Penggantian katup jantung

Prinsip dasar teknik dan taktik implantasi bioprostik bingkai serupa dengan katup mekanis. Tidak seperti prostesis biologis mekanis dan skeletal, katup bio tanpa bingkai (xenografts, allografts, dll.) Tidak kaku, tahan terhadap struktur deformasi dan oleh karena itu penggantian semacam katup jantung dapat disertai dengan perubahan karakteristik geometrik dan fungsional. Bagaimana dan bagaimana fungsi katup bio tanpa bingkai berubah akibat implantasi? Faktor apa yang harus dipertimbangkan sebelum dan selama implantasi penggantian katup jantung tanpa bingkai untuk mempertahankan karakteristik fungsional asli mereka sebanyak mungkin? Penggantian katup jantung mana yang memberikan hasil fungsional terbaik? Jawaban atas pertanyaan ini dan pertanyaan lainnya diujicobakan dalam sejumlah penelitian eksperimental dan klinis.

Perbandingan karakteristik hidrodinamika dari protesa Freestyle Medtronic yang ditanamkan pada silikon elastis "aorta" menunjukkan bahwa gradien tekanan dan volume regurgitasi pada prostesis sangat bergantung pada ukuran prostesis dan, pada tingkat yang lebih rendah, pada varian teknik implantasi. Area pembukaan maksimum tutupnya, yang diukur selama visualisasi prostesis pada tempatnya, berukuran besar saat memodelkan prostesis menggunakan metode "akar penuh".

Dalam karya penulis berikutnya, model eksperimental untuk menilai pengaruh ukuran dan teknik implantasi bioprostik tanpa bingkai pada karakteristik fungsionalnya secara in vitro telah meningkat. Untuk melakukan ini, implan bioprostetik tanpa bingkai diimplantasikan ke akar aorta porselen asli, dan kemudian juga ke akar paha aorta yang distabilkan dengan glutaraldehida. Ini, menurut penulis, simulasi implantasi pada akar "muda" dan "tua" aorta manusia.

Dalam studi ini, penggantian katup jantung disertai dengan penurunan yang signifikan dalam perluasan akseptor akar aorta asli "muda", di mana prostesis prostat Toronto SPV ditanamkan. Parameter hidrodinamika lebih baik, dan deformasi lentur dari tutup terbuka lebih kecil saat ditanamkan dengan prostesis SPV Toronto dengan diameter luar 1 mm lebih kecil dari diameter dalam akseptor akseptor. Menurut penulis, disparitas yang cukup sederhana dalam implantasi xenograf dapat meningkatkan ketahanan ausnya, tergantung pada deformasi katup dan tekanan lentur. Efisiensi hidrodinamik akar aorta komposit "muda" secara signifikan dan signifikan lebih tinggi daripada "lansia". Penggantian subkoron dari katup jantung akar akar aorta yang stabil dan bawaan menyebabkan kerusakan pada karakteristik fungsional awal mereka.

Dalam studi tersebut, analisis komparatif hasil fungsional implantasi xenograft eksperimental pada akar aorta alogenik pada mayat pembalseman lansia dan lansia dilakukan, diikuti oleh penilaian karakteristik anatomis dan fungsional akar aorta komposit yang telah dihapus dalam percobaan poster.

Analisis komparatif dari hasil fungsional kedua kelompok akar aorta komposit menunjukkan bahwa karakteristik biomekanik dan hidrodinamik terbaik diperoleh dengan menggunakan teknik seperti penggantian katup jantung subkoroner dengan eksisi ketiga sinus xenograft. Dengan pelestarian sinus non-koroner xenograft, "hematoma" paraprostetik sering terbentuk, secara signifikan mendistorsi geometri akar komposit aorta dan secara negatif mempengaruhi karakteristik aliran dan biomekanik katupnya. Dalam praktek klinis, pembentukan hematototase paraproteinous di daerah sinus non-koroner yang diawetkan xenograft sering mengarah pada periode pasca operasi ke gradien tekanan sistolik tinggi yang secara bertahap mengalami regresi saat hematoma larut. Dengan ukuran hematoma yang signifikan dan organisasinya lebih lanjut, gradien tekanan residu tinggi dapat bertahan atau infeksi dapat terjadi dengan pembentukan paraprostesis abses.

Studi ini juga menunjukkan bahwa faktor utama yang mempengaruhi hasil fungsional dari prosedur seperti penggantian katup jantung model xenograft yang dikembangkan adalah perluasan maksimum akseptor, pemilihan ukuran xenograft yang memadai dan posisinya relatif terhadap cincin fibrosa akseptor akseptor. Secara khusus, akar aorta palsu tidak mempengaruhi karakteristik fungsional awal dari model xenograft yang dikembangkan. Supraannulyarnaya subkoronarnaya katup pengganti jantung, seperti akar aorta prostetik, mengarah deformasi sampai sedang selebaran prekomissuralnyh xenograft melingkar, dan memberikan dia karakteristik streaming yang terbaik dibandingkan dengan implantasi dalam posisi intraannulyarnuyu.

Operasi teknik seleksi di kasus bioprosthesis posisi AOR-tal frameless ditentukan terutama oleh desain. Beberapa bioprostheses (AB-Composite-Kemerovo, mono-AB-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard dan Shelhigh SuperStentless, dll) yang ditanamkan hanya dalam posisi subkoronarnuyu. Prostesis yang dibuat dalam satu potong heterolog akar aorta (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards), dapat ditanamkan dalam posisi subkoronarnuyu dengan eksisi dua atau tiga sinus, serta dalam bentuk "penyisipan akar» (root-inklusi) dengan eksisi parsial dari xenografts sinus koroner. Akhirnya, prostesis ini dapat ditanamkan pada teknik "root penuh» (full-root) Kebanyakan ahli bedah memilih untuk menggunakan teknik implantasi subkoronarnoy menggunakan seluruh xenografts

Pada prostesis aorta dengan menggunakan teknik implantasi subkoroner, pelepasan melintang (2/3 perimeter aorta menaik sedikit lebih tinggi dari pada persimpangan sinotubular) atau aortotomi transversal atau semi vertikal yang miring dan jarang dilakukan paling sering dilakukan. Setelah eksisi yang hati-hati dari katup katup aorta dan penghilangan kalsifikasi maksimum, perubahan anatomis dan geometri akar aorta, kekhasan lokasi arteri koroner, dinilai secara visual.

