Sel induk hematopoietik sumsum tulang dan transplantasi sumsum tulang

Transplantasi sel tidak mulai dengan turunan dari sel induk embrionik, dan transplantasi sumsum tulang dari sel-sel. Studi pertama pada transplantasi sumsum tulang eksperimental hampir 50 tahun yang lalu dimulai dengan analisis survival hewan total iradiasi mereka diikuti oleh infus sel sumsum tulang hematopoietik. Di klinik, menguji efektivitas dari transplantasi sumsum tulang syngeneic dalam pengobatan leukemia akut tahan api dan radiochemotherapy pertama kali diuji pada skala besar, pasien dengan bentuk akut leukemia yang menjalani transplantasi sumsum tulang dari donor terkait HLA-identik. Bahkan kemudian, dalam tujuh kasus myeloid akut dan enam - leukemia limfoblastik akut sebagai akibat dari allograft sumsum tulang mencapai remisi lengkap, yang berlangsung selama 4,5 tahun tanpa terapi pemeliharaan. Enam pasien dengan leukemia myeloid akut durasi kelangsungan hidup bebas penyakit setelah allograft sumsum tulang melebihi 10 tahun.

Selanjutnya, analisis retrospektif terhadap hasil allotransplantasi sumsum tulang dilakukan berulang kali. Studi di University of California Los Angeles membandingkan keefektifan allotransplantasi sumsum tulang dan pengobatan dengan dosis tinggi sitosin-arabinosida pada leukemia myelogenous akut pada fase I remisi (usia pasien 15 sampai 45 tahun). Setelah allotransplantasi sumsum tulang, tingkat relaps yang lebih rendah (40% vs 71%) dicatat, namun tidak ada perbedaan antar kelompok yang signifikan dalam kelangsungan hidup bebas penyakit dan keseluruhan. Kemudian diketahui bahwa fase penyakit pada saat transplantasi sumsum tulang adalah salah satu tanda kritis yang menentukan kelangsungan hidup pasca transplantasi. Dalam studi ilmuwan Kanada, telah ditunjukkan bahwa transplantasi sumsum tulang selama fase kronis memberikan hasil yang jauh lebih baik daripada selama percepatan atau dengan krisis blast leukemia myelogenous kronis.

Dalam prospektif, studi acak J. Reiffers et al (1989) pertama keuntungan demonstratif sumsum tulang sebelum pengobatan hemoblastoses ALLOTRANSPLANTATION diperoleh hanya dengan obat kemoterapi - tridtsatimesyachnaya PFS adalah 4 kali lebih tinggi setelah pasien transplantasi allogeneic sumsum tulang. Kemudian, data yang disajikan pada remisi berkepanjangan di 50% dari pasien dengan leukemia myeloid akut sebagai akibat dari ALLOTRANSPLANTATION sumsum tulang yang sebelumnya refraktori untuk setidaknya 2 siklus kemoterapi induksi.

Pada saat yang sama, di hampir semua penelitian, hasil allotransplantation sumsum tulang selama krisis blast leukemia myelogenous kronis negatif. Pada pasien ini, kelangsungan hidup bebas penyakit setelah allotransplantasi sumsum tulang dengan cepat dan semakin menurun, masing-masing 43, 18 dan 11% untuk 100 hari, 1 tahun dan 3 tahun, sementara probabilitas kambuhnya penyakit ini selama 2 tahun mencapai 73%. Meskipun demikian, allotransplantasi sumsum tulang memberi pasien, walaupun kecil, namun kemungkinan hidup, meski kemoterapi gabungan sama sekali tidak mampu memberikan ketahanan jangka panjang pasien dalam kategori ini. Kemudian ditunjukkan bahwa kadang-kadang dengan melakukan kemoterapi dengan leukemia myelogenous kronis pada fase krisis ledakan tipe limfoid, remisi jangka pendek dapat dicapai. Jika selama periode ini melakukan transplantasi sumsum alogenik, probabilitas bertahan hidup setelah transplantasi meningkat menjadi 44%.

