Blok paravertebral toraks

Blokade paravertebral toraks adalah teknik yang melibatkan pengenalan anestesi lokal di daerah saraf tulang belakang toraks yang muncul dari foramen intervertebralis dengan saraf somatik dan simpatik ipsilateral. Anestesi anestesi atau analgesia serupa dengan anneosis epidural "satu sisi". Tingkat blok dipilih sedemikian rupa untuk mencapai sumbatan segmental satu arah, band-like, pada panjang yang diinginkan tanpa perubahan hemodinamik yang signifikan. Blokade paravertebral adalah salah satu yang paling sederhana dan hemat biaya untuk diimplementasikan, namun yang paling sulit dalam latihan, karena memerlukan manuver spasial yang kompleks saat menggerakkan jarum. Ini membutuhkan pemikiran "mekanistik" atau metrik. Blokade paravertebral paling sering digunakan untuk operasi pada kelenjar susu (mastektomi, bedah kosmetik) dan dada.

Indikasi

Blokade paravertebral diindikasikan untuk operasi pada kelenjar susu, pereda nyeri setelah operasi toraks atau fraktur tulang rusuk.

Tengara

• Proses mungil pada tingkat dermatom toraks yang sesuai
• Penyisipan jarum: 2,5 cm ke arah garis tengah.
• Tujuan akhir Penyisipan jarum 1 cm lebih dalam dari pada proses melintang
• Anestesi lokal: 3-5 ml per level.

Anatomi

Ruang paravertebral toraks adalah daerah berbentuk baji yang terletak di kedua sisi kolom tulang belakang. Dindingnya dibentuk oleh pleura parietal anterolateral, badan vertebra, disk intervertebralis dan lubang intervertebral medial dan proses lateral superior dari belakang. Di ruang paravertebral, saraf tulang belakang diorganisasikan ke dalam bundel kecil yang direndam dalam jaringan adiposa. Pada tingkat ini, mereka tidak memiliki membran fascial yang tebal, sehingga mudah terblokir dengan pemberian anestesi lokal.

Ruang paravertebral toraks berkomunikasi dengan ruang interkostal secara lateral, dengan ruang epidural secara medial dan paravertebrally dari sisi berlawanan dengan fasia pra-invertebrata. Mekanisme kerja blok paravertebral adalah penetrasi langsung anestetik lokal ke saraf tulang belakang, penyebarannya yang lateral di sepanjang saraf interkostal dan secara medial melalui foramen intervertebralis.

[1], [2], [3], [4], [5]

Zona anestesi

Blokade paravertebral thoraks disertai dengan anestesi anisal dermatom yang sesuai. Gambaran akhir distribusi anestesi dermatomal adalah fungsi tingkat blok dan volume anestesi lokal yang disuntikkan.

[6], [7], [8], [9]

Posisi pasien

Blokade paravertebral dilakukan pada posisi tertentu pasien. Pasien duduk atau berbaring miring, didukung oleh ahli anestesi. Bagian belakang membungkuk ke depan (kyphosis), mirip dengan posisi yang dibutuhkan untuk anestesi neuraksial. Kaki pasien diletakkan di bangku untuk menciptakan posisi yang lebih nyaman untuknya dan tingkat kyphosis yang lebih tinggi. Hal ini meningkatkan jarak antara proses transversal yang berdekatan dan memudahkan pergerakan jarum tanpa kontak dengan formasi tulang.

Peralatan untuk blokade paravertebral meliputi:

• satu set popok steril dan serbet kasa;
• Semprotan 20 ml dengan anestesi lokal;
• Sarung tangan steril, spidol dan elektroda permukaan,
• jarum satu kali dengan diameter 25 gage untuk infiltrasi kulit, jarum spinal - panjang 10 cm dan diameter 22 gigit tipe Quincke atau Tuohi.

Garis paramedial terletak 2,5 cm ke garis median.