Pilihan ukuran bioprostesis tanpa bingkai tetap kontroversial. Biasanya bioprosthesis dipilih dengan diameter 1-3 mm lebih besar dari kaliber maksimum cukup leluasa dilakukan melalui cincin aorta pasien. Kadang-kadang dipilih prostesis dengan diameter sama dengan diameter cincin aorta atau persimpangan sinotubular, dalam beberapa kasus dilakukan rekonstruksi root. Di lokasi yang rendah di mulut arteri koroner yang tepat diterapkan pengganti subkoronarnaya katup jantung bioprosthesis steer dengan menempatkannya dalam sinus kanan sinus non-koroner pasien, atau melakukan aorta palsu. Pada langkah pertama dalam implantasi tanpa bingkai bioprosthesis supraannulyarnuyu posisi subkoronarnuyu proksimal anulus jumlah ditumpangkan sendi nodal (tikron 3-0, 2-0 atau 3-0 etibond, 4-0 prolene pada kebijaksanaan dokter bedah) pada bidang ventrikuloaortalnogo senyawa yang lewat, pada kenyataannya, melalui dasar anulus fibrosus. Pada langkah kedua bioprostheses dicuci pengawet diproduksi dalam bentuk utuh akar aorta, disiapkan untuk implantasi oleh eksisi dua atau tiga xenografts sinus. Beberapa penulis tidak menyarankan untuk tampil di atas eksisi tahap sinus agar tidak mengganggu kolom orientasi komissurapnyh spasial dalam tahap berikut implantasi. Bioprostheses tanpa bingkai yang diproduksi dengan sine dipotong tidak dikenai prosedur ini. Pada tahap ketiga dari benang proksimal beberapa jahitan kunci dilakukan melalui xenografts dasar, berhati-hati untuk tidak merusak daun jarum. Pada langkah xenografts keempat ditempatkan di aorta pasien, dan benang dipotong dan diikat. Untuk commissures orientasi yang tepat diterapkan sementara U-berbentuk jahitan pendukung 3-5 mm di atas xenografts komisura, membimbing mereka melalui dinding luar aorta pasien. Tahap kelima operasi dapat dilakukan dengan cara yang berbeda, tergantung model bioprostesis yang digunakan. Jika model bioprosthesis tanpa sinus atau mereka dipahat pada tahap kedua implantasi, kemudian dilakukan mereka "cocok" di bawah mulut arteri koroner pasien. Pada saat yang sama, dianjurkan untuk melestarikan orientasi tata ruang komis dan flaps asli.

Baru setelah orientasi jahitan dari commissure selesai adalah kelebihan jaringan aorta xenograft yang membedah. Distapny melilit putaran garis penyegelan terus menerus (4-0 atau 3-0 prolene) ditumpangkan pada tahap keenam implantasi. Benang dilakukan melalui tepi dipotong xenograft dinding sinus dan sinus akar akseptor bawah mulut arteri koroner. Jahitan Distapny mulai menerapkan pada titik terdalam dari xenografts sinus proksimal direseksi dan berakhir pada komisura yang berdekatan atas (kadang-kadang sarankan mulai jahitan distal dalam arah yang berlawanan - dari atas komisura mezhkoronarnoy). Ujung-ujung filamen yang berdekatan dikeluarkan ke permukaan eksternal aorta dan dihubungkan bersamaan. Dalam beberapa kasus, sebelum jahitan distal mengikat benang diberikan dalam ruang paraproteznoe lem fibrin antara sinus non-koroner untuk menghindari pembentukan paraproteznoy hematoma Hal ini dapat terbentuk karena ukuran mismatch dan non-koroner pasien sinus bioprosthesis serta terinfeksi dengan formasi paraproteznogo abses. Tahap terakhir dari operasi ini adalah untuk menutup sayatan aortotomnogo jahitan kontinyu (4-0 prolene). Beberapa pasien menjalani aortic plasty dengan autopericardium atau xenopericardium asli. Bioprosthesis Cryolite-O'Brien tetap single-baris (4-0 prolene) supraannulyarnuyu jahitan terus menerus dalam posisi.

Dalam dilatasi persimpangan sinotubuler dan ektasia annuloaortal, teknik implan akar-inklusi digunakan dalam sejumlah kasus. Teknik ini terdiri dari eksisi sempurna dari sinus koroner dan pelestarian xenograft sinotubular untuk memastikan konfigurasi spasial awalnya. Urutan jahitan nodus proksimal ditumpangkan sesuai dengan skema standar. Arteri koroner pasien ditanamkan ke dalam lubang sinus koroner yang disesuaikan dengan xenograft. Tepi atas xenograft dan tepi sayatan aorta-volume dijahit oleh jepitan polipropilena terus menerus dengan penutupan simultan aorta.

Penggantian katup jantung sesuai dengan teknik "akar penuh" dilakukan lebih jarang (pada 4-15%) dibandingkan penggantian katup jantung pada posisi subkoroner. Pertama, aortotomi melintang lengkap dilakukan sedikit di atas persimpangan sinotubuler. Kemudian, gunting mulut arteri koroner pasien bersama dengan bagian sinus yang ada, lalu lepaskan katup katup aorta yang terkena. Anastomosis proksimal dipaksakan menggunakan 28-35 nodal jahitan (3-0), yang diikat pada strip teflon atau autorardardard 1 mm asli untuk menutup persendian. Arteri koroner dari bioprostesis dipecat. Reimplant mulut arteri koroner kiri dengan jahitan terus menerus terus menerus (5-0 potong) ke sinus yang sesuai dari bioprostesis. Lakukan anastomosis distal antara xenogram dan aorta asenden pasien dengan jahitan terus menerus (4-0 prolene) dari tipe "end-to-end". Pada tahap terakhir, mulut arteri koroner kanan ditanam kembali.