Sebuah studi dari faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup dan frekuensi kambuh pada pasien dengan leukemia myeloid kronis setelah transplantasi sumsum tulang alogenik di fase kronis, menyebabkan kesimpulan bahwa usia pasien di bawah 30 tahun, pelaksanaan transplantasi sumsum tulang dalam waktu 2 tahun setelah diagnosis, serta wanita jenis kelamin pasien dan donor terkait dengan hasil terbaik. Dengan karakteristik pretransplant seperti tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit 6-8 tahun mencapai 75-80%, dan probabilitas kambuhnya penyakit tidak melebihi 10-20%. Namun, dalam kasus sumsum tulang allograft selama fase percepatan bertahan hidup pasca-transplantasi pasien secara dramatis berkurang, karena kedua peningkatan frekuensi kambuh, dan dengan peningkatan angka kematian karena tidak kambuh hemoblastosis.

Studi prospektif acak yang agak besar dilakukan pada tahun 1995 oleh kelompok EORTC dan GIMEMA. Objek analisis komparatif adalah hasil allotransplantasi sumsum tulang dan mengkonsolidasikan kemoterapi dosis tinggi dengan sitosin-arabinosida dan daunorubisin. Sebelum transplantasi sumsum tulang, pengkondisian myeloablative dilakukan dalam dua versi: siklofosfamid + iradiasi total dan busulfan + siklofosfamid. Kelangsungan hidup bebas kekambuhan empat tahun setelah allariting sumsum tulang adalah 55%, setelah autotransplantasi - 48%, setelah kemoterapi dosis tinggi - 30%. Risiko kekambuhan secara signifikan lebih rendah setelah allotransplantasi sumsum tulang - keduanya terkait dengan autotransplantasi dan dibandingkan dengan kemoterapi (24, 41 dan 57%, masing-masing). Perbedaan antarkelompok yang dapat diandalkan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan tidak ada, karena dalam semua kasus kambuh setelah perawatan anti-kambuhan kemoterapi intensif dilakukan, dan saat remisi II tercapai, penempatan autotransplant sel sumsum tulang tercapai.

Perbaikan metode pengobatan hemoblastosis berlanjut. A. Mitus dkk (1995) melaporkan hasil pengobatan pasien dewasa dengan leukemia mieloblastik akut yang menjalani induksi dan konsolidasi remisi dengan dosis tinggi sitosin-arabinosida, diikuti oleh alloprosplantasi sumsum tulang atau autotransplantasi. Terlepas dari jenis transplantasi, tingkat ketahanan bebas kekambuhan empat tahun adalah 62%. Frekuensi kambuh secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang menjalani autotransplantasi sumsum tulang.

Perlahan-lahan berkembang dan kemungkinan pengobatan anti kambuh. Sebuah generalisasi dari hasil imunoterapi angkat dengan limfosit donor sumsum tulang telah menunjukkan kemanjurannya yang tinggi pada leukemia myelogenous kronis. Penggunaan imunoterapi angkat dengan latar belakang kambuh sitogenetik menyebabkan remisi lengkap pada 88% pasien, dan setelah infus limfosit donor sumsum tulang belakang latar belakang kambuh hematologis, remisi lengkap diinduksi pada 72% pasien. Probabilitas kelangsungan hidup lima tahun dalam kasus terapi angkat masing-masing adalah 79 dan 55%.

Dalam sebuah studi yang diperluas tentang kelompok transplantasi sumsum tulang Eropa, dinamika penyakit onkologi posttransplantasi setelah allopotase sumsum tulang dan autotransplantasi dipelajari pada 1114 pasien dewasa. Secara umum, ada tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit yang lebih tinggi dan risiko kambuhan yang lebih rendah setelah allotransplantasi sumsum tulang. Selanjutnya, analisis retrospektif yang mendalam tentang efisiensi auto-dan allotransplantasi sel sumsum tulang dalam hemoblastosis dilakukan. Bergantung pada gangguan sitogenetik pada sel blast, pasien dibagi menjadi kelompok yang rendah, standar dan berisiko tinggi kambuh. Kelangsungan hidup bebas kekambuhan pada pasien kelompok yang diperiksa setelah allotransplantasi sumsum tulang masing-masing adalah 67, 57 dan 29%. Setelah autotransplantasi sumsum tulang, dilakukan pada pasien dengan kelompok berisiko tinggi dan standar, kelangsungan hidup bebas kekambuhan kurang - 48 dan 21%. Berdasarkan data yang diperoleh, allotransplantasi sumsum tulang selama periode remisi I pada pasien dengan kelompok berisiko tinggi dan standar dianggap tepat. Pada saat bersamaan, pada pasien dengan transplantasi sumsum kariotipe prognostik yang menguntungkan, penulis merekomendasikan untuk menunda sampai timbulnya kambuh I atau remisi II.

