Syok hemoragik: pengobatan

Pengobatan syok hemoragik adalah tugas yang sangat penting, karena solusi ginekologi harus bergabung dengan ahli anestesi-resuscitator, dan jika perlu, melibatkan hematologist-coagulologist.

Untuk memastikan keberhasilan terapi harus dipandu oleh peraturan berikut: pengobatan harus dimulai sedini mungkin, komprehensif, dilakukan dengan mempertimbangkan penyebab yang menyebabkan pendarahan, dan keadaan kesehatan pasien yang mendahuluinya.

Kompleks tindakan terapeutik meliputi:

1. Operasi ginekologis menghentikan pendarahan.
2. Penyediaan anestesi.
3. Segera pengangkatan pasien dari keadaan shock.

Semua kegiatan yang terdaftar harus dilakukan secara paralel, jelas dan cepat.

Lakukan operasi dengan cepat dengan anestesi yang memadai. Ruang lingkup intervensi bedah harus memberikan hemostasis yang andal. Jika Anda perlu mengeluarkan rahim untuk menghentikan perdarahan, maka seharusnya tidak menjadi ringan. Pikiran tentang kemungkinan menjaga fungsi menstruasi atau reproduksi pada wanita muda seharusnya tidak menghambat tindakan dokter. Di sisi lain, bila pasien dalam kondisi serius, jumlah operasi tidak dapat dilakukan dengan tidak perlu. Dalam keadaan mengancam pasien, intervensi bedah dilakukan dalam 3 tahap:

1. perdarahan perut, menghentikan pendarahan;
2. tindakan resusitasi;
3. kelanjutan operasi

Akhir dari intervensi operasi untuk hemostasis lokal tidak berarti penghentian simultan anestesi dan ventilasi mekanis secara bersamaan, yang merupakan komponen penting dalam terapi kejutan syaraf yang sedang berlangsung, yang berkontribusi terhadap penghapusan bentuk asidosis campuran.

Salah satu metode utama mengobati syok hemoragik adalah terapi transfusi-transfusi, yang ditujukan untuk:

1. Pengisian kembali bcc dan eliminasi hipovolemia.
2. Kenaikan kapasitas oksigen darah.
3. Normalisasi sifat reologi darah dan eliminasi gangguan mikrosirkulasi.
4. Biokimia dan koloid cairan koreksi osmotik.
5. Penghapusan gangguan koagulasi akut.

Untuk keberhasilan penerapan terapi transfusi transfusi untuk melengkapi BCC dan mengembalikan perfusi jaringan, penting untuk mempertimbangkan rasio kuantitatif media, laju volumetrik dan durasi infus.

Pertanyaan tentang jumlah media infus yang diperlukan untuk mengeluarkan pasien dari kondisi syok hemoragik tidak sederhana. Secara tentatif, diputuskan berdasarkan perkiraan kehilangan darah dan data uji klinis yang tercatat. Dengan mempertimbangkan deposisi dan penyerapan darah dalam kejutan, volume cairan yang harus disuntikkan harus melebihi perkiraan kehilangan darah: dengan kehilangan darah 1000 ml, 1,5 kali; pada kerugian sama dengan 1500 ml, - 2 kali; dengan kehilangan darah lebih besar - 2,5 kali. Semakin dini kompensasi untuk kehilangan darah dimulai, semakin sedikit likuidisasi stabilisasi negara dapat tercapai. Biasanya, efek pengobatan lebih baik jika sekitar 70% dari volume yang hilang diisi ulang dalam 1-2 jam pertama.

Lebih akurat lagi, adalah mungkin untuk menilai jumlah media yang diperlukan untuk diberikan selama terapi berdasarkan penilaian keadaan sirkulasi darah pusat dan perifer. Kriteria yang cukup sederhana dan informatif adalah warna dan suhu kulit, denyut nadi, tekanan darah, indeks kejut, CVP dan diuresis per jam.

Pilihan media infus tergantung pada volume kehilangan darah dan respon patofisiologis tubuh pasien terhadapnya. B. Komposisi mereka harus mencakup larutan koloid, kristaloid dan komponen darah donor.

Dengan mempertimbangkan pentingnya faktor waktu untuk keberhasilan pengobatan syok hemoragik, pada tahap awal terapi, perlu menggunakan solusi koloid yang selalu tersedia dengan aktivitas osmotik dan onkotik yang cukup tinggi. Persiapan semacam itu adalah polyglucin. Menggambar cairan ke dalam aliran darah, solusi ini membantu memobilisasi kemampuan kompensasi tubuh dan dengan demikian memberi waktu untuk mempersiapkan transfusi darah berikutnya, yang harus dimulai sesegera mungkin, namun dengan kepatuhan penuh terhadap semua peraturan dan peraturan.

Diawetkan darah dan komponennya (massa eritrositik) tetap menjadi media infus terpenting dalam pengobatan syok hemoragik, karena saat ini hanya dengan bantuan mereka, adalah mungkin untuk mengembalikan fungsi transport oksigen yang terganggu dari organisme.

