Ekstubasi trakea

Ahli anestesi sering menggunakan konsep seperti intubasi dan ekstubasi. Istilah pertama - intubasi - sebenarnya berarti dimasukkannya tabung khusus ke dalam trakea, yang diperlukan untuk memastikan patensi jalan napas pasien. Ekstubasi adalah kebalikan dari intubasi: tabung dikeluarkan dari trakea saat tidak lagi dibutuhkan.

Ekstubasi dapat dilakukan di rumah sakit atau di ambulans (di luar fasilitas perawatan kesehatan). [1]

Indikasi untuk prosedur ini

Jika saluran pernapasan tidak perlu dipantau, tabung endotrakeal, yang dipasang selama intubasi, akan dilepas. Ini biasanya dilakukan ketika perbaikan subjektif dan objektif dalam fungsi pernapasan tercapai. Untuk manipulasi yang lebih nyaman dan aman, dokter harus memastikan bahwa pasien dapat bernapas sendiri, saluran pernapasannya cukup baik, dan volume tidal cukup. Secara umum, ekstubasi dimungkinkan jika pusat pernafasan cukup mampu untuk memulai inspirasi pada frekuensi, kedalaman, dan ritme normal. Kondisi tambahan untuk prosedur ini adalah kekuatan normal otot pernapasan, refleks batuk "bekerja", status gizi berkualitas tinggi, pembersihan obat penenang yang memadai, dan pelemas otot. [2]

Selain normalisasi kondisi pasien dan fungsi pernafasan, ada indikasi lain. Ekstubasi dilakukan dengan penyumbatan tiba-tiba pada tabung endotrakeal oleh agen asing - misalnya sekresi lendir dan dahak, benda asing. Setelah pengangkatan, reintubasi atau trakeostomi dilakukan, atas kebijaksanaan dokter.

Indikasi lain untuk ekstubasi dapat dianggap sebagai situasi di mana keberadaan selang lebih lanjut di trakea menjadi tidak praktis - misalnya, jika pasien meninggal. [3]

Persiapan

Persiapan ekstubasi dimulai dengan perencanaan prosedur yang cermat, yaitu dengan penilaian jalan napas dan faktor risiko umum.

Keadaan sistem pernapasan dinilai berdasarkan kriteria berikut:

• tidak ada kesulitan bernapas;
• tidak ada kerusakan pada saluran pernapasan (edema, trauma, perdarahan);
• tidak ada risiko aspirasi dan obstruksi.

Faktor umum dinilai berdasarkan indikator kardiovaskular, pernapasan, neurologis, metabolik, dengan mempertimbangkan karakteristik intervensi bedah dan kondisi pasien sebelum ekstubasi. [4]

Secara umum persiapan terdiri dari optimalisasi kondisi umum pasien dan faktor lain:

• periksa kualitas hemodinamik, respirasi, ukur suhu, kaji metabolisme dan status neurologis;
• persiapkan perlengkapan dan perkakas yang diperlukan;
• pantau semua fungsi vital tubuh.

Manipulasi ekstubasi secara optimal dilakukan pada saat perut kosong. Paling sering, pasien dalam keadaan sadar penuh. [5]

Teknik ekstubasi

Ekstubasi adalah pelepasan pipa endotrakeal jika pasien memiliki semua prasyarat untuk pernapasan spontan. Manipulasi dilakukan dalam urutan tindakan berikut:

• jika terdapat tabung lambung, aspirasi seluruh isi lambung;
• membersihkan rongga hidung dan mulut, faring, pohon trakeobronkial secara menyeluruh;
• manset dikempiskan dan pipa endotrakeal dilepaskan secara bertahap, perlahan, sebaiknya saat inspirasi.

Selama ekstubasi, tabung dikeluarkan dalam satu gerakan yang jelas namun mulus. Setelah itu, masker dioleskan dengan suplai oksigen seratus persen, hingga kondisinya kembali normal. [6]

Kadang-kadang ekstubasi dilakukan tanpa direncanakan - misalnya, pada pasien dengan psikosis reaktif akut, dengan fiksasi pasien yang buruk, atau dalam kondisi sedasi yang tidak memadai.

Ekstubasi darurat dalam kasus-kasus berikut:

• dengan tekanan saluran napas rendah atau nol;
• saat pasien memberikan suara;
• ketika tabung endotrakeal keluar beberapa sentimeter (tergantung pada usia dan kedalaman awal perangkat).