Namun, hasil dari sumsum tulang allograft di leukimia myeloid akut remisi adalah saya tidak dapat dianggap memuaskan. Probabilitas dari tiga tahun kelangsungan hidup bebas penyakit setelah transplantasi pada latar belakang kambuh diobati Aku hanya 29-30%, dan II di remisi - 22-26%. Sejak remisi dengan kemoterapi dapat dicapai dalam waktu tidak lebih dari 59% pasien dengan leukemia myeloid akut, mampu melakukan allograft sumsum tulang pada awal kambuh saya, karena langkah ini masih dapat meningkatkan tingkat kelangsungan hidup. Agar dapat melakukan sumsum tulang ALLOTRANSPLANTATION pada tanda pertama kambuh, Anda harus melakukan HLA-mengetik semua pasien mencapai remisi dari I. Kurang sumsum tulang allograft digunakan untuk mengkonsolidasikan remisi I pada leukemia limfoblastik akut. Namun demikian, kinerja allograft sumsum tulang untuk pasien dewasa dengan leukemia limfoblastik akut dalam kasus risiko tinggi kambuh di latar belakang kemoterapi dapat meningkatkan tingkat kelangsungan hidup tiga dan lima tahun bebas penyakit hingga 34 dan 62%.

Bahkan dalam kasus seperti hemoblastosis perwujudan sangat merugikan sebagai Ph-positif leukemia limfositik akut di mana durasi remisi induksi kurang dari satu tahun, penggunaan sumsum tulang allografting sebagai konsolidasi remisi Saya memberikan kontribusi secara signifikan meningkatkan hasil pengobatan: Diperkirakan tiga tahun kelangsungan hidup bebas penyakit meningkat menjadi 60% , dan tingkat relaps dikurangi menjadi 9%. Oleh karena itu, pada pasien dengan leukemia limfoblastik akut, ditandai dengan tanda-tanda prognostik yang tidak menguntungkan, melibatkan risiko tinggi kekambuhan, disarankan untuk melakukan ALLOTRANSPLANTATION dari sumsum tulang selama remisi I. Jauh lebih buruk adalah hasil dari allograft sumsum tulang pada pasien dewasa dengan leukemia limfoblastik akut pada remisi II atau awal kambuh : kelangsungan hidup bebas kekambuhan tiga dan lima tahun kurang dari 10%, dan tingkat kambuh mencapai 65%.

Dengan kekambuhan awal leukemia limfoblastik akut, terjadi pada latar belakang kemoterapi pemeliharaan atau segera setelah pengangkatan mereka, pasien harus segera melakukan ALLOTRANSPLANTATION dari sumsum tulang, tanpa kemoterapi lini kedua (untuk mengurangi akumulasi darah di sitotoksin). Dalam kasus kambuhnya leukemia limfoblastik akut setelah pengampunan yang lama, saya harus diarahkan pada induksi remisi II, yang akan memungkinkan untuk meningkatkan efisiensi allotransplantasi berikutnya.

