Anestesi pada operasi caesar

Anestesi dengan operasi caesar mungkin berbeda. Seorang ahli anestesi harus diingat dan diberitahu kepada ahli kandungan dan ahli neonatologi jika lebih dari 8 menit melewati sayatan kulit pada ekstraksi janin dan lebih dari 3 menit dari sayatan rahim sebelum diangkat. Terlepas dari tekniknya, ada risiko tinggi hipoksia intrauterin dan asidosis pada janin / bayi baru lahir.

Keuntungan RAA:

• Risiko minimal aspirasi kandungan lambung ke trakea;
• risiko kegagalan intubasi trakea hanya muncul dalam perkembangan komplikasi;
• kehadiran saat lahir, kontak awal dengan anak;
• Tidak ada risiko keluarnya yang tak terduga dari keadaan anestesi.

Kekurangan RAA:

• kemungkinan tidak lengkap atau tidak memadai;
• tak terduga blokade tinggi atau lengkap;
• sakit kepala setelah tusukan tulang belakang;
• komplikasi neurologis;
• toksisitas anestesi lokal selama pemberian epidural.

Keuntungan anestesi endotrakea pada operasi caesar:

• serangan yang cepat;
• memungkinkan akses cepat ke seluruh bagian tubuh untuk intervensi bedah dan anestesi;
• memungkinkan untuk mengendalikan pertukaran gas dan hemodinamika;
• cepat menyembuhkan kejang-kejang.

Kekurangan anestesi endotrakeal pada seksio sesarea:

• risiko intubasi trakea yang tidak berhasil;
• Risiko aspirasi isi perut masuk ke trakea;
• risiko pemulihan kesadaran intraoperatif;
• risiko depresi SSP pada bayi baru lahir;
• adalah mungkin untuk mengembangkan reaksi abnormal terhadap obat yang digunakan.

Penumpukan hamil di atas meja dilakukan dengan roller di bawah bokong kanan / kiri. Risiko pengembangan hipotensi arteri dengan penerapan metode regional lebih tinggi daripada saat menggunakannya untuk analgesia saat melahirkan. Saat memilih metode ini, perlu diperkenalkan 1200-1500 ml kristaloid dan / atau pati secara proaktif dan untuk mempersiapkan larutan efedrin:

Pati hidroksietil, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Kristaloid dalam / dalam 800 ml, atau Kristaloid iv dalam 1200-1500 ml.

[1], [2], [3], [4]

Anestesi epidural pada operasi caesar

Dengan seksio sesar yang direncanakan adalah metode pilihan. Mereka menggunakan:

Bupivakain, 0,5% rr, epidural 15-25 ml, atau lidokain, 1,5-2% rr, epidural 15-25 ml. Jika pemberian dosis uji tidak menunjukkan posisi kateter yang salah, 5 ml MA diberikan fraksional dengan dosis total 15-25 ml. Pada wanita hamil dengan sympathicotonia, penambahan klonidin MA ke larutan meningkatkan dan memperpanjang anestesi dengan operasi caesar, tanpa mempengaruhi janin dan bayi baru lahir:

Clonidine epidural 100-200 mkg, menurut indikasi (sering fraksional). Saat sakit terjadi, disuntikkan kembali MA fraksional 5 ml sebelum onset efek. Pemberian morfin epidural pada akhir operasi memberikan analgesia postoperatif yang memadai dalam waktu 24 jam. Alternatif adalah infus epidural permanen fentanil atau sufentanil:

Morfin epidural 3-5 mg, atau Sufentanil epidural 10-20 mcg / jam, durasi pemberian ditentukan oleh kemanfaatan klinis atau Fentanil epidural 50-75 mkg / jam, frekuensi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis.

[5], [6], [7], [8]

Anestesi spinal untuk operasi caesar

Anestesi cepat dan terpercaya dengan operasi caesar tanpa adanya kontraindikasi. Mereka menggunakan:

Bupivakain, 0,5% r-p (hiperbarik rr), subarachnoidally 7-15 mg, atau lidokain, 5% r-p (hiperbarik rr), subarachnoidally 60-90 mg. Penggunaan jarum spuit pensil tipe tipis (22 G dan thinner) (Whitecra atau Sprott) mengurangi risiko sakit kepala pasca tusukan. Bahkan pada tingkat blokade Th4, wanita hamil mungkin mengalami ketidaknyamanan selama daya tarik rahim. Penambahan opioid dosis rendah ke MA (fentanyl 10-25 μg) mengurangi intensitas sensasi ini tanpa mempengaruhi kondisi bayi yang baru lahir. Ada data tentang penggunaan klonidin (50-100 μg) yang dikombinasikan dengan bu-pivacaine di CA.

