi internal, rongga yang tersisa diisi dengan seng oksida dengan eugenol untuk menutup ruang pulpa. Hasil jangka panjang dari perawatan pulpitis dinilai 3, 6 dan 12 bulan setelah perawatan, kemudian setahun sekali.

Pulpetomi (pengangkatan vital)

Meskipun terjadi peradangan, gigi biasanya steril, sehingga upaya tidak ditujukan untuk melawan infeksi, tetapi untuk mencegah infeksi saluran akar selama proses persiapan. Selama kunjungan pertama ke dokter gigi, pengisian dengan bahan biokompatibel dimungkinkan, tetapi dalam beberapa kasus disarankan untuk sementara waktu menutup saluran akar dengan kalsium hidroksida atau menggunakan agen antibakteri yang kuat. Rongga akses ditutup dengan persiapan berdasarkan CE. Selanjutnya, saluran akar ditutup rapat menggunakan metode konvensional. Pengamatan dinamis diperlukan setelah 6, 12 bulan dan kemudian 1-2 kali setahun di bawah kendali sinar-X. Sangat sering pada gigi dengan pulpitis kronis, saluran akar dengan petrifikasi, area obliterasi ditemui, yang mempersulit pelaksanaan pengobatan obat dan instrumental.

Perawatan endodontik pulpitis dengan nekrosis pulpa. Awalnya, semua gigi akan menjalani perawatan konservatif tradisional.

Tiga prinsip perawatan pulpitis:

• perawatan mekanis dan medis menyeluruh pada saluran akar dengan pembuangan jaringan nekrotik;
• desinfeksi saluran akar yang optimal (memadai);
• obturasi kedap udara.

Perawatan instrumental dan medis secara penuh dilakukan selama kunjungan pertama, perawatan parsial dapat menyebabkan terganggunya keseimbangan biologis dan perubahan lanskap mikroba dengan prevalensi mikroorganisme patogen. Dalam 5% kasus perawatan pulpitis yang efektif, terjadi infeksi iatrogenik pada saluran akar. Bagian apikal akar memiliki struktur yang kompleks, sebagai aturan, di sepertiga bagian bawah saluran akar terdapat jumlah tubulus tambahan dan delta terbesar. Dianjurkan juga untuk menutup sementara lumen saluran akar dengan pasta berdasarkan larutan isotonik dan kalsium hidroksida dengan efek antibakteri dosis lama. Selama kunjungan ketiga, obturasi saluran akar dilakukan.

Jika terjadi komplikasi pasca-penambalan atau reaksi peradangan yang kuat, dilakukan pengobatan pulpitis dengan obat-obatan. Obat-obatan desensitisasi (desloratadine), antibiotik (roxithromycin), metronidazole, obat penghilang rasa sakit (obat anti-inflamasi non-steroid) diresepkan.

Pulpitis kronis diobati dengan ekstirpasi pulpa atau sisa-sisanya. Prognosis yang berhasil untuk semua jenis perawatan pulpitis bergantung pada diagnosis pulpitis yang benar dan tepat waktu berdasarkan pengetahuan tentang etiologi, morfologi, patogenesis, dan manifestasi klinis. Bagian dari metode perawatan pulpitis pengawet pulpa (biologis) adalah 2,6-7,71%, yang dapat dijelaskan oleh diagnosis penyakit yang kurang akurat, ketidakpatuhan terhadap teknologi, perbedaan dalam diagnosis klinis dan patologis, dan pilihan indikasi yang salah untuk penerapannya. Metode perawatan pulpitis ini memberikan efek positif (hingga 90%) jika kriteria utama terpenuhi - diagnosis akurat dari keadaan awal jaringan. Beberapa penulis percaya bahwa metode biologis perawatan pulpitis bukanlah metode pilihan karena indikasi penggunaan yang sangat sempit dan hasil perawatan pulpitis yang jauh dengan nekrosis pulpa yang sering terdeteksi. Selain itu, tidak ada bahan yang diketahui yang digunakan untuk metode biologis membentuk jembatan dentin.

Metode amputasi vital (amputasi tinggi) direkomendasikan untuk gigi dengan pembentukan apeks yang tidak lengkap. Jika peradangan terjadi pada pulpa gigi tersebut, perlu untuk menentukan lokasinya (pulpa koronal atau akar). Keandalan diagnosis adalah 50-60%. Oleh karena itu, metode ini bukanlah pilihan terakhir. Hasil perawatan yang baik hanya 40% dari jumlah total perawatan pulpitis.