Meningkatkan efektivitas transplantasi sumsum alogenik dengan mengoptimalkan teknik pengkondisian udara. I. Demidova dan rekan penulis (2003), dalam persiapan untuk transplantasi sumsum tulang pada pasien dengan leukemia, pengkondisian berdasarkan aplikasi busulfan berturut-turut dalam dosis 8 mg / kg, yang menyebabkan myelosupresi cukup dalam. Data yang diperoleh oleh penulis menunjukkan bahwa penggunaan busulfan memastikan keberhasilan penyerapan sumsum tulang donor pada sebagian besar penderita hemoblastosis. Tidak adanya engraftment hanya diamati dalam dua kasus. Pada awalnya, inkonsistensi transplantasi dikaitkan dengan sejumlah kecil sel progenitor hematopoietik transfusi (1,2 x 108 / kg). Pada kasus kedua, antibodi anti-HLA terdeteksi pada titer tinggi. Pada semua pasien, dinamika transplantasi engraftment bergantung, pertama-tama, pada volume awal massa tumor. Penolakan transplantasi bertahap diamati pada kasus-kasus di mana lebih dari 20% sel blast terdeteksi di sumsum tulang penerima.

Munculnya obat baru yang memiliki kemampuan untuk imunosupresi berat tanpa depresi yang signifikan dari hematopoiesis (misalnya fludarabine) dapat secara signifikan meningkatkan efektivitas terapi transplantasi sumsum tulang alogenik dengan mengurangi mematikan awal, yang sering digunakan karena toksisitas yang tinggi rezim pelatihan pretransplant.

Perlu ditekankan bahwa efektivitas sumsum tulang allografting sangat terbatas pengembangan kambuh leukemia, terutama pada pasien dengan penyakit lanjut (remisi kedua dan selanjutnya leukemia akut, fase akselerasi leukemia myeloid kronis). Dalam hal ini, perhatian besar diberikan pada pencarian metode yang paling efektif untuk mengobati pasca-transplantasi kambuh. Langkah pertama dalam pengobatan kekambuhan awal penerima sumsum tulang alogenik dengan tidak adanya reaksi parah "graft versus tuan rumah" - penghentian tiba-tiba terapi imunosupresif dengan menghilangkan siklosporin A. Pada beberapa pasien dengan leukemia myeloid kronis dan hematologi akut keganasan pembatalan imunosupresi dapat meningkatkan perjalanan penyakit, seperti pengembangan suatu Reaksi "graft versus host" menghentikan perkembangan leukemia. Namun, dalam banyak kasus, gambaran rinci tentang kekambuhan penyakit ini menentukan perlunya terapi sitostatik segera. Faktor penting yang menentukan hasil kemoterapi adalah interval antara transplantasi sumsum tulang dan onset kambuh hemoblastosis.

Upaya paling intensif untuk pemberantasan kloning tumor adalah transplantasi sumsum tulang kedua yang dilakukan untuk kambuh leukemia. Namun, dalam kasus ini, keberhasilan pengobatan sangat bergantung pada selang waktu antara transplantasi sumsum tulang pertama dan munculnya tanda-tanda kekambuhan penyakit. Selain itu, intensitas kemoterapi sebelumnya, fase penyakit dan kondisi umum pasien sangat penting. Pada transplantasi sumsum tulang kedua, dilakukan kurang dari setahun setelah yang pertama, ada tingkat kematian yang tinggi, yang berhubungan langsung dengan transplantasi. Dalam kasus ini, tingkat kelangsungan hidup bebas kekambuhan tiga tahun tidak melebihi 20%. Pasien yang kambuh setelah transplantasi sumsum tulang belakang sinaptik atau autologous kadang berhasil menjalani transplantasi sumsum tulang alogenik sekunder dari saudara kandung HLA, namun dalam kasus ini komplikasi beracun parah yang terkait dengan rezim pengkondisian dicatat.

Dalam hal ini, metode dikembangkan untuk mengatasi kekambuhan hemoblastosis berdasarkan penggunaan imunoterapi angkat. Menurut studi klinis H. Kolb et al (1990), pada pasien dengan kekambuhan hematologi leukemia myeloid kronis, berkembang setelah allografting sumsum tulang, lengkap sitogenetika remisi ditransfusikan limfosit dapat menginduksi donor sumsum tulang tanpa menggunakan kemoterapi atau radioterapi. Efek "graft versus leukemia" setelah transfusi limfosit donor sumsum tulang digambarkan pada leukemia akut.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Faktor-faktor yang mempengaruhi transplantasi sumsum tulang

