Prostatektomi radikal

Radikal prostatektomi (RPE) - pengangkatan kelenjar prostat dan vesikula seminalis di belakang akses kemaluan atau perineum. Prostatektomi laparoskopi laparoskopi dan laparoskopi menjadi lebih umum. Penggunaan teknik prostatektomi minimal invasif memungkinkan lebih awal untuk mengaktifkan pasien dan mempersingkat masa rawat inap.

Prostatektomi radikal pertama kali dilakukan pada tahun 1866, dan pada awal abad ke-20. Saat dilakukan, akses selangkangan pun diterapkan. Kemudian, akses retrospektif ditawarkan. Pada tahun 1982, anatomi pleksus vena dan kumpulan neurovaskular kelenjar prostat dijelaskan, yang secara signifikan mengurangi kehilangan darah, risiko impotensi dan inkontinensia.

Prostatektomi adalah satu-satunya pengobatan yang telah ditunjukkan dalam percobaan acak untuk mengurangi risiko kematian akibat tumor dibandingkan dengan pengamatan dinamis. Keuntungan utamanya adalah kemungkinan penyembuhan penyakit yang mendasarinya. Bila dilakukan oleh dokter berpengalaman, operasi ini melibatkan risiko komplikasi minimal dan memberi kesempatan pemulihan yang tinggi. Namun, harus diingat bahwa prostatektomi radikal adalah operasi yang kompleks dengan "kurva belajar" yang sangat panjang.

Akses Posteroblock digunakan dalam mangkuk, karena memungkinkan pengangkatan kelenjar getah bening panggul. Mengingat fitur anatomi penutup fasia kelenjar (menipis di anterior) dengan opsi akses selangkangan besar untuk menyimpan sel-sel tumor di daerah resected, mungkin pada prostatektomi perineum, dan komplikasi lymphadenectomy laparoskopi terjadi lebih sering daripada selama operasi dengan akses retropubik. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa pusat Eropa telah menguasai prostatektomi laparoskopi. Terlepas dari kenyataan bahwa data hasil jangka panjang belum diperoleh, metode ini semakin populer.

Keuntungan dan kerugian dari prostatektomi radikal retropubik

Manfaat	Hilang
Sangat baik kelangsungan hidup jangka panjang	Risiko kematian dan komplikasi pasca operasi
Akurasi penentuan stadium dan ramalan	Resiko penghapusan organ yang tidak lengkap (positive surgical edge)
Kemungkinan limfadenektomi simultan	Resiko inkontinensia urin atau disfungsi ereksi
Mengatasi komplikasi	Terlihat bekas luka kulit, kemungkinan perkembangan hernia pasca operasi
Deteksi dini kambuh di tingkat PSA dan kemungkinan melakukan perawatan lainnya (iradiasi, HIFU, terapi hormon)	Rawat inap, sementara cacat

Dengan tumor lokal dan perkiraan harapan hidup sekitar 10 tahun atau lebih, tujuan operasi (terlepas dari akses) harus disembuhkan. Dalam kasus penolakan pengobatan, risiko kematian akibat penyakit yang mendasari dalam waktu 10 tahun adalah 85%. Usia pasien tidak dapat menjadi kontraindikasi mutlak terhadap operasi tersebut, namun seiring bertambahnya usia, jumlah penyakit bersamaan meningkat, jadi setelah 70 tahun risiko kematian secara langsung dari PCa lokal berkurang tajam.

Masalah penting adalah pelestarian potensi setelah operasi. Tugas ahli urologi adalah menilai tingkat risiko dan kebutuhan untuk melestarikan berkas pembuluh darah-vaskular yang bertanggung jawab atas fungsi ereksi. Operasi pembesaran saraf ditunjukkan pada sejumlah pasien yang memenuhi persyaratan berikut sebelum operasi: potensi bertahan dan libido awal, risiko kanker rendah (tingkat PSA kurang dari 10 ng / ml, skor Gleason - lebih dari 6). Jika tidak, risiko kekambuhan lokal tinggi. Dengan risiko kanker yang tinggi, pasien tersebut ditunjukkan terapi radiasi jarak jauh pascaoperasi, sehingga pelestarian kumpulan vaskular-vaskular tidak tepat. Untuk melanjutkan aktivitas seksual setelah operasi, dimungkinkan untuk menggunakan penghambat fosfolesterase tipe 5 (sildenafil, tadalafil), penggunaan suntikan intracavernous (alprostadil), eliminator vakum. Pada kerugian lengkap fungsi mungkin prostesis penis Jika pasien bersikeras melestarikan bundel neurovaskular, Anda harus tetap diberitahu tentang waktu pemulihan potensi (6-36 bulan), risiko mengembangkan penyakit Peyronie dengan lengkap kekakuan penis dan kemungkinan hilangnya lengkap fungsi ereksi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Persiapan pra operasi untuk prostatektomi radikal

Pada malam operasi, asupan cairan terbatas, di pagi hari, enema pembersihan dilakukan sebelum operasi. Satu jam sebelum operasi, pemberian antibiotik tunggal (fluoroquinolones atau sefalosporin generasi III-IV) ditunjukkan. Operasi ini dapat dilakukan dengan anestesi epidural atau anestesi endotrakeal. Kondisi wajib adalah kompresi pada ekstremitas bawah untuk pencegahan komplikasi tromboemboli.