Berikut ini adalah tanda-tanda kebutuhan ekstubasi yang tidak dapat diandalkan:

• keluar tabung kecil (hingga 20 mm);
• mengungkapkan kecemasan pasien;
• batuk paroksismal, sianosis mendadak (indikator kardiovaskular perlu diperiksa).

Jika ekstubasi terjadi tanpa direncanakan, ikuti tindakan bertahap berikut:

1. Dengan tanda-tanda jelas perlunya ekstubasi, manset dikempiskan dan pipa endotrakeal dilepas. Jika perlu, saluran pernapasan bagian atas disanitasi, setelah itu ventilasi buatan paru-paru dimulai dengan menggunakan kantong Ambu (paling optimal untuk menghubungkannya ke sumber oksigen), atau dengan metode mulut ke mulut. Setelah indikator normalisasi, kebutuhan untuk reintubasi dinilai.
2. Jika ditemukan tanda-tanda yang tidak dapat diandalkan, diupayakan untuk menggunakan tas Ambu. Manifestasi positif: dada dan perut mengubah volume seiring dengan gerakan pernapasan, kulit menjadi merah muda, saat mendengarkan paru-paru, suara pernapasan dicatat. Jika ada tanda-tanda seperti itu, pipa endotrakeal dibawa ke kedalaman yang diperlukan. Dengan tidak adanya manifestasi positif, manset dikempiskan, tabung dilepas. Jika ada batuk dan sianosis, pohon trakeobronkial dibersihkan dan ventilasi buatan dimulai dengan menggunakan kantong Ambu.

Jika ada kebutuhan untuk intubasi ulang, maka intubasi tidak boleh dilakukan segera setelah ekstubasi. Pertama, Anda perlu mencoba memulihkan pernapasan pasien menggunakan kantong ambu, selama 3-5 menit. Hanya setelah kondisi normalisasi barulah ditentukan apakah intubasi ulang diperlukan. Reintubasi dilakukan setelah preoksigenasi. [7]

Kriteria ekstubasi

Tabung endotrakeal dilepas jika tidak perlu mempertahankan patensi jalan napas secara artifisial. Menurut karakteristik klinis, sebelum ekstubasi, tanda-tanda penyebab awal gagal napas harus dikurangi, dan pasien sendiri harus memiliki semua prasyarat untuk respirasi spontan normal dan proses pertukaran gas. [8]

Sangat mungkin untuk menentukan bahwa seseorang siap untuk ekstubasi dengan kriteria berikut:

• mampu menjaga aliran normal oksigen ke dalam darah dengan tetap menjaga rasio PaO ₂  dan FiO _{2 di}  atas 150 dan 200 dengan adanya O ₂  dalam campuran yang dihirup tidak melebihi 40-50% dan indikator PEEP tidak melebihi 5- 8 mbar;
• mampu menjaga respons lingkungan darah arteri dan tingkat karbon dioksida selama pernafasan dalam nilai yang diizinkan;
• berhasil melewati tes pernapasan spontan (30-120 menit dengan PEEP 5 mbar, dengan tekanan pendukung rendah 5-7 mbar, dengan pertukaran gas yang memadai dan hemodinamik yang stabil);
• frekuensi pernapasan spontan selama ekstubasi tidak melebihi 35 per menit (pada orang dewasa);
• norma kekuatan otot pernapasan ditentukan;
• indikator maksimum tekanan inspirasi negatif melebihi 20-30 mbar;
• kapasitas paru-paru vital melebihi 10 ml per kilogram (untuk bayi baru lahir - 150 ml per kilogram);
• indikator tekanan transphrenic kurang dari 15% dari yang tertinggi selama pernapasan spontan;
• indikator ventilasi menit spontan untuk orang dewasa pada saat pernafasan adalah 10 ml per kilogram;
• kepatuhan dada melebihi 25 ml / cm;
• fungsi pernapasan kurang dari 0,8 J / l;
• tekanan darah rata-rata melebihi 80 mm Hg. Seni.

Pasien harus dalam kesadaran yang jernih, memenuhi permintaan dan perintah tertentu dari dokter. Sebagai tes kesiapan ekstubasi, dilakukan tes seperti Gale's tetrad: pasien diminta berjabat tangan, mengangkat dan menahan kepala, menyentuhkan jari ke ujung hidung, dan menahan napas. [9]

Protokol ekstubasi adalah seperangkat algoritma diagnostik dan taktis, termasuk penilaian lengkap kondisi klinis pasien, karakteristik operasi pembedahan, pemilihan skema ventilasi dan dukungan obat yang optimal, penentuan kesiapan untuk melepas tabung endotrakeal, dan optimalisasi pernapasan spontan.

