Pacu jantung

Rangsangan pacemy adalah penggunaan arus listrik berdenyut untuk memaksakan ritme tertentu kontraksi jantung pada jantung. Pengemudi alat pacu jantung eksternal diperlukan saat alat pacu jantung internal (sel jantung dengan sifat khusus menghasilkan impuls listrik yang menyebabkan kontraksi jantung) dan sistem konduksi tidak dapat memberikan fungsi jantung normal.

[1]

Indikasi untuk mondar-mandir

Melakukan mondar-mandir sementara ditampilkan atrioventrikulyanyh blokade di derajat yang lebih tinggi dengan jumlah kontraksi ventrikel kurang dari 40-45 per menit, disertai dengan gangguan hemodinamik berat terkait gangguan irama (ventrikel paroxysmal takikardia), Stokes-Adams serangan-Morgagni, insufisiensi sirkulasi progresif, dll

Jangan melakukan defibrilasi dengan asistol mapan (sebelumnya menggambarkan efek merusak dari debit defibrilasi pada miokardium). Dalam kasus ini, dengan latar belakang pijat dan ventilasi buatan jantung, seseorang harus menggunakan rangsangan listrik eksternal, endokard atau intra-esofagus jantung. Terkadang inilah satu-satunya cara untuk menyelamatkan nyawa pasien jika terapi obat benar-benar tidak efektif.

Pacemy jarang efektif dengan asystole lengkap tanpa gigi P pada elektrokardiogram (oleh karena itu tidak direkomendasikan sebagai metode rutin).

Harus diingat bahwa pacemaking akan efektif hanya jika miokardium masih bisa merespon dorongan impuls.

Perkembangan impuls listrik di jantung

Hati manusia memiliki fungsi otomatisme, rangsangan, konduktivitas dan kontraktilitas. Automatisme dipahami sebagai kemampuan sistem konduksi jantung untuk secara mandiri membangkitkan impuls yang menyebabkan miokardium berkontraksi.

Pusat otomatisme orde pertama adalah simpul sinus yang terletak di atrium kanan pada pertemuan vena berongga. Irama yang berasal dari simpul ini disebut ritme sinus. Ritme inilah yang menjadi norma bagi semua orang sehat.

Dengan adanya perubahan patologis pada miokardium, sumber irama bisa menjadi simpul atrioventrikular - pusat otomatisme orde kedua (menghasilkan 40-60 pulsa per menit). Dengan ketidakmampuan simpul atrioventrikular untuk menghasilkan pulsa yang dapat menyebabkan kontraksi miokard (atau penurunan impuls darinya), pusat otomatisme urutan ketiga, sistem ventrikel yang dapat menghasilkan 20-50 kotoran per menit, termasuk dalam pekerjaan.

Melancarkan pulsa pada miokardium

Dari nodus sinus, denyut nadi menyebar melalui miokardium atrium, lalu melewati nodus atrioventrikular, berkas Guiss dan sistem ventrikel. Sistem konduksi intraventrikular dibagi ke dalam kaki kanan bundel, batang utama kaki kiri bundel dan dua cabangnya (depan dan belakang) dan serat Purkinje, yang mentransmisikan impuls ke serat otot ventrikel. Bagian yang paling rentan dari sistem operasi adalah simpul atrioventrikular, kaki kanan bundel dan cabang anterior kiri. Pelanggaran konduktivitas normal pulsa sinus sepanjang sistem konduksi jantung dapat diamati sepanjang keseluruhan jalur perjalanannya.

Bergantung pada tingkat di mana konduksi impuls telah terjadi, bedakan:

• pelanggaran konduktivitas atrium atrium (blokade denyut sinus di atria);
• pelanggaran konduksi atrioventrikular (blok atrioventrikular);
• pelanggaran konduksi intraventrikular (blokade intraventrikular).

[2], [3], [4]

Blokade atrioventrikular

Blokade atrioventrikular ditandai dengan penundaan atau penghentian impuls dari atria melalui nodus atrioventrikular. Seikat kaki-Nya dan kakinya ke ventrikel. Blokade atrioventrikular tidak lengkap (derajat I dan II) dan lengkap (penyumbatan melintang garis melintang atau III). Blokade atrioventrikular sering terjadi pada miokarditis, penyakit jantung iskemik, overdosis glikosida jantung, dan sejenisnya.