Tahap utama dari trailing RP:

• Tazozayaya limfadenektomi.
• Pembedahan fasia intraluminal.
• Persimpangan ligamen laparoskopi (dimungkinkan setelah sistem vena dorsal dijahit - DVK).
• Jahitan, ligasi dan penyeberangan DVK.
• Persimpangan uretra.
• Isolasi kelenjar prostat, vesikula seminalis dan vas deferens.
• Detasemen kelenjar prostat dari kandung kemih.
• Rekonstruksi leher kandung kemih.
• Pengenaan anastomosis antara kandung kemih dan uretra.
• Drainase ruang kaukasus.

Durasi operasi adalah 2-3 jam. Pasien diaktivasi pada hari berikutnya setelah operasi. Drainase dilepas saat luka dilepas (kurang dari 10 ml). Kateter uretra diangkat pada hari ke 8-12. Untuk mengembalikan retensi urin penuh, disarankan senam kegel. Pada periode pasca operasi awal, dalam kasus penggalian urin, digunakan bantalan absorben. Pengendalian tingkat PSA dilakukan setiap 3 bulan setelah operasi.

Studi morfologi persiapan makro

Sebuah studi lengkap tentang organ yang dikeluarkan dari RPE memerlukan sejumlah besar blok, yang menyebabkan biaya ekonomi signifikan. Namun, ketidakpedulian terhadap protokol penelitian membuat sulit untuk mengklarifikasi tahap penyakit dan memutuskan taktik pengobatan lebih lanjut. Uraian persiapan makro harus berisi informasi berikut: deskripsi organ atau jaringan yang dibuang, massa (g), dimensi (cm) dan jumlah sampel, deskripsi nodus tumor (lokalisasi, ukuran, penampilan, margin). Dalam kesimpulan histologis, perlu untuk menunjukkan: tipe histologis, tingkat diferensiasi Gleason, tingkat penyebaran tumor, invasi limfatik dan vena, kerusakan vesikula seminalis dan kelenjar getah bening.

Penyebaran ekstraprostatik adalah perkecambahan tumor ke jaringan non-besi yang berdekatan. Kriteria penyebaran kanker prostat pada kapsul glandular didasarkan pada deteksi komponen yang membentuk situs tumor off-pathogenik: sel tumor di jaringan adiposa, kelompok otot anterior, karsinoma di ruang perineural bundel neurovaskular. Tingkat lesi (memiliki nilai prognostik yang penting) dapat bersifat fokal (beberapa fokus tumor di luar kelenjar prostat) dan menyebar (semua kasus lainnya). Pengangkatan vesikula seminalis, meskipun dilakukan pemeriksaan pra operasi, dilakukan dalam volume penuh, yang berhubungan dengan mekanisme penyebaran tumor. Hal ini dapat terjadi dengan langsung tumbuh ke atas, ke dalam kompleks vesikula seminalis, dengan menyebar dari dasar kelenjar atau jaringan lemak di sekitarnya, terisolasi dalam bentuk metastasis tunggal tanpa kaitannya dengan fokus utama.

Tumor T _1a-2c (kanker prostat lokal)

Dengan tumor T _1a dengan indeks Gleason 2-4, risiko perkembangan tanpa pengobatan adalah 5% bila diamati selama 5 tahun, namun setelah 10-13 tahun mencapai 50%. Jadi, pada pasien dengan perkiraan harapan hidup 15 tahun atau lebih, risiko ini cukup besar. Pada saat yang sama, kebanyakan tumor T _1a dan T _1b berkembang selama 5 tahun dan memerlukan penanganan radikal. Itulah sebabnya untuk diagnosis tumor T _1a dan T _1b dianjurkan biopsi prostat setelah 3 bulan. Untuk tumor T _1b dan perkiraan harapan hidup lebih dari 10 tahun, prostatektomi diindikasikan. Setelah reseksi transurethral yang ekstensif, melakukan prostatektomi radikal secara teknis lebih sulit.

