Apa itu detoksifikasi dan bagaimana cara kerjanya?

Detoksifikasi - netralisasi zat beracun eksogen dan endogen asal, mekanisme penting menjaga ketahanan kimia, yang merupakan seluruh rangkaian reaksi biokimia dan biofisika disediakan interaksi fungsional dari beberapa sistem fisiologis, termasuk sistem kekebalan tubuh darah, sistem hati monooksigenase, dan sistem ekskretoris organ ekskresi (perut, paru-paru , ginjal, kulit).

Pilihan langsung cara detoksifikasi tergantung pada sifat fisik dan kimia dari racun (berat molekul, air dan kelarutan lemak, ionisasi, dll.).

Perlu dicatat bahwa detoksifikasi kekebalan adalah perolehan evolusioner yang relatif terlambat, hanya karakteristik vertebrata. Kemampuannya untuk "menyesuaikan" untuk melawan agen asing yang menembus tubuh membuat pertahanan kekebalan menjadi senjata universal melawan hampir semua senyawa yang mungkin dengan massa molekul besar. Sebagian besar sistem yang mengkhususkan diri dalam pemrosesan zat protein dengan berat molekul lebih rendah disebut konjugasi, semuanya dilokalisasi di hati, walaupun kurang lebih hadir di organ lain.

Efek racun pada tubuh bergantung pada efek merusaknya dan tingkat keparahan mekanisme detoksifikasi. Dalam karya modern yang ditujukan untuk masalah kejutan traumatis, ditunjukkan segera setelah trauma, kompleks imun yang bersirkulasi muncul dalam darah yang terkena. Fakta ini mengkonfirmasikan adanya invasi antigenik pada trauma shockogenik dan menunjukkan bahwa kombinasi antigen-antibodi terjadi dengan cepat setelah cedera. Perlindungan kekebalan terhadap antigen toksin molekul tinggi terdiri dari produksi antibodi - imunoglobulin, yang memiliki kemampuan untuk mengikat antigen dari toksin dan membentuk kompleks yang tidak beracun. Jadi, dalam kasus ini juga, kita sedang membicarakan reaksi konjugasi yang aneh. Namun, fitur mengejutkannya adalah bahwa di dalam tubuh sebagai respons terhadap munculnya antigen, hanya tiruan imunoglobulin yang mulai disintesis, yang sama sekali identik dengan antigen dan dapat memberikan pengikatan selektifnya. Sintesis imunoglobulin ini terjadi pada limfosit B dengan partisipasi makrofag dan populasi limfosit-T.

Nasib lebih lanjut dari kompleks imun terletak pada kenyataan bahwa secara bertahap dilisiskan oleh sistem pelengkap yang terdiri dari sekumpulan enzim proteolitik. Produk dekomposisi yang dihasilkan bisa menjadi racun, dan ini segera memanifestasikan dirinya sebagai keracunan jika proses kekebalan tubuh terlalu cepat. Antigen mengikat reaksi dengan pembentukan kompleks imun dan belahan dada berikutnya dari sistem komplemen dapat terjadi pada permukaan membran dari banyak sel, dan fungsi pengakuan, seperti yang ditunjukkan oleh studi dalam beberapa tahun terakhir, termasuk tidak hanya sel-sel limfoid tetapi juga banyak orang lain, mensekresi protein yang memiliki sifat imunoglobulin. Sel tersebut termasuk hepatosit, sel dendritik limpa, eritrosit, fibroblas, dll.

Glikoprotein - fibronektin memiliki struktur bercabang, dan ini memberikan kemungkinan keterikatannya pada antigen. Struktur yang dihasilkan mendorong keterikatan antigen yang lebih cepat ke leukosit fagositosis dan netralisirnya. Fungsi fibronektin dan beberapa protein serupa lainnya disebut opsonizing, dan poni itu sendiri disebut opsonin. Ketergantungan antara penurunan tingkat fibronektin darah pada trauma dan frekuensi perkembangan komplikasi pada periode pasca-syok sudah mapan.

Mayat yang melakukan detoksifikasi

Sistem kekebalan tubuh mendetoksifikasi xenobiotik molekul tinggi seperti polimer, toksisitas bakteri, enzim dan zat lainnya melalui detoksifikasi spesifik dan biotransformasi mikrosomalnya dengan jenis reaksi antibodi antigen. Selain itu, protein dan sel darah mengalir ke hati dan deposisi sementara (adsorpsi) banyak zat racun, sehingga melindungi reseptor toksisitas akibat efeknya. Sistem kekebalan tubuh terdiri dari organ utama (sumsum tulang, timus), struktur limfoid (limpa, kelenjar getah bening) dan sel darah imunokompeten (limfosit, makrofag, dll), memainkan peran utama dalam identifikasi dan biotransformasi racun.

Fungsi pelindung limpa meliputi filtrasi darah, fagositosis dan pembentukan antibodi. Ini adalah sistem penyerapan alami tubuh, yang mengurangi kandungan kompleks imun yang beredar patogen dan toksisitas molekul menengah dalam darah.

Peran detoksifikasi hati terdiri dari biotransformasi terutama xenobiotik molekul menengah dan toksisitas endogen dengan sifat hidrofobik dengan memasukkannya ke dalam reaksi oksidatif, mengurangi, hidrolitik dan reaksi lainnya yang dikatalisis oleh enzim yang sesuai.

Tahap selanjutnya dari biotransformasi adalah konjugasi (pembentukan eter berpasangan) dengan asam glukuronat, sulfat, asam asetat, glutathione dan asam amino, yang menyebabkan peningkatan polaritas dan kelarutan dalam air dari racun, yang memfasilitasi ekskresi oleh ginjal. Dalam kasus ini, perlindungan anti-peroksida pada sel hati dan sistem kekebalan tubuh, yang dilakukan oleh enzim khusus - antioksidan (tocopherol, superoxide dismutase, dan lain-lain) sangat penting.