Perlu dicatat bahwa kesalahan teknis atau ketidakakuratan dalam implantasi bioprosthes tanpa bingkai dapat menyebabkan distorsi, kehilangan mobilitas satu atau lebih katup dan, sebagai akibatnya, pada perkembangan awal degenerasi dan kalsifikasi struktural. Bila implantasi diperlukan untuk terus mengirigasi bioprostesis dengan larutan garam untuk mencegah pengeringan dan kerusakan pada jaringan katup.

Penggantian katup jantung bioprosthesis tanpa bingkai di posisi aorta dilakukan pada pasien dengan hemodinamik cacat yang signifikan tua sebagian besar lebih dari 40 tahun atau pasien yang lebih muda toleran antikoagulan. Penggantian katup jantung xenografts dilakukan terutama pada pasien berusia 60-70 tahun dan lebih tua. Jenis katup bioprosthesis adalah seleksi untuk pasien lanjut usia dan akar aorta dengan sempit (kurang dari 21 mm) atau fraksi ejeksi ventrikel kiri rendah, karena tidak ada bingkai di akar aorta pasien sempit menyediakan efek hemodinamik yang tinggi. Sinus kalsifikasi berat, akar aneurisma dan / atau aorta asenden anomali lokasi mulut arteri koroner (kedekatan mulut arteri koroner ke anulus berserat katup, atau bertentangan satu sama lain sementara katup bikuspid), kehadiran secara permanen kalsifikasi anulus, pelebaran signifikan persimpangan sinotubular dianggap sebagai Kontraindikasi terhadap implantasi bioprostik tanpa bingkai pada posisi subkoroner. Cara keluar dari situasi ini adalah pengganti jantung teknik xenografts katup prostetik aorta.

Biasanya, pada orang muda yang sehat, diameter persimpangan sinotubuler selalu lebih kecil dari diameter cincin berserat. Namun, pada pasien dengan defek katup aorta, terutama pada stenosis aorta, diameter persimpangan sinotubuler seringkali melebihi diameter cincin berserat. Dalam kasus ini, ukuran bioprostesis dipilih sesuai dengan diameter sambungan sinotubulernya dan ditanamkan sesuai dengan teknik penyisipan akar atau penggantian akar, atau penggantian subkoron katup jantung dilakukan dengan rekonstruksi persimpangan sinotubuler.

Dengan aneurisme akar aorta, sebuah prostesis katup yang terisolasi dilakukan, baik dikombinasikan dengan prostetik aorta peningkat, atau saluran yang mengandung katup ditanamkan.

Sementara menyebutkan kontraindikasi absolut terhadap penggunaan bioprostik tanpa bingkai, beberapa penulis merekomendasikan untuk tidak menggunakan penggunaannya pada kasus endokarditis infektif aktif. Penulis lain banyak menggunakan bioprostheses Medtronic Freestyle, Toronto SPV dengan endokarditis infektif aktif.

Beberapa ahli bedah menyarankan untuk menanamkan xenograf pada posisi subkoroner hanya dalam bentuk yang tidak rumit, bila proses infeksi terbatas pada batas tutup katup aorta, karena memungkinkan untuk menginfeksi plating sintetis bioprostesis.

Lebih tahan terhadap infeksi, menurut beberapa penulis, memiliki bioprostheses tanpa bingkai yang dipangkas dengan perikardium yang stabil. Misalnya, xenograf bekas pakai digunakan, terutama, dalam kasus darurat karena tidak adanya ukuran homogram yang dibutuhkan. Frekuensi reinfeksi bioprostat dan homograf Shelhigh tanpa bingkai (4%) pada pasien kedua kelompok identik.

Biasanya pada periode pascaoperasi pasien dengan bioprostesis tanpa bingkai ditentukan warfarin (MHO = 2-2,5) selama 1,5-3 bulan. Namun, dengan akumulasi pengalaman, banyak ahli bedah meresepkan warfarin ke pasien dengan atrial fibrillation dan berisiko tinggi mengalami komplikasi tromboemboli. Penulis individual hanya memberi aspirin pada pasien yang juga menjalani operasi bypass aortocoronary.

Mengganti katup aorta dengan autograft paru menggunakan metode DN Ross (1967) dilakukan pada pasien dengan endokarditis infektif dari katup aorta, dengan malformasi kongenitalnya, terutama pada bayi baru lahir dan bayi. Ada beberapa modifikasi pada operasi Ross - penggantian akar aorta, teknik silinder, operasi Ross-Konn, dan lain-lain. Juga dijelaskan adalah operasi Ross II, di mana autograft paru diimplantasikan ke posisi mitral. Dalam kasus teknik penggantian akar aorta, aorta asenden dipotong dengan akses melintang dan revisi katup aorta. Insisi arteri pulmonalis dibuat melintang dan di bawah tingkat arteri pulmonalis kanan. Eksisi akar arteri pulmonalis dilakukan dengan hati-hati, agar tidak merusak cabang septum pertama arteri koroner kiri. Kedua arteri koroner terputus bersama dengan situs dari jaringan sekitarnya dari sinus Valsalva. Akar aorta dipotong pada tingkat cincin aorta di sepanjang tepi bawah dinding sinus aorta. Batang arteri pulmonalis bersama dengan katup dijahit dengan dasar akar aorta, dan arteri koroner diimplantasikan kembali ke dalam autotraft. Allograft pulmonary artery dijahit pada pembukaan outlet ventrikel kanan dan ke pulmonary distal.

Substansi biologis tanpa lemak (allo- dan xenogeneic) untuk katup jantung atrioventrikular telah dikembangkan dan sejauh ini hanya dimasukkan ke dalam praktik klinis dengan tujuan penggantian katup alami dan fungsional yang hampir lengkap dalam kasus dimana operasi pengawetan katup tidak dapat dilakukan. Penggantian katup jantung dari substitusi katup atriovetrikular ini memastikan throughput tinggi dan fungsi pemblokiran yang baik sambil menjaga kontinuitas ventrikel annulopapillary, yang menjamin hasil fungsional tinggi.

