Patologi ginjal dan ureter pada ultrasonografi: temuan tipikal.

Ultrasonografi ginjal dan ureter secara efektif mengungkapkan anatomi dan tanda-tanda obstruksi, kista, batu besar, beberapa tumor, dan infeksi yang rumit, tetapi tidak secara langsung menilai fungsi ginjal dan tidak selalu mengidentifikasi penyebab nyeri atau hematuria. Oleh karena itu, deskripsi harus segera mencerminkan kualitas visualisasi, relevansinya dengan masalah klinis, dan kebutuhan akan metode tambahan jika ultrasonografi tidak menjawab pertanyaan kunci. [1]

Standardisasi sangat penting untuk protokol ini: kedua ginjal dalam dua bidang, panjang di kutub, penilaian ketebalan korteks, ekogenisitas korteks dibandingkan dengan hati atau limpa, derajat diferensiasi korteks-medula, dan status sinus. Panjang ginjal normal pada orang dewasa seringkali sekitar 10-12 cm, tetapi bervariasi tergantung tinggi badan, usia, dan tipe tubuh, sehingga "normal" paling baik digambarkan sebagai kombinasi fitur daripada angka tunggal. [2]

Jika kerusakan parenkim kronis dicurigai, sekadar mencatat "peningkatan ekogenisitas" tidak banyak berguna. Lebih bermanfaat untuk menyertakan ketebalan korteks, keseragaman penipisan, keberadaan reses sikatrikal, tingkat kehilangan diferensiasi korteks-medula, dan ukuran ginjal, karena parameter-parameter ini lebih berkorelasi dengan kronisitas dan penurunan fungsi. [3]

Evaluasi ureter dengan ultrasonografi biasanya terbatas: ureter normal seringkali tidak terlihat, dan visualisasi ditingkatkan dengan dilatasi dan kandung kemih penuh. Penting untuk mencatat status kandung kemih dalam protokol dan, jika perlu, mengevaluasi keluaran urin dari lubang ureter menggunakan Doppler warna, karena tidak adanya atau asimetri keluaran yang nyata dapat mendukung kecurigaan obstruksi jika terdapat temuan klinis yang sesuai. [4]

Tabel 1. Daftar periksa minimum untuk protokol ultrasonografi ginjal dan ureter

Bagian Protokol	Apa yang perlu ditunjukkan	Mengapa seorang klinisi membutuhkan ini?
Kualitas penelitian	akses, pembatasan, gas, obesitas, pernapasan	agar tidak melebih-lebihkan hasil negatif [5]
Ukuran ginjal	panjang di kutub, perbandingan kanan dan kiri	membantu membedakan akut dari kronis, untuk menilai asimetri [6]
Parenkim	ekogenisitas kortikal, diferensiasi medula kortikal, ketebalan kortikal	kunci untuk penyakit parenkim dan perubahan kronis [7]
Sistem pengumpul panggul	pelebaran, level, kaliks, penipisan korteks	tingkat dan konsekuensi obstruksi [8]
Beku	lokalisasi, ukuran, bayangan, artefak Doppler	risiko penghalangan dan taktik konfirmasi [9]
Lesi fokal	padat atau kistik, dinding, sekat, nodus	pemilihan jalur penyempurnaan menurut klasifikasi [10]
Ureter dan kandung kemih	pelebaran pembuluh darah, batu di mulut, kebocoran urin	membantu melokalisasi tingkat blok [11]

Ginjal tidak terlihat: algoritma praktis dan diagnosis banding

Kegagalan memvisualisasikan ginjal pada ultrasonografi tidak sama artinya dengan tidak adanya ginjal atau gagal ginjal. Langkah pertama adalah mengatasi penyebab teknis: reposisi, pemilihan frekuensi transduser, pemindaian interkostal, penyesuaian gain, dan pencarian ginjal yang wajib dilakukan pada proyeksi alternatif. [12]

Langkah kedua adalah mengevaluasi ginjal kontralateral: hipertrofi kompensasi yang signifikan mendukung gagasan tentang ketiadaan bawaan, pengangkatan, atau hilangnya fungsi ginjal kedua sejak dini. Terlebih lagi, "ginjal sehat yang besar ditambah ketiadaan ginjal kedua" secara klinis lebih penting daripada sekadar fakta tidak terlihatnya ginjal kedua.

Langkah ketiga adalah pencarian terarah untuk ginjal ektopik, khususnya di panggul, karena ginjal panggul dapat menyerupai tumor panggul atau usus. Jika pencitraan meragukan, prosedur diagnostik lebih lanjut dipilih berdasarkan kebutuhan klinis: penilaian anatomi saluran kemih dan penyebab obstruksi, konfirmasi agenesia, dan pencarian penyebab vaskular.