Kemampuan detoksifikasi ginjal berhubungan langsung dengan partisipasi aktif mereka dalam mempertahankan homeostasis kimiawi oleh biotransformasi xenobiotik dan toksikogen endogen dan ekskresi berikutnya dalam urin. Sebagai contoh, peptidase tubular terus menerus mengalami dekomposisi hidrolitik protein dengan berat molekul rendah, termasuk hormon mirip peptida (vasopresin, ACTH, angiotensin, gastrin, dll.), Sehingga mengembalikan asam amino yang digunakan dalam proses sintetis ke aliran darah. Yang sangat penting adalah kemungkinan ekskresi peptida menengah-molekul larut air dengan urin dalam pengembangan endotoksikosis, di sisi lain, peningkatan yang berkepanjangan pada kolam mereka dapat menyebabkan kerusakan pada epitel tubular dan perkembangan nefropati.

Fungsi detoksifikasi kulit ditentukan oleh kerja kelenjar keringat yang mengeluarkan hingga 1000 ml keringat yang mengandung urea, kreatinin, garam logam berat, banyak zat organik, termasuk berat molekul rendah dan menengah, per hari. Selain itu, dengan sekresi kelenjar sebaceous, asam lemak dikeluarkan - produk fermentasi usus dan banyak zat obat (salisilat, phenazone, dll.).

Cahaya melakukan fungsi detoksifikasi mereka, bertindak sebagai filter biologis, yang memonitor tingkat darah dari zat aktif biologis (bradikinin, prostaglandin, serotonin, noradrenalin dll), yang berada pada konsentrasi yang lebih tinggi mungkin racun endogen. Kehadiran dalam terang mikrosomal oksidase kompleks memungkinkan mengoksidasi banyak zat hidrofobik rata berat molekul, membenarkan penetapan sejumlah besar dari mereka dalam darah vena dibandingkan dengan saluran pencernaan arteri membawa sejumlah fungsi detoksifikasi, memastikan pengaturan metabolisme lipid dan ekskresi memasuki empedu senyawa yang sangat polar, dan berbagai konjugat yang mampu dihidrolisis di bawah pengaruh enzim saluran pencernaan dan mikroflora usus. Beberapa di antaranya dapat diserap kembali ke dalam darah dan masuk lagi ke hati untuk putaran berikutnya konjugasi dan ekskresi (sirkulasi enterohepatik). Pemberian detoksifikasi usus secara signifikan terhambat oleh keracunan oral, ketika berbagai toksisitas diendapkan di dalamnya, termasuk endogen, yang diserap oleh gradien konsentrasi dan menjadi sumber utama toksikosis.

Dengan demikian, aktivitas normal dari sistem umum detoksifikasi alami (homeostasis kimia) mempertahankan pembersihan organisme yang cukup dapat diandalkan dari zat beracun eksogen dan endogen ketika konsentrasi mereka dalam darah tidak melebihi ambang batas tertentu. Jika tidak, ada akumulasi toksisitas pada reseptor toksisitas dengan pengembangan gambaran klinis dari toksikosis. Bahaya ini meningkat secara signifikan dengan adanya gangguan premorbid dari organ utama detoksifikasi alami (ginjal, hati, sistem kekebalan tubuh), dan juga pada pasien lanjut usia dan pikun. Dalam semua kasus ini, ada kebutuhan untuk dukungan tambahan atau stimulasi keseluruhan sistem detoksifikasi alami untuk memastikan koreksi komposisi kimia lingkungan internal tubuh.

Detoksifikasi, yaitu detoksifikasi, terdiri dari serangkaian langkah

Pada tahap pertama pengobatan, racun terpapar enzim oksidase, menghasilkan pembentukan gugus reaktif OH-, COOH, SH ~, atau H ", yang membuat mereka" nyaman "untuk mengikat lebih lanjut. Enzim yang melakukan biotransformasi ini termasuk dalam kelompok oksidase dengan fungsi bergeser, dan di antaranya peran utama dimainkan oleh sitokrom protein sitratatik P-450. Ini disintesis oleh hepatosit dalam ribosom membran kasar retikulum endoplasma. Biotransformasi hasil toksin selangkah demi selangkah dengan pembentukan kompleks enzim substrat AN • Fe3 +, terdiri dari zat beracun (AN) dan sitokrom P-450 (Fe3 +) dalam bentuk teroksidasi. Kemudian kompleks AN • Fe3 + dikurangi oleh satu elektron menjadi AN • Fe2 + dan menambahkan oksigen, membentuk kompleks tiga AN • Fe2 +, yang terdiri dari substrat, enzim dan oksigen. Pengurangan lebih lanjut dari kompleks terner oleh elektron kedua menyebabkan pembentukan dua senyawa yang tidak stabil dengan bentuk sitokrom P-450: AH • Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~ yang terurai menjadi toksin hidroksilasi, air dan bentuk teroksidasi awal dari P-450. , yang sekali lagi terbukti mampu bereaksi dengan molekul substrat lainnya. Namun, substrat sitokrom, kompleks oksigen, AH • Fe2 + O2 +, bahkan sebelum penambahan elektron kedua, dapat masuk ke bentuk teroksidasi AN • Fe3 + 02 ~ dengan pelepasan anion superoksida 02 sebagai produk sampingan dengan efek toksik. Ada kemungkinan bahwa pelepasan radikal superoksida semacam itu adalah biaya untuk mekanisme detoksifikasi, misalnya karena hipoksia. Bagaimanapun, pembentukan anion superoksida 02 dalam oksidasi sitokrom P-450 dapat diandalkan.

