Sindrom peremajaan berkepanjangan: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Menghancurkan syndrome (sinonim: toksikosis traumatis, menghancurkan sindrom, sindrom naksir, sindrom miorenalny "pembebasan" sindrom Bywaters syndrome) - cedera perwujudan khusus terkait dengan menghancurkan besar jaringan lunak atau kompresi dari pembuluh darah ekstremitas batang utama, ditandai klinis yang parah dan tingginya angka kematian.

Kode ICD-10

• T79.5. Anuria traumatis.
• T79.6. Iskemia traumatis pada otot.

Epidemiologi sindrom penghancuran berkepanjangan

Bertemu di 20-30% kasus penghancuran darurat bangunan, gempa bumi, batu jatuh dan di tambang.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Apa yang menyebabkan sindrom crush panjang?

Faktor utama patogenesis sindrom penghancuran berkepanjangan adalah toksemia traumatis, kehilangan plasma dan stimulasi rasa sakit. Faktor pertama muncul dari penetrasi ke saluran darah produk dekomposisi sel yang rusak, yang menyebabkan koagulasi darah intravaskular. Kerugian plasma adalah hasil pembengkakan ekstremitas yang signifikan. Faktor rasa sakit mengganggu koordinasi proses eksitasi dan penghambatan dalam sistem saraf pusat.

Kompresi yang berkepanjangan menyebabkan iskemia dan stasis vena dari seluruh anggota badan atau segmennya. Batang saraf mengalami trauma. Ada penghancuran jaringan secara mekanis dengan pembentukan sejumlah besar produk racun metabolisme sel, terutama mioglobin. Asidosis metabolik dalam kombinasi dengan mioglobin menyebabkan koagulasi darah intravaskular, sementara kapasitas filtrasi ginjal tersumbat. Tahap akhir dari proses ini adalah gagal ginjal akut, berbeda dinyatakan dalam periode penyakit yang berbeda. Hiperkalemia (sampai 7-12 mmol / L), serta histamin, produk disintegrasi protein, kreatinin, fosfor, asam adenylic, dan lain-lain, diperparah oleh toksemia.

Sebagai akibat dari kehilangan plasma, penebalan darah berkembang, pembengkakan besar pada jaringan yang rusak muncul. Kehilangan plasma bisa mencapai hingga 30% dari volume darah beredar.

Gejala sindrom crush berkepanjangan

Jalannya sindrom penggumpalan yang berkepanjangan dapat dibagi menjadi tiga periode.

Saya periode (awal atau awal), 2 hari pertama setelah rilis dari kompresi. Kali ini ditandai sebagai periode perubahan lokal dan keracunan endogen. Dalam gambaran klinis, manifestasi syok traumatis mendominasi: sindrom nyeri berat, stres psiko-emosional, ketidakstabilan hemodinamik, hemokonsentrasi, kreatinemia; dalam urin - proteinuria dan silinderuria. Setelah perawatan konservatif dan operasi, kondisi pasien stabil dalam bentuk interval cahaya pendek,
setelah kondisi pasien memburuk - periode berikutnya berkembang.

II periode - periode gagal ginjal akut. Berlangsung dari tanggal 3 sampai 8ththth day. Edema anggota badan yang terluka meningkat, kulit tampak lepuh, pendarahan. Hemokonsentrasi digantikan oleh hemodilusi, anemia meningkat, diuresis secara drastis turun hingga anuria. Hiperkalemia maksimum dan hiperkapenemia. Meski menjalani terapi intensif, lethality mencapai 35%.

III periode pemulihan, dimulai dengan minggu 3-4 minggu. Normalnya fungsi ginjal, protein dan elektrolit darah. Komplikasi infeksi muncul kedepan, kemungkinan pengembangan sepsis.

Meringkas pengalaman memantau korban selama gempa di Armenia, para dokter menyimpulkan bahwa tingkat keparahan manifestasi klinis dari sindrom perobekan berkepanjangan terutama bergantung pada tingkat kompresi, area lesi dan adanya cedera bersamaan. Kombinasi kompresi ekstremitas kecil dengan patah tulang, trauma kraniocerebral, luka dalam luka secara dramatis meningkatkan jalannya penyakit traumatis dan memperburuk prognosis.

