Tanda-tanda ultrasonografi penyakit arteri perifer

Sonografi dupleks warna dalam diagnosis penyakit arteri perifer

Penyakit oklusif arteri perifer (PAOD)

Penyakit oklusif arteri perifer yang disebabkan oleh aterosklerosis merupakan penyakit arteri ekstremitas yang paling umum (95%). Sonografi dupleks warna dapat digunakan untuk menyaring pasien dengan kecurigaan klinis penyakit oklusif arteri perifer dan untuk kontrol setelah perawatan bedah. Sekitar 10% dari populasi memiliki gangguan sirkulasi perifer, yang mana 10% telah mempengaruhi arteri tungkai atas, dan 90% - tungkai bawah (35% - panggul, 55% tungkai). Beberapa tingkat dan penyakit bilateral sering terjadi. Tanda ultrasonografi paling awal dari aterosklerosis yang tersembunyi secara klinis adalah penebalan intima dan medial. Penyakit oklusif juga memanifestasikan dirinya sebagai perubahan dinding dalam mode-B (penyempitan lumen, plak lunak atau keras) dan perubahan turbulensi dan aliran darah dalam mode warna. Alat utama untuk mengukur stenosis adalah analisis spektral dan penentuan rasio kecepatan sistolik puncak.

Tahapan penyakit arteri perifer oklusif kronis

• Stadium I: stenosis atau oklusi tanpa gejala klinis
• Stadium IIa: klaudikasio intermiten, jarak bebas nyeri lebih dari 200 m
• Stadium II b: klaudikasio intermiten, jarak berjalan kurang dari 200 m tanpa rasa sakit
• Tahap III: nyeri saat istirahat
• Stadium IVa: iskemia dengan gangguan trofik dan nekrosis
• Stadium IV b: iskemia, gangren

Sindrom Leriche

Bentuk spesifik dari penyakit oklusif arteri perifer adalah sindrom Leriche, yang merupakan trombosis kronisbifurkasi aorta dengan tidak adanya pulsasi femoralis bilateral. Jaringan kolateral yang luas berkembang untuk mengompensasi oklusi dan biasanya ditemukan secara kebetulan pada pasien yang dievaluasi untuk klaudikasio intermiten atau disfungsi ereksi. Perhatikan bahwa penurunan resistensi perifer menghasilkan gelombang bifasik di arteri epigastrik inferior, yang berfungsi sebagai kolateral.

Aneurisma sejati, pseudoaneurisma, aneurisma diseksi

Aspek penting dalam menegakkan diagnosis aneurisma adalah penentuan luas lesi, penilaian lumen yang terperfusi (trombus merupakan sumber potensial emolitis) dan identifikasi diseksi dinding pembuluh darah. Aneurisma sejati adalah pelebaran semua lapisan dinding pembuluh darah. Kondisi ini paling sering terjadi pada arteri poplitea dan bisa tunggal atau ganda.

Aneurisma palsu atau pseudoaneurisma sering terjadi secara iatrogenik selama tusukan arteri, dalam hal ini, di segmen distal arteri iliaka eksternal. Hal ini juga dapat berkembang di lokasi jahitan setelah operasi vaskular. Komplikasi utama pseudoaneurisma adalah ruptur dan kompresi saraf yang berdekatan. Pembentukan aneurisma mengandung hematoma perivaskular yang berhubungan dengan lumen pembuluh darah. Sonografi dupleks warna biasanya mengungkapkan aliran darah bilateral yang seragam di leher aneurisma. Sebagai bentuk pengobatan, seorang spesialis dapat menginduksi trombosis hematoma yang diperfusi dengan kompresi di bawah kendali sonografi dupleks warna. Kontraindikasi meliputi adanya aneurisma di sepanjang ligamen umbilikalis, aneurisma dengan diameter lebih dari 7 cm, dan iskemia tungkai. Hasil serupa dapat diperoleh dengan kompresi vaskular menggunakan peralatan pneumatik (FempStop). Insiden trombosis spontan pseudoaneurisma sekitar 30-58%.

Malformasi arteri dan vena (AVM)

AVM dapat bersifat bawaan atau didapat, misalnya akibat tusukan (fistula arteriovena) atau trauma pembuluh darah (0,7% dari kateterisasi jantung). AVM adalah hubungan abnormal antara sistem arteri bertekanan tinggi dan sistem vena bertekanan rendah. Hal ini mengakibatkan gangguan aliran yang khas dan perubahan spektrum pada arteri, baik proksimal maupun distal dari fistula, serta pada sisi vena. Dengan penurunan resistensi perifer akibat pirau darah, spektrum menjadi bifasik proksimal dari fistula dan trifasik lebih jauh. Aliran arteri ke bagian vena menyebabkan turbulensi dan pulsasi arteri, yang dapat divisualisasikan. Pirau yang signifikan menimbulkan risiko potensial kelebihan volume jantung.