Blok atrioventrikular parsial derajat I ditandai hanya dengan perpanjangan interval PQ di atas 0,20 s dan tidak memiliki manifestasi klinis.

Blokade atrioventrikular yang tidak lengkap pada derajat II ditandai dengan kelainan konduksi jantung yang lebih parah, menghasilkan satu atau lebih kontraksi ventrikel.

Ada tiga jenis blokade atrioventrikular derajat II. Pada tipe I (Mobitz I), elektrokardiogram menunjukkan perpanjangan interval PQ secara bertahap dengan kejatuhan periodik kompleks ventrikel (periode Wenkebach-Samoilov).

Pada tipe kedua (Mobitz II), kehilangan kompleks ventrikel secara periodik dicatat tanpa peningkatan panjang interval PQ.

Pada saat transisi dari blokade yang tidak lengkap, fibrilasi ventrikel dan kematian mendadak dapat terjadi.

Dengan derajat blokade III, salah satu kompleks atrium tidak mencapai ventrikel, akibatnya ventrikel dan atria berkontraksi secara independen. Frekuensi kontraksi ventrikel mungkin di bawah 40-50 denyut per menit. Penyumbatan melintang penuh terkadang terjadi asimtomatik, namun lebih sering detak jantung, pusing, pingsan, mungkin kejang (sindrom Adams-Stokes-Morgagni).

Perhatian khusus harus diberikan pada blokade atrioventrikular pada tingkat tinggi pada pasien dengan infark miokard. Blok atrioventrikular lengkap (blokade atrioventrikular pada grade III) terjadi pada 5-7% pasien.

Prognostik lebih menguntungkan adalah perkembangannya pada pasien dengan arteri koroner dinding posterior ventrikel kiri. Alat pacu jantung paling sering ditemukan di nodus atrioventrikular. Pada elektrokardiogram, kompleks QRS tidak berkembang, detak jantung lebih dari 40 per menit. Blokade tersebut lolos secara independen selama beberapa hari.

Dengan blokade melintang penuh pada pasien dengan infark anterior, prognosisnya secara signifikan lebih buruk. Hal ini disebabkan oleh adanya nekrosis luas pada daerah anteroposterior ventrikel kiri dengan kegagalan ventrikel kiri yang parah atau syok kardiogenik. Alat pacu jantung sering berada di bawah nodus atrioventrikular. Kompleks QRS berubah bentuk dan diperluas, detak jantung kurang dari 40 per menit.

[5], [6], [7], [8]

Apa itu alat pacu jantung?

Metode elektrokardiostimulasi dibagi:

• dengan sifat aplikasi:
  • alat pacu jantung terapeutik;
  • uji coba diagnostik;
• lokalisasi:
  • mondar-mandir eksternal (perkutaneous);
  • transesophageal (elektroda terletak di kerongkongan);
  • Peremajaan jantung miokard (elektroda terletak di dinding jantung);
  • endokard (elektroda yang terletak di dalam jantung);
• berdasarkan durasi:
  • mondar-mandir sementara;
  • telemoni konstan

Prosedur untuk stimulasi listrik

Paling sering karena beratnya kondisi dan ancaman penghentian sirkulasi secara lengkap, pacemaking biasanya dilakukan dalam dua tahap. Pertama, sebagai ukuran sementara, stimulasi listrik eksternal dimulai, yang sangat dibutuhkan sedikit waktu. Kemudian, setelah stabilisasi parameter hemodinamika, vena sentral tertusuk dan melalui itu sebuah elektroda endokard ditempatkan di daerah puncak apeks ventrikel kanan.

Eksternal Pacing

Moda tempur sementara sementara adalah metode yang relatif sederhana yang memungkinkan menyelamatkan nyawa pasien dalam situasi darurat. Untuk implementasinya, kompleks resusitasi multifungsi yang sama digunakan untuk defibrilasi, yang mencakup modul alat pacu jantung buatan (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller, dll.).

Rangsangan jantung eksternal menyebabkan kontraksi otot kerangka yang menyakitkan, yang menyebabkan sensasi tidak nyaman atau menyakitkan pada pasien.

Elektroda defibrilasi perekat modern universal dapat mengurangi manifestasi negatif ini, karena mereka memberikan kontak yang baik dengan kulit dan, bila menggunakan pulsa serba persegi 40 ms, mengurangi kontraksi otot yang menyakitkan yang disebabkan oleh kerapatan arus tinggi.