Tahap kedua detoksifikasi toksin terdiri dalam melakukan reaksi konjugasi dengan berbagai zat, yang menyebabkan terbentuknya senyawa tidak beracun yang dilepaskan dari tubuh dengan satu atau lain cara. Reaksi konjugasi dinamai sesuai substansi yang bertindak sebagai konjugasi. Biasanya jenis reaksi berikut ini dipertimbangkan: glukuronida, sulfat, dengan glutathione, dengan glutamin, dengan asam amino, metilasi, asetilasi. Variasi reaksi konjugasi yang tercantum memastikan pembersihan dan penghilangan sebagian besar senyawa dengan efek toksik dari tubuh.

Yang paling universal adalah konjugasi dengan asam glukuronat, yang merupakan monomer berulang dalam komposisi asam hyaluronic. Yang terakhir ini merupakan komponen penting jaringan ikat dan oleh karena itu hadir di semua organ. Tentu, hal yang sama berlaku untuk asam glukuronat. Potensi reaksi konjugasi ini ditentukan oleh katabolisme glukosa di sepanjang jalur sekunder, yang hasilnya adalah pembentukan asam glukuronat.

Dibandingkan dengan glikolisis atau siklus asam sitrat, massa glukosa yang digunakan untuk jalur sekunder kecil, namun produk dari rute ini, asam glucuronic, adalah agen detoksifikasi yang vital. Peserta khas untuk detoksifikasi dengan asam glukuronat adalah fenol dan turunannya yang membentuk ikatan dengan atom karbon pertama. Hal ini menyebabkan sintesis zat fenol glucosiduranides tidak berbahaya dilepaskan ke luar. Konjugasi glukoronida bersifat topikal untuk eksotoksin dan endotoksin yang memiliki sifat zat lipotropik.

Kurang efektif adalah konjugasi sulfat, yang dianggap lebih purba dalam istilah evolusi. Ini disediakan oleh 3-phosphoadenosine-5-phosphodisulfate, terbentuk sebagai hasil interaksi ATP dan sulfat. Sulfat konjugasi toksin kadang-kadang terlihat sebagai duplikasi sehubungan dengan metode konjugasi lainnya dan disertakan saat habis. Efisiensi konjugasi sulfat yang tidak adekuat juga terkandung dalam fakta bahwa selama pengikatan racun, zat yang mempertahankan sifat toksik dapat terbentuk. Pengikatan sulfat terjadi di hati, ginjal, usus dan otak.

Tiga jenis reaksi konjugasi berikut dengan glutathione, glutamin, dan asam amino didasarkan pada mekanisme umum untuk penggunaan kelompok reaktif.

Skema konjugasi dengan glutathione dipelajari lebih banyak daripada yang lainnya. Tripeptida ini, yang terdiri dari asam glutamat, sistein dan glisin, berpartisipasi dalam reaksi konjugasi lebih dari 40 senyawa eksotoksin eksogen dan eksogen. Reaksi berlangsung dalam tiga atau empat tahap dengan pembelahan berturut-turut dari konjugasi asam glutamat dan glisin yang dihasilkan. Kompleks yang tersisa, terdiri dari xenobiotik dan sistein, sudah bisa dalam bentuk ini diekskresikan dari tubuh. Namun, lebih sering ada tahap keempat di mana sistein diasetilasi dengan gugus amino dan asam mercapturic terbentuk, yang diekskresikan dalam empedu. Glutathione adalah komponen reaksi penting lainnya, yang menyebabkan netralisasi peroksida yang terbentuk secara endogen dan merupakan sumber tambahan keracunan. Hasil reaksi sesuai dengan skema: glutation peroksidase 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (dikurangi (teroksidasi glutathione), glutathione), dan dikatabolisasi oleh peroksidase enzim glutation, sebuah fitur yang menarik adalah kenyataan bahwa mengandung selenium di pusat aktif.

Dalam proses konjugasi asam amino, glisin, glutamin dan taurin paling sering dilibatkan pada manusia, meski juga asam amino lainnya. Dua jenis reaksi konjugasi terakhir yang dipertimbangkan dikaitkan dengan transfer salah satu radikal, metil atau asetil, ke dalam xenobiotik. Reaksi masing-masing dikatalisis oleh metil atau asetiltransferase yang terdapat di hati, paru-paru, limpa, kelenjar adrenal dan beberapa organ lainnya.

Contohnya adalah reaksi konjugasi amonia, yang terbentuk dalam jumlah tinggi selama trauma sebagai produk akhir pemecahan protein. Di otak, ini adalah senyawa yang sangat toksik yang dapat menyebabkan koma jika terjadi pembentukan berlebih, mengikat glutamat dan berubah menjadi glutamin tidak beracun yang diangkut ke hati dan di sana berubah menjadi senyawa oksa lain yang tidak beracun. Pada otot, kelebihan amonia mengikat ketoglutarat dan dalam bentuk alanin juga dialihkan ke hati diikuti dengan pembentukan urea, yang diekskresikan dalam urin. Dengan demikian, kadar urea darah menunjukkan, di satu sisi, intensitas katabolisme protein, dan di sisi lain, kapasitas filtrasi ginjal.

Seperti telah dicatat, selama biotransformasi xenobiotik, radikal beracun (O2) terbentuk. Hal ini ditemukan bahwa hingga 80% dari jumlah total anion superoksida dengan partisipasi dari dismutase enzim dismutase (SOD) lewat di hidrogen peroksida (H202), dimana secara substansial kurang toksisitas dari anion superoksida (02 ~). Sisanya 20% anion superoksida termasuk dalam beberapa proses fisiologis, khususnya, berinteraksi dengan asam lemak tak jenuh ganda untuk membentuk peroksida lipid yang aktif dalam proses kontraksi otot, mengatur permeabilitas membran biologis dan t. D. Namun, dalam kasus redundansi H202 dan peroksida lipid mungkin berbahaya, menimbulkan ancaman kerusakan racun pada tubuh dengan bentuk oksigen aktif. Untuk mendukung homeostasis, serangkaian mekanisme molekuler yang kuat diaktifkan, dan, pertama-tama, enzim SOD, yang membatasi laju konversi O2 menjadi bentuk oksigen aktif. Dengan tingkat SOD yang berkurang, pelepasan spontan 02 berlangsung dengan pembentukan oksigen singlet dan H202, dengan interaksi di antaranya 02 menyebabkan pembentukan radikal hidroksil yang lebih aktif:

202 '+ 2Н + -> 02' + Н202;

02 "+ H202 -> 02 + 2 OH + OH.