Yang paling dapat dibenarkan dari sudut pandang fisiologis adalah indikator yang mencerminkan laju pernapasan dan volume tidal (indeks frekuensi dan volume), serta nilai-nilai kemampuan beradaptasi sistem pernapasan, upaya inspirasi maksimum, dan oksigenasi. [10]

Kontraindikasi terhadap prosedur

Para ahli mengatakan bahwa tidak ada kontraindikasi mutlak untuk ekstubasi. Untuk mencapai proses pertukaran gas yang memadai, beberapa pasien mungkin memerlukan:

• ventilasi paru-paru non-invasif;
• inflasi paru-paru diperpanjang (CPAP);
• campuran yang dihirup dengan peningkatan konsentrasi oksigen;
• reintubasi.

Perlu dipersiapkan untuk fakta bahwa refleks pernafasan mungkin terhambat segera setelah ekstubasi, atau sedikit kemudian. Pencegahan kemungkinan aspirasi adalah wajib. [11]

Ekstubasi Pelepasan pipa endotrakeal pada orang yang sadar biasanya disertai dengan batuk (atau reaksi motorik). Denyut jantung meningkat, vena sentral dan tekanan darah meningkat, serta tekanan intraokular dan intrakranial. Jika pasien menderita asma bronkial, bronkospasme dapat berkembang. Perkembangan komplikasi dapat dicegah dengan pemberian lidokain sebanyak 1,5 mg / kg satu setengah menit sebelum ekstubasi.

Pelepasan selang dengan anestesi dalam merupakan kontraindikasi jika ada risiko aspirasi atau obstruksi jalan napas. [12]

Konsekuensi setelah prosedur

Sulit untuk menentukan terlebih dahulu hasil dari ekstubasi, tetapi perlu dipertimbangkan fakta bahwa manipulasi yang dilakukan secara dini dan tidak tepat dapat berakibat fatal bagi pasien. Kemungkinan timbulnya konsekuensi tertentu sangat bergantung pada kualifikasi dokter, serta faktor latar belakang lainnya. Seringkali, patologi lain di tubuh pasien, serta penyakit sekunder, menjadi "penyebab" konsekuensi yang merugikan. [13]

Untuk memperbaiki prognosis, perlu dilakukan pemantauan terhadap pasien, baik sebelum maupun sesudah ekstubasi. Sangat penting untuk memantau kondisi pasien yang berada dalam kondisi terminal, ketika kemungkinan intubasi ulang tetap tinggi.

Protokol klinis untuk ekstubasi harus mencakup pemantauan yang cermat terhadap semua tanda dan fungsi vital seseorang setelah manipulasi, identifikasi dan respons yang cepat terhadap gangguan pernapasan, jika perlu, reintubasi cepat atau trakeostomi. [14]

Ekstubasi trakea adalah langkah kunci dalam pemulihan dari anestesi umum. Ini adalah manipulasi yang sulit yang dapat mengakibatkan komplikasi yang lebih banyak daripada prosedur intubasi primer. Selama pelepasan tabung endotrakeal, situasi yang terkontrol berubah menjadi tidak terkendali: spesialis dihadapkan pada perubahan fisiologis bersama dengan jangka waktu terbatas dan faktor penghambat lainnya, yang secara umum dapat menjadi sulit bahkan untuk ahli anestesi yang berkualifikasi tinggi.

Perlu dicatat bahwa sebagian besar komplikasi pasca ekstubasi tidak signifikan. Namun, dalam beberapa kasus, dokter harus menghadapi konsekuensi serius, termasuk hipoksia otak dan kematian. [15]

Laringospasme setelah ekstubasi

Laringospasme merupakan penyebab tersering dari obstruksi jalan nafas bagian atas setelah ekstubasi. Gambaran klinis dari spasme laring dapat dari berbagai tingkat keparahan dan dapat diwakili oleh pernafasan ringan dan obstruksi pernafasan lengkap. Paling sering, komplikasi ditemukan di masa kanak-kanak, dengan latar belakang intervensi bedah pada organ sistem pernapasan. [16]