Persiapan Hal ini diperlukan untuk menghilangkan rambut dari tempat aplikasi elektroda dengan bantuan pisau cukur atau gunting. Hapus kelembapan berlebih dari kulit pasien. Pasang elektroda untuk pemantauan elektrokardiografi (jika fungsi ini tidak diberikan secara otomatis oleh alat pacu jantung).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Posisi elektroda

Optimal adalah aplikasi anterior-posterior elektroda, di mana elektroda dorsal (+) diterapkan ke daerah skapula kiri, dan elektroda precordial (-) - di dekat ujung bawah sternum di sebelah kiri. Pengaturan elektroda semacam itu lebih sering digunakan saat terjadi "aritmia periarest".

Jika mondar-mandir dilakukan selama resusitasi, semakin menunjukkan posisi standar elektroda, salah satu elektroda ditempatkan pada permukaan depan dada bawah klavikula di tepi kanan sternum, dan yang lainnya di ruang intercostal tingkat V sepanjang garis aksilaris anterior (tempat attachment elektroda untuk ECG dalam memimpin V5-V6). Hal ini dilakukan agar tidak mengganggu tindakan resusitasi dan elektroda tidak mengganggu pelaksanaannya.

Mode mondar-mandir

Sebagai aturan, saat menggunakan alat pacu jantung, permintaan (on demand) dan mode tarif tetap digunakan.

Dalam mode "tetap", modul ini memberikan pulsa stimulasi dengan pengaturan arus dan frekuensi yang ditetapkan oleh alat pacu jantung konduktif. Detak jantung yang dipilih tetap konstan dan tidak terpengaruh oleh aktivitas jantung pasien. Penggunaan mode ini lebih baik bila serangan jantung dihentikan.

Pada mode "on-demand", stimulator tidak berdenyut sampai detak jantung melebihi frekuensi irama yang telah ditentukan.

Jika frekuensi kontraksi diri menurun di bawah frekuensi stimulasi, alat pacu jantung mulai mengirim pulsa stimulasi.

Untuk mencapai stimulasi miokardium yang memadai, gunakan sakelar frekuensi stimulasi dan penyesuaian arus stimulasi (biasanya pengaturan pabrik masing-masing adalah 70 stm / menit dan 0 tA). Pencapaian "tangkapan listrik" ditunjukkan oleh iringan setiap stimulus listrik dengan kompleks QRS yang lebih lebar, yang mengindikasikan pengurangan ventrikel. Kehadiran "mechanical capture" ini dibuktikan dengan munculnya nadi yang teraba pada latar belakang tangkapan listrik. Setelah kehadiran grippers listrik dan mekanis terpasang, disarankan untuk meningkatkan kekuatan arus sebesar 10% lebih banyak saat ini (batas aman).

Endocardial Pacing

Kemahiran endokard temporer dapat dilakukan dengan membawa elektroda endokard melalui kateter untuk kateterisasi vena sentral. Cara yang paling teknis sederhana dan mudah untuk menusuk probe melalui pembuluh darah subclavian, terutama yang kiri.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Metode pemasangan elektroda

Elektroda melalui pembuluh darah dilakukan di jantung kanan, di mana ia menghubungi endokardium atrium atau ventrikel. Akses yang paling umum digunakan adalah melalui pembuluh darah subklavia. Vena subklavia kateter dan kateter dengan diameter dalam 3 mm dan panjang 40 cm dimasukkan. Kateter kateter ke dalam rongga ventrikel kanan ditentukan oleh peningkatan tajam tekanan vena dan munculnya denyut nadi. Melalui lumen kateter, elektroda endokard sementara dimasukkan, kateter dikeluarkan. Stimulasi dilakukan melalui elektroda dari stimulan eksternal.

Mengontrol kebenaran situasi

Ketepatan posisi elektroda dikonfirmasi dengan kontrol sinar-X atau perubahan pola elektrokardiografi selama stimulasi percobaan (gambar elektrokardiografi blokade cabang bundel kiri dari bundel ditunjukkan pada stimulasi miokardium ventrikel kanan).

