Terapi koma insulin

Terapi insulin adalah nama umum untuk metode perawatan yang didasarkan pada penggunaan insulin; dalam psikiatri, ini adalah metode perawatan pasien sakit mental dengan menggunakan dosis besar insulin yang menyebabkan keadaan koma atau subkoma, yang disebut syok insulin atau terapi koma insulin (IT).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikasi terapi koma insulin

Dalam kondisi modern, indikasi khas dan paling sering untuk IT adalah serangan skizofrenia akut dengan dominasi gejala halusinasi-paranoid dan durasi proses yang singkat. Semakin dekat waktu serangan dengan timbulnya penyakit, semakin besar peluang keberhasilannya. Jika penyakitnya bersifat kronis yang berkepanjangan, maka IT jarang digunakan, terutama dalam kasus proses seperti serangan. Terapi koma insulin sebagai metode perawatan intensif digunakan untuk skizofrenia berulang dengan sindrom psikopatologis (khususnya, sindrom Kandinsky-Clerambault) dan psikosis skizoafektif dengan resistensi yang nyata. Dosis insulin subkoma dan hipoglikemik juga dapat diresepkan untuk psikosis involusional, keadaan reaktif yang berkepanjangan, dan MDP. Kasus khusus, ketika hampir tidak ada alternatif untuk IT, adalah psikosis skizofrenia akut dengan intoleransi total terhadap psikofarmakaterapi. Indikasi untuk IT paksa tidak berbeda dari indikasi untuk IT standar. Terapi koma insulin membantu meningkatkan durasi remisi dan meningkatkan kualitasnya.

Persiapan

Terapi insulin untuk koma memerlukan persetujuan yang diinformasikan secara wajib dari pasien (kecuali dalam kasus yang mendesak). Untuk pasien yang tidak mampu atau di bawah umur, persetujuan diberikan oleh perwakilan hukum mereka. Sebelum proses TI, kesimpulan dari komisi ahli klinis dimasukkan ke dalam riwayat medis.

Untuk melakukan TI, diperlukan ruang terpisah yang dilengkapi dengan instrumen yang diperlukan dan seperangkat obat, perawat yang terlatih dalam metode ini, dan seorang petugas. Terapi koma insulin merupakan metode psikoreanimatologi yang umum. Tempat terbaik untuk melakukannya adalah unit psikoreanimatologi.

Sebelum menjalani IT, pasien harus menjalani pemeriksaan: pemeriksaan darah dan urine umum, pemeriksaan darah biokimia dengan penentuan kadar gula wajib dan pemeriksaan "kurva gula", rontgen dada, elektrokardiografi. Untuk memutuskan apakah akan menjalani IT, konsultasi dengan terapis ditentukan. Pemeriksaan lain dapat ditentukan berdasarkan indikasi individu. Pasien tidak boleh makan apa pun setelah makan malam pada hari sebelum hari IT. Sesi dilakukan pada pagi hari dengan perut kosong. Selama sesi berlangsung, pasien difiksasi dalam posisi berbaring. Sebelum sesi, pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih. Kemudian mereka dibuka pakaiannya (untuk mengakses vena, untuk memungkinkan pemeriksaan fisik lengkap) dan ditutupi. Anggota badan harus difiksasi dengan aman (jika terjadi eksitasi hipoglikemik).

Metode terapi koma insulin

Ada beberapa metode terapi koma insulin. Metode Zakel adalah metode klasik. Metode ini masih digunakan hingga saat ini. Selama hari-hari pertama, dosis koma dipilih, yang diberikan pada hari-hari berikutnya. Pasien dibiarkan koma selama beberapa menit hingga 1-2 jam. Koma insulin dihentikan dengan pemberian intravena 20-40 ml larutan glukosa 40%. Pasien dengan cepat sadar kembali dan mulai menjawab pertanyaan. Kursus pengobatan dapat terdiri dari sejumlah sesi yang berbeda: dari 8 hingga 35 atau lebih. Jumlah koma dalam kursus pengobatan bersifat individual, tergantung pada tolerabilitas terapi dan dinamika kondisi.