Prostesis katup mitral dengan homograft adalah salah satu operasi pertama dalam perjalanan pengembangan operasi jantung katup. Studi eksperimental pada awal 60an abad ke-20 pada model hewan memiliki hasil inspiratif yang menunjukkan integrasi homograf yang cepat, katup dan akordnya tetap utuh satu tahun setelah implantasi. Meskipun demikian, upaya pertama untuk mitral mitral mitral mitral mitokondria dalam situasi klinis dikaitkan dengan perkembangan disfungsi katup awal karena kesalahpahaman tentang fungsi aparatus katup dan karena sulitnya memperbaiki otot papiler. Kemajuan yang dicapai selama 20 tahun terakhir dalam mengevaluasi katup mitral melalui ekokardiografi telah secara signifikan meningkatkan basis pengetahuan dari patofisiologi katup. Pengalaman yang didapat dalam bedah rekonstruktif katup mitral memungkinkan ahli bedah untuk menguasai teknik operasional pada katup.

Inti implantasi tanpa bingkai pengganti katup atrioventrikular mengurangi ke penjahitan puncak otot papillyanyh allo-atau xenografts ke otot-otot papiler pasien, dan kemudian memperbaiki cincin untuk operasi cangkok penerima anulus berserat terdiri dari beberapa langkah. Setelah eksisi sakit katup anatomi pasien mengevaluasi otot papiler yang menghasilkan pembukaan atrioventrikular pengukuran gauge, dan jarak antara segitiga berserat. Kemudian mengambil ukuran graft, dipandu oleh pengukuran, dan pemegang implan ditempatkan dalam rongga ventrikel, sehubungan dengan contoh-contoh daripadanya otot papiler dan anulus pasien untuk kebetulan antara ukuran segitiga berserat. Menghitung tingkat jahitan otot papiler. Puncak dari implan adalah tetap ke otot-otot papiler berbentuk U jahitan pada bantalan ditarik melalui dasar otot papiler.

Setelah mengikat jahitan berbentuk U, deret jahitan kedua (atas) dilakukan dengan jahitan kontinu atau tunggal. Awalnya, jahitan, sementara di bidang segitiga berserat, dilewatkan melalui bagian yang ditandai dari cincin berserat dari graft. Setelah pemulihan aktivitas jantung, evaluasi ekokardiografi transesofagus intraoperatif terhadap fungsi penutupan graft adalah wajib.

Penggantian katup jantung homograms mitoprotected mitral menurut Asar dkk. (1996). Aparat mitral kompleks dikeluarkan dari pasien yang menjalani transplantasi jantung, di tempat-tempat melekatnya otot-otot papiler di dinding miokardium ventrikel dan sekitarnya anulus katup mitral manipulasi ini dilakukan di ruang operasi. Kriopreservasi dilakukan selama 18 jam, dimana homograf berada di bank jaringan. Solusi pengawet dimetil sulfoksida 5% digunakan tanpa penambahan antibiotik. Konservasi dilakukan dengan penurunan suhu secara bertahap sampai -150 ° C. Karakteristik morfologi dari otot-otot papiler dan distribusi korda dicatat untuk setiap homograft dan dicatat dalam kartu ID. Karakteristik mencatat dari ketinggian katup dan anterior mitral daerah leaflet diukur obturator untuk anuloplasti dan jarak antara ujung otot papilaris dan cincin fibrosa katup mitral. Otot papiler diklasifikasikan menurut ciri morfologi mereka dan dibagi menjadi 4 jenis. Perlindungan miokard dilakukan oleh cardioplegia dingin melalui akses root aorta ke atrium kiri membuat pemotongan paralel klasik melalui sulkus interatrial. Kemudian, katup mitral diperiksa untuk evaluasi dari proses patologis, dan keputusan akhir untuk jenis operasi kehadiran kerusakan terisolasi, yang mempengaruhi kurang dari satu setengah dari katup (valve kalsifikasi atau abses), hanya sebagian dari homograft implan, asalkan sisa katup normal. Di sisi lain, kehadiran lesi yang luas dengan keterlibatan dalam proses penyakit dilakukan hanya katup lengkap homograft katup mitral. Ketika menanamkan homograft mitral pertama dipotong jaringan katup yang rusak bersama dengan akord yang tepat, integritas otot papiler yang diawetkan dengan hati-hati. Mobilisasi mereka dilakukan dengan memisahkan lapisan otot yang menempel pada dinding ventrikel kiri. Penggantian katup jantung homograft dimulai dengan fiksasi otot papiler. Eksposisi otot-otot papiler penerima terlihat jelas melalui traksi untuk jahitan-direkam. Setiap homograft otot papilaris adalah tetap ke celah antara otot papilaris asli dan dinding ventrikel kanan. Kepala homograft otot papiler, dukungan komisura, digunakan sebagai titik referensi dan ditempatkan pada porsi yang sesuai dari otot papilaris asli. Situs ini mudah ditentukan, karena akord komisural selalu berasal dari puncak otot papiler. Biasanya, homograft otot papilaris dijahit sisi ke sisi ke otot papilaris penerima untuk tinggal di tingkat yang lebih rendah. Untuk silang dari otot-otot papiler digunakan dua baris kasur jahitan, dilindungi oleh berbagai lapisan rusak. Cincin annuloplastic Carpentier menempel pada cincin fibrosa penerima. Cincin ukuran annuloplasticheskogo dipilih berdasarkan ukuran anterior leaflet homograft diukur obturator. Kain homograft kemudian dijahit ke cincin Carpentier dengan menggunakan jepitan polypropylene 5-0. Berbagai bagian dari katup yang diajukan dalam urutan, komisura zadneme-dially berikut, tutup depan, komisura anterolateral, flap belakang. Perhatian khusus diberikan pada lokasi commissure. Di daerah katup anterior dan commissure, jahitan diaplikasikan tanpa ketegangan. Dalam kasus kelebihan atau tidak cukup flaps jaringan homograft dalam kaitannya dengan annuloplasticheskomu garis jahitan cincin dikoreksi untuk mencapai keseimbangan pada saat menjahit selebaran mitral belakang. Setelah homograft implantasi result diperkirakan oleh infus saline di bawah tekanan di ventrikel (uji hidrolik) Dengan Asar et al (1996) melakukan serangkaian implantasi kriokoservirovannyh homografts 43 pasien selama patologi diperoleh katup mitral pada metode yang dijelaskan dengan hasil jangka panjang yang memuaskan mitral (setelah 14 bulan) .