SOD mengkatalisis reaksi langsung dan balik dan merupakan enzim yang sangat aktif, dan nilai aktivitas diprogram secara genetis. Bagian yang tersisa dari H2O2 berpartisipasi dalam reaksi metabolik di dalam sitosol dan di dalam mitokondria. Katalase adalah garis kedua perlindungan anti-peroksida tubuh. Hal ini ditemukan di hati, ginjal, otot, otak, limpa, sumsum tulang, paru-paru, eritrosit. Enzim ini menguraikan hidrogen peroksida menjadi air dan oksigen.

Sistem pelindung enzim "memadamkan" radikal bebas dengan bantuan proton (Ho). Pemeliharaan homeostasis dengan aksi bentuk oksigen aktif meliputi sistem biokimia non enzim. Ini termasuk antioksidan endogen - vitamin larut lemak dari kelompok A (beta-karotenoid), E (a-tocopherol).

Beberapa peran dalam perlindungan anti-radikal dimainkan oleh metabolit endogen - asam amino (sistein, metionin, histidin, arginin), urea, kolin, glutathione, sterol, asam lemak tak jenuh.

Sistem enzim dan enzim non-enzim antioksidan dalam tubuh saling terkait dan terkoordinasi. Dalam banyak proses patologis, termasuk dalam kasus cedera guncangan, ada "kelebihan beban" mekanisme molekuler yang bertanggung jawab untuk menjaga homeostasis, yang menyebabkan peningkatan keracunan dengan konsekuensi ireversibel.

[1], [2]

Metode detoksifikasi intraokorporal

Lihat juga: Intracorporal dan detoksifikasi ekstrakorporeal

Selaput lendir dialisis menurut EA Selezov

Dialisis membran membran yang baik menurut EA Selezov (1975) terbukti berhasil. Komponen utama dari metode ini adalah tas elastis - dialyzer dari membran semipermeabel dengan ukuran pori 60-100 μm. Kantung itu diisi dengan larutan obat dialisis, yang meliputi (pada kecepatan 1 liter air suling), g: kalsium glukonat 1,08; glukosa 1.0; kalium klorida 0,375; magnesium sulfat 0,06; sodium bikarbonat 2,52; asam natrium fosfat 0,15; natrium hidrofosfat 0,046; natrium klorida 6.4; vitamin C 12 mg; CO, dilarutkan dengan pH 7,32-7,45.

Untuk meningkatkan tekanan onkotik dan mempercepat arus keluar dari isi luka, dekstran (polyglucin) dengan berat molekul 7000 dalton dalam jumlah 60 gram ditambahkan ke larutan. Mungkin juga menambahkan antibiotik dimana mikroflora luka sensitif, dengan dosis setara dengan 1 kg berat badan pasien, antiseptik (larutan dioksidin 10 ml), analgesik (larutan 1% dari novokain - 10 ml). Tabung terkemuka dan keluar yang terpasang di dalam tas memungkinkan perangkat dialisis digunakan dalam mode aliran. Laju alir rata-rata larutan harus 2-5 ml / menit. Setelah persiapan ini, tas diletakkan di luka sedemikian rupa sehingga seluruh rongganya penuh dengan itu. Solusi dialisis diubah sekali setiap 3-5 hari, dan dialisis membran dilanjutkan sampai munculnya granulasi. Dialisis membran memberikan penghilangan aktif dari luka eksudat yang mengandung racun. Jadi, misalnya, 1 g dekstran kering mengikat dan menahan 20-26 ml cairan jaringan; Solusi dekstran 5% menarik cairan dengan kekuatan hingga 238 mmHg. Seni.

Kateterisasi arteri regional

Untuk memberikan dosis antibiotik maksimum ke daerah yang terkena, jika perlu, kateterisasi arteri regional digunakan. Untuk melakukan ini, tusukan Seldinger mengarah ke kateter di arteri pusat di arteri yang sesuai, melalui mana antibiotik diberikan. Dua metode administrasi digunakan: satu kali atau dengan infus tetesan terus menerus. Yang terakhir ini dilakukan dengan mengangkat bejana dengan larutan antiseptik ke ketinggian yang lebih tinggi dari tingkat tekanan darah atau menggunakan pompa perfusi darah.

Komposisi perkiraan larutan yang diberikan secara intraarteratif adalah sebagai berikut: garam, asam amino, antibiotik (thienam, kefzol, gentamisin, dll.), Papaverine, vitamin, dll.

Durasi infus bisa 3-5 hari. Kateter membutuhkan pemantauan yang hati-hati karena kemungkinan kehilangan darah. Resiko trombosis dengan prosedur yang benar minimal. 14.7.3.

[3], [4]

Paksa diuresis

Zat beracun, yang terbentuk dalam jumlah besar selama trauma dan menyebabkan perkembangan keracunan, dilepaskan ke dalam darah dan getah bening. Tugas utama terapi detoksifikasi adalah dengan menggunakan metode yang bisa mengekstrak toksin dari plasma dan getah bening. Hal ini dicapai dengan memasukkan sejumlah besar cairan ke dalam aliran darah, yang "mencairkan" racun plasma dan dikeluarkan dari tubuh dengan ginjal. Untuk ini, larutan kristaloid rendah (larutan garam, glukosa 5%, dll.) Digunakan. Menghabiskan hingga 7 liter per hari, menggabungkan ini dengan pengenalan diuretik (furosemid 40-60 mg). Dalam komposisi media infus untuk melakukan diuresis paksa, perlu menyertakan senyawa molekul tinggi yang mampu mengikat toksin. Yang terbaik dari mereka adalah persiapan protein darah manusia (5, 10 atau 20% larutan protein albumin dan 5%). Polimer sintetis seperti rheopolyglucin, hemodez, polyvisaline dan lainnya juga digunakan.