Terdapat pula metode subshock dan non-shock, metode extended course dan extended coma, metode repeated shock dan pemberian insulin intravena. Awalnya IT digunakan sebagai monoterapi, dan dengan munculnya metode baru, IT mulai digunakan dalam kombinasi dengan obat-obatan psikotropika, terapi elektrokonvulsif dan jenis pengobatan lainnya.

Tahap perkembangan alami teori dan praktik TI adalah modifikasi TI modern yang diusulkan oleh Institut Penelitian Psikiatri Moskow dari Kementerian Kesehatan RSFSR pada tahun 80-an - terapi koma insulin paksa. Metode ini dikembangkan atas dasar studi khusus TI tradisional dan dinamika perkembangan keadaan koma. Pusat Psikoreanimatologi Regional Moskow, setelah dengan hati-hati "mengasah" metode tersebut, memasukkan topik TI paksa dalam program pelatihan untuk para ahli psikoreanimatologi.

Perbedaan utama dan keuntungan dari TI paksa dari TI standar:

• pemberian insulin secara intravena pada tingkat yang ditentukan secara ketat, yang mempunyai efek spesifik tersendiri pada tubuh, berbeda dengan pemberian secara subkutan atau intravena;
• tercapainya koma secara cepat akibat penipisan paksa simpanan glikogen, sehingga terjadi pengurangan durasi pengobatan secara signifikan;
• pengurangan dosis insulin secara alami selama pengobatan alih-alih meningkatkannya dengan IT standar;
• efek terapeutik dapat terwujud bahkan sebelum timbulnya kondisi koma;
• pemantauan kondisi pasien dan manajemen yang lebih maju selama sesi, sehingga mengurangi jumlah komplikasi.

Dengan IT yang dipaksakan, penting untuk mematuhi persyaratan kualitas dan kemurnian insulin karena kemungkinan terjadinya flebitis dan alergi yang meningkat. Dengan semua jenis terapi insulin, hanya insulin kerja pendek yang cocok, dan penggunaan insulin kerja panjang sama sekali tidak dapat diterima.

Untuk sesi pertama dari IT paksa, penulis metode mengusulkan laju pemberian insulin yang ditetapkan secara empiris sebesar 1,5 IU/menit, yang, dengan dosis awal standar 300 IU, menghasilkan durasi sesi selama 3,5 jam. Menurut AI Nelson (2004), sesi berlangsung agak lebih lembut jika laju pemberian insulin adalah 1,25 IU/menit dan dosis standar awal 300 IU diberikan selama 4 jam. Secara empiris diterima untuk mempertahankan laju pemberian insulin sedemikian rupa sehingga 1/240 dari dosis yang direncanakan untuk sesi tertentu memasuki darah pasien dalam waktu satu menit. Ini memastikan laju penurunan gula darah yang memadai.

Seluruh rangkaian perawatan dapat dibagi menjadi tiga tahap.

1. Tahap penipisan glikogen (biasanya 1-3 sesi), di mana dosis insulin yang diberikan konstan dan berjumlah 300 IU, dan kedalaman hipoglikemia sebelum menghentikan sesi standar meningkat.
2. Tahap pengurangan dosis insulin (biasanya sesi ke 4-6), ketika koma terjadi sebelum dosis obat yang dihitung secara penuh diberikan.
3. Tahap “dataran koma” (biasanya dari sesi ke-7 hingga akhir kursus), ketika dosis koma stabil atau fluktuasi kecilnya mungkin terjadi, dosis koma rata-rata adalah 50 IU.

Meredakan hipoglikemia

Sejak sesi pertama, hipoglikemia dihentikan sepenuhnya (bahkan jika tidak ada tanda-tanda hipoglikemia selama sesi) dengan memberikan 200 ml larutan glukosa 40% secara intravena melalui infus dengan kecepatan semaksimal mungkin. Segera setelah kesadaran pulih, 200 ml sirup gula hangat diberikan secara oral (dengan kecepatan 100 g gula per 200 ml air). Jika penghentian total tidak dilakukan sejak sesi pertama, koma hipoglikemia berulang dapat terjadi. Penghentian hipoglikemia harus dimulai setelah 3 menit pasien koma. Keadaan koma yang lebih lama, yang direkomendasikan sebelumnya, berkontribusi pada perkembangan koma yang berlarut-larut dan tidak meningkatkan efektivitas pengobatan.

