Stenosis akut dan kronis pada laring dan trakea - Pengobatan

Pengobatan stenosis laring dan trakea akut dan kronis dibagi menjadi konservatif dan bedah. Metode pengobatan konservatif digunakan ketika stenosis akut derajat sedang dengan manifestasi klinis ringan terdeteksi; trauma akut tidak disertai kerusakan signifikan pada selaput lendir; perubahan dini pasca-intubasi pada laring dan trakea tanpa kecenderungan penyempitan lumen secara progresif. Manajemen konservatif pasien dengan stenosis akut dan kronis derajat I-II tanpa adanya manifestasi klinis yang jelas juga diperbolehkan.

Terdapat berbagai metode perawatan bedah untuk menangani stenosis sikatrikial kronis pada laring dan trakea, termasuk berbagai macam cedera pada saluran pernapasan bagian atas dari bagian supraglotis laring hingga karina. Saat ini, terdapat dua bidang utama bedah rekonstruksi laring dan trakea: rekonstruksi laring-trakea dan reseksi melingkar pada area patologis. Pilihan metode bergantung pada indikasi dan kontraindikasi pasien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikasi untuk rawat inap

Indikasi untuk rawat inap darurat adalah adanya stenosis akut laring dan trakea, dekompensasi stenosis kronis. Rawat inap terencana dilakukan untuk perawatan bedah bertahap.

Tujuan pengobatan stenosis laring dan trakea akut dan kronis

Tujuan utama pengobatan adalah mengembalikan struktur dan fungsi organ berongga di leher melalui rekonstruksi bedah dan prostetik struktur laring-trakea yang rusak. Tahap akhir pengobatan adalah dekanulasi pasien.

Pengobatan obat untuk stenosis laring dan trakea akut dan kronis

Terapi obat untuk stenosis laring akut ditujukan untuk menekan peradangan dengan cepat dan mengurangi pembengkakan selaput lendir laring dan trakea. Untuk tujuan ini, obat-obatan digunakan yang mengurangi infiltrasi jaringan dan memperkuat dinding pembuluh darah (hormon, antihistamin, sediaan kalsium, obat diuretik). Hormon steroid diresepkan pada periode akut selama 3-4 hari secara intravena, dan kemudian 7-10 hari secara oral dengan pengurangan dosis secara bertahap sampai fenomena peradangan mereda dan pernapasan kembali normal.

Bila obat hormonal diresepkan setelah operasi rekonstruksi, proses reparatif, pembentukan jaringan granulasi, dan epitelisasi permukaan luka berjalan lebih baik; kemungkinan pencangkokan auto- dan alograf meningkat.

Masalah indikasi dan ketentuan pengobatan berbagai bentuk stenosis harus diputuskan dengan mempertimbangkan kemungkinan kerusakan pada organ dalam. Adanya stenosis jangka panjang dianggap sebagai dasar untuk mengambil tindakan pencegahan perkembangan atau pengobatan lesi yang sudah berkembang pada organ dan sistem tubuh terkait. Jika tidak ada indikasi darurat pada periode pra operasi, pemeriksaan komprehensif dilakukan, sesuai indikasi - konsultasi dengan spesialis (ahli jantung, terapis, ahli endokrinologi, ahli bedah saraf) dan koreksi gangguan yang ada. Profilaksis antibiotik diresepkan 48 jam sebelum operasi yang direncanakan. Untuk mencegah komplikasi purulen-septik dan infeksi transplantasi selama trakeostomi mendesak, antibiotik diberikan secara intraoperatif.

Alasan utama untuk intervensi bedah berulang pada pasien dengan stenosis laring-trakea kronis adalah komplikasi radang bernanah yang menyebabkan ekstrusi cangkok, restenosis lumen laring-trakea yang terbentuk. Terapi etiotropik dan patogenetik diresepkan dengan mempertimbangkan hasil pemeriksaan mikrobiologis dari cairan luka dan sensitivitas mikroorganisme terhadap antibiotik. Obat-obatan diberikan secara parenteral atau intravena selama 7-8 hari. Setelah kondisi pasien membaik, mereka beralih ke antibiotik oral selama 5-7 hari. Semua operasi menggunakan implan dianggap "kotor", disertai dengan risiko tinggi berkembangnya infeksi di area bedah. Dalam hal efisiensi dan keamanan, yang paling dapat diterima adalah sefalosporin generasi pertama dan kedua (cefazolin, cefuroxime) dan aminopenicillin yang dilindungi inhibitor (amoksisilin + asam klavulanat, ampisilin + sulbaktam).