Larutan senyawa dengan berat molekul rendah diaplikasikan dengan tujuan detoksifikasi hanya bila pasien memiliki diuresis yang cukup (lebih dari 50 ml / jam) dan reaksi yang baik terhadap diuretik.

[5], [6], [7], [8]

Kemungkinan komplikasi

Yang paling sering dan parah adalah overflow bed vaskular dengan cairan, yang bisa menyebabkan edema paru. Secara klinis, hal ini diwujudkan oleh dyspnea, terjadi peningkatan jumlah wheezing basah di paru-paru yang terdengar dari kejauhan, munculnya dahak busa. Bukti obyektif hipertransfusi yang lebih awal selama diuresis paksa adalah peningkatan tingkat tekanan vena sentral (sentral venous pressure / CVP). Tingkatkan kadar CVP diatas 15 cm air. Seni. (nilai normal CVP adalah 5-10 cm H2O) berfungsi sebagai sinyal untuk menghentikan atau mengurangi secara signifikan laju pemberian cairan dan meningkatkan dosis diuretik. Perlu diingat bahwa tingkat CVP yang tinggi dapat terjadi pada pasien patologi kardiovaskular pada gagal jantung.

Saat melakukan diuresis paksa, orang harus ingat tentang kemungkinan terkena hipokalemia. Oleh karena itu, pemantauan biokimia yang ketat terhadap kadar elektrolit dalam plasma dan sel darah merah diperlukan. Ada kontraindikasi absolut untuk melakukan diuresis paksa - oligo atau anuria, meskipun penggunaan diuretik.

Terapi antibakteri

Metode patogenetik untuk memerangi intoksikasi selama cedera guncang adalah terapi antibakteri. Konsentrasi antibiotik spektrum luas dan cukup awal diperlukan, dengan beberapa antibiotik yang saling kompatibel. Penggunaan simultan dua kelompok antibiotik yang paling tepat - aminoglikosida dan sefalosporin dalam kombinasi dengan obat-obatan yang bekerja pada infeksi anaerobik, seperti metrogil.

Fraktur tulang terbuka dan luka merupakan indikasi mutlak untuk meresepkan antibiotik yang diberikan secara intravena atau intra-arteri. Skema perkiraan pemberian intravena: gentamisin 80 mg 3 kali sehari, kefzol 1,0 g sampai 4 kali sehari, metrogil 500 mg (100 ml) selama 20 menit tetes demi tetes 2 kali sehari. Koreksi terapi antibiotik dan penunjukan antibiotik lainnya dilakukan pada hari-hari setelah diterimanya hasil tes dan penentuan sensitivitas bakteri flora terhadap antibiotik.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Detoksifikasi dengan inhibitor

Arah terapi detoksifikasi ini banyak digunakan pada keracunan eksogen. Dalam toksikosis endogen, termasuk yang berkembang sebagai akibat dari cedera guncangan, hanya ada upaya untuk menggunakan pendekatan semacam itu. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa informasi tentang racun yang terbentuk saat syok traumatis masih belum lengkap, belum lagi fakta bahwa struktur dan sifat sebagian besar zat yang ikut dalam pengembangan keracunan tetap tidak diketahui. Oleh karena itu, seseorang tidak dapat secara serius berharap dapat menerima penghambat aktif yang praktis.

Namun, praktik klinis di daerah ini memiliki beberapa pengalaman. Sebelumnya, orang lain dalam pengobatan syok traumatis mulai menggunakan antihistamin seperti diphenhydramine sesuai dengan ketentuan teori histamin syok.

Rekomendasi penggunaan antihistamin dalam kejutan traumatis terkandung dalam banyak pedoman. Khususnya, dianjurkan untuk menggunakan diphenhydramine berupa suntikan 1-2% larutan 2-3 kali sehari sampai 2 ml. Meskipun pengalaman jangka panjang menggunakan antagonis histamin, efek klinis mereka tidak terbukti secara ketat, kecuali untuk reaksi alergi atau kejutan histamin eksperimental. Yang lebih menjanjikan adalah gagasan untuk menggunakan enzim antiproteolitik. Jika kita melanjutkan dari asumsi bahwa katabolisme protein adalah pemasok utama racun dengan bobot molekul yang berbeda dan bahwa jika terjadi kejut selalu meningkat, akan menjadi jelas kemungkinan efek yang menguntungkan dari penggunaan agen yang menekan proteolisis.

Masalah ini dipelajari oleh seorang peneliti Jerman (Schneider, V., 1976), yang menerapkan proteolysis inhibitor aprotinin pada korban dengan kejutan traumatis dan mendapat hasil positif.

Penghambat proteolitik diperlukan untuk semua korban dengan luka pogranozhennye yang ekstensif. Segera setelah melahirkan ke rumah sakit, orang yang terluka tersebut disuntikkan secara intravena dengan larutan tetes (20.000 ATPE per 300 ml larutan fisiologis). Pengenalannya diulang 2-3 kali sehari.

Dalam praktek mengobati pasien dengan syok, nalokson digunakan - penghambat opiat endogen. Rekomendasi untuk penggunaannya didasarkan pada karya ilmuwan yang telah menunjukkan bahwa naloxone menghalangi efek buruk dari obat opiat dan opioid, seperti tindakan kardiovaskilator dan bradikinin, sekaligus tetap mempertahankan efek analgesiknya. Pengalaman klinis dari salah satu nalokson obat - narkanti (Dupont, Jerman) menunjukkan bahwa pemberian tersebut pada dosis 0,04 mg / kg berat badan disertai dengan beberapa efek antishock, diwujudkan peningkatan yang signifikan pada tekanan darah sistolik dan curah jantung sistolik, volume pernafasan, peningkatan perbedaan arterio-vena pada p02, dan konsumsi oksigen.