Anestesi spinal panjang dengan operasi caesar cocok untuk tusukan dura mater yang tidak disengaja selama kateterisasi ruang epidural. Kateter ini dipegang pada 2-2,5 cm di ruang subarachnoid dan tetap, setelah itu dapat digunakan untuk infus obat-obatan.

Anestesi umum untuk operasi caesar

Metode pilihan untuk operasi caesar yang direncanakan dan darurat, bila RAA dikontraindikasikan, diharapkan atau telah terjadi kehilangan darah yang signifikan (abrupsio plasenta dan presentasi, ruptur uterus, dll.). Premedikasi:

Diphenhydramine in / m 0,14 mg / kg (dalam keadaan darurat - in / in sebelum induksi) selama 30-40 menit sebelum operasi yang dijadwalkan

+

Atropin IV / 0,01 mg / kg, pada tabel operasi atau iodida iodida pada 0,01 mg / kg, pada tabel operasi

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 menit sebelum operasi terjadwal, atau Ketorolac IV 0,5 mg / kg, 30-40 menit sebelum operasi terjadwal. Dalam situasi yang direncanakan menunjuk: Ranitidin dalam 150 mg, 6-12 jam dan 1 sampai 3 jam sebelum induksi, atau simetidin dalam 400 mg atau IM 300 mg, selama 6-12 jam dan 1 sampai 3 jam sebelum induksi.

+

Metoklopramid iv 10 mg, 1,5 jam sebelum induksi

+

Sodium sitrat, 0, 3M p-p, masukkan ke dalam 30 ml, 30 menit sebelum induksi. Penggunaan omeprazol yang paling efektif:

Omeprazol di dalam 40 mg, di malam hari dan di pagi hari pada hari operasi. Dalam situasi darurat, tunjuk:

Ranitidin dalam / dalam 50 mg, atau simetidin dalam / dalam 200 mg,

Metoklopramid iv 10 mg,

+

Sodium sitrat, 0,3 M rp, masukkan ke dalam 30 ml, 30 menit sebelum induksi. Alternatif lain adalah pengangkatan omeprazol:

Omeprazol dalam / dalam 40 mg.

Tidak ada konsensus tentang pengosongan perut. Penulis terkesan dengan prosedur berikut

Jika dari saat asupan makanan 3-4 jam berlalu dan risiko intubasi trakea yang parah rendah, pencegahan di atas sudah cukup. Jika pada saat makan kurang dari 4,3 jam, dan risiko intubasi sulit adalah tinggi, maka perlu untuk membandingkan makna dan implikasi hypercatecholaminemia "memulai" refleks muntah dalam menanggapi gavage risiko aspirasi isi lambung ke dalam trakea di penolakan keterampilan dan pemerintahannya sendiri intubasi trakea pada ibu hamil. Kesimpulannya akan menyarankan solusi optimal untuk masalah ini. Sebagai sarana penghapusan isi lambung dapat diandalkan nasogastrik (tapi, jika digunakan, harus diameter maksimal), kehadirannya di perut selama induksi yang meningkatkan risiko regurgitasi sehubungan dengan apa yang lebih baik sebelum penyelidikan induksi dihapus. Jangan berasumsi bahwa perut benar-benar dikosongkan dengan muntah dan / atau penyisipan probe, jadi pencegahan di atas harus selalu dilakukan.

Maka Anda membutuhkan:

• masukkan kateter berdiameter besar (1,7 mm) ke dalam pembuluh darah (periferal dan / atau pusat);
• Buat kateter di kandung kemih (dokter kandungan memutuskan apakah tidak ada indikasi langsung);
• melakukan pemantauan standar;
• berbaring wanita hamil di punggungnya dan gerakkan rahim ke kiri / kanan dengan menempatkan roller di bawah pantat kanan / kiri;
• Pra-oksigenasi oksigen 100% selama 3 menit (dalam situasi darurat, ventilasi hanya dimulai setelah intubasi trakea). Jika ahli anestesi mempersiapkan intubasi trakea yang sulit (penilaian terhadap kesulitan SR Mallampati), risiko kegagalan selama pelaksanaannya berkurang secara signifikan: algoritma sadar memungkinkan untuk mempersingkat waktu secara signifikan untuk menemukan solusi, dan ketersediaan (ketersediaan) peralatan yang diperlukan adalah waktu untuk pelaksanaannya. Kehidupan seorang wanita dalam persalinan lebih diutamakan daripada persalinan, tapi seseorang juga harus mengingat tanggung jawab tinggi untuk kesuksesan lahirnya kehidupan baru.