Waktu pemberian terapi antiinflamasi disesuaikan dengan penyakit penyerta. Dengan demikian, pada pasien dengan hepatitis virus, sifat reparatif jaringan berkurang secara signifikan. Periode pascaoperasi biasanya dipersulit oleh peradangan di area operasi dan pembentukan jaringan parut yang berlebihan. Terapi simptomatik diresepkan untuk pasien tersebut tergantung pada tingkat keparahan fenomena inflamasi, bersamaan dengan resep hepatoprotektor. Untuk mencegah proses sikatrikial yang tidak terkendali, perlu menggunakan obat-obatan yang merangsang kapasitas regeneratif jaringan dan mencegah pembentukan jaringan parut yang kasar.

Terapi simptomatik terdiri dari 8-10 sesi oksigenasi hiperbarik dan terapi penguatan umum. Untuk menghilangkan fenomena inflamasi di area pembedahan, preparat topikal digunakan: salep dengan asam fusidat, mupirosin, heparinoid, serta yang mengandung natrium heparin + benzokain + benzil nikotinat atau allantoin + natrium heparin + ekstrak bawang. Untuk meningkatkan kapasitas regeneratif jaringan laring dan trakea, obat-obatan diresepkan yang meningkatkan aliran darah jaringan (pentoksifilin, aktovegin), antioksidan (etilmetilhidroksipiridin suksinat, retinol + vitamin E, meldonium), kompleks vitamin B (multivitamin), bubuk glikosamine (10-20 hari) dan fisioterapi (fonoforesis dan elektroforesis, terapi magnetolaser selama 10-12 hari).

Selama 3 hari pertama setelah operasi, endofibrotrakeobronkoskopi sanitasi dilakukan setiap hari dengan pemberian antibiotik dan obat mukolitik (larutan hidroksimetilkuinoksilindioksida 0,5%, asetilsistein, tripsin + kimotripsin, solkoseril). Selanjutnya, endofibrotrakeobronkoskopi harus dilakukan setiap 5-7 hari untuk melakukan sanitasi dan memantau pengobatan sampai peradangan pada pohon trakeobronkial benar-benar mereda.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pengobatan bedah stenosis laring dan trakea akut dan kronis

Dalam rekonstruksi laring-trakea, intervensi digunakan, yang intinya adalah mengubah struktur elemen rangka tulang rawan saluran pernapasan, mengganti struktur epitel mukosa trakea dan menanamkan atau mentransposisi struktur yang menyediakan fungsi vokal dan perlindungan.

Perkembangan bedah rekonstruksi laring dan trakea mencakup dua arah utama:

• peningkatan teknik bedah dan pencegahan komplikasi;
• pencegahan stenosis pada periode pasca operasi awal dan akhir.

Ruang lingkup intervensi bedah ditentukan dalam setiap kasus tertentu tergantung pada etiologi penyakit yang mendasarinya, dengan kondisi operasi yang sangat radikal. Mioaritenoidkordektomi dengan laterofiksasi pita suara yang berlawanan, perbaikan kartilago krikoid, pembentukan struktur laring dan trakea menggunakan alokondria dapat dilakukan.

Rekonstruksi laring-trakea dalam bentuk utamanya adalah serangkaian manipulasi yang menghasilkan terciptanya sirkuit pernapasan dari bagian vestibular laring ke bagian toraks trakea. Bagian dinding laring dan trakea yang hilang dibentuk (menggunakan jaringan auto dan alo) dan prostetik fungsional dilakukan.

Metode rekonstruksi laring dan trakea berikut dibedakan:

• reseksi lengkung tulang rawan krikoid dan bagian awal trakea dengan anastomosis tirotrakeal;
• pembentukan struktur laring dan trakea yang rusak dengan interposisi implan tulang rawan;
• operasi plastik pada cacat tersebut dengan menggunakan flap bebas yang divaskularisasi;
• bedah plastik struktural dengan flap otot dan jaringan alograft;
• bedah plastik cacat menggunakan flap periosteal atau perichondrial;
• Reseksi melingkar dengan anastomosis ujung ke ujung;
• endoprostetik laring yang direkonstruksi menggunakan stent - prostesis dengan berbagai desain.

Perkembangan dan peningkatan serat optik fleksibel telah memungkinkan endoskopi digunakan secara luas untuk diagnostik dan pengobatan stenosis laring dan trakea. Sebagai aturan, intervensi ini digunakan untuk stenosis pembentukan granulasi sikatrikial, papilomatosis laring, untuk kordektomi mioaritenoid endolaring, serta pembedahan bekas luka pascaoperasi pada stenosis terbatas yang panjangnya tidak lebih dari 1 cm. Intervensi endoskopi sering digunakan dalam kombinasi dengan operasi plastik rekonstruktif radikal dan bertahap.

