Tumor tulang belakang dan nyeri punggung

Dekade terakhir ditandai dengan peningkatan jumlah total penyakit onkologis, peningkatan tingkat diagnosis dan pengobatannya. Kemampuan pencitraan resonansi magnetik dan pemindaian radioisotop memungkinkan kita untuk menetapkan lokalisasi dan prevalensi lesi tumor cukup awal, termasuk sebelum munculnya gejala klinis penyakit. Ini sepenuhnya berlaku untuk masalah lesi tumor tulang belakang, jadi wajar saja jika dalam beberapa tahun terakhir klasifikasi tumor tulang belakang telah muncul yang tidak hanya didasarkan pada analisis histomorfologi patologi yang terperinci. Peningkatan kemampuan teknis perawatan bedah telah menyebabkan munculnya klasifikasi anatomi dan bedah, yang juga menjadi dasar skema taktis perawatan bedah. Dalam sebagian besar skema modern pengobatan gabungan lesi tumor ganas tulang belakang, peran intervensi bedah memimpin, dan munculnya komplikasi neurologis pada pasien menimbulkan pertanyaan tentang perlunya operasi yang mendesak.

Klasifikasi morfologi tumor tulang belakang didasarkan pada data pemeriksaan histologis area yang terkena.

Klasifikasi anatomi tumor tulang belakang didasarkan pada penentuan area yang terkena, penyebarannya dalam vertebra dan jaringan yang bersentuhan dengan tulang belakang. Klasifikasi anatomi, di satu sisi, didasarkan pada prinsip onkologi umum tentang stadium penyakit (klasifikasi McLain dan Enneking). Di sisi lain, klasifikasi ini memperhitungkan fitur mikrosirkulasi intraorgan dan cara penyebaran proses tumor. Hal ini memungkinkan mereka untuk dianggap taktis dan bedah, dan sesuai dengan mereka untuk menentukan volume dan sifat intervensi bedah (klasifikasi WBB dan Tomita et al.).

RF McLain mengidentifikasi beberapa zona anatomi vertebra dan stadium lesi tumornya, dengan prinsip pembagian "zonal" ditentukan oleh hubungan lokalisasi tumor dengan kanal tulang belakang. Selanjutnya, stadium A, B, dan C pertumbuhan tumor didefinisikan sebagai penyebaran tumor intraoseus, paraoseus, dan ekstraoseus, dan penulis juga mengaitkan metastasis ekstraorgannya dengan stadium C.

Klasifikasi morfologi tumor tulang belakang

Klasifikasi Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Tumor pada sistem rangka
Tumor yang berasal dari tulang rawan (chondroid)	a) osteokondroma, b) kondroma, c) kondroblastoma, d) kondrosarkoma, d) fibroma kondromiksoid
Tumor osteogenik	a) osteoma, b) osteoid osteoma, c) osteoblastoma, d) sarkoma osteogenik, d) fibroma osifikasi periosteal
Proses resorpsi	a) kista tulang, b) ostitis fibrokistik difus, c) displasia fibrosa, d) tumor sel raksasa
II. Tumor dari berbagai asal
Berasal dari sumsum tulang	a) Tumor Ewing, b) mieloma multipel, c) kloroma atau kloroleukemia, d) histiopitoma, d) granuloma eosinofilik, e) retikulosarkoma.
Metastasis	Untuk kanker limfosarkoma, neuroblastoma, sarkoma, tiroid, payudara, prostat dan ginjal
Invasif	a) chordoma, b) angioma dan angiosarcoma, c) fibroma, fibrosarcoma dari fasia atau selubung saraf, d) myosarcoma, d) synovioma
Klasifikasi Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Tumor jinak primer tulang belakang	a) osteochondroma (eksostosis), b) osteoblastoma dan osteoidosteoma, c) kista tulang aneurisma, d) hemangioma, d) tumor sel raksasa, e) granuloma eosinofilik
II. Tumor ganas primer tulang belakang	a) mieloma multipel ganas dan plasmasitoma soliter, b) osteosarkoma primer, c) osteosarkoma sekunder yang berkembang selama keganasan tumor jinak, atau osteosarkoma yang berkembang sebagai komplikasi terapi radiasi (yang disebut tumor “induksi”), d) sarkoma Ewing, e) kordoma, g) kondrosarkoma, h) limfoma (non-Hodgkin).
III. Lesi tulang belakang pada leukemia
IV. Lesi metastasis tulang belakang

Saat ini, banyak penulis menganggap granuloma eosinofilik bukan sebagai lesi tumor sejati, tetapi sebagai varian kelainan spesifik reaktivitas imunologi seluler, yang terjadi dengan kerusakan jaringan lokal - yang disebut histiositosis sel Langerhans.