Di antara faktor-faktor prognostik negatif yang mempengaruhi hasil sumsum allograft tulang pada pasien dengan leukemia myeloid akut, perlu dicatat usia pasien, leukositosis tinggi pada diagnosis penyakit, kehadiran M4-M6 (untuk perwujudan FAB-klasifikasi), periode panjang penyakit sebelum transplantasi sumsum tulang, serta tidak adanya remisi yang lama. Menurut sebagian besar ahli, metode yang paling menjanjikan untuk pengobatan kekambuhan pasca transplantasi adalah immunotherapy angkat menggunakan limfosit donor sumsum tulang, terutama dalam kasus leukemia kambuh selama tahun pertama setelah transplantasi sumsum tulang, karena istilah-istilah ini kemoterapi intensif diikuti oleh angka kematian yang sangat tinggi.

Pada pasien dengan kambuh yang terjadi lebih dari satu tahun setelah transplantasi sumsum tulang, remisi berulang dapat diinduksi lebih sering. Namun, hasil pengobatan ini tidak dapat dianggap memuaskan karena remisi jangka pendek yang dicapai. Studi retrospektif kelompok transplantasi sumsum tulang belakang menunjukkan bahwa kemoterapi standar memungkinkan untuk mencapai remisi pada 40% pasien dengan leukemia akut, namun durasinya tidak lebih dari 8-14 bulan. Secara keseluruhan, 3% pasien memiliki masa remisi lebih dari 2 tahun.

Ketika pasca-transplantasi kambuh pada pasien dengan leukemia akut dan hasil memburuk immunotherapy angkat - hanya 29% dari pasien dengan leukemia myeloblastic akut dan hanya 5% dari pasien dengan leukemia limfoblastik akut mungkin untuk menginduksi remisi oleh transfusi limfosit donor. Probabilitas kelangsungan hidup lima tahun pasien dengan leukemia myeloid akut adalah 15%, dan di antara pasien dengan leukemia limfoblastik akut, tingkat penyembuhan Leukemia tidak melebihi 2 tahun. Terutama keras untuk mencapai remisi dalam kasus kekambuhan leukemia dalam 100 hari setelah transplantasi sumsum tulang, yang selalu disertai dengan angka kematian yang sangat tinggi karena kemoterapi pada pasien ini menyebabkan komplikasi beracun parah akibat pra-transplantasi pendingin, serta sensitivitas tinggi yang baru ditransplantasi sumsum tulang untuk obat sitostatik.

Pada prinsipnya, strategi untuk mengobati hemoblastosis harus ditujukan untuk menghilangkan kloning patologis, yang sayangnya tidak selalu layak dilakukan. Secara khusus, tiga pendekatan taktis yang berbeda saat ini digunakan untuk mengobati leukemia myelogenous kronis: terapi kemoterapi, interferon atau glivec, dan allotransplantasi sumsum tulang. Kemoterapi hanya bisa mengurangi volume tumor. Interferon rekombinan dan glyvek secara signifikan dapat membatasi ukuran klon leukemia (perbaikan sitogenetik diamati pada 25-50% pasien) dan bahkan menghilangkan kloning patologis sepenuhnya dalam 5-15%, dan menurut beberapa data - pada 30% pasien, yang dikonfirmasi oleh hasil sitogenetik dan studi molekuler-biologis. Allotransplantasi sumsum tulang dalam pengobatan pasien leukemia myelogenous kronis pertama kali diterapkan pada tahun 70an abad XX. Pada tahun 1979, A. Fefer dan rekan penulis melaporkan hasil transplantasi sumsum syngeneic pada 4 pasien pada fase kronis leukemia myelogenous kronis. Kloning leukemia berhasil dihilangkan pada semua pasien. Pada tahun 1982, A. Fefer memberikan data tentang hasil transplantasi sumsum syngeneic pada 22 pasien, dimana pada 12 transplantasi dilakukan pada fase kronis penyakit ini. Lima dari mereka hidup setelah transplantasi sumsum tulang tanpa kambuhnya leukemia myelogenous kronis dari 17 tahun sampai 21 tahun (tanpa laporan kematian dalam literatur ilmiah sampai saat ini). Pada satu pasien, kelangsungan hidup bebas penyakit mencapai 17,5 tahun setelah yang pertama dan 8 tahun setelah kejadian kedua, dilakukan untuk kambuh penyakit, transplantasi sumsum tulang.