Jika diduga terjadi obstruksi, anomali kongenital, atau penyebab dilatasi yang tidak jelas, algoritma saat ini lebih sering mengandalkan CT dengan protokol urografi, MRI dengan protokol urografi, atau nefrosintigrafi radionuklida daripada urografi intravena sebagai modalitas standar.[13]

Tabel 2. Ginjal tidak terlihat: kemungkinan penyebab, petunjuk ultrasonografi, dan langkah selanjutnya

Skenario	Tanda-tanda tidak langsung pada USG	Apa yang harus dilakukan selanjutnya?
Nefrektomi	bekas luka, riwayat operasi, fossa renal kosong	Konfirmasi melalui dokumen, berdasarkan hasil pembacaan CT.
Tidak adanya bawaan lahir	hipertrofi ginjal kedua yang nyata	klarifikasi anatomi saluran kemih jika diperlukan [14]
Ektopia	massa panggul dengan struktur ginjal	MRI atau CT untuk lokalisasi
Atrofi parah	Ginjalnya lebih kecil, korteksnya tipis, dan ekogenisitasnya meningkat.	penilaian proses kronis, perbandingan dengan analisis [15]
Obstruksi dengan dilatasi	hidronefrosis, pelebaran ureter	mencari penyebabnya, jika CT atau MRI urografi tidak jelas [16]

Ginjal besar dan kecil: bagaimana menggambarkan perubahan ukuran dan parenkim?

Pembesaran ginjal harus digambarkan sebagai kombinasi ukuran, bentuk, keseragaman pembesaran, ekogenisitas kortikal, diferensiasi kortikal-medular, dan keadaan pelvis ginjal. Struktur ini membantu membedakan edema akut dari hidronefrosis, infiltrasi tumor, atau kista multipel. [17]

Pembesaran bilateral dengan arsitektur yang relatif terjaga dapat terjadi pada proses parenkim akut, tetapi USG seringkali tidak spesifik. Lebih penting untuk menunjukkan dalam protokol apakah ada tanda-tanda komplikasi atau obstruksi daripada hanya mencantumkan "kemungkinan penyebab" tanpa merujuk pada data lain.

Pembesaran unilateral seringkali memerlukan penyingkiran kemungkinan obstruksi dan hidronefrosis, karena ini adalah penyebab umum asimetri dan berpotensi dapat dipulihkan. Deskripsi harus mencakup derajat dilatasi kaliks dan pelvis, adanya penipisan korteks, dan upaya untuk melokalisasi penyumbatan di sepanjang ureter dan lubangnya di kandung kemih.

Ginjal kecil secara klinis signifikan jika terdapat penipisan korteks, peningkatan ekogenisitas, garis luar yang tidak beraturan, retraksi jaringan parut, dan asimetri antara ginjal. Ketebalan korteks, menurut penelitian, lebih terkait dengan gagal ginjal kronis daripada panjangnya saja, sehingga berguna untuk mencatat kedua parameter tersebut dalam protokol. [18]

Tabel 3. Ukuran dan pola parenkim: cara merumuskan dan hal-hal yang perlu dipertimbangkan

pola ultrasonik	Apa yang harus dijelaskan	Interpretasi klinis umum
Ginjal besar, korteks terawetkan	ekogenisitas, diferensiasi, perubahan perirenal	proses akut, infiltrasi, obstruksi dini [19]
Ginjal besar ditambah kaliks yang melebar	tingkat dilatasi, penipisan korteks	obstruksi, hidronefrosis [20]
Ginjal hiperekoik kecil	ketebalan kulit kayu, kontur, bekas luka	kerusakan parenkim kronis, iskemia, nefropati refluks [21]
Asimetri tanpa dilatasi	fitur vaskular, perbandingan korteks	stenosis arteri ginjal, infark sebelumnya, hipoplasia kongenital

Dilatasi pelvis ginjal dan ureter: cara menilai tingkat obstruksi dan faktor-faktor yang mensimulasikannya.

Saat mendeskripsikan dilatasi, penting untuk membedakan hidronefrosis sejati dari pieloktasis fungsional. Kandung kemih yang terlalu penuh, hiperhidrasi, dan kehamilan dapat menyebabkan dilatasi sementara pelvis ginjal tanpa dilatasi kaliks atau penipisan korteks, sehingga pemindaian ulang setelah buang air kecil seringkali merupakan bagian dari prosedur yang benar.

Penanda utama obstruksi yang signifikan secara klinis meliputi keterlibatan kaliks, deformitas, dan penipisan korteks progresif dengan peningkatan keparahan. Protokol pemeriksaan akan membantu jika mencakup hal-hal berikut: ada atau tidaknya dilatasi kaliks, lebar maksimum pelvis ginjal, ada atau tidaknya penipisan korteks, dan apakah diferensiasi kortikomedular tetap terjaga.