Dengan perdarahan masif (indeks hematokrit - 0,2 l / l, hemoglobin - 80 g / l), volume darah globular menurun tajam, yang harus diisi ulang, sebaiknya menggunakan eritrosit atau suspensi eritrosit. Hal ini diperbolehkan untuk transfusi darah kaleng segar (sampai 3 hari penyimpanan), dipanaskan sampai 37 ° C.

Saat ini, mereka merekomendasikan pengisian 60% kehilangan darah dengan darah donor. Dalam proses pengobatan terus menerus jangan sampai menuangkan lebih dari 3.000 ml darah karena kemungkinan timbulnya sindrom transfusi masif atau darah homolog.

Untuk memenuhi rejimen hemodilusi, hemotransfusi harus dikombinasikan dengan pengenalan larutan koloid dan kristaloid dengan perbandingan 1: 1 atau 1: 2. Untuk tujuan hemodilusi, solusi apa pun yang tersedia bagi dokter dapat digunakan, dengan menggunakan karakteristik kualitatif mereka sesuai arah yang diinginkan. Solusi pengganti darah memperbaiki sifat reologi darah, mengurangi agregasi unsur-unsur yang terbentuk dan dengan demikian mengembalikan darah yang tersimpan ke sirkulasi aktif, memperbaiki peredaran perifer. Sifat serupa sebagian besar dimiliki oleh preparat yang dibuat berdasarkan dekstran: polyglucin dan reopolyglucin. Kelebihan cairan dikeluarkan dengan memaksa diuresis.

Pengobatan syok hemoragik yang adekuat memerlukan tidak hanya sejumlah besar media infus, namun juga tingkat pendahuluan yang signifikan, yang disebut tingkat infus volumetrik. Pada syok hemoragik berat, laju infus volume harus sesuai dengan 250-500 ml / menit. Tahap II syok membutuhkan infus pada kecepatan 100-200 ml / menit. Kecepatan ini dapat dicapai baik dengan menggerus beberapa solusi ke dalam beberapa pembuluh darah perifer, atau dengan kateterisasi vena sentral. Adalah rasional untuk memulai infus melalui tusukan vena ulnaris dan segera melanjutkan ke kateterisasi vena besar, semangkuk subklavia. Kehadiran kateter dalam pembuluh darah besar memungkinkan dilakukannya terapi transfusi-transfusi untuk waktu yang lama.

Tingkat infus cairan, pilihan rasio jumlah darah yang disuntikkan, komponen dan pengganti darahnya, penghapusan cairan berlebih harus dilakukan di bawah kontrol konstan kondisi umum pasien (warna dan suhu kulit, denyut nadi, tekanan darah, diastesi per jam), berdasarkan hematokrit, , CBS, EKG. Durasi terapi infus harus benar-benar individual.

Ketika kondisi stabilisasi pasien, dinyatakan dalam hilangnya sianosis, berkeringat berat dan pucat dari kulit, tekanan darah vosstavovlenii (sistolik tidak di bawah 11,79 kPa atau 90 mm Hg. V.) dan hilangnya dyspnea normalisasi pulsa mengisi, mencapai nilai diuresis per jam tidak kurang dari 30-50 ml tanpa penguatnya, peningkatan hematokrit sampai 30% (0,3 l / l), Anda dapat melanjutkan ke pengenalan tetesan massa eritrosit dan cairan dengan perbandingan 2: 1, 3: 1. Larutan larutan tetes harus dilanjutkan satu hari atau lebih sampai stabilisasi lengkap semua parameter hemodinamik.

Asidosis metabolik yang menyertai syok hemoragik biasanya berkorelasi dengan suntikan intravena setetes 150-200 ml larutan natrium bikarbonat 4-5%, pada kasus yang parah - dengan infus 500 ml larutan triftydroksimetil-aminometana (trisbuffer) 3,6%.

Untuk memperbaiki proses reduksi oksidasi, 200-300 ml larutan glukosa 10% dengan jumlah insulin yang cukup (per 4 g glukosa murni 1 ED insulin), 100 mg cocarboxylase, vitamin dari kelompok B dan C ditunjukkan.

Setelah eliminasi hipovolemia dengan latar belakang memperbaiki sifat rheologi darah, komponen penting dari normalisasi mikrosirkulasi adalah penggunaan obat-obatan yang menghilangkan vasokonstriksi perifer. Efek yang baik adalah pengenalan larutan novokain 0,5% dalam jumlah 150-200 ml dengan larutan glukosa 20% atau media infus lainnya dengan perbandingan 1: 1 atau 2: 1. Konstriksi pembuluh perifer dapat dihilangkan dengan pengenalan obat-obatan spasmolitik: papaverine hydrochloride (larutan 2% - 2 ml), lendir tidak berduri (larutan 2% - 2-4 ml), larutan euphyllin (2,4% - 5-10 ml) tipe ganglioblokatorov ilch pentamin (larutan 0,5-I ml 0,5% diteteskan dengan larutan natrium klorida isotonik) dan benzoheksonium (larutan tetes 2,5 ml 2,5%).