Klasifikasi sindrom penghancuran berkepanjangan

Bergantung pada jenis kompresi, kompresi (posisi atau langsung) dan penghancuran dibedakan.

Dengan pelokalisasi lesi: kepala (dada, perut, panggul, tungkai).

Dengan kombinasi luka jaringan lunak:

• dengan kerusakan pada organ dalam;
• dengan kerusakan tulang, persendian;
• dengan kerusakan pada pembuluh utama dan batang saraf.

Dengan beratnya kondisinya:

• derajat ringan - kompresi sampai 4 jam;
• derajat menengah - berkembang pada kompresi sampai 6 jam;
• Bentuk parah - terjadi saat seluruh anggota badan diperas selama 7-8 jam; tanda khas gagal ginjal akut dan gangguan hemodinamik;
• bentuk yang sangat parah - kompresi satu atau kedua ekstremitas dengan paparan lebih dari 8 jam.

Untuk periode kursus klinis:

• Periode kompresi;
• Masa pasca kompresi: awal (1-3 hari), menengah (4-18 hari) dan telat.

Dengan kombinasi:

• dengan luka bakar, radang dingin;
• dengan penyakit radiasi akut;
• dengan kekalahan agen peperangan.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Komplikasi sindrom crush panjang

Komplikasi yang paling umum adalah:

• Pada bagian organ dan sistem tubuh - infark miokard, pneumonia, edema paru, peritonitis, neuritis, reaksi psikopatologis, dll;
• iskemia ekstremitas ireversibel;
• komplikasi purulen-septik;
• komplikasi tromboemboli

[14], [15], [16]

Diagnosis sindrom crush berkepanjangan

Anamnesis

Pada periode awal - keluhan sakit di daerah trauma, kelemahan, mual. Pada kasus yang parah - muntah, sakit kepala parah, kemungkinan depresi, euforia, gangguan persepsi, dll.

Periode beracun Keluhan tetap sama, rasa sakit di daerah lumbal bergabung.

Masa komplikasi terlambat. Keluhan tergantung pada komplikasi yang dikembangkan.

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan fisik

Pada periode awal, kulit pucat, dalam kasus yang parah - abu-abu. AD dan CVP biasanya berkurang, terkadang secara signifikan (tekanan darah - 60/30 mmHg, indeks CVP negatif). Identifikasi takikardia, aritmia, kemungkinan perkembangan asistol. Anggota tubuh dan anggota badan yang terluka dilepas tanpa aplikasi tourniquet sebelumnya, ada kemunduran tajam pada kondisi korban, penurunan tekanan darah, kehilangan kesadaran, buang air kecil dan buang air besar disengaja. Secara lokal pada kulit terlihat lecet, lecet dengan serous dan hemorrhagic contents. Ekstremitasnya dingin, warna sianotik.

Periode beracun Pasien terhambat, pada kasus yang parah, hilangnya kesadaran terjadi. Dikembangkan pembengkakan, anasarca. Suhu tubuh naik sampai 40 ° C, dengan perkembangan syok endotoksin dapat dikurangi menjadi 35 ° C. Hemodinamika tidak stabil, tekanan darah sering diturunkan, CVP - meningkat secara signifikan (sampai 20 cm air), takikardia (sampai 140 per menit) adalah karakteristik. Aritmia yang dikembangkan (karena hiperkalemia berat), miokarditis toksik dan edema paru. Obstruksi usus diare atau paralitik. Karena nekrosis tubulus ginjal, oliguria yang diucapkan, sampai anuria. Lokal - fokus nekrosis di tempat kompresi, supurasi luka dan permukaan yang terkikis.

Masa komplikasi terlambat. Dengan perawatan yang tepat dan tepat waktu, keracunan, gejala gagal ginjal akut, insufisiensi kardiovaskular berkurang secara signifikan. Masalah utamanya adalah berbagai komplikasi (misalnya imunodefisiensi, sepsis, dll.) Dan perubahan lokal (misalnya, supurasi luka, atrofi otot ekstremitas, kontraktur).

Diagnostik laboratorium dan instrumental sindrom kerusakan panjang

Hasil tes laboratorium bergantung pada periode sindrom penghancuran berkepanjangan.