[1], [2], [3], [4]

Penggantian katup jantung: hasil langsung dan jangka panjang

Rumah sakit atau lethality terdekat dalam 30 hari setelah operasi prostetik katup mitral atau aorta yang terisolasi, termasuk shunting aortocoronary gabungan (ASCH), adalah 10-20% 15-20 tahun yang lalu. Dalam beberapa tahun terakhir, kematian perioperatif telah menurun secara signifikan hingga 3-8% dan karena adanya insufisiensi jantung dan paru kronis yang parah, penyakit paru-paru kronis yang parah, disfungsi organ multipel, diabetes dan perkembangan pasca operasi pada pasien dengan berbagai komplikasi: pendarahan, infeksi purulen akut, infark myocardium, gangguan akut sirkulasi serebral, dll. Penurunan tingkat kematian dalam dekade terakhir dikaitkan dengan peningkatan teknik bedah implantasi katup, metode melakukan sirkulasi buatan, perlindungan miokardium melalui pengenalan anterior dan kardioplegia retrograde, anestesi dan resusitasi, serta penggunaan model katup jantung buatan dan bioprostheses yang lebih maju. Kematian di rumah sakit tetap lebih tinggi dalam keadaan darurat dan operasi mendesak dilakukan sesuai indikasi vital, dengan operasi ulang (operasi berulang) dan intervensi bedah gabungan. Telah dicatat bahwa sebagian besar komplikasi dan kematian terjadi pada 3-5 tahun pertama setelah operasi, kemudian stabilisasi kelangsungan hidup terjadi.

Kriteria efisiensi fungsional katup implan dalam menjaga stabilitas homeostatik adalah tingkat kelangsungan hidup aktuaria pasien - tidak adanya lethality dari komplikasi tergantung katup. Pada 90% pasien yang menjalani perbaikan prostetik katup mitral atau aorta, tanda-tanda gagal jantung kronis sebagian besar dihilangkan atau dikurangi, membuat mereka lolos ke kelas fungsional I-II (sesuai dengan klasifikasi NYHA). Hanya sekelompok kecil pasien yang tinggal di III atau IV FC, yang biasanya dikaitkan dengan kontraktilitas miokardium yang rendah sebelum operasi, hipertensi pulmoner awal yang tinggi dan patologi bersamaan. Indikator kelangsungan hidup dan kualitas hidup lebih baik pada pasien katup jantung buatan pada posisi aorta daripada posisi mitral. Namun, kelangsungan hidup dapat terganggu secara signifikan dengan peningkatan gradien tekanan pada katup buatan, peningkatan gagal jantung kronis dan durasi tindak lanjut pasca operasi.

Efek esensial pada keadaan homeostasis di dalam tubuh, kelangsungan hidup dan kualitas hidup pasien yang dioperasi memiliki parameter hemodinamik katup jantung buatan Seperti dapat dilihat dari Tabel. 6.2, semua katup jantung buatan menahan aliran darah, terutama saat dimuat: katup bola memiliki penurunan tekanan yang lebih besar daripada cakram putar, dan bivalvia memiliki resistansi terendah. Dalam praktik klinis, studi terperinci tentang karakteristik hemodinamika katup jantung buatan tampak rumit. Oleh karena itu, efektivitas katup dinilai pada puncak dan perbedaan tekanan rata-rata pada katup, terdeteksi saat istirahat dan di bawah beban transthoracic dan transesophageal. Opplerehokardiografiey (Doppler echocardiography) yang nilainya memiliki korelasi yang baik dengan yang diperoleh selama kateterisasi dari rongga jantung.

Tekanan yang berlebihan dan / atau volume yang disebabkan oleh gangguan pada katup aorta, menyebabkan peningkatan tekanan di ventrikel kiri dan hipertrofi kompensasi berat regurgitasi aorta yang menyebabkan ventrikel kiri overload volume dari peningkatan volume dan pengembangan akhir diastolik hipertrofi eksentrik dari ventrikel kiri. Dalam stenosis aorta konsentris hipertrofi miokard ventrikel kiri berat terjadi tanpa peningkatan volume akhir diastolik sampai tahap akhir dari proses, sehingga meningkatkan rasio ketebalan dinding dan jari-jari rongga ventrikel. Kedua proses patologis menyebabkan peningkatan ventrikel kiri efek massa positif setelah penggantian katup aorta adalah untuk mengurangi kelebihan beban volume dan tekanan ventrikel kiri, yang memberikan kontribusi untuk renovasi dan regresi dari massa dalam periode jangka panjang segera dan observasi.

Terlepas dari kenyataan bahwa nilai klinis dan prognostik untuk mengurangi massa miokard ventrikel kiri belum sepenuhnya dipahami, konsep ini banyak digunakan sebagai

Ukuran efektivitas penggantian katup aorta. Dapat diasumsikan bahwa tingkat penurunan massa miokardium ventrikel kiri harus dikaitkan dengan hasil klinis operasi, yang terutama pada pasien muda, sangat penting untuk adaptasi fisik dan pekerjaan selanjutnya dalam pekerjaan yang berkaitan dengan tekanan fisik.

Studi yang dilakukan pada pasien setelah penggantian katup aorta menunjukkan bahwa risiko pengembangan komplikasi jantung secara signifikan lebih rendah pada pasien yang telah mencapai pengurangan massa miokardium ventrikel kiri. Dalam kasus ini, penggantian katup jantung dengan ukuran prostesis optimal untuk stenosis aorta terisolasi massa ventrikel kiri berkurang secara signifikan dan pada sejumlah pasien mencapai nilai normal dalam 18 bulan pertama. Regresi massa ventrikel berlangsung sampai 5 tahun setelah operasi. Situasi ketika karakteristik hemodinamika yang tidak memadai dari prostesis tidak menyebabkan penurunan signifikan pada massa miokardium ventrikel kiri, yang menentukan hasil operasi yang tidak memuaskan, dianggap oleh beberapa penulis sebagai ketidakcocokan pasien-pasien prostetik.