Sesi terapi koma insulin harus dilakukan setiap hari tanpa istirahat di akhir pekan. Pengaturan kerja menyediakan kehadiran personel yang berkualifikasi secara konstan dan semua kondisi lain untuk melakukan sesi harian.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Durasi terapi koma insulin

Jumlah sesi koma yang diperkirakan adalah 20, namun, fluktuasi individual dalam durasi pengobatan mungkin terjadi (5-30). Dasar untuk mengakhiri pengobatan adalah eliminasi gejala psikopatologis yang stabil. Selama seluruh pengobatan, penilaian yang berkualitas terhadap status mental pasien diperlukan.

Selama prosedur IT, risiko penyakit menular meningkat, oleh karena itu perlu dilakukan perawatan di ruangan yang kering dan hangat, segera mengganti pakaian pasien yang basah, memeriksanya setiap hari untuk penyakit radang, dan melakukan pengukuran suhu setidaknya dua kali sehari.

Sebelum melaksanakan kursus TI, perlu untuk memperoleh pendapat dari komite ahli klinis dan persetujuan pasien. Langkah penting adalah dokumentasi yang cermat dari setiap sesi, yang meningkatkan keselamatan pasien dan melindungi staf dari tuduhan tindakan yang tidak pantas.

Bagian dari "Lembar terapi koma insulin":

• nama belakang pasien, nama depan dan patronimik, berat badan, usia, departemen rumah sakit, dokter yang merawat;
• pemantauan sesi - setiap setengah jam, parameter hemodinamik, keadaan kesadaran, tanda-tanda somatik hipoglikemia, serta komplikasi dan tindakan pengobatan yang sedang berlangsung dicatat;
• dosis insulin yang diresepkan dan diberikan, kecepatan pemberian;
• metode penghentian hipoglikemia dengan indikasi dosis karbohidrat;
• premedikasi;
• gula darah dan tes lainnya;
• tanda tangan dokter dan perawat.

Di akhir setiap sesi, dokter meresepkan dosis insulin untuk sesi berikutnya di "Lembar IT" dan memasukkan instruksi tambahan untuk melakukan sesi tersebut. Di akhir sesi, "Lembar IT" ditempelkan ke dalam rekam medis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Efisiensi

Dalam kasus tertentu, IT memberikan efek yang lebih baik dan jauh lebih stabil daripada pengobatan dengan obat-obatan psikotropika. Diketahui bahwa efek IT secara signifikan lebih tinggi daripada frekuensi remisi spontan. Dalam kasus dengan riwayat penyakit hingga enam bulan, efektivitas IT 4 kali lebih tinggi daripada frekuensi remisi spontan, dengan riwayat penyakit 0,5-1 tahun - 2 kali. Pada tahap akhir permulaan pengobatan, perbedaannya kurang signifikan. Efek IT pada skizofrenia sangat bergantung pada sindrom yang telah terbentuk pada awal pengobatan. Hasil terbaik dari terapi insulin dicapai dengan sindrom halusinasi-paranoid dan paranoid (tetapi bukan paranoid). Efektivitas IT berkurang dengan adanya fenomena depersonalisasi, otomatisme mental dan pseudohalusinasi, sindrom apatoabulik dan hebefrenik dalam gambaran klinis. Pada awal sindrom Kandinsky-Clerambault, kemungkinan remisi yang berkepanjangan setelah IT tinggi, tetapi semakin lama kompleks gejala ini bertahan, semakin buruk prognosis terapeutiknya. Saat menentukan indikasi untuk IT, perhatian juga diberikan pada jenis skizofrenia. Jenis perjalanan penyakit sangat penting terutama jika penyakit telah berlangsung selama lebih dari satu tahun. Efek terbesar dicapai dengan perjalanan penyakit paroksismal dan skizofrenia berulang. Semakin cepat perubahan ke arah yang lebih baik terdeteksi selama IT, semakin baik prognosisnya.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pengobatan alternatif