Penulis lain tidak menemukan efek antishock dari obat ini. Secara khusus, para ilmuwan telah menunjukkan bahwa bahkan dosis maksimum morfin tidak memiliki efek negatif pada jalannya syok hemoragik. Mereka percaya bahwa efek menguntungkan nalokson tidak dapat dikaitkan dengan penekanan aktivitas opiat endogen, karena jumlah opiat endogen yang dihasilkan secara signifikan lebih rendah daripada dosis morfin yang diberikan pada hewan.

Seperti telah dilaporkan, salah satu faktor keracunan adalah perekionnye compounds, terbentuk di tubuh shock. Penggunaan inhibitor mereka sejauh ini hanya diimplementasikan sebagian dalam perjalanan studi eksperimental. Nama umum untuk obat ini adalah pemulung (pembersih). Ini termasuk SOD, katalase, peroksidase, allopurinol, manpitol dan sejumlah lainnya. Nilai praktis memiliki manitol, yang berupa larutan 5-30% digunakan sebagai sarana untuk merangsang diuresis. Untuk sifat-sifat ini harus ditambahkan efek antioksidan, yang sangat mungkin merupakan salah satu alasan efek anti-syok yang menguntungkan. "Penghambat" terkuat dari keracunan bakteri, yang selalu menyertai komplikasi infeksi pada trauma kejang, dapat dianggap sebagai antibiotik, seperti dilaporkan sebelumnya.

Dalam karya A. Ya, Kulberg (1986) ditunjukkan bahwa syok secara alami disertai dengan invasi peredaran sejumlah bakteri usus dalam bentuk lipopolisakarida dengan struktur tertentu. Telah ditetapkan bahwa pemberian serum antilipopolysaccharide menetralkan sumber keracunan ini.

Para ilmuwan telah menentukan urutan asam amino dari beracun shock syndrome toksin yang dihasilkan oleh S. Aureus, yang merupakan protein yang memiliki berat molekul 24000. Demikian menciptakan dasar untuk penyusunan antisera yang sangat spesifik ke salah satu antigen yang paling umum dalam kuman manusia - Staphylococcus aureus.

Namun, terapi detoksifikasi untuk kejutan traumatis terkait dengan penggunaan inhibitor belum mencapai kesempurnaan. Hasil praktis yang didapat tidak begitu mengesankan sehingga menimbulkan kepuasan besar. Namun, kemungkinan penghambatan toksin "murni" pada syok tanpa efek samping samping sangat mungkin terjadi dengan latar belakang kemajuan biokimia dan imunologi.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Metode detoksifikasi ekstrakorporeal

Metode detoksifikasi yang dijelaskan di atas dapat disebut sebagai endogen atau intrakorporeal. Mereka didasarkan pada penggunaan obat-obatan yang bekerja di dalam tubuh, dan terkait baik dengan stimulasi fungsi detoksifikasi dan ekskretori tubuh, atau dengan penggunaan zat-zat yang mengandung racun, atau dengan penggunaan inhibitor zat beracun yang terbentuk di dalam tubuh.

Dalam beberapa tahun terakhir, metode detoksifikasi ekstrakorporeal, yang didasarkan pada prinsip ekstraksi buatan satu atau lain lingkungan organisme yang mengandung racun, semakin berkembang dan digunakan. Contoh dari hal ini adalah metode hemosorpsi, yang merupakan bagian dari darah pasien melalui arang aktif dan kembalinya ke tubuh.

Teknik plasmapheresis atau cannulation sederhana dari saluran limfatik untuk tujuan menghilangkan getah bening melibatkan penghilangan plasma darah beracun atau getah bening dengan penggantian kehilangan protein dengan pemberian protein intravena (larutan albumin, protein atau plasma). Terkadang kombinasi metode detoksifikasi ekstrakorporeal digunakan, yang mencakup prosedur plasmapheresis dan penyerapan toksin pada batubara secara simultan.

Pada tahun 1986, metode detoksifikasi extracorporeal yang sangat khusus diperkenalkan pada praktik klinis, yang melibatkan melepasan darah pasien melalui limpa yang diambil dari babi. Metode ini dapat dikaitkan dengan biosorpsi ekstrakorporeal. Pada saat yang sama, limpa bekerja tidak hanya sebagai biosorben, karena juga memiliki kemampuan bakterisida, ia menyuntikkan berbagai zat aktif secara biologis ke dalam darah yang disiraminya dan mempengaruhi status imunologi organisme.

Keunikan menggunakan metode detoksifikasi ekstrakorporeal pada korban dengan kejutan traumatik adalah kebutuhan untuk mempertimbangkan traumatisme dan skala prosedur yang diusulkan. Dan jika pasien dengan prosedur pengalihan status hemodinamik normal detoksifikasi extracorporeal biasanya baik, maka pada pasien dengan syok traumatis mungkin mengalami efek samping dari rencana hemodinamik sebagai peningkatan denyut jantung dan penurunan tekanan darah sistemik, yang tergantung pada ukuran volume darah ekstrakorporeal, durasi perfusi, dan jumlah yang dihapus plasma atau getah bening. Ini harus dianggap sebagai peraturan bahwa volume ekstrakorporeal darah tidak melebihi 200 ml.