Jika dilatasi dikonfirmasi, langkah selanjutnya adalah melokalisasi penyumbatan menggunakan ultrasound: ureter proksimal di pelvis ginjal, ureter distal di kandung kemih, evaluasi kandung kemih, evaluasi prostat pada pria, dan keberadaan batu di lubang ureter. Selain itu, penilaian keluaran urin dari lubang ureter dapat membantu, karena tidak adanya keluaran urin di sisi nyeri dengan presentasi klinis yang sesuai dapat mendukung hipotesis obstruksi. [22]

Apabila penyebab dilatasi tidak jelas pada ultrasonografi atau presentasi klinis tidak konsisten dengan dilatasi ringan, pedoman saat ini sering menyarankan CT dengan protokol urografi, MRI dengan protokol urografi, atau nefrosintigrafi dinamis radionuklida untuk klarifikasi lebih lanjut, tergantung pada gejala dan kebutuhan untuk menilai fungsi aliran keluar.[23]

Tabel 4. Penilaian dilatasi: tolok ukur nilai dan contoh yang umum terjadi

Tanda	Apa maksudnya lebih sering?	Apa yang harus ditulis di bagian kesimpulan?
Pelvis ginjal melebar, kaliks tidak melebar.	pieloktasis fungsional atau obstruksi dini	ulangi setelah buang air kecil, penilaian klinis
Cangkirnya diperlebar, keraknya tetap dipertahankan.	obstruksi sedang	derajat, tingkat yang diharapkan, kontrol dinamika [24]
Cangkirnya diperlebar, keraknya ditipiskan.	obstruksi parah yang berkepanjangan	risiko kehilangan parenkim yang tinggi, diperlukan klarifikasi penyebabnya [25]
Pelebaran tersebut menghilang setelah kandung kemih dikosongkan.	meluapnya kandung kemih sebagai penyebabnya	mencatat fakta pemeriksaan ulang
Dilatasi akibat kelebihan hidrasi	jebakan diagnostik	merekomendasikan penilaian dalam kondisi standar [26]

Kista dan formasi mirip tumor: bagaimana mendeskripsikannya agar jelas apa yang harus dilakukan selanjutnya

Kista sederhana pada ultrasonografi adalah formasi bulat, anekoik dengan dinding tipis dan halus, tanpa sekat, tanpa komponen padat, dan peningkatan akustik posterior. Dalam kasus seperti ini, deskripsi yang tepat tentang ukuran dan lokasi tanpa dramatisasi berlebihan biasanya sudah cukup, karena risiko keganasan untuk kista sederhana rendah. [27]

Setiap penyimpangan dari gambaran kistik sederhana memerlukan bahasa yang lebih ketat: "septasi," "penebalan dinding," "gema internal," "nodul mural," "kalsifikasi," "komponen padat." Untuk manajemen klinis, lebih mudah untuk mengandalkan klasifikasi Bosniak 2019, yang digunakan untuk menstratifikasi risiko keganasan pada lesi kistik dan memandu observasi atau rujukan pengobatan. [28]

Jika diindikasikan dan tersedia, USG kontras membantu memperjelas kista kompleks dan lesi padat, terutama pada pasien yang tidak menginginkan kontras untuk CT atau MRI. Tinjauan USG kontras menekankan bahwa kista sederhana umumnya tidak memerlukan kontras, sedangkan kista kompleks dan lesi yang tidak pasti dapat diklasifikasikan dengan lebih baik, sehingga mengurangi intervensi yang tidak perlu. [29]

Tumor padat pada ultrasonografi dapat tampak sebagai lesi hipoekogenik, hiperekogenik, atau campuran, sementara beberapa pseudotumor tampak sebagai kolom korteks yang mengalami hipertrofi. Oleh karena itu, mendiagnosis "tumor pada ultrasonografi" tanpa kriteria yang jelas tidak diinginkan; lebih tepat untuk mendeskripsikan fitur dan merekomendasikan CT atau MRI dengan protokol multiphase untuk ginjal kecuali lesi tersebut jelas merupakan kista sederhana. [30]

Angiomyolipoma sering muncul sebagai massa hiperekoik homogen, tetapi varian "miskin lemak" tidak selalu dapat dibedakan dari kanker pada ultrasonografi. Jika ada keraguan atau lesi tidak khas, penanganan biasanya mencakup pencitraan klarifikasi sesuai dengan pedoman onkologi urologi. [31]