Perlu dicatat bahwa penandaan posisi setiap proses transversal pada tingkat yang akan diblokir paling tidak kira-kira mendekati perkiraan. Dari sudut pandang praktis, lebih baik menunjuk garis tengah dan menggambar garis 2,5 cm ke arahnya. Semua titik penyisipan jarum terletak pada baris ini. Begitu dua proses transversal pertama telah diidentifikasi, yang lain akan mengikuti mereka pada jarak yang sama.

Bagaimana blokade paravertebral dilakukan?

Infiltrasi kulit dan jaringan subkutan. Setelah merawat kulit dengan larutan antiseptik, 6-8 ml larutan anestesi lokal diencerkan disuntikkan secara subkutan sepanjang garis paramedis yang ditunjukkan. Solusinya disuntikkan perlahan untuk menghindari rasa sakit saat disuntikkan. Jarum yang berulang harus dimasukkan ke area yang diberi anestesi pada kulit. Injeksi tambahan vasopressor membantu mencegah kebocoran sirup di tempat suntikan. Bila blokade paravertebral lebih dari 5-6 tingkat dilakukan (misalnya dengan blok bilateral), lebih baik menggunakan klorproklorin atau lidokain untuk menyusup ke kulit untuk mengurangi dosis total anestesi lokal dengan tindakan lama.

Pengenalan jarum. Jarum itu disisipkan tegak lurus terhadap kulit. Anda harus selalu memperhatikan kedalaman dan orientasi lateral medial. Ini harus dipantau dengan sangat hati-hati untuk menghindari arah medial (risiko injeksi epidural atau intratekal). Setelah kontak dengan proses melintang, ditarik ke kulit dan diarahkan ke atas atau ke bawah sehingga bisa melewatinya.

Tujuan akhirnya adalah menahan jarum 1 cm lebih dalam dari pada tingkat proses melintang. Beberapa rasa "kegagalan" dapat ditentukan pada saat berjalan melalui ligamentum lateral-kosta, namun dapat dianggap sebagai tengara anatomis. Prosedur dasarnya terdiri dari tiga manuver:

1. Masuki kontak dengan proses lateral vertebra ini dan catat kedalaman kontak yang diperoleh (biasanya 2-4 cm).
2. Kencangkan jarum ke tingkat kulit dan ke kanan 10 derajat kaudal atau tidak. 3). Bypass proses transversal, tahan jarum 1 cm lebih dalam dan perkenalkan 4-5 ml anestesi lokal.

Jarum harus dipandu agar "memotong" proses melintang dari atas atau bawah. Pada tingkat Th7 dan di bawah, dianjurkan untuk "berjalan sepanjang proses transversal" untuk mengurangi risiko penyisipan jarum intrapleural. Blokade paravertebral yang benar dan penyisipan jarum penting untuk akurasi dan keamanan. Setelah kontak dengan proses transversal diperoleh, jarum dicegat sehingga jari yang dipegangnya memungkinkan pendahuluan dibatasi 1 cm relatif terhadap posisi jarum saat ini.

Garis tengah yang menghubungkan proses spinous, garis paravertebral yang terletak 2,5 cm lateral ke garis tengah, sudut bawah skapula sesuai dengan tingkat Th7.

Beberapa penulis menyarankan menggunakan teknik yang didasarkan pada hilangnya hambatan untuk mengidentifikasi ruang paravertebral, namun perubahan resistensi semacam itu, bahkan yang terbaik, sangat halus dan tidak pasti. Untuk alasan ini, lebih baik jangan sampai berhenti memperhatikan hilangnya daya tahan, tapi hati-hati ukur jarak dari kulit dengan proses melintang dan cukup gerakkan jarum setebal 1 cm.