Hemosorpsi

Di antara metode detoksifikasi ekstrakorporeal, hemosorption (HS) adalah salah satu yang paling umum dan digunakan dalam percobaan sejak 1948 di klinik sejak 1958. Di bawah hemosorpsi dipahami ekskresi zat beracun dari darah dengan cara melewatinya melalui sorben. Sebagian besar sorben adalah padatan dan terbagi menjadi dua kelompok besar: sorben 1 - sorben netral dan sorbents pertukaran ion 2. Dalam praktik klinis, sorben netral, yang terwakili dalam bentuk karbon aktif dari berbagai merek (AP-3, SKT-6A, SKI, SUTS, dll.) Paling banyak digunakan. Sifat karakteristik dari batubara merek apapun adalah kemampuan untuk menyerap berbagai macam senyawa yang terkandung dalam darah, termasuk tidak hanya beracun, tapi juga bermanfaat. Secara khusus, oksigen diekstrak dari darah yang mengalir dan, dengan demikian, oksigenasinya berkurang secara signifikan. Merek yang paling maju dari ekstrak batubara dari darah sampai 30% trombosit dan dengan demikian menciptakan kondisi untuk pendarahan, terutama bila dianggap HS dilakukan dengan pengenalan wajib ke dalam darah pasien dengan heparin untuk mencegah koagulasi. Sifat-sifat batubara ini mengandung ancaman nyata jika mereka digunakan untuk membantu korban dengan kejutan traumatis. Sebuah fitur khusus dari sorbent batubara adalah bahwa, bila disempurnakan, partikel halus berukuran 3 sampai 35 μm dikeluarkan ke dalam darah dan kemudian disimpan di dalam limpa, ginjal dan jaringan otak, yang juga dapat dianggap sebagai efek yang tidak diinginkan dalam merawat pasien yang berada dalam kondisi kritis. Pada saat yang sama, tidak ada cara nyata untuk mencegah "debu" sorben dan aliran partikel kecil ke dalam aliran darah melalui filter, karena penggunaan filter dengan pori kurang dari 20 μm akan menghambat berlalunya bagian seluler dari darah. Usulan untuk menutupi sorben dengan film polimer sebagian memecahkan masalah ini, namun pada saat yang sama, kapasitas adsorpsi batubara secara signifikan menurun, dan "debu" tidak sepenuhnya dicegah. Fitur yang terdaftar dari sorbents batubara membatasi penggunaan HS pada batubara untuk tujuan detoksifikasi pada korban dengan kejutan traumatis. Area penggunaannya terbatas pada pasien dengan sindrom intoksikasi yang ditandai dengan latar belakang hemodinamik yang diawetkan. Biasanya ini adalah pasien dengan penghancuran anggota badan yang terisolasi, disertai dengan perkembangan sindrom. HS pada korban dengan syok traumatis digunakan dengan penggunaan pirau veno-vena dan memberikan aliran darah konstan dengan pompa perfusi. Durasi dan laju hemoperfusi melalui sorben ditentukan oleh respons pasien terhadap prosedur dan, secara aturan, berlangsung selama 40-60 menit. Dalam kasus reaksi yang tidak diinginkan (hipotensi arterial, penggilingan tak terkendali, dimulainya kembali pendarahan dari luka, dll.), Prosedur diakhiri. Dalam kasus trauma goncangan, GS berkontribusi pada pembersihan molekul menengah (30,8%), kreatinin (15,4%), urea (18,5%). Serentak, jumlah sel darah merah menurun sebesar 8,2%, jumlah leukosit sebesar 3%, hemoglobin sebesar 9%, dan indeks keracunan leukosit sebesar 39%.

Plasmapheresis

Plasmapheresis adalah prosedur yang memastikan pemisahan darah ke bagian seluler dan plasma. Telah ditetapkan bahwa plasma adalah pembawa utama toksisitas, dan untuk alasan ini pemindahan atau pemurniannya memberi efek detoksifikasi. Ada dua cara untuk memisahkan plasma dari darah: sentrifugasi dan filtrasi. Sebelumnya, ada metode pemisahan darah gravitasi, yang tidak hanya digunakan, tapi juga terus membaik. Kelemahan utama metode centrifuge, yang terdiri dari kebutuhan untuk mengkonsumsi darah dalam jumlah relatif besar, sebagian dieliminasi dengan menggunakan perangkat yang menyediakan aliran darah ekstrakorporeal terus-menerus dan sentrifugasi konstan. Namun, volume alat pengisi untuk plasmaferesis sentrifugal tetap relatif tinggi dan berkisar antara 250-400 ml, yang tidak aman bagi korban dengan kejutan traumatis. Yang lebih menjanjikan adalah metode plasmapheresis membran atau filtrasi, di mana pemisahan darah terjadi melalui penggunaan filter berpori halus. Perangkat modern yang dilengkapi dengan filter semacam itu memiliki volume pengisian kecil yang tidak melebihi 100 ml dan memberikan kemungkinan pemisahan darah sesuai ukuran partikel yang terkandung di dalamnya hingga molekul besar. Untuk tujuan plasmapheresis, membran yang memiliki ukuran pori maksimum 0,2-0,6 μm digunakan. Ini memastikan penyaringan sebagian besar molekul menengah dan besar, yang menurut konsep modern, merupakan pembawa utama sifat racun dari darah.

