Stenosis arteri ginjal: penyebab dan patogenesis

Penyebab stenosis arteri ginjal

Penyebab stenosis arteri ginjal digambarkan oleh konsep faktor risiko yang secara umum diterima untuk varian aterosklerosis klinis lainnya. Secara umum diyakini bahwa stenosis aterosklerotik pada arteri ginjal terbentuk oleh kombinasi beberapa faktor risiko kardiovaskular dan tingkat keparahannya - "agresi".

Sebagai faktor risiko utama yang tidak dapat dimodifikasi untuk stenosis aterosklerotik pada arteri ginjal, usia lanjut dianggap di mana probabilitas terjadinya lesi aterosklerotik pada cabang aorta viseral, termasuk arteri ginjal, meningkat manifold.

Stenosis aterosklerotik pada arteri ginjal agak lebih umum pada pria, namun perbedaannya dengan wanita tidak cukup diekspresikan untuk mempertimbangkan jenis kelamin pria sebagai faktor risiko independen untuk stenosis aterosklerotik pada arteri ginjal.

Gangguan metabolisme lipoprotein khas untuk sebagian besar pasien dengan hipertensi Renovaskular aterosklerotik. Seiring dengan hiperkolesterolemia, peningkatan LDL dan penurunan HDL, hipertrigliseridemia khas, sering meningkat karena gangguan fungsi filtrasi ginjal memburuk.

Hipertensi arterial esensial sering mendahului stenosis aterosklerotik arteri ginjal; Dengan perolehan signifikansi hemodinamik, mereka hampir selalu mengamati peningkatan tekanan darah lebih lanjut. Hubungan yang sangat jelas terbentuk antara penyakit ginjal iskemik dan peningkatan tekanan darah sistolik.

Diabetes mellitus tipe 2 merupakan salah satu faktor risiko utama untuk stenosis aterosklerotik arteri ginjal, yang sering berkembang menjelang kerusakan ginjal diabetes.

Seperti varian lesi aterosklerotik lain dari pembuluh darah besar (misalnya sindrom klaudikasio intermiten), pembentukan stenosis aterosklerotik pada arteri ginjal juga terkait dengan merokok.

Hubungan antara stenosis aterosklerotik pada arteri ginjal dan obesitas telah sedikit dipelajari, namun, pentingnya obesitas, terutama perut, sebagai faktor risiko stenosis aterosklerotik pada arteri ginjal, secara praktis tidak dapat diragukan lagi.

Di antara faktor risiko hipertensi renovaskular aterosklerotik, hiperhomosisteinemia sangat penting, terjadi pada pasien ini secara signifikan lebih sering daripada pada orang dengan arteri ginjal utuh. Jelas bahwa peningkatan kadar homosistein plasma sangat terlihat dengan penurunan GFR yang signifikan.

Stenosis aterosklerotik arteri renal di kerabat dekat, sebagai suatu peraturan, tidak dapat dideteksi, walaupun beberapa kemungkinan faktor penentu genetik penyakit ini telah ditetapkan. Stenosis aterosklerotik pada arteri ginjal dikaitkan dengan frekuensi pembawa alel D-alel gen ACE yang signifikan secara signifikan, termasuk varian homozigot (genotipe DD-genotip). Predisposisi hipertensi renovaskular aterosklerotik juga mungkin disebabkan oleh pembawa Asp di lokus gen 298 dari endotel NO synthase.

Perbedaan utama antara stenosis arteri renalis aterosklerotik dari bentuk klinis lain terletak pada kenyataan bahwa perkembangan gagal ginjal di samping faktor risiko kardiovaskular populasi-lebar pada pasien ini, ada yang disebut-faktor risiko uremik (anemia, gangguan metabolisme kalsium dan fosfor) yang selanjutnya maladaptif remodeling sistem kardiovaskular, termasuk pertumbuhan lesi aterosklerotik pada arteri ginjal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Faktor risiko stenosis arteri renalis

Kelompok	Pilihan
Tidak dimodifikasi	Usia lanjut usia Pembawa alel D-gen ACE dan Asp di lokus gen 298 dari endotel NO synthase 1 Gangguan metabolisme lipoprotein (hiperkolesterolemia, peningkatan kadar LDL, penurunan kadar HDL, hipertrigliseridemia) Hipertensi arterial esensial (terutama peningkatan tekanan darah sistolik) Diabetes mellitus tipe 2
Bisa dimodifikasi	Merokok Obesitas perut Obesitas hyperhomocysteinemia 2 Faktor uremik (kelainan metabolisme fosfor-kalsium, anemia)

• ¹ Komunikasi tidak ditentukan secara pasti, signifikansi klinis saat ini masih kontroversial karena tidak dapat diaksesnya skrining.
• ² Dapat dipertimbangkan dalam kelompok faktor yang terkait dengan insufisiensi ginjal ("uremik").