Penurunan kelangsungan hidup pasien dalam jangka panjang setelah operasi, selain faktor risiko, juga dikaitkan dengan aspek negatif katup jantung buatan bola dengan dimensi dan massa besar, peningkatan gradien tekanan, inersia elemen pengunci, yang menyebabkan penurunan pelepasan kejutan dan peningkatan pembentukan trombus. Namun, menurut beberapa penulis, penggunaan katup jantung buatan bulat dapat dibenarkan pada posisi mitral dengan volume besar ventrikel kiri yang dinyatakan dengan kalsifikasi, atau pada aorta - dengan diameter akar aorta> 30 mm, karena daya tahan keandalan mekanisnya, kualitas hemodinamik yang memuaskan selama 30 tahun bekerja di dalam tubuh. Oleh karena itu, katup jantung buatan berbentuk bola terlalu dini untuk dihapuskan dari operasi jantung.

Dengan katup jantung putar disket Lix-2 dan Emix (Mix), Bjork-Shiley, Sorm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall pada posisi aorta pada usia 5-25 tahun, tingkat kelangsungan hidup aktuaria pasien sedikit lebih tinggi, dibandingkan dengan katup bola, berkisar antara 89% sampai 44%, dan pada kisaran mitral dari 87% sampai 42%. Katup jantung disk rotasi, terutama Medtromc-Hall, yang memiliki sudut pembuka terbesar dan bersaing dalam efisiensi hemodinamik dengan katup jantung mekanik bivalve. , dikenal karena keunggulannya dibanding lempung bola Anami adalah hemocompatibility baik, mengurangi trombosis buatan katup jantung dan komplikasi tromboemboli, kerugian lebih kecil dari energi dan hambatan aliran, kecepatan, ukuran kecil dan berat, struktur aliran yang lebih baik.

Mengganti katup jantung dari katup disk putar, jika dibandingkan dengan katup bola, parameter morfofungsional jantung meningkat secara signifikan. Keuntungan hemodinamik mereka dengan baik mempengaruhi jalannya periode pasca operasi segera dan jauh, terutama pada pasien dengan atrial fibrillation, dan gagal jantung akut dan "sindrom output kardiak rendah" menjadi dua kali lebih jarang daripada dengan katup bola.

Keuntungan hemodinamik yang nyata dicatat pada pasien dengan implantasi katup jantung buatan bivalve Medinzh-2; Carbonix-1; St. Jude Medical; Karbomedika; Sonn Bicarbon; ATS pada posisi mitral dan aorta berkenaan dengan disk rotary dan terutama gradien tekanan bola pada katup, area katup efektif, kinerja katup, penurunan volume ruang jantung, massa miokard, serta ketahanan aktuaria dan stabilitas yang baik. Hasil dari 93% sampai 52% sampai 5-15 tahun pada posisi mitral dan 96% sampai 61% pada aorta.

Dokumen bersama STS / AATS dari Society of Thoracic Surgeons of United States memberikan definisi komplikasi non-fatal yang bergantung pada katup non-infeksi dan penyebab infeksi, yang menyebabkan penurunan kelangsungan hidup aktuarial, kualitas hidup dan kecacatan. Komplikasi tergantung katup yang tidak menular meliputi disfungsi struktural katup - setiap perubahan fungsi katup implan karena keausan, kerusakan, penguncian katup atau kerusakan garis jahitan, yang menyebabkan stenosis atau regurgitasi. Disfungsi katup non-struktural mencakup disfungsi katup yang tidak terkait dengan kegagalannya: perbedaan antara ukuran katup dan struktur sekitarnya, fistula paraplan yang mengarah pada stenosis atau regurgitasi.

Indikator aktuarial dan linier dari disfungsi struktural katup mekanik masing-masing adalah 90-95% dan 0-0,3% pasien-tahun. Tindak lanjut jangka panjang pasien dengan katup mekanik bola KIA, ACH, Starr-Edwards, dan juga cakram rotary Lix-2, Mix, Emix, Medtronic-Hall dan bivalve Meding-2, Carbonics-1, St Jude Medical, Carbomedics, dll. Menunjukkan bahwa katup ini sangat tahan terhadap kerusakan struktural. Sejumlah prostesis mekanis yang tidak digunakan saat ini, seperti Bjork-Shiley Convexo-Concave, memiliki kerapuhan limiter dan dikeluarkan dari praktik klinis. Tidak seperti katup mekanis, degenerasi struktural bioprostheses, sebaliknya, adalah komplikasi yang paling umum terjadi pada katup non-mematikan. Dengan demikian, pengamatan jangka panjang kerangka bioprosthes generasi kedua yang digunakan, termasuk babi Medtronic Hankock II dan pericardial Carpenter-Edwards, menunjukkan bahwa pada posisi aorta lebih dari 90% bioprostesis, degenerasi struktural tidak berkembang selama 12 tahun, sementara Pada posisi mitral, terjadi lebih awal karena beban sistolik yang lebih menonjol pada katup prostesis.

Pembentukan fistula paraplanar pada waktu awal atau akhir setelah operasi dapat difasilitasi oleh perkembangan endokarditis prostetik atau kalsifikasi besar cincin fibrosa, serta kesalahan teknis selama implantasi katup.

Fistula para-valentine yang sangat penting secara hemodinamik biasanya menyebabkan anemia hemolitik refrakter, berbeda dengan tingkat hemolisis intravaskular kronis yang tidak signifikan secara klinis yang terjadi setelah implantasi hampir semua katup mekanis, khususnya bola dan katup putar.

Kesalahan teknis sebagai jarak terlalu besar antara jahitan berkontribusi untuk pembentukan Potez bagian tanpa penyegelan kontak dengan cincin katup berserat yang akhirnya mengarah pada pembentukan fistula Jika paraklapannaya fistula hemodinamik signifikan dan menyebabkan hemolisis disertai dengan anemia dan membutuhkan transfusi darah, maka penjahitan fistula atau katup reprotezirovanie .