Pengalaman klinis menunjukkan bahwa pasien dengan syok traumatis biasanya mentolerir plasmaferesis membran di bawah kondisi penarikan volume plasma moderat (tidak melebihi 1-1,5 liter) dengan substitusi plasma serentak yang simultan. Untuk prosedur plasmapheresis selaput pada kondisi steril, pemasangan dirakit dari sistem transfusi darah standar, yang sambungannya ke pasien dibuat dengan tipe veno-venous shunt. Biasanya untuk tujuan ini, kateter yang diperkenalkan oleh Seldinger menjadi dua pembuluh darah utama (subclavian, femoral) digunakan. Perlu satu langkah pemberian heparin intravena dengan laju 250 unit. Untuk 1 kg berat pasien dan pengenalan 5 ribu unit. Heparin per 400 ml larutan fisiologis menetes ke pintu masuk peralatan. Tingkat perfusi optimum dipilih secara empiris dan biasanya berkisar antara 50-100 ml / menit. Penurunan tekanan di depan saluran masuk dan outlet saringan plasma tidak boleh melebihi 100 mmHg. Seni. Untuk menghindari hemolisis. Dengan kondisi plasmaferesis selama 1-1,5 jam, sekitar 1 liter plasma dapat diperoleh, yang harus diganti dengan jumlah persiapan protein yang cukup. Plasmapheresis plasma yang dihasilkan biasanya dilepaskan, meskipun memungkinkan untuk menyucikannya dengan bantuan batubara untuk HS dan kembali ke tempat tidur vaskular pasien. Namun, varian plasmapheresis dalam pengobatan korban dengan syok traumatis ini tidak dikenali secara universal. Efek klinis plasmapheresis sering terjadi hampir segera setelah pengangkatan plasma. Pertama-tama, ini memanifestasikan dirinya dalam klarifikasi kesadaran. Pasien mulai bersentuhan, bicara. Sebagai aturan, ada penurunan tingkat CM, kreatinin, bilirubin. Durasi efeknya tergantung pada tingkat keparahan keracunan. Saat Anda melanjutkan tanda-tanda keracunan, Anda perlu melakukan plasmaferesis kembali, jumlah sesi yang tidak memiliki keterbatasan. Namun, dalam kondisi praktis, dilakukan tidak lebih dari sekali sehari.

Lymphoresorption

Limfosorpsi telah muncul sebagai metode detoksifikasi, yang memungkinkan untuk menghindari trauma sel darah, tak terelakkan dengan HS dan terjadi dengan plasmapheresis. Prosedur limfosorpsi dimulai dengan drainase saluran limfatik, biasanya duktus toraks. Operasi ini cukup sulit dan tidak selalu berhasil. Kadang-kadang tidak berhasil dalam kaitannya dengan tipe "longgar" struktur duktus toraks. Kelenjar getah bening dikumpulkan dalam botol steril dengan penambahan 5 ribu unit. Heparin untuk setiap 500 ml Laju drainase getah bening tergantung pada beberapa penyebab, termasuk status hemodinamik dan fitur anatomis. Arus keluar getah berlangsung selama 2-4 hari, sedangkan jumlah total limfosit yang dikumpulkan bervariasi dari 2 sampai 8 liter. Kemudian getah yang terkumpul diserap pada tingkat 1 botol batubara SKN dengan kapasitas 350 ml per 2 l getah bening. Setelah itu, antibiotik (1 juta unit penisilin) ditambahkan ke getah saripati yang tertelan 500 ml, dan diinfus kembali ke pasien dengan infus intravena.

Metode limfosorpsi karena durasi dan kompleksitas dalam hal teknis, serta kehilangan protein yang signifikan, memiliki keterbatasan pada korban trauma mekanis.

Hubungan ekstrasorporeal dari donor limpa

Tempat khusus di antara metode detoksifikasi adalah hubungan ekstrasorporeal dari donor limpa (ECDC). Metode ini menggabungkan efek hemosorption dan imunostimulasi. Selain itu, adalah hal yang paling traumatis dari semua metode pembersihan luar darah ekstrasorporeal, karena ini adalah biosorpsi. Melakukan EKPDS disertai oleh sedikit trauma darah, yang tergantung pada mode pengoperasian pompa rol. Dalam kasus ini, tidak ada kehilangan sel darah (khususnya trombosit), yang pasti terjadi dengan HS pada batubara. Berbeda dengan HS pada batubara, plasmapheresis dan limfosorpsi, tidak ada kehilangan protein pada ECDPDS. Semua sifat ini membuat prosedur ini paling tidak traumatis dari semua metode detoksifikasi ekstrasorporal, dan oleh karena itu dapat digunakan pada pasien dalam kondisi kritis.

Limpa babi diambil segera setelah pembantaian hewan tersebut. Potong pada saat pengangkatan limpa dari organ-organ internal kompleks dengan aseptik (gunting steril dan sarung tangan) dan ditempatkan dalam kuvet steril dengan solusi furatsilina 1: (. Kanamisin atau penisilin unit 1,0 1 mil) 5000 dan antibiotik. Sebanyak 800 ml larutan dihabiskan untuk mencuci limpa. Titik persimpangan kapal diperlakukan dengan alkohol. Kapal splenic yang berpotongan diligasi dengan sutra, bejana utama dilumasi dengan tabung polietilena dengan diameter berbeda: arteri limpa adalah kateter dengan diameter dalam 1,2 mm, vena limpa adalah 2,5 mm. Melalui arteri sariawan kateterisasi, tubuh terus-menerus dicuci dengan larutan garam steril, menambahkan 5 ribu unit per 400 ml larutan. Heparin dan 1 juta unit. Penisilin Tingkat perfusi adalah 60 tetes per menit dalam sistem transfusi.

Limpa yang disempurnakan dikirim ke rumah sakit dalam wadah pengiriman steril khusus. Selama transportasi dan di rumah sakit, perfusi limpa berlanjut sampai cairan yang muncul dari limpa menjadi transparan. Kira-kira 1 liter larutan pencuci digunakan untuk ini. Hubungan ekstrasorporeal lebih sering dilakukan dengan jenis shunt veno-venous. Perfusi darah dilakukan dengan menggunakan pompa rol pada kecepatan 50-100 ml / menit, durasi prosedur rata-rata sekitar 1 jam.

Dengan EKSPDS kadang ada komplikasi teknis yang terkait dengan perfusi yang buruk pada setiap bagian limpa. Mereka dapat terjadi baik karena dosis heparin yang tidak memadai diberikan di pintu masuk ke limpa, atau sebagai akibat penempatan kateter yang tidak semestinya di dalam pembuluh darah. Tanda dari komplikasi ini adalah penurunan laju darah yang mengalir dari limpa dan peningkatan volume keseluruhan organ atau bagiannya masing-masing. Komplikasi yang paling serius adalah trombosis pembuluh limpa, yang, secara aturan tidak dapat diubah, namun komplikasi ini dicatat, terutama, hanya dalam proses penguasaan teknik EKSPDS.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]