Peralatan yang diperlukan termasuk (daftar harus ditinjau secara berkala):

• laringoskop kedua;
• satu set tabung endotrakea;
• tabung gabungan dengan obturator kerongkongan;
• satu set saluran oral; o saluran udara hidung;
• Masker Laryngeal (ukuran 3 dan 4) untuk perawatan sementara ventilasi yang memadai dalam situasi kritis;
• ditetapkan untuk conicotomy;
• ditetapkan untuk dilatasi trakeostomi; tentang fibrobronhoscope;
• Tingkat penerapan profesional yang tinggi dari semua yang tercantum pada algoritma sadar. Persiapan pra operasi yang sesuai cocok untuk semua wanita hamil, yang metode persalinannya adalah operasi caesar, Jika terjadi kegagalan dalam penerapan metode regional, alternatifnya adalah anestesi endotrakeal pada operasi caesar, namun tanpa persiapan waktu.

Anestesi induksi dengan operasi caesar

Ketamine iv 1 - 1,2 mg / kg, (Skema 1) atau gecobarbital iv 4-5 mg / kg, sekali (Skema 2) atau Ketamin IV 0,5-0,6 mg / kg,

+

Heckobarbital iv / 2 mg / kg, (Skema 3) atau Clonidine IV pada 2-3,5 μg / kg, 

+

Ketamin IV 0,8-1 mg / kg, (Skema 4) atau Clonidine IV pada 2-3,5 μg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3,5 mg / kg, sekali (Skema 5).

Jika tidak ada kontraindikasi, anestesi induksi dengan operasi caesar dilakukan pada / di ketamin atau heksobarbital (atau kombinasi keduanya). Dalam perdarahan, tidak ada alternatif untuk ketamin, namun harus diingat bahwa kadang-kadang pada wanita hamil dengan syok hemoragik berat, insufisiensi peredaran darah, obat tersebut dapat mengurangi kemampuan kontraktil miokard karena hiperstimulasi simpatik.

Pada wanita hamil dengan sympathicotonia awal dan / atau gestosis, tergantung pada tingkat dasar AD, skema 4 atau 5 dengan pemberian tambahan asam traneksamat digunakan, yang dapat disertakan dalam skema 1-3 jika operasi traumatis dengan kehilangan darah besar diasumsikan:

Asam traneksamat iv 8-9 mg / kg sekali.

Myorelaxation:

Suxamethonium chloride IV iv 1,5 mg / kg sekali.

Setelah induksi, anestesi pada operasi caesar dilakukan dengan suxamethonium chloride (diharapkan dosis total sebelum ekstraksi janin tidak melebihi 180-200 mg), intubasi trakea menggunakan metode Sellic dan beralih ke ventilasi mekanis. Satu-satunya obat yang memberikan relaksasi otot yang cepat adalah suxamethonium chloride. Suxamethonium chloride kurang larut dalam lemak, memiliki tingkat ionisasi yang tinggi. Dalam hal ini, ia melewati plasenta dalam jumlah sangat kecil. Injeksi tunggal 1 mg / kg wanita yang melahirkan ibunya aman untuk janin, tapi dosis besar atau suntikan berulang dengan interval kecil dapat mempengaruhi transmisi neuromuskular pada bayi baru lahir. Selain itu, jika ibu dan janin homozigot untuk pseudokolinesterase plasma atipikal, maka meskipun pemberian suxamethonium chloride dosis minimal, konsentrasinya pada darah janin mungkin cukup untuk menyebabkan penghambatan konduksi neuromuskular yang parah.

Dalam kasus induksi anestesi dalam operasi sesar menurut skema 1, 2 atau 3, anestesi dengan operasi caesar dilakukan dengan menggunakan:

Dinitrogen oksida dengan inhalasi oksigen (1: 1 atau 2: 1). Setelah ekstraksi janin, masukkan:

Fentanyl iv 3-4 mcg / kg (0,2-0,3 mg), sekali, kemudian setelah 15-20 menit I IV iv 1,4 g / kg, dosis tunggal

+

Diazepam iv dalam 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), sekali menurut indikasi

±

Droperidol dalam / dalam 0,035-0,07 mg / kg sekali.

Dalam kasus induksi anestesi menurut Skema 4 dan 5, anestesi dengan operasi caesar dilakukan dengan menggunakan:

Dinitrogen oksida dengan inhalasi oksigen (1: 1 atau 2: 1). Setelah ekstraksi janin, Fentanyl diberikan iv 1,4-2 mm / kg, sekali, kemudian 25-30 menit / v / 0,7-0,8 mcg / kg, sekali

+

Diazepam iv dalam 0,07-0,14 mg / kg sekali.

Pada wanita hamil dengan sympathicotonia awal dan / atau gestosis, tergantung pada tingkat dasar tekanan darah, skema 4 atau 5 diaplikasikan dengan pemberian tambahan asam traneksamat pada tahap insisi, yang juga termasuk dalam skema 1-3 jika operasi tersebut traumatis dan dapat disertai dengan kehilangan darah yang hebat:

Asam traneksamat iv 5-6 mg / kg sekali.