Ekstirpasi pulpa vital (pulpektomi) dilakukan untuk membuang pulpa saluran akar dengan anestesi: metode ini mudah dilakukan dan, jika perkembangan teknologi dan ilmiah terkini diikuti, adalah mungkin untuk mencapai hasil yang cukup tinggi (hingga 95% keberhasilan), dengan mempertimbangkan kompleksitas struktur sistem akar. Kunci keberhasilan adalah penggunaan instrumen steril, isolasi bidang kerja untuk mengurangi atau menghilangkan kontaminasi dengan mikroorganisme; isolasi jangka panjang dan kedap udara dari pengisian akar (obturasi padat bagian apikal saluran akar, pengisian pada tingkat pembukaan fisiologis, penutupan permanen lubang saluran akar dan restorasi mahkota gigi selanjutnya). Tujuan utama dari operasi pulpektomi adalah pembuangan pulpa secara menyeluruh. Kondisi yang diperlukan untuk proses ini, pertama-tama, adalah penetrasi ujung instrumen jauh ke dalam pulpa akar, setelah itu dalam banyak kasus dapat dengan mudah dikeluarkan. Pada tahap ini, disarankan untuk mengairi sistem saluran akar dengan zat khusus yang bertindak sebagai pelumas, melarutkan residu organik pulpa, dan memiliki efek antibakteri. Efek terbesar dicapai dengan menggabungkan natrium hipoklorit (NaOCL) dan asam etilen dimetil tetraasetat. Ekstirpasi pulpa dapat dikombinasikan dengan lintasan pasif file tipis ke apeks, yang memfasilitasi kerja instrumen utama - ekstraktor pulpa. Ekstraktor pulpa adalah instrumen bergigi dengan sekitar 40 gigi pada batang kerucut dengan susunan miring dan sedikit mobilitas, yang memfasilitasi penetrasi ke dalam saluran akar. Instrumen harus proporsional dengan volume internal saluran akar. Terlalu tipis tidak akan memastikan penangkapan pulpa yang lengkap dan dapat merobeknya menjadi fragmen, yang akan mempersulit pembersihan saluran akar, ukuran yang besar dapat tersangkut di tempat yang sempit di saluran.

Setelah memilih ukuran ekstraktor pulpa yang sesuai sehingga tidak menyentuh dinding, ekstraktor dimasukkan ke dalam saluran akar kira-kira 2/3 dari panjang akar, tidak mencapai sepertiga apikal, untuk menghindari penjepitannya di antara dinding saluran akar. Putar 1/4 putaran, putar pulpa dan cabut dengan sedikit tenaga. Metode alternatif untuk mencabut pulpa adalah penggunaan kikir H tipis. Dalam kasus pulpa nekrotik, ekstraktor pulpa digunakan untuk mencabut fragmen besar. Untuk pembersihan yang lebih efektif - ujung endodontik perangkat Piezon-Master dengan jarum #10 dan irigasi simultan dengan larutan natrium hipoklorit.

Pulpektomi klasik dilakukan di bagian apikal akar, di area tempat jaringan pulpa terhubung dengan jaringan periodontal (1-1,5 mm sebelum mencapai bukaan apikal). Penetrasi instrumen yang dalam, terutama di luar akar gigi, dapat melukai periodonsium, sehingga beberapa dokter gigi lebih memilih untuk membuang pulpa setelah koagulasinya.

Diatermokoagulasi memiliki efek yang lebih kuat, memungkinkan untuk membekukan sebagian besar pulpa. Metode perawatan pulpitis ini menggunakan perangkat diatermik khusus dan elektroda khusus. Elektroda pasif perangkat tersebut dipasang ke tangan pasien dan diamankan dengan perban karet. Dokter menggunakan elektroda aktif berupa jarum akar untuk membekukan pulpa. Pengangkatan pulpa terakhir dilakukan dengan ekstraktor pulpa. Sisi negatif dari metode ini adalah pembentukan keropeng yang kuat, yang terkadang menyebabkan pendarahan saat terlepas. Dalam hal ini, kekuatan arus harus disesuaikan untuk bekerja di daerah apikal (kekuatan arus 50-60 mA dan gerakan tersentak-sentak selama 1-2 detik).

Ekstirpasi devital merupakan metode yang dilakukan dengan menggunakan zat mumifikasi atau devitalisasi dengan tingkat keberhasilan yang tinggi. Persentase perawatan pulpitis yang tidak efektif bergantung pada ketidakpatuhan terhadap teknologi, pilihan obat yang tidak tepat, dan overdosis atau intoleransi individu.

Perawatan pulpitis kronis dengan pulpa yang tidak dapat bertahan hidup melalui intervensi endodontik efektif pada 95% kasus. Komponen keberhasilannya adalah kepatuhan terhadap aturan perawatan antiseptik, pemilihan obat yang memadai, dan kualifikasi dokter gigi. Perawatan pulpitis dengan data awal yang sama, tetapi dengan perubahan apikal efektif pada 80-85%. Beberapa penulis menganggap perawatan konservatif dalam kasus ini tidak mungkin dilakukan karena kekhasan mikroflora periapikal. Namun, saat ini penggunaan penelitian genetik molekuler awal mikroorganisme menggunakan PCR memungkinkan untuk menghindari komplikasi (eksaserbasi) proses dan mengurangi waktu perawatan pulpitis.