Tabel 5. Lesi kistik dan padat: formulasi yang membantu memilih taktik

Temuan pada USG	Fitur pendukung	Apa yang biasanya dibutuhkan selanjutnya?
Kista sederhana	Anekoik, dinding tipis, peningkatan kontras, tanpa sekat	observasi klinis, tanpa pemeriksaan lebih lanjut yang mendesak [32]
Kista kompleks	septa, nodus, penebalan dinding, kalsifikasi	Klasifikasi Bosniak 2019 pada CT atau MRI, terkadang ultrasound kontras [33]
Perapian yang kokoh	heterogenitas, deformasi kontur, tanda-tanda vaskular	CT atau MRI dengan protokol multiphase [34]
Diduga terjadi invasi vena.	trombus tumor, varises	klarifikasi penentuan stadium menurut rekomendasi onkourologi [35]

Batu ginjal, infeksi, trauma, dan cairan perirenal

Pada pemeriksaan USG, batu ginjal seringkali tampak sebagai struktur ekogenik terang dengan bayangan akustik, namun batu ginjal kecil, terutama batu ureter, mungkin tidak terlihat. Oleh karena itu, hasil USG negatif tidak dapat mengesampingkan adanya batu ginjal, dan karena alasan ini, pada kolik ginjal tipikal, CT tanpa kontras tetap menjadi metode pencitraan awal yang paling akurat dalam sejumlah skenario. [36]

Ultrasonografi berguna untuk mendeteksi batu ginjal karena mengungkapkan tanda-tanda obstruksi dan terkadang membantu secara tidak langsung melokalisasi masalah melalui hidronefrosis dan perubahan keluaran ureter. Artefak "berkedip" Doppler dapat meningkatkan deteksi batu ginjal, tetapi keberadaan dan tingkat keparahannya bergantung pada perangkat dan pengaturannya, sehingga dianggap sebagai tanda tambahan dan bukan diagnosis tunggal. [37]

Pada pielonefritis akut, USG mungkin normal, dan kebutuhan pencitraan seringkali ditentukan oleh risiko komplikasi. Pedoman pencitraan pielonefritis menekankan bahwa CT, MRI, dan USG terutama digunakan pada pasien berisiko tinggi dan ketika komplikasi dicurigai, sedangkan USG dengan kontras dapat berguna untuk mengidentifikasi area gangguan perfusi dan untuk pemantauan dinamis. [38]

Jika USG menunjukkan adanya gas di parenkim atau sistem pengumpul dengan bayangan "kotor" yang khas, infeksi emfisematosa harus dipertimbangkan, terutama pada pasien dengan diabetes melitus dan penyakit berat. Ini adalah situasi di mana USG dapat mempercepat pengenalan, tetapi konfirmasi dan penentuan luasnya penyakit biasanya memerlukan CT, karena keputusan pengobatan bergantung pada hal ini. [39]

Pada trauma ginjal, USG dapat mengungkapkan cairan bebas dan hematoma, tetapi tingkat kerusakan parenkim dan saluran kemih lebih dapat dinilai dengan andal menggunakan CT dengan kontras intravena pada pasien hemodinamik stabil, seperti yang tercermin dalam pedoman urotraumatologi. Cairan perirenal tidak dapat dibedakan secara andal antara darah, urin, dan nanah menggunakan USG, sehingga lebih tepat untuk menjelaskan volume dan lokasinya dalam protokol dan menunjukkan perlunya klarifikasi berdasarkan temuan klinis dan metode tambahan. [40]

Tabel 6. Batu dan penirunya: bagaimana mengurangi risiko kesalahan

Situasi	Apa saja yang dapat dilihat pada pemeriksaan USG?	Cara memeriksa ulang
Batu	Fokus terang, bayangan, terkadang artefak Doppler.	melihat dalam 2 proyeksi, mengukur, mengevaluasi hambatan [41]
Kalsifikasi pada parenkim	fokus terang di luar kelopak atau panggul	Bandingkan dengan anatomi cangkir, evaluasi menggunakan Doppler.
Gas	sinyal terang dengan bayangan "kotor"	pikirkan tentang infeksi yang rumit, rujuk untuk CT [42]
Artefak sinus	banyak titik terang tanpa bayangan	ubah bidang, kurangi gain, periksa fokus [43]

Tabel 7. Tanda-tanda peringatan dalam deskripsi ultrasonografi yang biasanya memerlukan pencitraan klarifikasi segera.

Menemukan	Mengapa ini berbahaya?	Apa yang lebih sering mereka pilih?
Hidronefrosis berat dengan penipisan korteks.	risiko kehilangan parenkim	Urografi CT atau MRI, penilaian penyebabnya [44]
Obstruksi disertai demam	risiko pielonefritis komplikasi dan sepsis	CT scan sesuai indikasi, kadang MRI [45]
Pusat yang kokoh namun sifatnya tidak pasti.	risiko kanker	CT atau MRI dengan protokol multiphase [46]
Gas di ginjal	infeksi emfisematosa	CT untuk penentuan stadium [47]
Trauma pada pasien yang stabil	Ultrasonografi meremehkan tingkat kerusakan yang terjadi.	CT dengan kontras [48]