Mode mondar-mandir

Besarnya impuls dipilih secara individual. Pertama, kekuatan pulsa minimum yang menyebabkan kontraksi jantung dipilih (yaitu, ambang sensitivitas individu). Sebagai aturan, nilai pulsa kerja ditetapkan di atas nilai ambang batas sebesar 150-200%. Posisi optimal bagian distal elektroda pada otot trabekular ujung ventrikel kanan dipertimbangkan. Kekuatan ambang pulsa biasanya dari 0,8 sampai 1 mA, dan daya kerja tidak melebihi 1,5-2 mA. Pengaturan elektroda yang tidak benar menyebabkan peningkatan arus ambang. Metode ini cukup sederhana dan bisa diterapkan (jika peralatan yang sesuai tersedia) di tahap pra-rumah sakit.

[21], [22], [23]

Durasi acara

Durasi elektrostimulasi tergantung pada sifat dan durasi gangguan ritme. Setelah mengembalikan irama jantung, elektroda harus tetap berada di tempat selama 2-3 hari (dalam kasus kambuh). Jika setelah berhentinya rangsangan listrik ada tanda-tanda kegagalan peredaran darah, maka perlu diputuskan pertanyaan tentang menanamkan alat pacu jantung permanen.

[24], [25], [26]

Peremajaan intrapidesophageal

Elektroda dipandu melalui kerongkongan dan diposisikan dalam posisi memberikan "tangkapan" terbaik aktivitas jantung. Metode ini jarang digunakan dalam resusitasi.

Pacemy dengan gangguan ritme dan konduksi jantung tertentu

Pacemy sangat tepat tidak hanya untuk asistol, tapi untuk denyut jantung kurang dari 50 per menit. Sebagai aturan, dilakukan dengan blokade atrioventrikular lengkap, bradikardia dan bradyarrhythmia (sindrom kelemahan nodus sinus, blokade atrioventrikular yang tidak lengkap pada tingkat tinggi). Dengan gangguan hemodinamik yang parah, diperlukan juga 50-60 denyut per menit.

Pacemy digunakan untuk menangkap takiaritmia paroksismal dalam kasus terapi obat yang tidak efektif. Pilihan elektrostimulasi berikut digunakan:

• Peremajaan berlebihan (penindasan fokus eksposur ektopik oleh stimulasi jantung transesophageal super cepat dengan frekuensi 500-1000 pulsa per menit);
• diprogram pacemaking oleh pulsa listrik tunggal (stimulasi dilakukan dengan pulsa tunggal, waktu aplikasi yang disinkronkan dengan gigi R, dan interval antara gigi ini dan stimulus listrik meningkat secara otomatis sampai pulsa berikutnya memecah paroksisme takikardia);
• mondar-mandir pacemaking (penerapan rangsangan berpasangan, setiap impuls kedua, tidak disertai kontraksi jantung, memperpanjang periode refraktori setelah eksitasi independen sebelumnya, mengurangi jumlah kontraksi ventrikel).

Peremajaan pada pasien dengan infark miokard

Kemajuan sementara pada pasien dengan infark miokard memiliki kekhasan tersendiri, dikondisikan oleh sifat transien dari gangguan yang timbul. Karena itu, pacemaking harus dilakukan dengan mempertimbangkan aktivitas listrik yang ada pada hati pasien. Kita seharusnya tidak membiarkan situasi bahwa jantung secara simultan dipengaruhi oleh alat pacu jantung alami (sinus node) dan alat pacu jantung. Hal ini diyakini bahwa situasi ini penuh dengan perkembangan pelanggaran serius terhadap irama jantung (sampai fibrilasi ventrikel).

Peremajaan pada pasien dengan infark miokard ditunjukkan saat:

• Serangan Adams-Stokes-Morgagni;
• ditandai, terutama kegagalan peredaran darah progresif;
• blokade atrioventrikular, disertai dengan gangguan irama lainnya (paroxysms of ventricular tachycardia);
• jumlah kontraksi ventrikel kurang dari 40-45 per menit.

Durasi sementara elektrostimulasi endokard bergantung pada durasi gangguan irama. Biasanya, dengan infark miokard akut, gangguan konduksi atrioventrikular bersifat sementara. Paling sering, blokade yang terjadi pada masa akut berlalu secara independen atau di bawah pengaruh pengobatan narkoba. Kurang sering, konduksi atrioventrikular tidak dipulihkan.

Jika setelah menonaktifkan elektrostimulator ada tanda-tanda kegagalan peredaran darah atau gangguan fungsi pemompaan jantung lainnya, Anda harus memikirkan untuk menanamkan alat pacu jantung yang konstan.