Pertanyaan tentang waktu allotransplantation sumsum tulang pada leukemia myelogenous kronis tetap sampai hari ini tidak hanya relevan tetapi juga kontroversial. Hal ini sebagian disebabkan oleh fakta bahwa penelitian acak untuk mengevaluasi keefektifan transplantasi sumsum tulang dibandingkan dengan kemoterapi atau terapi dengan interferon dan glivec tidak dilakukan. L. Mendeleeva (2003) mencatat bahwa kemoterapi memberikan ketahanan hidup yang nyaman untuk hampir semua pasien dalam 2-4 tahun. Pengobatan dengan interferon dan glyvek (panjang dan mahal), disertai dengan ketidaknyamanan tertentu (sindrom seperti flu, depresi, dll). Selain itu, sampai saat ini belum ditentukan apakah pembatalan obat secara lengkap dimungkinkan setelah efek sitogenetika tersebut tercapai. Sumsum tulang allograft juga perawatannya mahal, dan juga disertai sejumlah komplikasi serius. Namun, transplantasi sumsum tulang allogeneic adalah satu-satunya metode untuk mengobati leukemia myelogenous kronis, yang dengannya seseorang dapat mencapai penyembuhan biologis dengan menghilangkan tiruan sel patologis.

Dalam beberapa penelitian, analisis komparatif efektivitas allograft sumsum tulang, kemoterapi dan transplantasi sumsum tulang autologus. Dalam kebanyakan studi pengacakan untuk transplantasi sumsum tulang ditentukan oleh kehadiran donor HLA-identik. Dengan tidak adanya pasien tersebut menerima kemoterapi atau autotransplantation sumsum tulang. Dalam sebuah studi prospektif dari hasil pengobatan yang luas dari leukemia limfoblastik akut pada remisi saya kemungkinan lima kelangsungan hidup bebas penyakit setelah sumsum tulang allografting tidak berbeda dari parameter pada pasien yang menerima kemoterapi atau transplantasi sumsum tulang autologus. Namun, analisis diskriminan dari hasil pengobatan berdasarkan faktor-faktor prognostik (Rh-positif leukemia limfoblastik akut, usia lebih dari 35 tahun, tingkat leukositosis pada diagnosis dan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai remisi), menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup lima tahun pada pasien yang diobati dengan transplantasi allogeneic (44% ) atau autologus (20%) dari sumsum tulang, dan pasien yang menjalani kemoterapi (20%).

Dalam N. Chao et al (1991) kriteria untuk ALLOTRANSPLANTATION dari sumsum tulang dari pasien dengan leukemia limfoblastik akut pada remisi Saya juga leukositosis dan vnekostno-otak lesi dalam timbulnya penyakit - t (9, 22), t (4, 11 ), t (8,14), berusia di atas 30 tahun dan, sebagai tambahan, tidak ada remisi setelah fase pertama dari program kemoterapi induksi. Sebagian besar pasien memiliki allotransplantation sumsum tulang dalam 4 bulan pertama setelah remisi tercapai. Pada hampir sembilan tahun follow-up rata-rata, kelangsungan hidup bebas penyakit setelah transplantasi adalah 61% pada 10% kambuh.

Dengan demikian, transplantasi sumsum alogenik adalah metode yang lebih efektif untuk mengobati penyakit tumor pada sistem darah. Menurut penulis yang berbeda, kelangsungan hidup pasien hemoblastosis jangka panjang, yang menjalani transplantasi sumsum tulang adalah 29 sampai 67% tergantung pada kelompok risiko. Terapi semacam ini tidak hanya menimbulkan efek sitostatik (radiomimetik) yang kuat pada sel tumor, namun juga menyebabkan perkembangan reaksi "cangkok versus leukemia", yang berbasis, untuk saat ini, pada mekanisme pemindahan kekebalan yang tidak jelas dari kloning tumor sisa. Dalam beberapa tahun terakhir, fenomena ini telah diberi peran utama dalam memberikan efek antitumor pada transplantasi sumsum tulang.