Sebagai hasil dari perbaikan metode bedah, terjadinya fistula paraclobular baru-baru ini menurun dan, menurut indeks linier, berkisar antara 0% sampai 1,5% tahun pasien untuk kedua katup mekanis dan bioprostheses. Beberapa penulis mencatat pertumbuhan fistula para-valentine setelah implantasi bivalvia mekanis, dibandingkan dengan bioprostheses, mengingat hal ini disebabkan oleh penggunaan jahitan eversion dan manset yang dijahit lebih sempit.

Meskipun ada perbaikan teknik bedah, perawatan pasca operasi dan profilaksis antibiotik, endokarditis prostetik tetap menjadi salah satu masalah bedah jantung yang belum terselesaikan dan memenuhi hingga 3% komplikasi setelah katup jantung buatan. Terlepas dari kenyataan bahwa bahan dari mana katup jantung buatan mekanis diproduksi memiliki sifat tahan trombus, sumber infeksi mungkin adalah jahitan yang memperbaiki prostesis ke

Jaringan jantung, di mana endokard trombotik non-bakteri

Kerusakan yang bisa menular saat bakteremia transien. Bila prostesis rusak pada posisi aorta, insufisiensinya sering terjadi (67%), dan jika prostesa katup mitral terpengaruh, obstruksi (71%) terjadi. Abses cincin berserat ditemukan pada 55% kasus endokarditis prostetik. Endokarditis infeksi pada bioprostesis katup tidak hanya menyebabkan kerusakan pada katup, tapi juga abses cincin jahit, yang berkembang lebih sering selama tahun pertama setelah operasi daripada di kemudian hari - 27%).

Bergantung pada masa perkembangan, endokarditis prostetik terbagi menjadi awal (dalam 60 hari setelah operasi) dan terlambat (lebih dari 60 hari). Endokarditis prostetik dini terjadi pada 35-37% kasus dan biasanya merupakan konsekuensi kontaminasi bakteri pada katup, baik selama implantasi secara intraoperatif atau dengan cara hematogen pada periode pasca operasi dari luka atau kateter vena dengan infus intravena. Epifermal dan staphylococcus emas berlaku pada periode ini (masing-masing 28,1-33% dan 17-18,8% kasus), enterococcus - 6,3%, streptococcus hijau - 3,1%, bakteri gram negatif dan flora jamur. Kasus endokarditis infektif etiologi virus dijelaskan, terlepas dari fakta bahwa pada kebanyakan kasus endokarditis prostetik akhir (kejadian 60-63%) dikaitkan dengan septicemia non-kardinal.

Menurut D. Horstkotte et al. (1995), endokarditis prostetik yang paling sering terjadi terjadi sebagai komplikasi setelah manipulasi gigi (20,3%), manipulasi urologi dan urosepsis (13,9%), terapi intensif dengan kateter vena permanen (7,4%), pneumonia dan bronkitis (6,5%), manipulasi saluran pernapasan (5,6%), pemeriksaan fibroskopik pada saluran pencernaan (4,6%), trauma, infeksi luka (4,6%), operasi perut (3,7%), persalinan 0,9%). Dalam beberapa kasus, dapat disebabkan oleh infeksi nosokomial dengan patogen staphylococcus epidermal malovirulen.

Indikator aktuaria dan linier dari kejadian endokarditis prostetik pada posisi aorta masing-masing adalah 97-85% dan 0,6-0,9% pada pasien-tahun, pada posisi aorta sedikit lebih tinggi daripada posisi mitral. Lima tahun kebebasan dari endokarditis bioprostetik, menurut sebagian besar penelitian utama, lebih dari 97%. Risiko endokarditis prostetik untuk katup mekanis sedikit lebih tinggi daripada untuk bioprostheses.

Endokarditis prostetik dari bioprostheses tanpa bingkai dan allografts kurang umum, sehingga katup ini bisa lebih bermanfaat saat mengganti prostesis mekanis selama operasi ulang untuk endokarditis buatan prostetik. Terapi antibakteri intravena diberikan di bawah kontrol sensitivitas kultur darah dan harus dimulai sesegera mungkin. Pengalaman menunjukkan bahwa ketika terinfeksi mikroorganisme malovirulen (lebih sering streptokokus), kebanyakan pasien dengan endokarditis prostetik dapat disembuhkan secara konservatif. Namun, terapi ini, terutama bila menyangkut infeksi dengan flora yang sangat mematikan (staphylococcus, infeksi jamur), harus dilengkapi dengan pengenalan antiseptik, dan status kekebalan organisme terkoreksi. Endokarditis prostetik seringkali memerlukan operasi mendesak dan kadang-kadang segera.

Komplikasi yang paling berbahaya dalam follow-up jangka panjang pada pasien yang menjalani reimplantasi katup jantung buatan adalah reinfeksinya. Kemungkinan infeksi ulang prostesis setelah operasi kedua bergantung pada reaktivitas organisme dan kemampuan ahli bedah untuk sepenuhnya menghilangkan semua fokus infeksi selama operasi primer. Hasil pengobatan endokarditis prostetik perlu ditingkatkan Frekuensi perkembangan infeksi paraplanal pada pasien dengan endokarditis prostetik bisa mencapai 40%. Kematian dengan endokarditis prostetik dini adalah 30-80%, dan pada akhir 20-40%.