Patogenesis stenosis arteri ginjal

Pembentukan dan perkembangan stenosis aterosklerotik pada arteri ginjal ditentukan oleh meningkatnya hipoperfusi global jaringan ginjal. Intensifikasi sintesis renin (hiperenenemia terutama terlihat pada pengukuran vena ginjal, yang arterinya paling menyempit) dilengkapi dengan aktivasi kolam ginjal angiotensin II secara lokal. Yang terakhir, yang mendukung tonus membawa dan mengantarkan arteriol, glomerulus, untuk waktu tertentu, mempromosikan pemeliharaan GFR dan suplai darah yang adekuat ke struktur tubulointerstitium ginjal, termasuk tubulus proksimal dan distal. Hiperaktifasi RAAS menyebabkan pembentukan atau peningkatan hipertensi arterial sistemik.

Secara hemodinamik diyakini stenosis arteri renalis, sehingga terjadi penurunan lumen sebesar 50% atau lebih. Namun, faktor-faktor yang berkontribusi terhadap jaringan ginjal hipoperfusi dengan mengurangi bcc dilatasi aferen dan eferen, glomerulus dan emboli pembuluh intrarenal, dapat berkontribusi untuk pengurangan yang signifikan dalam GFR, tubulus terutama iskemia dengan perkembangan disfungsi mereka (yang paling mengancam manifestasinya - hiperkalemia) dan dengan penyempitan arteri ginjal yang kurang signifikan (Tabel 20-2). Dalam hal ini, kita dapat berbicara tentang relativitas signifikansi hemodinamik stenosis. Peran utama dari provokasi meningkatkan gagal ginjal pada stenosis aterosklerotik arteri ginjal bermain obat-obatan, terutama dengan inhibitor ACE dan angiotensin II receptor blockers.

Perwujudan patogenesis aneh cepat kerusakan progresif fungsi ginjal karakteristik intrarenal arteri emboli kolesterol. Sumber emboli - inti lipid plak aterosklerotik, terlokalisasi dalam aorta perut atau, lebih jarang, langsung di arteri ginjal. Pelepasan detritus kolesterol dari memukul ke dalam aliran darah dan kemudian penyumbatan partikel individu arteri intrarenal kecil dan arteriol terjadi dengan kerusakan topi fibrosa plak aterosklerotik di kateterisasi aorta dan besar cabang, serta destabilisasi nya (terutama permukaan trombus) antikoagulan memadai besar dosis. Memprovokasi kolesterol emboli cedera intrarenal arteri mungkin juga (terutama di air terjun dan gundukan di perut). Langsung menghubungi kolesterol jaringan ginjal menyebabkan aktivasi komplemen C5a fraksi menarik eosinofil. Selanjutnya mengembangkan eosinophilic nefritis tubulointerstitial disertai dengan kerusakan lebih lanjut dari konsentrasi dan filtrasi fungsi ginjal, oligo dan anuria dan respon inflamasi sistemik (demam, dipercepat tingkat sedimentasi eritrosit, peningkatan konsentrasi serum hiperfibrinogenemia protein C-reaktif). Konsumsi pelengkap dalam ginjal jaringan inflamasi lokus mungkin mencerminkan gipokomplementemiya.

Faktor-faktor yang menyebabkan peningkatan gagal ginjal pada stenosis aterosklerotik pada arteri ginjal

Faktor	Contoh	Mekanisme kerja
Produk obat Obat-obatan	Inhibitor ACE dan penghambat reseptor angiotensin II	Dilatasi arteriole glomerulus-bearing dan inferior dengan penurunan tekanan intraluminal dan GFR Eksaserbasi hipoperfusi dan iskemia tubulus ginjal
	Obat antiinflamasi non steroid	Penghambatan sintesis prostaglandin intrarenal Eksaserbasi hipoperfusi dan iskemia tubulus ginjal
	Persiapan radiopak	Pemberian disfungsi endotel glomerulus Kejengkelan hipoperfusi dan iskemia tubulus ginjal akibat depresi sintesis prostaglandin ginjal. Induksi peradangan tubulointerstitial
Gypovolemia	Diuretik	Pengurangan volume darah beredar dengan peningkatan viskositasnya Hiponatremia Pertumbuhan hypoperfusi global jaringan ginjal, terutama struktur ginjal tubulointerstitia
	Sindrom Undernutrition 2	Hipovolemia karena asupan cairan yang tidak mencukupi Gangguan homeostasis elektrolit (termasuk hiponatremia) Kejengkelan hypoperfusi global jaringan ginjal
Trombosis dan emboli arteri ginjal	Trombosis arteri ginjal utama	Kejengkelan hypoperfusi global jaringan ginjal
	Tromboembolisme arteri intrarenal	Kemerosotan lebih lanjut dari aliran darah intrarenal Penguatan fibrogenesis ginjal (termasuk dalam proses pengorganisasian trombi)
	Embolisme arteri internal dan arteriola dengan kristal kolesterol	Kemerosotan lebih lanjut dari aliran darah intrarenal Induksi migrasi dan aktivasi eosinofil dengan perkembangan nefritis tubulointerstitial akut