Penyebab paling umum dari spasme laring pasca ekstubasi adalah iritasi dengan sekresi saliva atau darah, terutama dengan anestesi yang dangkal. Dalam situasi seperti itu, pasien tidak dapat mencegah respons refleks atau membersihkan tenggorokannya dengan baik. Insiden spasme laring pasca ekstubasi dapat dikurangi dengan menempatkan pasien pada posisi miring dan istirahat sampai mereka benar-benar terbangun. Selain itu, komplikasi dapat dicegah dengan pemberian magnesium sulfat intravena (dosis 15 mg / kg selama 20 menit) dan lidokain (dosis 1,5 mg / kg). [17]

Komplikasi setelah prosedur

Untuk mencegah komplikasi sebelum ekstubasi, sangat penting untuk menentukan tingkat risiko yang dihadapi pasien. Diketahui bahwa semakin mudah intubasi, semakin kecil kemungkinan komplikasi pasca ekstubasi.

Pendekatan khusus diperlukan untuk operasi yang berkepanjangan dan traumatis dengan kehilangan banyak darah. Dalam kasus yang jelas sulit, mereka menggunakan pelepasan bertahap dari tabung endotrakeal.

Salah satu faktor dasar untuk keberhasilan prosedur ini adalah menghilangkan sisa relaksasi otot. [18]

Risiko tinggi terjadinya komplikasi dikatakan dalam kasus seperti itu:

• ada kesulitan dengan ventilasi dan intubasi;
• mobilitas terbatas pada tulang belakang leher, sendi mandibula, atau ada ketidakstabilan di area ini;
• pasien menderita obesitas morbid, menahan nafas saat tidur (dari anamnesis);
• ada risiko perdarahan pasca operasi dan kompresi laring oleh hematoma, atau ada fakta kerusakan pada serabut saraf laring atau faring;
• intubasi dilakukan secara "buta";
• ada balutan besar yang dapat mengganggu akses udara - misalnya, di leher, kepala, wajah.

Kemungkinan komplikasi yang paling umum setelah ekstubasi adalah:

• gangguan hemodinamik;
• laringospasme;
• batuk, nafas berisik (stridor);
• keterlambatan pernapasan (apnea);
• kerusakan pita suara;
• pembengkakan jaringan laring;
• edema paru;
• kekurangan oksigen;
• aspirasi.

Risiko terbesar adalah karena ketidakmampuan untuk melakukan reintubasi dengan cepat dan memastikan pertukaran gas normal selama upaya intubasi. [19]

Mengapa bayi saya sulit bernapas setelah ekstubasi?

Salah satu komplikasi ekstubasi adalah edema laring, yang menjadi faktor serius dalam perkembangan obstruksi saluran napas bagian atas pada anak kecil: hal ini muncul dalam waktu enam jam setelah prosedur. Edema supraglotis mendorong epiglotis ke belakang, menyebabkan glotis tersumbat selama penghirupan. Jika ada edema retroaritenoidal di belakang pita suara, ini menyebabkan pembatasan penculikan mereka selama inspirasi. Edema subglottic mempersempit penampang ruang laring. [20]

Faktor risiko tambahan untuk pengembangan edema setelah ekstubasi adalah:

• tabung terpasang erat;
• trauma intubasi;
• periode intubasi yang lama (lebih dari satu jam);
• batuk, gerakan kepala dan leher selama intubasi.

Kondisi serupa khas untuk pasien dewasa - setelah intubasi translaryngeal berkepanjangan.

Dalam kasus edema laring, suplai campuran gas kaya oksigen yang dipanaskan dan dilembabkan direkomendasikan. Epinefrin diberi makan melalui nebulizer, deksametason, Heliox digunakan. Dalam situasi sulit, reintubasi dilakukan dengan tabung dengan diameter lebih kecil.

Kesulitan bernapas setelah ekstubasi mungkin berhubungan dengan hematoma dan kompresi jaringan. Dalam kasus seperti itu, intubasi ulang segera dan kontrol akhir perdarahan dilakukan. [21]

Alasan lain adalah trauma pada saluran pernafasan yang disebabkan oleh manipulasi kasar, kerusakan mekanis selama pemasangan atau pelepasan pipa endotrakeal. Gejala obstruktif dapat terjadi secara akut atau muncul kemudian dalam bentuk nyeri menelan atau perubahan suara.

Penyebab kesulitan bernapas yang kurang umum setelah ekstubasi adalah kelumpuhan pita suara yang disebabkan oleh kerusakan saraf vagus selama operasi. Dengan paralisis bilateral, terdapat risiko obstruksi pasca ekstubasi, sehingga segera dilakukan intubasi ulang.