Komplikasi katup tergantung berlaku hemolisis intravaskular kronis akibat kerusakan mekanis langsung ke sel darah bekerja katup jantung buatan, aliran yang menyimpang dari struktur aliran katup, turbulensi, dipisahkan aliran, rarefactions, meningkatkan aktivitas fisik, infeksi kronis, proliferasi pannus, degenerasi struktur bioprostheses, trombosis katup jantung buatan, pelanggaran jaringan dan lapisan endotel pada pelana dan artifisial valve, ginjal dan hati insufisiensi al. Dalam situasi seperti itu, proses perubahan homeostasis mengambil bentuk aliran spiral negatif dengan pesatnya perkembangan perubahan ireversibel yang menyebabkan sindrom waktu-vitiyu, koagulasi intravaskular disebarluaskan kronis dan gagal organ multiple, yang menyebabkan komplikasi trombotik. Perkembangan hemolisis intravaskular kronis dipengaruhi oleh mekanisme autoimun, penampilan berlebihan dari bentuk oksigen aktif dan aktivasi peroksidasi lipid selama hipoksia. Hemoglobin dan ion besi yang dikeluarkan oleh hemolisis intravaskular kronis adalah aktivator lipid peroksidasi kuat. Tingkat hemolisis intravaskular kronis tidak berubah pada durasi implantasi katup jantung buatan dengan fungsi yang memuaskan itu tidak mempengaruhi tingkat intravaskular hemolisis atrial fibrilasi kronis dan tingkat gagal jantung kongestif. Dengan penggunaan prostesis biologis mekanis atau skeletal modern yang berfungsi normal, hemolisis jarang terjadi. Kronis hemolisis intravaskular pada pasien dengan katup jantung prostetik mekanik terjadi dengan frekuensi kinerja aktuaria dan linearitas di 99,7-99,8% dan 0,06-0,52% pasien-tahun, masing-masing. Seperti penyebaran frekuensi hemolisis intravaskular kronis yang tidak memungkinkan untuk menilai secara obyektif keuntungan dari desain tertentu dari katup jantung buatan atau bioprostesis. Selain itu, saat ini tidak ada tes biokimia yang akurat untuk menilai keparahan hemolisis.

Hemolisis intravaskular kronis bahkan pada tingkat klinis signifikan menyebabkan gangguan reologi darah, anemia hemolitik progresif, trombotik dan gangguan hemostasis karena ejeksi eritrosit tromboplastinopodobnogo bahan pigmen hancur fungsi hati, hemosiderosis ginjal, gagal ginjal, anemia defisiensi besi, mempromosikan endokarditis bakteri.

Pengobatan hemolisis intravaskular kronis pada pasien katup jantung buatan dilakukan secara individual, tergantung pada derajatnya, dinamika perkembangan dan penyebabnya. Dalam kasus hemolisis intravaskular dekompensasi kronis, pembatasan aktivitas fisik, pemeliharaan eritropoiesis dan penggantian kehilangan zat besi (persiapan zat besi, asam folat, dll.); Untuk menstabilkan membran eritrosit, tocopherol, hormon steroid diresepkan pada pasien dengan tes autoimun positif, dengan anemia berat - transfusi darah eritropoietin di bawah kendali hemoglobin, haptoglobin, lactate dehydrogenase.

Trombosis dan tromboemboli katup adalah komplikasi pasca operasi yang paling umum katup tergantung pada pasien dengan katup mitral prostetik mekanik dan biologis, sehingga penurunan kualitas hidup dan cacat. Paling sering terjadi pada pasien dengan katup mekanis. Lebih dari 50% pasien setelah mitral valve dengan atrial fibrilasi kronis dan faktor risiko lain (fraksi ejeksi yang rendah, tromboemboli sejarah komplikasi, ukuran besar trombus atrium kiri di rongga nya et al.) Terkena komplikasi tromboemboli meskipun antikoagulasi yang memadai dan juga peningkatan probabilitas trombosis katup mekanis pada kasus perubahan protokol terapi antikoagulan. Tromboemboli relatif jarang terjadi pada pasien setelah prostetik katup mitral dengan volume kecil atrium kiri, ritme sinus dan curah jantung normal. Selain itu, pasien dengan jenis semiproskop valuta asing yang menerima terapi antikoagulan lebih intensif dapat mengalami perdarahan hipokranulasi parah.

Di antara banyak faktor risiko etiologi untuk komplikasi trombotik, yang utama adalah: tidak memadainya terapi antikoagulan, aktivitas proses rematik dan endokarditis infektif, terutama endokarditis prostetik dengan vegetasi besar; memperlambat dan stasis aliran darah, terkait dengan volume sirkulasi darah menit yang rendah, hipovolemia, atrial fibrillation, pelanggaran kontraktilitas miokard. Koagulopati konsumsi dan sindrom koagulasi intravaskular diseminata, hipertensi pulmonal dapat menyebabkan peningkatan fibrinogen, ketidakseimbangan tromboksan dan prostasiklin, endotelin, meningkatkan disfungsi endotel, dan trombosis. Selain itu, fistula para-valvular dan regurgitasi pada katup jantung buatan menyebabkan distorsi struktur aliran darah lebih banyak lagi dengan perkembangan arus sobek yang meningkat, tegangan geser, turbulensi, kavitasi, disfungsi endotel, hemolisis intravaskular kronis dan pembentukan trombus.

Komplikasi yang jarang dan sangat berbahaya adalah trombosis pada prostesis katup, yang risikonya tidak melebihi 0,2% tahun pasien, lebih sering terjadi pada pasien dengan katup mekanis. Frekuensi indeks aktuaria dan linier trombosis katup jantung buatan mekanis berkisar antara 97% sampai 100% dan dari 0% sampai 1,1% tahun pasien, dan pada posisi mitral, nilai ini lebih tinggi daripada katup aorta. Penyebaran indeks trombosis katup buatan dan komplikasi thromboemboli yang signifikan tersebut dapat dijelaskan oleh berbagai faktor risiko awal dan tingkat terapi antikoagulan pada pasien. Menurut data ringkasan percobaan multicenter acak dari pusat bedah jantung asing, semua kasus trombosis katup buatan Carbomedics dilaporkan pada pasien dengan modus gangguan antikoagulan bawah tingkat yang direkomendasikan MHO (INR) (2,5-3,5) dan waktu protrombin (1,5) Pada beberapa pasien, terapi antikoagulan terganggu. Dalam hal ini, tingkat trombosis katup aktuaria pada pasien dengan katup jantung buatan Carbomedics adalah 97% pada tahun kelima, linier - 0,64% pasien-tahun dalam posisi mitral, dan pada trombosis aorta - trombosis katup jantung buatan tidak dicatat. Untuk 4000 implantasi katup jantung buatan, trombosis Lix-2 dan Emix adalah 1%.