Dengan munculnya obat-obatan psikotropika, psikofarmakoterapi praktis telah menggantikan terapi koma insulin. Di antara metode pengobatan koma, terapi elektrokonvulsif dan terapi koma atropin berfungsi sebagai alternatif untuk TI. Dalam beberapa tahun terakhir, metode nonfarmakologis yang digunakan dalam kombinasi dengan metode koma untuk pengobatan pasien dengan resistensi terapeutik terhadap obat-obatan psikotropika telah tersebar luas. Metode-metode tersebut meliputi hemosorpsi, plasmaferesis, iradiasi ultraviolet dan laser darah, terapi magnetik, akupunktur, oksigenasi hiperbarik dan adaptasi terhadap hipoksia periodik, terapi diet bongkar muat, dll. Metode pengobatan alternatif juga meliputi stimulasi elektromagnetik transkranial, biofeedback, kurang tidur, fototerapi, dan psikoterapi. Penggunaan metode yang tercantum secara berbeda memungkinkan pengobatan yang berhasil dan hasil yang tinggi pada pasien dengan psikosis endogen yang resistan terhadap psikofarmakoterapi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kontraindikasi

Terdapat kontraindikasi sementara dan permanen. Kontraindikasi permanen dibagi menjadi relatif dan absolut. Kontraindikasi sementara meliputi proses inflamasi dan penyakit infeksi akut, eksaserbasi infeksi kronis dan proses inflamasi kronis, serta keracunan obat. Kontraindikasi absolut permanen meliputi penyakit parah pada sistem kardiovaskular dan pernapasan, tukak lambung, hepatitis, kolesistitis dengan eksaserbasi yang sering, nefrosonefritis dengan gangguan fungsi ginjal, tumor ganas, semua endokrinopati, kehamilan. Kontraindikasi relatif permanen meliputi defek katup mitral dengan kompensasi persisten, hipertensi derajat I-II, tuberkulosis paru terkompensasi, penyakit ginjal dalam tahap remisi. Kontraindikasi untuk IT adalah perkembangan vena superfisial yang buruk, yang mempersulit pemberian insulin dan menghilangkan hipoglikemia.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Kemungkinan komplikasi

Selama periode TI, komplikasi berikut mungkin terjadi:

• agitasi psikomotorik;
• hipoglikemia berulang;
• koma berkepanjangan;
• kedutan kejang dan kejang epilepsi;
• gangguan vegetatif;
• radang urat darah.

Agitasi psikomotor selama IT paksa terjadi jauh lebih jarang dan jauh lebih tidak terasa dibandingkan selama IT tradisional. Agitasi lebih sering terjadi dengan latar belakang pingsan. Biasanya berlangsung singkat dan tidak memerlukan prosedur khusus.

Hipoglikemia berulang dengan IT paksa lebih jarang terjadi dibandingkan dengan IT tradisional. Biasanya terjadi pada paruh kedua hari. Glukosa diberikan untuk menghentikannya.

Salah satu komplikasi yang paling berbahaya adalah koma berkepanjangan, yang sangat jarang terjadi pada pasien dengan IT paksa. Kondisi ini diobati dengan glukosa* dengan kontrol gula darah. Dalam beberapa kasus, tindakan resusitasi khusus diperlukan. Perawatan insulin lebih lanjut harus dihentikan.

Dalam kondisi hipoglikemia, kedutan kejang pada kelompok otot tertentu dapat terjadi, yang tidak memerlukan penanganan khusus. Jika kejang meluas, terapi simtomatik tambahan diresepkan dan dosis insulin koma dikurangi. Kejang epilepsi dapat terjadi. Kejang tunggal bukan merupakan kontraindikasi terhadap terapi insulin, tetapi memerlukan penanganan simtomatik. Serangkaian kejang atau perkembangan ES merupakan kontraindikasi serius terhadap IT.