Tumor yang paling umum adalah T _1c. Dalam setiap kasus, sulit untuk memprediksi signifikansi klinis tumor. Menurut kebanyakan penelitian, tumor T _1c biasanya memerlukan perawatan, karena sekitar sepertiga dari mereka memiliki sifat yang terlokalisir. Proporsi tumor klinis tidak signifikan adalah 11-16%. Dengan peningkatan jumlah biopsi, indikator ini dapat meningkat, walaupun mengkonsumsi 12 biopsi biasanya tidak meningkatkannya.

Displasia prostat tidak dianggap sebagai indikasi untuk pengobatan, namun setelah 5 tahun, kanker terdeteksi pada 30% pasien dengan displasia parah, dan setelah 10 tahun - dalam 80%. Tingkat displasia yang mudah juga berbahaya: risiko kanker pada biopsi berikutnya sebanding dengan displasia parah. Meski demikian, dengan tidak adanya kanker, prosthetektomi radikal tidak dianjurkan, karena displasia bisa reversibel.

Penting untuk menentukan tumor prostatektomi T _{1c yang} bisa dihindari. Prediksikan nomograf dapat membantu memprediksi signifikansi tumor dengan data biopsi dan tingkat PSA bebas. Beberapa dokter lebih memilih untuk fokus pada hasil biopsi jika kanker ditemukan hanya dalam satu atau satu biopsi dan menempati sebagian kecil biopsi, tumor kemungkinan besar tidak signifikan secara klinis (terutama dengan indeks Gleason rendah). Dalam beberapa kasus seperti itu, pengamatan dinamis dibenarkan. Namun, biasanya untuk tumor T _1c, prostatektomi harus direkomendasikan, karena sebagian besar tumor ini secara klinis signifikan.

Prostatektomi radikal adalah salah satu metode standar untuk mengobati tumor T2 dengan perkiraan umur lebih dari 10 tahun. Jika studi morfologi tumor terbatas pada kelenjar prostat, prognosisnya menguntungkan walaupun pada tingkat diferensiasi yang rendah (walaupun biasanya tumor semacam itu melampaui kelenjar). Dengan tingkat diferensiasi yang tinggi, pengamatan dinamis dimungkinkan, namun harus diingat bahwa biopsi sering meremehkan indeks Gleason.

Tumor T ₂ umumnya progresif. Tanpa pengobatan, waktu rata-rata untuk perkembangan adalah 6-10 tahun. Bahkan untuk tumor dari T _2a risiko pengembangan dalam waktu 5 tahun dari 35-55%, jadi ketika harapan hidup sekitar 10 tahun atau lebih adalah prostatektomi. Pada tumor T _2b, risiko perkembangan lebih besar dari 70%. Kebutuhan pembedahan mengkonfirmasikan perbandingan prostatektomi dengan pengamatan dinamis (kebanyakan pasien dalam penelitian ini memiliki tumor T ₂ ). Pada pasien yang relatif muda, prostatektomi adalah metode pengobatan yang optimal, namun pada pasien lanjut usia dengan penyakit bersamaan sebenarnya lebih baik menggunakan terapi radiasi.

Pengalaman ahli bedah dan pengamatan teknik operasi dapat memperbaiki hasil perawatan bedah kanker prostat.

Tumor T ₃ (kanker prostat mestnorasprostranoeny)

Pangsa tumor lokal maju secara bertahap menurun (sebelum setidaknya 50%), namun taktik optimal untuk deteksi mereka masih menyebabkan diskusi. Prostatektomi seringkali tidak memungkinkan untuk sepenuhnya menyingkirkan tumor, yang secara dramatis meningkatkan risiko kekambuhan lokal. Selain itu, komplikasi bedah pada prostatektomi lebih sering terjadi dibandingkan dengan tumor lokal. Sebagian besar pasien mengembangkan metastase ke kelenjar getah bening dan metastasis jauh. Dengan demikian, operasi untuk tumor T ₃ biasanya tidak dianjurkan.

Semakin banyak kombinasi terapi hormon dan radiasi yang digunakan, meski belum terbukti taktik seperti itu lebih baik daripada melakukan prostatektomi. Percobaan acak menunjukkan keuntungan pengobatan kombinasi sebelum penggunaan terapi radiasi yang terisolasi, namun tidak ada kelompok kontrol bedah dalam penelitian ini. Evaluasi hasil prostatektomi juga terhambat oleh seringnya pemberian radioterapi adjuvant bersamaan dan terapi hormon segera atau tertunda.

Sekitar 15% dari tumor klinis dianggap sebagai T ₃, terlokalisir pada langkah (pT ₂ ), dan hanya 8% - luas (pT ₄ ). Dalam kasus pertama, prognosisnya menguntungkan, namun pada sebagian besar pasien dengan tumor pT _3b, relaps awal dicatat.