• ¹ Dosis tidak tepat.
• ² Kemungkinan pada orang tua dengan demensia vaskular, terutama mereka yang tinggal sendiri.

Angiotensin II dan faktor lainnya yang diaktifkan oleh hipoksia: TGF-beta jenis faktor diinduksi hipoksia 1 dan 2, - langsung memodulasi proses fibrogenesis ginjal diperparah juga vasokonstriktor poten (endotelin-1), hiperaktivitas ditambah dengan yang diamati pada penghambatan hipoperfusi kronis sistem vasodilator endogen (endotel NO-synthase, prostaglandin ginjal). Banyak mediator (angiotensin II, TGF-beta) juga menyebabkan aktivasi ekspresi faktor kunci kemokin profibrogenic (faktor nuklir kappa B). Its konsekuensi - intensifikasi nephrosclerosis, dilaksanakan dengan partisipasi tergantung faktor nuklir kappa B, dan kemokin, termasuk monosit chemotactic jenis protein 1. Gigih hipoperfusi ginjal ekspresi terutama meningkatkan sel-sel epitel tubulus distal, namun kemudian dengan cepat menjadi difus . Intensitas maksimum dari fibrogenesis sedikit, dan memasok paling sensitif terhadap tubulointerstitium ginjal iskemia.

Banyak faktor yang berkontribusi terhadap remodeling vaskuler (LDL dan VLDL, terutama dikenakan peroksidasi, trigliserida, kelebihan insulin dan glukosa, produk akhir glikosilasi, homosistein, peningkatan sistemik tekanan arteri ditransmisikan ke kapiler dari glomerulus ginjal) juga berpartisipasi dalam nephrosclerosis formasi di stenosis aterosklerosis arteri ginjal; Sasaran utama banyak dari mereka adalah endotheliosit glomerular. Selain itu, mereka berkontribusi terhadap restrukturisasi dinding vaskular dan miokardium yang tidak disadaptif, yang menentukan risiko komplikasi kardiovaskular yang sangat tinggi, khas pasien dengan penyakit ginjal iskemik.

Mofrologi stenosis arteri ginjal

Dengan hipertensi Renovaskular aterosklerotik, ginjal berkurang ("keriput"), permukaannya sering tidak rata. Ini adalah karakteristik penipisan kortikal yang tajam.

Pemeriksaan histologis jaringan ginjal menunjukkan tanda-tanda nefroskelosis generalisata, yang secara maksimal diekspresikan dalam tubulointerstitia, yang kadang-kadang menyebabkan terbentuknya glomerulus "atubular" yang aneh (atrofi akut dan sklerosis tubulus dengan glomerulus yang diawetkan). Ciri khasnya adalah hyalinosis arteriol intrarenal; di lumen trombi mungkin mereka, termasuk yang terorganisir.

Dengan emboli kolesterol pada arteriol intrarenal, infiltrat sel inflamasi tersebar luas ditemukan pada tubulointerstitium ginjal. Bila menggunakan pewarna konvensional (termasuk hematoxylin-eosin), kolesterol larut dan rongga terbentuk di tempat emboli. Penggunaan pewarna yang memiliki tropisme untuk kolesterol (misalnya, Sudan III), menegaskan emboli kolesterol pada arteri internal dan arteriol.

Ketika otopsi meninggal pasien yang menderita penyakit ginjal iskemik, mereka selalu menemukan lesi aterosklerotik yang parah pada aorta dan cabang-cabangnya, kadang kala oklusif. Bekuan darah ditemukan di permukaan banyak plak aterosklerotik. Hipertrofi khas ventrikel kiri, serta perluasan rongga tubuhnya. Sering menunjukkan aterosklerosis difus aterosklerosis, infark miokard akut - fokus utama dari nekrosis dalam hati dan "vaskular" lesi di otak, atrofi materi putih.