Dalam kasus mondar-mandir sementara, dianjurkan untuk secara berkala menghentikannya untuk menilai ritme jantung pasien sendiri.

Biasanya, elektroda tetap berada di tempat pemberian awal selama 3-5 hari (sampai dua minggu) setelah normalisasi ritme (tergantung pada kelainan yang ada).

Cardiostimulation dan terapi obat

Stimulasi pacemy dalam banyak kasus memungkinkan Anda dengan cepat "memaksakan" pada jantung dari hampir semua frekuensi, dan karena itu memiliki keuntungan signifikan dibandingkan perawatan obat pada pasien dengan kondisi darurat. Hal ini dapat dengan cepat dimulai dan segera dihentikan jika perlu.

Pacemaking sama sekali tidak mengganggu terapi obat. Sebaliknya, dengan latar belakang elektrostimulasi, seseorang tidak dapat takut akan kejengkelan blokade atrioventrikular, yang disebabkan oleh penggunaan obat antiaritmia dan obat lain.

[27], [28], [29], [30]

Implantable cardioverter-defibrillator

Implantable cardioverter-defibrillator adalah cara paling efektif untuk mencegah kematian mendadak pada pasien dengan aritmia ventrikel yang mengancam jiwa.

Perangkat ini terdiri dari dua bagian utama: generator denyut (berisi sumber energi, kapasitor, sirkuit elektronik dan memori) dan sistem elektroda yang kontak dengan jantung. Elektroda memberikan diagnosa takiaritmia dengan terus memantau irama jantung, defibrilasi dan kardioversi, dan pada beberapa model juga sering mengkonsumsi ECS untuk mencapai takiaritmia cupping dan meningkat dengan bradyarrhythmias.

Perangkat-perangkat itu diatur secara transvenously. Di terowongan yang dibuat di bawah kulit, elektroda dibawa ke generator yang ditanamkan di saku yang dibuat di bawah kulit atau di bawah otot di perut bagian atas atau, jika dimensinya memungkinkan, di bawah otot dada besar di sebelah kiri.

Kehadiran defibrilator cardioverter implan pada pasien tidak mengganggu resusitasi kardiopulmoner.

Mondar-mandir mekanik

Dengan bradikardia yang diucapkan, yang menentukan manifestasi klinis dari penangkapan peredaran darah, stimulasi mekanis miokardium dengan cara memeras toraks ditunjukkan. Metode ini akan paling efektif pada pasien dengan menghentikan aktivitas ventrikel dengan latar belakang konservasi aktivitas atrium.

Moda mekanik (fist pacing) dilakukan dengan menerapkan goresan yang akurat ke daerah prekordial di sebelah kiri sternum. Pemukulan diaplikasikan dari ketinggian sekitar 10 cm dan harus ditoleransi secara memuaskan oleh pasien yang sadar. Jika pukulan pertama tidak mengarah ke penampilan (QRS-kompleks di elektrokardiogram, perlu untuk mengubah titik serangan, dengan fokus pada tanda-tanda penampilan elektrokardiograficheskh kontraksi ventrikel. Dalam melaksanakan "menangkap mekanik" dan tanda-tanda yang jelas dari kontraksi ventrikel harus mengurangi serangan kekuatan untuk minimum di mana Aktivitas kontraktil ventrikel masih berlanjut.

Peremajaan mekanis kurang efektif dibanding mondar-mandir listrik. Jika ritme perfusi tidak terjadi selama pelaksanaannya, penekanan dada dan ventilasi paru harus segera dimulai.

Biasanya, metode stimulasi mekanik digunakan saat melahirkan dan menyiapkan peralatan untuk mondar-mandir.

Komplikasi mondar-mandir

Komplikasi mondar-mandir sedikit. Hambatan utama mamalia transvenous mondar-mandir adalah flebitis. Pada kasus yang parah, flebitis dan tromboflebitis berkembang beberapa hari setelah pemeriksaan dimasukkan (terutama melalui vena perifer ekstremitas), bahkan jika keseluruhan prosedur dilakukan sesuai dengan aturan aseptik dan antiseptik. Dalam kasus yang jarang terjadi, sepsis bisa terjadi.

Iritasi mekanis dinding jantung dengan pengenalan probe dapat menyebabkan extrasystole. Hal ini jarang menimbulkan aritmia lain hingga fibrilasi ventrikel.

[31], [32], [33], [34]