WF Enneking dkk. (1980, 1983) menggunakan konsep "staging" yang berbeda, mendefinisikannya sebagai tingkat invasi pertumbuhan tumor tulang belakang. Perlu diperhatikan bahwa klasifikasi ini dibuat sebelum munculnya dan diperkenalkannya MRI dalam praktik diagnostik. Menurut Enneking, stadium laten S1 (dari stadium bahasa Inggris) berhubungan dengan batas tumor yang jelas dari jaringan tulang di sekitarnya oleh apa yang disebut "kapsul" dan perjalanan klinis yang asimtomatik. Pada stadium ini, fraktur patologis dapat terjadi atau tumor dapat terdeteksi secara tidak sengaja selama radiografi rutin. Stadium pertumbuhan aktif S2 ditandai dengan pertumbuhan tumor, yang menyebabkan nyeri punggung yang meningkat secara bertahap. Tumor meluas ke luar vertebra, pertumbuhannya disertai dengan pembentukan pseudokapsul, yang terbentuk karena reaksi inflamasi perifokal dan pertumbuhan pembuluh darah ke dalam jaringan lunak. Stadium pertumbuhan agresif S3 ditandai dengan penipisan kapsul tumor, rupturnya, atau tidak adanya batas tumor dari jaringan di sekitarnya. Pseudocapsule terlihat jelas, jaringan lunak di sekitarnya banyak mengandung vaskularisasi. Fraktur patologis pada vertebra dan kompresi sumsum tulang belakang sering terdeteksi secara klinis.

Klasifikasi bedah tumor tulang belakang yang lebih rinci telah dikembangkan, disebut WBB berdasarkan nama penulisnya, JN Weinstein, S. Boriani, R. Biagini (1997). Klasifikasi ini bersifat zonal-sektoral, karena didasarkan pada penentuan posisi tumor di zona atau sektor yang diidentifikasi pada penampang tulang belakang.

Zona yang ditetapkan oleh penulis sesuai dengan lokasi (atau penyebaran) tumor berikut: zona A - paraoseus jaringan lunak; zona B - intraoseus perifer superfisial; zona C - lokalisasi intraoseus ("sentral") dalam (tumor berdekatan dengan kanal tulang belakang); zona D - lokasi epidural ekstraoseus; zona E - posisi intradural ekstraoseus. Jika terdapat lesi metastasis, penandaan M diperkenalkan.

Selain itu, penampang tulang belakang dibagi menjadi 12 sektor, yang sesuai dengan sektor-sektor pada permukaan jam. Dengan mempertimbangkan mikrosirkulasi intraorgan, lokasi tumor ganas dalam sektor tertentu memungkinkan kita untuk menentukan volume reseksi ablastik vertebra yang diperlukan, serta untuk mengidentifikasi zona-zona yang akan direseksi secara blok (dalam satu blok):

• kerusakan pada sektor 4-9 (dengan kerusakan pada setidaknya satu akar lengkung) merupakan indikasi untuk pengangkatan vertebra, dalam hal ini pengangkatan badan vertebra dilakukan secara blok, sedangkan elemen posterior dapat diangkat dalam bentuk fragmen;
• Kerusakan pada sektor 3-5 atau 8-10 merupakan indikasi untuk reseksi 3/4 vertebra, dalam hal ini hemivertebralektomi pada sisi yang terkena dilakukan secara blok, dan bagian kontralateral dari lengkung diangkat dalam beberapa bagian. Bagian kontralateral dari badan vertebra dapat dipertahankan;
• Kekalahan sektor 10-3 merupakan indikasi untuk pengangkatan blok seluruh lengkung tulang belakang. Perlu ditekankan bahwa jika terjadi kekalahan sektor 10-3, operasi dapat dilakukan dari pendekatan posterior yang terisolasi, jika terjadi lokalisasi tumor lainnya, reseksi vertebra selalu dilakukan dari dua pendekatan terpisah ke bagian anterior dan posterior tulang belakang.

Penulis Jepang (Tomita K. et al., 1997) mengusulkan pembagian vertebra mereka sendiri ke dalam zona anatomi. Menurut pembagian ini, ada 5 zona di tulang belakang: 1 - badan vertebra, 2 - akar lengkungan dan proses artikular, 3 - proses spinosus dan transversal, 4 - kanal tulang belakang, 5 - lokalisasi ekstravertebral, termasuk jaringan paravertebral, diskus dan aparatus otot-ligamen tulang belakang. Mempertimbangkan pembagian vertebra mereka sendiri ke dalam zona anatomi, penulis mengusulkan klasifikasi bedah tumor tulang belakang, yang menurutnya tiga jenis lesi tumor dibedakan: tipe A - tumor intraoseus dengan kerusakan pada: 1 - salah satu dari tiga zona intraoseus; 2 - akar lengkungan dan zona 1 atau 3; 3 - ketiga zona intraoseus - 1 + 2 + 3; Tipe B - penyebaran tumor ekstraoseus: 4 - setiap lokalisasi intraoseus + penyebaran ke ruang epidural, 5 - setiap lokalisasi intraoseus + penyebaran paravertebral, 6 - keterlibatan vertebra yang berdekatan; Tipe M: 7 - beberapa lesi (polisegmental) dan metastasis loncat (metastasis intraorgan atau "melompat"). Klasifikasi di atas menjadi dasar untuk reseksi tulang belakang polisegmental (multilevel) yang dikembangkan oleh K. Tomita. Penulis melakukan intervensi ini, termasuk reseksi en blok satu tahap dari beberapa badan vertebra, dari pendekatan posterior menggunakan instrumen bedah asli.

Perlu diketahui bahwa lesi polisegmental vertebra merupakan ciri khas penyakit onkologi sistemik.