Gangguan vegetatif yang terjadi akibat hipoglikemia dimanifestasikan oleh peningkatan keringat, air liur, peningkatan denyut jantung, penurunan atau peningkatan tekanan darah, dll. Gangguan ini tidak dapat dijadikan alasan untuk menghentikan pengobatan. Jika kondisi pasien memburuk secara drastis, maka selain pemberian glukosa, terapi obat tambahan diresepkan sesuai indikasi.

Flebitis relatif jarang terjadi dan tidak menjadi kontraindikasi untuk IT. Terapi antiinflamasi direkomendasikan untuk mengatasi komplikasi ini.

Latar belakang sejarah

Penggunaan metode kejut dimulai dengan penemuan psikiater asal Wina, Manfred Sakel. Sejak tahun 1930, ia mencatat bahwa perjalanan gejala putus zat pada pecandu morfin berkurang secara signifikan jika hipoglikemia diinduksi dengan pemberian insulin dan puasa. Pada tahun 1933, ilmuwan tersebut mempelajari efek kondisi tidak sadar berat yang terjadi setelah pemberian insulin saat perut kosong. Kemudian, Sakel menggunakan terapi koma insulin untuk mengobati skizofrenia.

Pada tahun 1935, monografnya diterbitkan, merangkum percobaan pertamanya.

Sejak saat itu, pawai kemenangan terapi insulin-koma dimulai di rumah sakit jiwa di seluruh dunia. Di negara kita, metode ini pertama kali digunakan pada tahun 1936 oleh AE Kronfeld dan E.Ya. Sternberg, yang pada tahun 1939 menerbitkan Instruksi untuk Terapi Kejut Insulin, kumpulan "Metodologi dan Teknik Terapi Aktif Penyakit Mental" yang diedit oleh VA Gilyarovsky dan PB Posvyansky, dan banyak karya lain tentang topik ini. Pengenalan dan keberhasilan terapi kejut insulin yang cepat dikaitkan dengan keefektifannya.

Kompleksitas metode ini sudah jelas terlihat hingga saat ini. Pada tahun-tahun awal penerapan TI, ketika metode tersebut belum berhasil, angka kematian mencapai 7% (menurut Sakel sendiri, 3%). Namun, metode tersebut disambut dengan simpati dan menyebar dengan cepat. Suasana tahun tiga puluhan turut berkontribusi terhadap hal ini. Ketidaksembuhan dan fatalitas skizofrenia menjadi masalah utama psikiatri. Metode pengobatan yang aktif sangat ditunggu-tunggu. Syok hipoglikemik tidak menimbulkan ketakutan dengan kebrutalannya, karena metode penanggulangannya sudah diketahui.

AE Lichko (1962, 1970) penulis monografi pertama dan terbaik tentang topik ini di Uni Soviet, berdasarkan pengamatannya sendiri menggambarkan manifestasi klinis hipoglikemia insulin menurut prinsip sindromik, mempelajari mekanisme kerja insulin pada sistem saraf pusat dan memberikan rekomendasi praktis tentang metode pengobatan syok insulin pada psikosis.

Mekanisme efek terapi syok insulin pada skizofrenia dan psikosis lainnya dijelaskan dengan sangat lambat. Syok insulin masih tetap menjadi metode pengobatan empiris, meskipun banyak teori yang diajukan selama beberapa dekade terakhir. Semua hipotesis dapat dibagi menjadi dua kelompok: beberapa didasarkan pada pengamatan klinis tentang dinamika gambaran psikopatologis selama pengobatan, yang lain - pada perubahan fisiologis, biokimia, dan imunologis yang ditemukan di bawah pengaruh terapi syok insulin.

Ada dua teori paling umum yang menjelaskan mekanisme hipoglikemia. Menurut teori "hati", insulin yang bekerja pada hepatosit meningkatkan pembentukan glikogen dari glukosa, yang mengurangi pelepasan glukosa dari hati ke dalam darah. Menurut teori "otot", penyebab hipoglikemia adalah, di bawah pengaruh insulin, sel-sel otot secara intensif mengonsumsi glukosa dari darah. Ada pendapat bahwa kedua mekanisme tersebut penting dalam perkembangan hipoglikemia.