Untuk meningkatkan efektivitas operasi pada laring dan trakea, sejumlah aturan diikuti. Pertama, dokter bedah harus memahami informasi tentang operasi laring-trakea dan memiliki jumlah pengamatan dan bantuan yang cukup dalam operasi. Pemeriksaan pra operasi yang menyeluruh dan pilihan pendekatan bedah yang optimal, yang direncanakan langkah demi langkah, sangat penting. Temuan intraoperatif sering kali memengaruhi hasil operasi secara serius, jadi perlu diingat bahwa pemeriksaan tidak memberikan gambaran lengkap tentang penyakit tersebut.

Kriteria berikut ini penting dalam menilai kerusakan pada laring dan trakea serviks: lokasi, derajat, ukuran, kepadatan dan batas kerusakan, derajat penyempitan kolom udara dan sifatnya; mobilitas pita suara; derajat kerusakan cincin tulang rawan; pengerasan tulang rawan; derajat gangguan fungsional.

Pertanyaan tentang ruang lingkup intervensi bedah diputuskan secara ketat secara individual. Tugas utama tahap pertama perawatan bedah adalah pemulihan fungsi pernapasan. Terkadang tahap pertama terbatas pada trakeostomi saja. Jika kondisi pasien memungkinkan, trakeostomi dikombinasikan dengan trakeoplasti atau laringotrakeoplasti, implantasi alokondria, operasi plastik cacat dengan flap kulit yang tergeser, selaput lendir. Jumlah tahap selanjutnya juga bergantung pada banyak faktor - jalannya proses luka, sifat jaringan parut sekunder, reaktivitas umum tubuh.

Untuk menormalkan pernapasan jika terjadi obstruksi akut pada saluran pernapasan atas, dilakukan trakeostomi; jika tidak memungkinkan, dilakukan konikotomi dalam kasus yang jarang terjadi. Jika tidak ada kondisi untuk intubasi, intervensi dilakukan dengan anestesi lokal. Saat memulihkan lumen saluran pernapasan pada pasien dengan stenosis akut, dekanulasi atau penutupan bedah trakeostomi dimungkinkan. Pada stenosis kronis laring dan trakea, trakeostomi merupakan tahap pertama perawatan bedah. Trakeostomi dilakukan dengan mematuhi teknik bedah secara cermat dan sesuai dengan prinsip pelestarian elemen trakea secara maksimal.

Teknik operasi pembentukan trakeostomi

Saat melakukan trakeostomi, perlu memperhitungkan derajat hipoksia, kondisi umum pasien, parameter konstitusional individu dari fisiknya (hiper-, a- atau normosthenic), kemungkinan perluasan tulang belakang leher untuk mengakses dinding anterior trakea.

Kesulitan dalam melakukan trakeostomi dapat timbul pada pasien dengan leher pendek dan tebal serta tulang belakang leher yang tidak dapat meregang dengan baik.

Preferensi diberikan pada anestesi umum (anestesi gabungan endotrakeal dengan pengenalan pelemas otot), tetapi anestesi lokal dengan larutan lidokain 1% lebih sering digunakan. Pasien diposisikan dalam posisi Trendelenburg terbalik - telentang dengan kepala ditarik ke belakang sejauh mungkin dan bantal di bawah bahu. Kemiringan kepala yang berlebihan menyebabkan perpindahan trakea ke arah tengkorak dan perubahan landmark anatomi. Dalam situasi seperti itu, adalah mungkin untuk melakukan trakeostomi yang terlalu rendah (setinggi 5-6 setengah cincin). Dengan hiperekstensi leher, perpindahan batang arteri brakiosefalika di atas takik jugularis juga dimungkinkan, yang disertai dengan risiko kerusakannya saat mengisolasi dinding anterior trakea.