Metode perawatan untuk pulpitis akut dan kronis berlangsung dalam dua tahap atau lebih (kunjungan), dan oleh karena itu tepat untuk berbicara lebih rinci tentang kalsium hidroksida yang digunakan untuk tujuan ini.

Perawatan bedah pulpitis

Operasi bedah pengawetan gigi tidak dilakukan dalam perawatan pulpitis, kecuali komplikasi setelah perawatan tradisional yang tidak dapat diatasi dengan perawatan konservatif. Tujuan intervensi adalah menghilangkan jaringan apikal yang mengalami perubahan patologis dengan eksisi 1-3 mm akar gigi dan pengisian retrograde dengan bahan biokompatibel (semen seng eugenol) menggunakan ujung ultrasonik khusus untuk tujuan ini (satelkc).

Kesalahan dalam perawatan pulpitis

Penggunaan pasta arsenik untuk perawatan pulpitis saat ini dianggap sebagai sesuatu yang sudah ketinggalan zaman dalam pekerjaan dokter yang berpraktik, namun, devitalisasi arsenik merupakan metode yang sah yang memiliki kelebihan dan kekurangannya sendiri. Keberadaan pasta devitalisasi dalam rongga gigi dalam jangka panjang, penggunaan berulang atau overdosis menyebabkan keracunan periodonsium apikal. Periodontitis yang berasal dari ini berlangsung cukup lama dan sulit diobati. Komplikasi lain dari penggunaan devitalisasi adalah nekrosis "arsenik" pada papila gingiva, yang dapat menyebabkan perubahan pada jaringan tulang di bawahnya, hingga sekuestrasi.

Kesalahan - paparan pulpa gigi secara tidak sengaja selama persiapan jaringan keras pada karies, yang terjadi tanpa adanya gambaran diagnostik dan gerakan bor yang salah selama perawatan rongga karies. Pertimbangan yang tidak memadai tentang indikasi dan kontraindikasi untuk perawatan pulpitis dengan metode biologis, amputasi vital pulpa koronal merupakan kesalahan utama dalam perawatan berbagai bentuk pulpitis.

Perforasi dinding dan dasar rongga koronal terjadi karena kurangnya pengetahuan tentang fitur topografi strukturnya, pembentukan akses yang salah (perpindahan bukaan ke samping dari sumbu longitudinal gigi, perluasan mulut yang tidak mencukupi atau berlebihan dan bukaan trepanasi). Prasyarat untuk perforasi dasar rongga gigi - penurunan tinggi mahkota gigi karena abrasi yang signifikan pada permukaan kunyah, pengendapan sejumlah besar dentin pengganti. Penggunaan ujung berkecepatan tinggi dengan optik fiberglass, bur khusus yang mencegah kerusakan pada bagian bawah, kepatuhan terhadap prinsip persiapan dan pengetahuan tentang topografi rongga gigi mengurangi kemungkinan perforasi dan membantu menghindari kesalahan dalam perawatan endodontik pulpitis berikutnya.

Perforasi dinding akar dapat terjadi di salah satu dari tiga bagian saluran akar. Dalam kasus lengkungan pada sepertiga koronal, lebih banyak dentin yang dibuang pada sisi dalamnya. Stripping adalah perforasi lateral (longitudinal) pada sepertiga tengah pada permukaan bagian dalam akar, yang terjadi ketika mencoba memperluas saluran akar yang melengkung, sulit dilewati, dan tipis karena berbagai alasan dalam kasus ketidaksesuaian antara sumbu instrumen ekspansi endodontik dan arah saluran dan, sebagai aturan, pemrosesan instrumental yang berlebihan dari kelengkungan saluran akar yang lebih kecil.

Kegemaran akan gerakan putar instrumen tangan menyebabkan perluasan berlebihan pada sepertiga apikal saluran akar, sementara bagian tengahnya praktis tidak berubah. Jika kelengkungan saluran akar tidak diperhitungkan selama pemrosesan instrumental, maka tonjolan pada sepertiga apikal (Zipping) dapat terbentuk, yang selanjutnya berubah menjadi perforasi dan menyebabkan fragmentasi apeks.

Jika perforasi terdeteksi, maka harus ditutup. Bahan klasik adalah amalgam, semen glass ionomer, jika terjadi perforasi baru - kalsium hidroksida, metode pembedahan.

[ 12 ], [ 13 ]