Berbeda dengan teori "perifer", teori aksi insulin pada sistem saraf pusat dikemukakan, yang menjadi dasar munculnya studi tentang sifat refleks terkondisi dari hipoglikemia insulin. Dalam hipotesis pertama yang menjelaskan aksi insulin pada sistem saraf pusat, mekanisme perkembangan koma, kejang, dan fenomena neurologis lainnya dinilai sebagai akibat dari kekurangan gula pada sel-sel saraf. Namun, posisi ini bertentangan dengan banyak fakta. Dinyatakan bahwa insulin dalam dosis besar memiliki efek toksik pada sel-sel saraf, yang didasarkan pada perkembangan hipoksia jaringan otak. Teori hipoksia dan toksik tidak memberikan pemahaman yang memadai tentang mekanisme perkembangan koma insulin. Studi tentang efek hidrasi dan dehidrasi pada terjadinya kejang insulin dan koma, adanya edema intraseluler pada sel-sel otak dan organ-organ lain menyebabkan munculnya hipotesis hidrasi-hipoglikemik koma insulin, yang menjawab sejumlah pertanyaan.

Masih belum ada teori yang menjelaskan mekanisme efek terapi insulin koma pada psikosis. Efek terapi TI dikaitkan dengan efek pada bidang emosional, korelasi indikator aktivitas saraf yang lebih tinggi dan sistem otonom pasien, kombinasi yang menguntungkan antara penghambatan protektif dan mobilisasi otonom, peningkatan reaktivitas imun tubuh, dll. Ada interpretasi efek terapi dari sudut pandang ajaran G. Selye tentang stres dan sindrom adaptif. Ada hipotesis yang menjelaskan efek terapi bukan oleh aksi syok itu sendiri, tetapi oleh perubahan kimia di otak pada periode pasca-syok. Banyak penulis mendukung hipotesis "pencucian neuron hipoglikemik." Biasanya, dengan bantuan pompa natrium-kalium, sel mempertahankan gradien konsentrasi natrium dan kalium yang konstan di kedua sisi membran. Dalam hipoglikemia, sumber energi (glukosa) untuk berfungsinya pompa natrium-kalium menghilang, dan berhenti bekerja. Hipotesis ini menimbulkan sejumlah pertanyaan dan tidak sepenuhnya mengungkap mekanisme efek terapi. Saat ini, diyakini bahwa terapi koma insulin, seperti metode perawatan kejut lainnya, memiliki efek antipsikotik global yang tidak berdiferensiasi.

Terapi koma insulin untuk skizofrenia dan psikosis lainnya telah mendapat pengakuan yang hampir universal. Indikasi untuk metode syok insulin adalah semua kasus skizofrenia yang belum diobati dengan insulin. TI direkomendasikan untuk pengobatan psikosis yang disebabkan oleh lesi organik (pascaensefalik) pada sistem saraf pusat, psikosis infeksius yang berkepanjangan dengan sindrom paranoid-halusinasi. Terapi koma insulin diindikasikan untuk paranoid involusional dan alkoholik, halusinosis alkoholik kronis, kasus putus morfin yang parah, bentuk paralisis progresif paranoid-halusinasi, dll. Ada pengalaman dalam menggunakan TI untuk skizofrenia pada anak-anak.

Meskipun keberhasilannya jelas, TI memiliki penentang aktif yang menganggap metode ini tidak efektif dan bahkan berbahaya. Di negara-negara Eropa Barat pada tahun 1950-an, terapi koma insulin dilupakan setelah penelitian ilmiah yang dilakukan secara tidak benar membuktikan "ketidakefisienannya". Di negara kita, TI terus digunakan dan dianggap sebagai salah satu metode terapi biologis aktif psikosis yang paling efektif.

Dengan munculnya dan menyebarnya obat-obatan psikotropika, situasi psikosis TI telah berubah. Dalam beberapa dekade terakhir, metode ini telah digunakan jauh lebih jarang. Dalam hal jumlah pengetahuan dan pengalaman yang terkumpul di bidang penerapan TI, Rusia memiliki keunggulan besar dibandingkan negara-negara lain. Saat ini, TI jarang digunakan karena tingginya biaya insulin, kompleksitas pengobatan, dan lamanya pengobatan.