Insisi garis tengah dibuat pada kulit dan jaringan subkutan leher dari tingkat tulang rawan krikoid ke takik jugularis sternum. Dinding anterior trakea diisolasi lapis demi lapis menggunakan klem melengkung dengan cara tumpul. Ini tidak boleh dilakukan di area yang luas, terutama di sepanjang dinding lateral, karena ada risiko terganggunya suplai darah ke bagian trakea ini dan kerusakan pada saraf rekuren. Pada pasien dengan leher panjang dan tipis, dalam posisi ini isthmus kelenjar tiroid bergeser ke atas; pada pasien dengan leher tebal dan pendek dan lokasi kelenjar tiroid retrosternal - ke bawah di belakang sternum. Jika perpindahan tidak mungkin, isthmus kelenjar tiroid disilangkan di antara dua klem dan dijahit dengan benang sintetis yang dapat diserap pada jarum atraumatik. Trakeostomi dibentuk pada tingkat 2-4 setengah cincin trakea. Ukuran sayatan harus sesuai dengan ukuran kanula; peningkatan panjang dapat menyebabkan perkembangan emfisema subkutan, penurunan - hingga nekrosis selaput lendir dan tulang rawan yang berdekatan. Untuk membentuk trakeostomi, tepi kulit dibawa ke tepi sayatan tanpa banyak ketegangan dan dijahit di belakang ruang interkartilaginosa. Tabung termoplastik trakeostomi manset tunggal atau ganda dengan diameter yang sesuai dimasukkan ke dalam lumen trakea. Perbedaan utama antara tabung-tabung ini adalah sudutnya 105°. Pembengkokan anatomi seperti itu memungkinkan untuk meminimalkan risiko komplikasi yang terkait dengan iritasi yang disebabkan oleh kontak ujung digital tabung dengan dinding trakea.

Segera setelah trakeostomi selesai, endofibrotrakeobronkoskopi dilakukan untuk membersihkan lumen trakea dan bronkus. Untuk mengembalikan lumen organ berongga di leher, berbagai jenis laringotrakeoplasti dan prostetik laring dan trakea digunakan.

Intervensi rekonstruktif pada laring bersifat kompleks dan memerlukan dukungan teknis untuk semua tahap operasi. Prostetik memainkan peran khusus dalam proses rehabilitasi fungsi laring.

Tergantung pada perubahan patologis spesifik dan rencana rehabilitasi bedah, semua pilihan prostetik dibagi menjadi dua jenis - sementara dan permanen.

Tugas utama prostetik:

• mempertahankan lumen organ berongga:
• memastikan pembentukan dinding saluran pernapasan dan saluran pencernaan:
• pelebaran lumen laring dan trakea yang terbentuk. Protesa laring-trakea dibagi menjadi yang dapat dilepas (dapat digunakan kembali) dan permanen, yang dijahit atau dimasukkan ke dalam lumen organ berongga dan dilepas setelah mencapai hasil fungsional perawatan. Persyaratan berikut dikenakan pada prostesis laring-trakea yang digunakan: tidak beracun; kompatibilitas biologis; ketahanan terhadap efek jaringan dan lingkungan tubuh; kemampuan untuk menciptakan geometri yang diperlukan; kepadatan dan elastisitas: kedap udara, cairan dan mikroorganisme; kemungkinan sterilisasi yang cepat dan andal. Prostesis fungsional untuk tujuan pembentukan dan penyembuhan luka bedah yang benar melibatkan penggunaan tabung trakeotomi yang terbuat dari bahan termoplastik modern dengan ukuran yang dibutuhkan. Durasi pemakaian prostesis ditentukan secara individual tergantung pada tingkat keparahan proses patologis dan volume operasi rekonstruksi. Tahap prostetik pascaoperasi dianggap lengkap setelah epitelisasi lengkap semua permukaan luka. Pada saat ini, fungsi fisiologis utama organ berongga di leher sudah terkompensasi, atau diperlukan prostetik sementara jangka panjang untuk mencapainya. Tabung silikon berbentuk T dengan ukuran yang sesuai digunakan sebagai prostetik jangka panjang.

Penanganan pasien dengan kelumpuhan laring bilateral bergantung pada etiologi penyakit, durasi dan keparahan gejala klinis, derajat gangguan fungsional, sifat mekanisme adaptif dan kompensasi. Saat ini belum ada taktik tunggal untuk menangani kelumpuhan laring bilateral. Metode penanganan bedah untuk kelumpuhan laring bilateral dibagi menjadi dua kelompok.

Metode yang bertujuan untuk memperbaiki perluasan lumen glotis

Tergantung pada pendekatan ke pita suara, berikut ini dibedakan:

• translaring;
• endolaring;
• ekstralaring.