• Periode awal adalah hiperkalemia, asidosis metabolik.
• Periode beracun Darah - anemia, leukositosis dengan pergeseran leukosit yang cukup kiri, hipoproteinemia, hiperkalemia (hingga 20 mmol / l), kreatinin - 800 pmol / l, Urea - 40 mmol / L, bilirubin - 65 pmol / l, aktivitas transferase meningkat 3 kali atau lebih, myoglobin, toksin bakteri (dari daerah lesi dan usus), pelanggaran sistem koagulasi darah (sampai perkembangan ICE). Urin adalah pernis-merah atau coklat (kandungan mioglobin dan Hb tinggi), mengungkapkan albumin dan kreatinuria.
• Masa komplikasi terlambat. Data penelitian laboratorium dan instrumental bergantung pada jenis komplikasi yang berkembang.

[17], [18], [19], [20]

Pengobatan sindrom penghancuran berkepanjangan

Indikasi untuk rawat inap

Semua korban dirawat di rumah sakit.

Pertolongan pertama pertolongan pertama

Setelah eliminasi kompresi, anggota badan dibalut, diimobilisasi, diterapkan dingin dan pereda nyeri dan obat penenang diresepkan. Jika anggota badan dikompres lebih dari 10 jam dan viabilitas dipertanyakan, sebuah tourniquet harus diterapkan sesuai dengan tingkat kompresi.

Pertolongan pertama

Bantuan medis pertama terdiri dari koreksi atau penanganan manipulasi yang tidak dilakukan pada tahap pertama, dan penyesuaian terapi infus (terlepas dari parameter hemodinamik). Untuk infus, dekstran sangat dibutuhkan [Mol. Berat 30.000-40.000], larutan dekstrosa 5% dan larutan natrium bikarbonat 4%.

Pengobatan konservatif sindrom penghancuran berkepanjangan

Pengobatan sindrom penghancuran berkepanjangan sangat kompleks. Its fitur tergantung pada periode penyakit. Namun, ada kemungkinan untuk memilih prinsip-prinsip umum pengobatan konservatif.

• Terapi infus dengan infus plasma beku segar sampai 1 l / hari, dekstran [mol.mass 30 000-40 000], produk detoksifikasi (sodium bicarbonate, sodium acetate + sodium chloride). Plasmapheresis dengan ekstraksi prosedur sampai 1,5 liter plasma.
• Terapi hiperbarikoksigen untuk mengurangi hipoksia jaringan perifer.
• Penerapan awal shunt arteriovenosa, hemodialisis, hemofiltrasi - pada periode gagal ginjal akut setiap hari.
• Terapi serapan - povidon di dalam, secara lokal setelah operasi - jaringan batubara AUG-M.
• Ketaatan yang ketat terhadap asepsis dan antiseptik.
• Rezim diet - pembatasan air dan pengucilan buah selama gagal ginjal akut.

Pengobatan spesifik sindrom penghancuran jangka panjang setiap pasien tergantung pada tahap perawatan dan periode klinis sindrom penghancuran berkepanjangan.

Saya periode

Kateterisasi vena besar, penentuan golongan darah dan faktor Rh. Terapi transfusi transfusi minimal 2000 ml / hari: plasma beku segar 500-700 ml, larutan dekstrosa 5% sampai 1000 ml dengan asam askorbat, vitamin B kelompok, albumin 5-10% - 200 ml, larutan sodium bicarbonate 4% - 400 ml , campuran dextroseprocaine - 400 ml. Jumlah dan jenis sarana transfusi ditentukan oleh kondisi pasien, parameter laboratorium dan diuresis. Pemeriksaan ketat urin yang dialokasikan adalah wajib.

Sesi terapi HBO - 1-2 kali sehari.

Plasmapheresis diindikasikan untuk tanda-tanda keracunan yang jelas, terpapar kompresi selama lebih dari 4 jam, mengungkapkan perubahan lokal pada anggota tubuh yang rusak.