Periksalah prosedurnya

Risiko terjadinya komplikasi setelah ekstubasi muncul tidak hanya segera setelah pipa endotrakeal dilepas, tetapi juga selama masa pemulihan. Oleh karena itu, penting untuk memastikan perhatian dan pemantauan maksimum terhadap kondisi pasien oleh dokter dan ahli anestesi yang merawat.

Masker oksigen digunakan selama transportasi pasien ke ruang pemulihan. Staf medis sepenuhnya melayaninya sampai pemulihan semua refleks pernapasan dan normalisasi parameter fisiologis. Setiap pasien diberikan pemantauan konstan oleh perawat dan ahli anestesi. [22]

Setelah mengeluarkan seseorang dari anestesi, spesialis menilai tingkat kesadarannya, frekuensi pernapasan dan aktivitas jantung, tekanan darah, suhu tubuh, dan saturasi oksigen perifer. Penggunaan kapnografi memungkinkan deteksi dini gangguan patensi jalan napas.

Tanda-tanda yang mengancam setelah ekstubasi:

• gangguan pernapasan berupa pernapasan stridor, agitasi;
• komplikasi pasca operasi (pelepasan drainase patologis, perfusi graft, perdarahan dan hematoma, edema saluran napas);
• perkembangan mediastinitis dan cedera pernapasan lainnya. [23], [24]

Mediastinitis adalah akibat dari cedera perforasi pada saluran napas - misalnya, setelah pemasangan selang yang sulit. Komplikasi tersebut dimanifestasikan oleh nyeri di dada dan leher, gangguan menelan, nyeri menelan, demam, krepitasi. [25]

Cedera traumatis paling sering ditemukan di laring, faring, dan esofagus. Dalam beberapa kasus, pneumotoraks dan emfisema dicatat.

Penderita iritasi saluran napas diberikan posisi tegak, dan oksigen yang dilembabkan dihirup dengan aliran yang cukup. Dianjurkan untuk mengontrol konsentrasi karbon dioksida selama pernafasan. Pasien tidak diberi makan karena kemungkinan pelanggaran fungsi laring (bahkan dengan kesadaran yang jernih), singkirkan faktor-faktor yang dapat mengganggu sirkulasi vena. Penting untuk memastikan pernapasan dalam dan batuk berdahak bebas. Jika pasien menderita apnea tidur obstruktif, maka patensi pernapasan dikompensasi dengan mengatur jalan napas nasofaring.

Untuk mengurangi edema inflamasi setelah ekstubasi, glukokortikoid (100 mg hidrokortison setiap enam jam, setidaknya dua kali) diresepkan. Dengan perkembangan obstruksi pernafasan, dimungkinkan untuk memberikan 1 mg adrenalin melalui nebulizer. Campuran helium dalam oksigen juga memiliki efek positif. [26]

Dukungan pengobatan tambahan termasuk terapi analgesik dan antiemetik.

Ulasan

Bernapas kembali secara spontan setelah ekstubasi sering kali dapat dilakukan tanpa masalah tertentu. Tetapi pada beberapa pasien, aktivasi fungsi pernapasan sulit dilakukan, yang membutuhkan penggunaan tindakan perawatan intensif.

Aktivasi pernapasan spontan adalah proses gabungan yang membutuhkan penilaian multi-tahap dari kasus klinis individu. Mekanisme kapasitas pernafasan, kecukupan ventilasi dan suplai oksigen ke jaringan dinilai. Sifat terapi yang digunakan, keadaan umum dan psikologis pasien, dan masalah lain yang ada harus dipertimbangkan.

Keberhasilan ekstubasi sangat bergantung pada keterampilan staf medis: penting untuk menginterpretasikan secara tepat respons pasien terhadap upaya mengaktifkan fungsi pernapasan spontan.

Lamanya tinggal di unit perawatan intensif, serta frekuensi komplikasi akibat masa intubasi yang lama, bergantung pada waktu ekstubasi. Menurut ulasan, kebanyakan pasien relatif cepat dipindahkan ke pernapasan spontan. Lebih sedikit pasien yang menghadapi kesulitan dalam mengaktifkan fungsi pernapasan spontan, yang memperpanjang masa rawat di rumah sakit dan meningkatkan risiko konsekuensi yang merugikan.

Ekstubasi dini ditandai dengan manfaat seperti berkurangnya kebutuhan akan perawatan luar, penurunan risiko cedera saluran napas, peningkatan curah jantung dan peningkatan perfusi ginjal selama pernapasan spontan.