Sindrom kompresi arteri

Sindrom kompresi arteri terjadi akibat penyempitan struktur neurovaskular yang terus-menerus atau sementara (misalnya, dengan perubahan posisi tubuh) karena berbagai penyebab, yang mengakibatkan defisit perfusi pada dasar vaskular distal. Kompresi segmen vaskular mengakibatkan lesi intima yang merupakan predisposisi stenosis, trombosis, dan emboli. Sindrom kompresi arteri utama pada tungkai atas adalah sindrom masuk dan keluar toraks. Manifestasi utama pada tungkai bawah adalah sindrom snapping poplitea. Kontraksi otot betis mengganggu hubungan antara arteri poplitea dan kepala tengah otot gastrocnemius, yang menyebabkan kompresi arteri. Ini adalah penyebab sekitar 40 % kasus klaudikasio intermiten yang terjadi sebelum usia 30 tahun. Sonografi dupleks warna dapat menentukan perubahan aliran darah selama aktivitas fisik dan hubungan anatomi pembuluh darah dan otot.

Kontrol setelah anastomosis bypass

Sonografi dupleks warna memungkinkan untuk mengevaluasi keberhasilan anastomosis bypass dan mendeteksi kemungkinan komplikasi, seperti restenosis dan oklusi pembuluh bypass pada tahap awal. Perlu untuk mengevaluasi anastomosis proksimal dan distal pembuluh untuk mendeteksi gangguan aliran darah. Kecepatan aliran darah puncak harus diukur pada tiga titik. Dinding ekogenikprostesis vaskular atau stent dan bayangan akustik yang disebabkan oleh bahan stent tidak boleh disalahartikan sebagai plak atau restenosis.

Persambungan pembuluh darah-stent dan garis jahitan anastomosis merupakan area yang rawan terhadap restenosis.

Jika spektrum menunjukkan amplitudo rendah, denyutan yang jelas, dan komponen aliran darah balik yang tajam, kemungkinan besar terjadi penyumbatan. Penyumbatan arteri femoralis komunis dimanifestasikan oleh terputusnya aliran darah berwarna dan tidak adanya sinyal spektral darinya tepat sebelum anastomosis bypass.

Tindak lanjut setelah angioplasti perkutan

Pemeriksaan lanjutan setelah angioplasti transluminal perkutan yang berhasil menunjukkan peningkatan signifikan dalam kecepatan sistolik puncak dengan aliran diastolik akhir yang normal. Pengisian jendela spektral terjadi karena pemeriksaan dilakukan segera setelah operasi dan waktu yang cukup belum berlalu untuk penghapusan intima, sehingga menghasilkan aliran turbulen yang terus-menerus.

Kriteria stenosis bypass

• Kecepatan sistolik puncak < 45 cm/s
• Kecepatan sistolik puncak > 250 cm/s
• Perubahan rasio kecepatan sistolik puncak lebih besar dari 2,5 (parameter paling dapat diandalkan untuk stenosis > 50%)

Penyebab restenosis

• Trombosis akut
• Diseksi pembuluh darah setelah angioplasti akibat ruptur intima-media
• Stent yang kurang mengembang
• Ketidakrataan sambungan pembuluh bypass atau stent dengan pembuluh utama
• Hiperplasia miointimal
• Perkembangan penyakit yang mendasarinya
• Infeksi

Evaluasi fistula untuk hemodialisis

Transduser linier frekuensi tinggi (7,5 MHz) digunakan untuk mengevaluasi fistula arteriovena untuk akses hemodialisis. Karena sulitnya mengkorelasikan data sonografi dupleks warna dengan struktur anatomi, pemeriksaan harus dilakukan bekerja sama dengan dokter dialisis atau ahli bedah. Protokol berikut tidak direkomendasikan:

1. Saat memeriksa arteri aferen, selalu mulai dengan arteri brakialis, yang biasanya terlihat dalam potongan melintang. Spektrum harus menunjukkan pola datar, resistansi rendah dengan aliran diastolik yang jelas. Jika ini tidak terjadi, harus dicurigai bahwa darah tidak memiliki akses bebas ke fistula dan aliran darah berkurang karena stenosis.
2. Beberapa volume dupleks (minimal tiga, sebaiknya enam) harus diperoleh di arteri aferen. Cara terbaik untuk melakukannya adalah pada arteri brakialis beberapa sentimeter di atas sendi siku. Pengukuran ini diperlukan untuk pemantauan dan penilaian umum. Volume aliran darah kurang dari 300 ml/menit dengan fistula Cimino atau kurang dari 550 ml/menit dengan kateter Gore-Tex menunjukkan insufisiensi. Dengan demikian, nilai yang lebih rendah untuk fistula "normal" adalah 600 dan 800 ml/menit.
3. Arteri aferen diperiksa sepanjang jalurnya untuk melihat tanda-tanda stenosis (peningkatan aliran darah dan turbulensi). Tidak ada batas kecepatan yang dapat memastikan stenosis. Stenosis didefinisikan dengan mengukur penurunan luas penampang pembuluh darah relatif terhadap segmen prestenotik dan poststenotik normal dalam mode B. Hal ini juga berlaku untuk stenosis bagian vena fistula. Vena harus diperiksa dengan transduser "mengambang" dengan tekanan yang sangat ringan, karena kompresi apa pun menyebabkan artefak yang signifikan. Vena akses diperiksa, seperti vena sentral, untuk melihat stenosis, aneurisma, hematoma perivaskular, atau trombosis parsial. Seperti halnya angiografi subtraksi digital, penilaian kuantitatif stenosis sulit dilakukan karena kurangnya informasi tentang keadaan normal lebar lumen vena akses. Stenosis biasanya terletak di area berikut:
   • daerah anastomosis antara arteri dan vena yang mengalirkan air
   • daerah dari mana akses biasanya datang
   • vena sentral (misalnya, setelah pemasangan kateter vena sentral di vena subklavia atau vena jugularis interna)
   • pada fistula Gore-Tex: anastomosis distal antara fistula dan vena penguras.

Penilaian kritis

Pentingnya klinis sonografi dupleks warna noninvasif dan MRA telah meningkat karena tidak adanya radiasi pengion, terutama untuk pemeriksaan lanjutan yang sering, dan karena keuntungannya pada pasien dengan alergi kontras, gagal ginjal, atau adenoma tiroid.

Sementara angiografi subtraksi digital merupakan teknik invasif yang hanya digunakan untuk pemetaan topografi, sonografi dupleks warna dapat memberikan informasi diagnostik tambahan tentang lesi stenotik, parameter fungsional, dan respons jaringan di sekitarnya. Sonografi ini juga dapat mengidentifikasi trombus dalam aneurisma. Di tangan spesialis yang berpengalaman, sonografi dupleks warna merupakan teknik noninvasif berkualitas tinggi untuk memeriksa pembuluh darah perifer.

Kerugian dari sonografi dupleks berwarna, seperti visualisasi terbatasnya pembuluh darah yang terletak di kedalaman atau tersembunyi oleh kalsifikasi, telah berkurang secara signifikan dengan diperkenalkannya agen kontras ultrasound.

Teknik pencitraan panoramik SieScape yang dikombinasikan dengan power Doppler secara signifikan meningkatkan dokumentasi perubahan patologis yang memengaruhi segmen panjang pembuluh darah. Kombinasi teknik ini dapat memberikan gambaran topografi perubahan vaskular hingga sepanjang 60 cm.

Sonografi dupleks warna sering kali memiliki peran terbatas dalam studi pembuluh darah ekstremitas bawah, terutama yang berukuran kecil, dengan banyak plak dan aliran darah lambat akibat lesi bertingkat. Angiografi subtraksi digital dalam kasus seperti itu tetap menjadi metode pilihan dalam diagnosis penyakit arteri di bawah sendi lutut.

Selain sonografi dupleks warna, alternatif untuk angiografi subtraksi digital meliputi MRI dengan gadolinium dan MRA kontras fase pada pembuluh darah perifer. Angiografi CT tidak memainkan peran utama dalam pemeriksaan pembuluh darah perifer karena artefak dari plak yang mengalami kalsifikasi, kebutuhan akan dosis tinggi agen kontras intravena, dan paparan radiasi tinggi selama pemeriksaan yang lama. Angiografi ini lebih baik digunakan untuk mendeteksi aneurisma pada pembuluh darah sentral.

Evaluasi fistula untuk hemodialisis

Sonografi dupleks warna lebih unggul daripada angiografi dalam banyak hal. Karena kemampuannya untuk mengukur aliran darah, sonografi dupleks warna dapat mengidentifikasi penyebab etiologi, seperti penyempitan lumen akibat kompresi oleh hematoma. Sonografi dupleks warna juga memungkinkan untuk studi tindak lanjut. Ketika aliran darah diketahui, signifikansi stenosis dapat dinilai lebih mudah daripada dengan angiografi. Oleh karena itu, pendekatan amati dan tunggu dapat digunakan untuk stenosis sedang hingga berat jika aliran darah fistula dianggap memuaskan.

Studi prospektif dan acak awal telah menunjukkan bahwa studi CDS rutin dengan interval 6 bulan dengan dilatasi profilaksis stenosis lebih dari 50% secara signifikan memperpanjang kegunaan akses hemodialisis dan mengurangi biaya.