Sebelum ekstraksi janin, ventilator dilanjutkan dengan dinitrogen oksida dan oksigen dalam perbandingan 1: 1, relaksasi otot didukung oleh suxamethonium chloride atau pengenalan short-acting, non depolarizing short-acting muscle relaxant (mitakuriya chloride).

Hal ini diperlukan untuk menghindari hiperventilasi akibat efek negatif pada aliran darah uterus. Setelah ekstraksi janin, antibiotik diberikan (profilaksis infeksi intraoperatif dikoordinasikan dengan dokter kandungan). Setelah pemisahan dan penghapusan plasenta - metilergometrin (dengan tidak adanya kontraindikasi), dan / atau ditransfer ke infus oksitosin (setuju dengan dokter kandungan): metilergometrina / dalam 1 ml dosis tunggal atau dalam Oksitosin / 5-10 IU, sekali, lalu kapelno 5-10 ED.

Dengan hipotensi uterus disuntik tambahan dengan sediaan kalsium:

Kalsium glukonat, 10% rr, IV 5-10 ml, sekali atau kalsium klorida, 10% rr, iv 5-10 ml sekali.

Setelah menjepit tali pusar dilanjutkan dengan ventilasi mekanis dengan dinitrogen oksida dan oksigen dengan perbandingan 1: 1 atau 2: 1 dan lanjutkan ke NLA atau ataralgesia. Masukkan fentanil dan diazepam atau midazolam dalam dosis yang setara.

Perlu diingat adanya siklus enterohepatik pada diazepam, yang memprovokasi terjadinya kebencian bersamaan dengan munculnya metabolit aktif. Dalam beberapa jam, fenomena rebound semacam itu bisa menyebabkan tidak hanya kebencian, tapi juga kegagalan pernafasan. Fentanil berulang diberikan setelah 15-20 menit dengan dosis -1,4 mcg / kg (0,1 mg), menghentikan pengantar 30-40 menit sebelum akhir operasi (sebelum mencelupkan rahim ke dalam rongga perut). Jika ada indikasi, gunakan droperidol. Hamil dengan sympathicotonia awal dan / atau gestosis (lihat algoritma) menunjukkan inklusi dalam skema anestesi obat alfa-adrenostimulan pusat (klonidin dan analognya - dexamethadomidine, dll.) Dan / atau protease inhibitor (asam traneksamat). Anestesi dengan operasi caesar dilakukan dengan menggunakan clonidine (Skema 4 dan 5) identik dengan hal di atas. Clonidine disuntikkan segera setelah masuk ke wanita hamil ke ruang operasi (evaluasi menyeluruh terhadap status vikemik diperlukan, bila perlu, koreksi; obat dalam situasi ini hanya memiliki efek antihipertensi, dan dengan pelestarian autoregulasi aliran darah sistemik).

Dalam 5 menit, menilai parameter tekanan darah, detak jantung, tingkat kesadaran, berdasarkan data SDM menentukan dan memasukkan dosis atropin yang diperlukan (metocinium iodide). Karena sifat analgesik, sedatif dan vegetostabilizing klonidin, sensitivitas tubuh terhadap anestesi, anxiolytics, analgesik, neuroleptik dan pelemas otot, yang dosisnya dikurangi 1/3 dibandingkan dengan yang standar, meningkat. Induksi dilakukan dengan ketamin atau heksenal.

Setelah ekstraksi janin, fentanil dan diazepam (atau midazalam) diberikan. Fentanyl digunakan berulang kali setelah 25-30 menit, tergantung pada traumatisme dan durasi operasi.

Dibandingkan dengan anestesi standar dengan seksio sesarea memberikan parameter hemodinamik yang lebih stabil pada tahap intra dan pasca operasi: setelah pemulihan kesadaran, tidak ada sensasi rasa sakit, gemetar otot, gangguan mikrosirkulasi.

Anestesi dengan operasi caesar menggunakan asam traneksamat identik dengan hal di atas. Selain varian di atas, ada versi lain dari penggunaan asam traneksamat, 7-8 mg / kg sebelum induksi, dan pada dosis yang sama dengan infus setiap jam operasi. Penggunaan asam traneksamat memungkinkan untuk mengurangi dosis analgesik narkotika, anxiolitik dan pelemas otot, dan oleh karena itu frekuensi efek samping dan komplikasi, disertai dengan berkurangnya perdarahan dan kehilangan darah (20-30%).

Kecuali kontraindikasi pada wanita hamil dengan sympathicotonia berat dan preeklampsia berat di operasi caesar menunjukkan penerapan gabungan (endotrakeal dan regional) anestesi untuk operasi caesar, dimana analgesia dan HBT disajikan prosedur terutama regional, sedangkan komponen yang tersisa - endotrakeal yang secara kolektif disebut multikomponen yang seimbang pada tingkat subkomponen dan cara pengantar mereka dengan anestesi.