Metode untuk mengembalikan mobilitas pita suara

Dalam metode translaring, akses ke pita suara yang terpengaruh dicapai melalui laringofisura, pembedahan membran internal laring, pengangkatan submukosa pita suara dengan massa otot dan pengangkatan sebagian atau seluruh kartilago aritenoid. Tindakan yang ditujukan untuk mencegah pembentukan jaringan parut di area operasi meliputi penggunaan berbagai tampon rol, dilator, tabung dan prostesis pada periode pascaoperasi, di antaranya tabung berbentuk T yang terbuat dari berbagai bahan adalah yang paling banyak digunakan.

Metode endolaringeal untuk mengobati kelumpuhan laring median meliputi berbagai metode laterofiksasi pita suara pada laringoskoliosis langsung. Pengangkatan sebagian kartilago aritenoid diperbolehkan. Keuntungan operasi endolaringeal adalah lebih sedikit traumatis dan mempertahankan fungsi vokal pada tingkat yang lebih tinggi. Operasi endolaringeal tidak diindikasikan untuk pasien dengan ankilosis sendi krikoaritenoid, jika tidak mungkin memasang laringoskop langsung (pasien obesitas dengan leher pendek dan tebal). Kompleksitas prostetik intraorgan pascaoperasi dapat menyebabkan pembentukan membran sikatrikial dan perlengketan di bagian posterior glotis dan deformasi sikatrikial lumennya.

Metode ekstralaring memungkinkan pelestarian integritas selaput lendir laring. Akses bedah ke bagian vokal laring dilakukan melalui "jendela" yang terbentuk di lempeng tulang rawan tiroid. Kompleksitas metode ini terutama disebabkan oleh kesulitan penerapan jahitan laterofiksasi submukosa dan fiksasinya dengan abduksi pita suara secara maksimal.

Metode yang paling sering digunakan adalah operasi plastik translaring yang dibenarkan secara fungsional. Dalam kasus ini, myoarytenoidchordectomy unilateral dilakukan bersamaan dengan laterofiksasi pita suara yang berlawanan, diikuti oleh prostetik lumen laring yang terbentuk.

Jika kondisi somatik umum pasien mencegah dekanulasi berikutnya, laringotrakeoplasti tidak dilakukan. Trakeostomi permanen dibuat, dan pasien diajarkan untuk mengganti tabung trakeotomi secara mandiri; dalam situasi ini, ia tetap menjadi kanulator kronis.

Pada stenosis sikatrikial yang meluas pada lokalisasi laring-trakea, selalu terdapat defisit jaringan pendukung yang dapat bertahan hidup di area penyempitan atau kerusakan organ, penurunan tajam atau tidak adanya lumen anatomis laring dan trakea akibat kerusakan elemen tulang rawan dan degenerasi sikatrikial pada selaput lendir dengan perkembangan atresia laring-trakea. Hal ini memerlukan pendekatan individual dalam memilih metode perawatan bedah dan prostetik. Untuk mengembalikan karakteristik anatomis dan fisiologis laring dan trakea, operasi rekonstruksi dilakukan dengan menggunakan aldotransplantasi dan prostetik laring-trakea.

Dalam keadaan yang menguntungkan, operasi dua tahap memungkinkan pemulihan penuh elemen struktural laring dan trakea. Tulang rawan alokondral ditanamkan secara paratrakeal selama operasi rekonstruksi primer. Jika hal ini tidak mungkin dilakukan karena sejumlah alasan (pelepasan laring dari trakea dengan diastasis 4 cm atau lebih), struktur dinding laring dan trakea posterior terbentuk sepanjang keseluruhan pada tahap rekonstruksi, dan selanjutnya dinding lateral trakea. Pemulihan pernapasan melalui jalur alami membantu menormalkan fungsi dan kerja fisiologis otot-otot pernapasan melalui siklus pernapasan yang tercermin. Aferentasi yang dipulihkan dalam sistem saraf pusat berkontribusi pada pemulihan pasien yang lebih cepat.

Manajemen lebih lanjut

Setelah keluar dari rumah sakit, pasien harus diobservasi oleh dokter spesialis THT di klinik rawat jalan setempat dan dokter bedah yang melakukan operasi, dengan memantau kondisi saluran pernapasan atas setiap 2-3 minggu. Pasien diberi resep prosedur fisioterapi, inhalasi, latihan fonopedi, dan latihan pernapasan.

Masa kecacatan untuk stenosis akut laring dan trakea bergantung pada etiologi penyakit dan tingkat kerusakan organ berongga di leher dan rata-rata 14-26 hari.

Pasien dengan stenosis laring dan trakea kronis dengan indikator anatomi dan fungsional yang terganggu mengalami penurunan kapasitas kerja yang terus-menerus selama seluruh periode perawatan dan rehabilitasi.