Pengobatan obat sindrom penghancuran panjang:

• furosemid sampai 80 mg / hari, aminofilin 2,4% 10 ml (stimulasi diuresis);
• sodium heparin untuk 2,5 ribu di bawah kulit perut 4 kali sehari;
• dipyridamole atau pentoxifylline, nandrolone setiap 4 hari sekali;
• obat kardiovaskular, antibiotik (setelah menabur mikroflora untuk kepekaan terhadap antibiotik).

Setelah perawatan bedah sindrom penghancuran berkepanjangan (jika dilakukan), volume terapi infus setiap hari meningkat menjadi 3000-4000 ml, komposisinya mencakup sampai 1000 ml plasma beku segar, 500 ml albumin 10%. Terapi HBO - 2-3 kali sehari. Detoksifikasi - infus natrium bikarbonat sampai 400 ml, asupan povidone dan arang aktif. Gunakan kain karbon AUG-M secara lokal.

II periode. Masukkan batasan asupan cairan. Hemodialisis diindikasikan dengan penurunan diuresis menjadi 600 ml / hari. Anuria, hiperkalemia lebih dari 6 mmol / l, edema paru atau pembengkakan otak dianggap sebagai indikasi darurat. Dengan hiperhidrasi berat, hemofilia ditunjukkan selama 4-5 jam dengan defisit cairan 1-2 liter.

Selama periode interdialisis, terapi infus dilakukan dengan obat yang sama seperti pada periode pertama, dengan volume total 1,2-1,5 l / hari, dan dengan adanya intervensi bedah - sampai 2 l / hari.

Dengan pengobatan yang tepat waktu dan memadai, gagal ginjal dihentikan pada hari ke-12-12.

III periode. Pengobatan terdiri dari terapi manifestasi lokal sindrom komplikasi penghancuran, supuratif dan pencegahan sepsis yang berkepanjangan. Pengobatan komplikasi infeksi dilakukan sesuai dengan hukum umum operasi purulen.

Pengobatan bedah sindrom penghancuran berkepanjangan

Prinsip umum perawatan bedah - kepatuhan ketat terhadap asepsis dan antiseptik, fasciotomi ("insisi lampu"), necrectomy, amputasi (sesuai indikasi ketat).

Pengobatan bedah sindrom penghancuran berkepanjangan tergantung pada keadaan dan tingkat iskemia anggota badan yang terluka.

• Gelar - edema sedikit diinduksi. Kulit pucat, menjulang tinggi di perbatasan sehat dengan kompresi. Pengobatan konservatif efektif, jadi tidak perlu intervensi bedah.
• Gelar II - edema tisu yang agak diucapkan dan ketegangannya. Kulit pucat, dengan daerah sianosis. Mungkin ada gelembung dengan kandungan kekuningan transparan, di bawahnya ada permukaan pink yang lembab.
• Gelar III - diucapkan edema indurasi dan ketegangan jaringan. Kulitnya sianotik atau "marbled", suhunya diturunkan. Setelah 12-24 jam ada gelembung dengan isi hemorrhagic, di bawah - permukaan merah gelap yang lembab. Tanda gangguan mikrosirkulasi semakin meningkat. Terapi konservatif tidak efektif, menyebabkan nekrosis. Tampak adalah sayatan lampu dengan diseksi vagina fascial.
• Gelar IV - edema sedang, jaringan tegang tajam. Kulitnya berwarna sianotik-ungu, dingin. Bubbles dengan kandungan hemorrhagic, di bawahnya - permukaan kering sianotik-hitam. Ke depan, edema tidak meningkat, yang mengindikasikan gangguan peredaran darah yang dalam. Pengobatan konservatif tidak efektif. Fasciotomi lebar memungkinkan pemulihan sirkulasi darah secara maksimal, memungkinkan Anda membatasi proses nekrotik di daerah yang lebih distal, mengurangi intensitas penyerapan produk beracun. Jika terjadi amputasi berikutnya, levelnya akan jauh lebih rendah.

Perkiraan masa ketidakmampuan untuk bekerja dan ramalan

Masa ketidakmampuan untuk bekerja dan ramalannya bergantung pada ketepatan waktu perawatan yang diberikan, tingkat lesi, ciri sindrom panjang dan karakteristik individu (misalnya, usia, adanya penyakit kronis berat) pada setiap pasien tertentu.