Untuk mengurangi hambatan pembuluh darah dan meningkatkan aliran darah di dalamnya, dimungkinkan untuk mengelola dopamin (dopamin, dopmin) sedini mungkin dan selama 25 mg (5 ml larutan 0,5%) diencerkan dengan 125 mg larutan glukosa 5% dan dituangkan secara intravena pada tingkat tertentu. 5-10 tutup / min. Dosis harian adalah 200-400 mg. Untuk memperbaiki aliran darah ginjal, larutan mannitol 10% dalam jumlah 150-200 ml atau sorbitol dalam jumlah 400 ml ditunjukkan. Untuk efek diuretik cepat, larutan manitol dituangkan pada kecepatan 80-100 kap / menit. Pengenalan semua cara ini harus dilakukan di bawah kontrol tekanan darah wajib, CVP dan diuresis. Jika perlu, selain salimetika osmodiuretik diangkat - 40-60 mg lasix.

Kita tidak boleh lupa pengenalan antihistamin: 2 ml larutan 1% dari diphenhydramine, 2,5 ml dari 2% larutan dilrazina (pipolfepa) atau 2 ml 2% larutan suprastina yang tidak hanya memiliki efek positif pada proses metabolisme, uo dan berkontribusi untuk normalisasi sirkulasi mikro. Komponen penting dalam perawatan adalah pengenalan kortikosteroid dosis tinggi, yang memperbaiki fungsi kontraktil miokardium dan memberi efek pada nada pembuluh perifer. Dosis tunggal hidrokortison - 125-250 mg, prednisalon - 30-50 mg; dosis harian hidrokortison - 1-1,5 g. Dana jantung termasuk dalam kompleks terapi kejut setelah pengisian BCC yang cukup. Paling sering, 0,5-1 ml larutan strofanthin 0,5 mL atau 1 ml larutan Korglikona 0,06% dengan 10-20 ml larutan glukosa 40% paling sering digunakan.

Pelanggaran sistem koagulasi darah yang menyertai perkembangan syok hemoragik harus dikoreksi di bawah kontrol koagulogram karena beragam kelainan ini. Jadi, selama tahap I dan II syok, terjadi peningkatan sifat koagulasi darah. Pada stadium III (kadang dengan II), koagulopati konsumsi dapat berkembang dengan penurunan tajam pada kandungan prooagulan dan aktivasi fibrinolisis yang diucapkan. Penggunaan larutan infus, tanpa faktor koagulasi dan trombosit, menyebabkan peningkatan faktor ini, yang tingkatnya berkurang dan sebagai akibat perdarahan. Dengan demikian, bersamaan dengan konsumsi koagulopati, syok hemoragik diperumit oleh defisiensi koagulopati.

Mengingat apa yang telah dikatakan, perlu mengembalikan kapasitas koagulasi darah dengan memasukkan prooagulan yang hilang dengan plasma "hangat" atau "baru didinginkan", plasma kering atau asli, plasma antihemofilik, sediaan fibrinogen atau kriolresipitat. Jika perlu menetralkan trombin, antikoagulan dari tindakan langsung, heparin, dapat digunakan, fibrinolisis dapat dikurangi dengan obat antifibrinolitik: konkrit atau gordoks. Pengobatan sindrom DIC dilakukan di bawah kontrol koagulogram.

Seperti disebutkan sebelumnya, faktor waktu dalam pengobatan syok hemoragik sering menentukan. Perlakuan sebelumnya dimulai, semakin sedikit usaha dan uang yang diperlukan untuk mengeluarkan pasien dari kondisi kejut, semakin baik prognosis jangka pendek dan jangka panjang. Jadi, syok kompensasi terapi cukup untuk mengembalikan volume darah, untuk mencegah gagal ginjal akut (ARF), dalam beberapa kasus - untuk menormalkan CBS. Dalam pengobatan syok reversibel dekompensasi, diperlukan penggunaan keseluruhan arsenal tindakan terapeutik. Dengan terapi shock tahap III, upaya maksimal dokter seringkali tidak berhasil.

Penghapusan pasien dari kondisi kritis yang terkait dengan syok hemoragik adalah tahap pertama pengobatan. Pada hari-hari berikutnya, terapi berlanjut, bertujuan untuk menghilangkan konsekuensi pendarahan masif dan mencegah komplikasi baru. Tindakan medis pada periode ini diarahkan untuk mendukung fungsi ginjal, hati dan jantung, untuk menormalkan metabolisme garam dan air, meningkatkan volume darah, mencegah dan mengobati anemia, mencegah infeksi.

[1], [2], [3]