Hasil beberapa penelitian menunjukkan bahwa dengan penggunaan allotransplant sumsum tulang, adalah mungkin untuk mencapai peningkatan bahkan dalam kasus ketika kemoterapi tidak dapat diinduksi sampai remisi. Secara khusus, A Zander dan rekan penulis (1988) melaporkan hasil pengobatan positif pada tiga dari sembilan pasien dengan leukemia mieloblastik akut, yang allotransplantasi sumsum tulang dilakukan setelah induksi remisi yang tidak efektif. Perlu dicatat bahwa dalam beberapa tahun terakhir sikap terhadap allotransplantation sumsum tulang pada leukemia myeloblastic akut telah berubah secara signifikan. Metode pengobatan ini, yang sebelumnya hanya digunakan pada pasien dengan leukemia refrakter, pindah ke area konsolidasi intensif untuk remisi lengkap leukemia myeloblastic akut. Sejak awal tahun 1980an, semua penelitian klinis yang dipublikasikan mengindikasikan bahwa allotransplant sumsum tulang adalah terapi yang paling efektif untuk pasien dengan leukemia myeloblastic akut dalam pengampunan I (asalkan ada donor terkait HLA dan tidak ada kontraindikasi terhadap transplantasi sumsum tulang belakang). Menurut penulis yang berbeda, ketahanan penerima bebas kambuhan setelah allograft sumsum tulang selama lebih dari lima tahun adalah 46-62%, tingkat kelangsungan hidup keseluruhan melebihi 50%, dan tingkat relaps tidak mencapai 18%.

Isu bermasalah lain adalah penggunaan allograft sumsum tulang untuk periode dikembangkan gambaran klinis leukemia. Analisis multivariat yang bertujuan untuk menemukan prediktor dari sumsum tulang allografting dalam tahap akselerasi, termasuk usia pasien, durasi penyakit, sifat sebelum kehadiran kemoterapi leukositosis di timbulnya penyakit ini, ukuran limpa dalam diagnosis dan sebelum transplantasi sumsum tulang, setengah dari donor dan penerima, rejimen pengkondisian, serta kehadiran Ph-kromosom dan kelainan sitogenetik lainnya. Ditemukan bahwa faktor yang berkontribusi terhadap peningkatan kelangsungan hidup dan mengurangi angka kematian non-kambuh, adalah usia muda dari penerima (hingga 37 tahun) dan tidak adanya karakteristik untuk fase percepatan perubahan hematologi (dalam hal ini diagnosis dibuat atas dasar perubahan sitogenetik tambahan).

Pengalaman akumulasi dalam pengobatan berbagai bentuk leukemia, anemia aplastik dan sejumlah penyakit serius lainnya dari sistem darah melalui transplantasi sumsum tulang membuktikan bahwa transplantasi sumsum tulang alogenik dalam banyak kasus memungkinkan penyembuhan radikal. Pada saat bersamaan, dalam transplantasi klinis ada masalah kompleks dalam memilih donor sumsum tulang HLA yang identik. Imunoterapi kambuhan kambuhan leukemia juga memiliki keterbatasan, yang dimanifestasikan oleh khasiat transfusi limfosit donor sumsum tulang yang berbeda, tergantung pada karakteristik sel leukemia.

Selain itu, sel leukemia memiliki sensitivitas yang berbeda terhadap efek sitotoksik sitokin tersebut sebagai faktor nekrosis tumor, interferon dan IL-12. Selain itu, transfer gen secara in vivo untuk sintesis sitokin saat ini dipertimbangkan secara teoritis. Di bidang terapi genetika sitokin hemoblastosis, isu resistensi gen terhadap degradasi, dan juga kemasannya, yang memungkinkan selektif mencapai sel target, mengintegrasikan ke dalam genom dan mengekspresikan produk protein, sambil memastikan keamanan sel-sel tubuh lainnya tetap bermasalah. Saat ini, metode untuk ekspresi terkontrol gen terapeutik sedang dikembangkan, khususnya pengiriman gen oleh ligan ke reseptor unik tertentu pada permukaan sel target diuji, serta perlindungan spesifik vektor dari inaktivasi pada plasma darah manusia. Konstruksi vektor retroviral diciptakan, stabil dalam darah, jaringan spesifik dan selektif mentransmisikan sel pemisah atau non-pemisah.