Jangan sekali-kali mengarahkan jarum secara medial karena risiko memegang foramen intervertebralis dengan cedera di sumsum tulang belakang. Gunakan akal sehat saat menggerakkan jarum. Kedalaman kontak dengan proses transversal ditentukan tergantung pada fisik pasien dan tingkat blok paravertebral. Kontak terdalam dengan proses transversal dicatat pada tingkat toraks tinggi (T1-T2) dan tingkat lumbar rendah L1-L5), di mana pasien sedang membangun ditentukan pada kedalaman 6 cm. Kontak terdekat dengan kulit adalah pada pertengahan toraks (T5- T10) sekitar 2-4 cm Jangan pernah melepaskan jarum dari tabung suntik dengan anestesi lokal selama prosedur berlangsung. Sebagai gantinya, gunakan katup tiga posisi untuk beralih dari satu semprit ke jarum suntik yang lain.

Memilih anestesi lokal

Blokade paravertebral menggunakan obat-obatan dengan tindakan jangka panjang.

Jika anestesi segmen bawah bawah tidak direncanakan, blokade paravertebral tidak disertai blok motorik anggota badan dan tidak mempengaruhi kemampuan pasien untuk berjalan dan mempertahankan dirinya sendiri.

Selain itu, volume yang relatif kecil yang diperkenalkan di beberapa tingkat tidak menimbulkan ancaman dalam hal tindakan umum resorptif anestesi lokal. Pada pasien yang menjalani blokade paravertebral ekstensif pada beberapa tingkat, kloroprokain alkalisasi untuk infiltrasi kulit lebih disukai untuk mengurangi keseluruhan dosis anestesi lokal beracun yang lebih beracun.

[10], [11]

Dinamika blok paravertebral

Blokade paravertebral dikaitkan dengan ketidaknyamanan ringan pada pasien. Sedasi yang adekuat (midazolam 2-4 mg) selalu diperlukan untuk memudahkan pelaksanaan blok. Untuk menganestesi prosedur - fentanyl 50-150 mcg. Hal ini diperlukan untuk menghindari sedasi yang berlebihan, karena blokade paravertebral menjadi sulit jika pasien tidak dapat menjaga keseimbangan dalam posisi duduk. Penyebaran blokade paravertebral bergantung pada distribusi anestesi di dalam ruang dan pencapaian akar saraf pada tingkat injeksi. Semakin tinggi konsentrasi dan volume anestesi lokal yang digunakan, semakin cepat perkembangan anestesi.

[12], [13], [14], [15], [16]

Komplikasi dan tindakan pencegahan

Infeksi. Kepatuhan ketat dengan aturan asepsis diperlukan.

Hematoma - Hindari beberapa perkenalan jarum pada pasien yang menerima antikoagulan.

Tindakan umum-resorptif - relatif jarang terjadi pada prosedur seperti blokade paravertebral. Perhatian harus diberikan untuk mengenalkan sejumlah besar anestesi kerja panjang pada pasien lanjut usia; Untuk infiltrasi kulit, gunakan larutan klorprokarin untuk mengurangi dosis anestesi total dengan tindakan jangka panjang.

Kerusakan saraf - tidak pernah menyuntikkan larutan anestesi jika pasien mengeluhkan rasa sakit yang tajam atau menunjukkan reaksi protektif pada saat injeksi.

Total anestesi spinal - hindari arah medial jarum untuk mencegah pemberian epidural atau intratekalnya melalui foramen intervertebralis, selalu lakukan tes aspirasi untuk darah atau cairan serebrospinal sebelum pemberian.

Kelemahan paha depan femoris - dapat terjadi jika tingkat blok paravertebral tidak didefinisikan atau blok di bawah L1 (nervus femoralis L2-L4) dilakukan.

Nyeri otot di alam yang menyerupai kejang otot kadang kala diperhatikan (lebih sering pada pria muda dengan otot yang berkembang dengan baik) saat menggunakan jarum tebal seperti Tuohi. Tindakan pencegahan - pengenalan anestesi lokal ke otot sebelum membawanya, penggunaan jarum dengan diameter lebih kecil (22 gage) atau tipe Quincke.

[17], [18], [19], [20], [21]