Namun, masalah utama transplantasi sumsum alogenik adalah kekurangan donor yang kompatibel dengan HLA. Terlepas dari kenyataan bahwa di Eropa, Amerika dan Asia, sudah ada sejumlah donor donor hematopoietik dengan lebih dari 7 juta donor potensial sumsum tulang dan sel induk darah tali pusat untuk tahun 2002, permintaan untuk sel hematopoietik HLA yang kompatibel bahkan untuk anak-anak dengan penyakit sistem darah terpenuhi. Hanya sebesar 30-60%. Selain itu, jika donor semacam itu tersedia di pendaftar Amerika atau Eropa, biaya untuk menemukan dan mengirim sumsum tulang donor ke pusat transplantasi akan berada di antara $ 25.000 dan $ 50.000.

Transplantasi sumsum tulang setelah hemo- dan penekanan kekebalan terhadap intensitas rendah (pengkondisian dosis rendah) banyak digunakan di seluruh dunia dalam pengobatan berbagai penyakit, mulai dari hemoblastosis hingga penyakit jaringan ikat sistemik. Namun, masalah memilih mode pengkondisian yang optimal belum bisa dipecahkan. Meskipun penggunaan berbagai kombinasi imunosupresan, kemoterapi dan dosis radiasi kecil, tetap merupakan pertanyaan terbuka untuk mencapai efek gabungan dari toksisitas rendah dan penekanan kekebalan yang cukup untuk memastikan keterlibatan dalam cangkok.

Dengan demikian, sumsum tulang ALLOTRANSPLANTATION sekarang - pengobatan yang paling efektif untuk Leukemia, bukan hanya karena paparan intens untuk pendingin pretransplantation antineoplastik, tetapi juga efek kekebalan tubuh yang kuat 'graft-versus-leukemia". Dalam banyak penelitian pusat terus mempelajari cara-cara untuk memperpanjang kelangsungan hidup bebas penyakit dari penerima sumsum tulang alogenik. Masalah pemilihan pasien, waktu transplantasi sumsum tulang, pemantauan dan rejimen pengobatan yang optimal dari penyakit sisa minimal, yang merupakan penyebab pasca-transplantasi kambuh leukemia. Transplantasi sumsum tulang telah menjadi praktek pengobatan banyak penyakit darah non-ganas dan beberapa penyakit bawaan, dan radiasi akut lesi sumsum tulang. Transplantasi sumsum tulang sering memungkinkan untuk memperoleh efek drastis dalam pengobatan anemia aplastik dan negara-negara mielodepressivnyh lainnya. Di Eropa dan Amerika dibuat register HLA-diketik donor bersedia untuk secara sukarela menyumbangkan sumsum tulang mereka untuk mengobati pasien yang membutuhkan penggantian dan / atau pemulihan jaringan hematopoietik. Namun, meskipun sejumlah besar potensial donor sumsum tulang, penggunaannya terbatas karena tingginya prevalensi infeksi CMV antara donor darah, mencari durasi yang diinginkan dari donor (rata-rata - 135 hari) dan biaya keuangan yang tinggi. Selain itu, untuk etnis minoritas tertentu probabilitas memilih HLA-identik sumsum tulang donor hanya 40-60%. Setiap tahun, klinik tercatat sekitar 2.800 anak yang baru didiagnosis dengan leukemia akut, 30 sampai 60% dari yang membutuhkan transplantasi sumsum tulang. Namun, hanya sepertiga dari pasien ini berhasil menemukan donor imunologis kompatibel. Masih tingginya insiden reaksi parah, "graft versus tuan rumah" di penerima rodschtvennogo sumsum tulang, sedangkan transplantasi terkait komplikasi ini terjadi pada 60-90% pasien.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]