Kelangsungan hidup bebas penyakit pada 5 tahun (nol PSA) pada tumor dari T ₃ adalah sekitar 20%. Prognosisnya tergantung pada indeks Gleason. Secara histologis memeriksa prostat yang terhapus, sel yang sedang dan selisih rendah lebih sering ditemukan. Selain tingkat diferensiasi sel faktor prognostik yang tidak menguntungkan lagi independen termasuk vesikula seminalis invasi, metastasis ke kelenjar getah bening, deteksi sel tumor di wilayah tingkat reseksi dan PSA tinggi (lebih dari 25 ng / ml).

Untuk tumor T _3a dan kandungan PSA kurang dari 10 ng / ml, ketahanan hidup bebas penyakit 5 tahun biasanya melebihi 60%. Dengan demikian, operasi tersebut dapat membantu tidak hanya pasien yang tahap klinisnya dilebih-lebihkan, tetapi juga dengan _T3a sejati . Operasi yang tidak efektif untuk pasien dengan metastasis kelenjar getah bening dan invasi vesikula seminalis. Partian nomogram digunakan untuk mendeteksi data ini. Selain itu, untuk mengevaluasi kondisi kelenjar getah bening dan vesikula seminalis, MRI membantu.

Pembedahan untuk tumor T ₃ memerlukan kualifikasi tinggi dari ahli bedah, yang membantu mengurangi risiko komplikasi dan memperbaiki hasil fungsional.

Metastasis ke kelenjar getah bening

Limfadenektomi tidak dapat dilakukan dengan risiko kanker rendah, namun penerapannya memungkinkan pembentukan stadium penyakit yang lebih akurat dan mendeteksi mikrometastasis. Metastase di kelenjar getah bening adalah pertanda metastasis jauh. Setelah operasi, pasien tersebut biasanya mengalami kambuh. Arti studi bagian beku kelenjar getah bening (frozen-section) selama operasi tidak jelas, tetapi kebanyakan urolog cenderung melakukan diperpanjang diseksi kelenjar getah bening, menolak prostatektomi jika dinyatakan pembesaran kelenjar getah bening (biasanya disebarkan tumor menjadi hormon) dan menghentikan operasi jika Pemeriksaan histologis yang mendesak menunjukkan metastasis. Perlu dicatat bahwa studi terencana mengenai kelenjar getah bening yang dapat dihapus dapat membantu mendeteksi mikrometastase. Dengan metastase tunggal ke kelenjar getah bening atau micrometastases, risiko kekambuhan lebih rendah. Dalam kasus metastasis ke kelenjar getah bening jauh mungkin terapi hormonal adjuvant, tapi karena hal ini terkait dengan efek samping kadang-kadang dapat membatasi hormon pengamatan ditunda sampai peningkatan kadar PSA.

Beberapa ahli bedah selalu melakukan limfadenektomi panggul yang ekstensif (termasuk, namun tidak terbatas pada oklusal, eksternal dan iliaka internal dan kelenjar getah bening sakral), namun pendekatan ini memerlukan penelitian acak. Dalam beberapa tahun terakhir, limfadenektomi semakin banyak diberikan tidak hanya diagnostik, tapi juga nilai terapeutik.

Hasil jangka panjang

Dalam pengamatan lebih lanjut pasien kanker, tahap patologis (pT) dengan indikasi kemurnian marjin bedah, tingkat PSA pasca operasi (kambuhnya kambinum), kekambuhan lokal, metastasis, kelangsungan hidup spesifik kanker, kelangsungan hidup secara keseluruhan sangat penting. Kambuhnya penyakit ini tergantung pada data klinis dan patomorfologi. Faktor prognostik independen meliputi stadium klinis, kadar Gleason dan tingkat PSA. Faktor tambahan: perkecambahan kapsul (ekstensi extracapsular), invasi perineural dan / atau limfovaskular, lesi kelenjar getah bening dan vesikula seminalis.

Komplikasi prostatektomi radikal

Tingkat komplikasi keseluruhan setelah prostatektomi radikal retropubik (dengan pengalaman ahli bedah yang memadai) kurang dari 10%. Di antara komplikasi dini perdarahan mungkin, kerusakan pada rektum, ureter, obturator saraf, kebocoran anastomosis, archocystosyrinx, komplikasi tromboemboli, patologi dari sistem kardiovaskular, infeksi saluran kencing meningkat, lymphocele, kegagalan luka pasca-operasi. Di antara komplikasi akhir adalah disfungsi ereksi, inkontinensia urin, striktur uretra atau anastomosis, hernia inguinalis.

Komplikasi progatektomi radikal

Komplikasi	Risiko,%
Kematian	0-2.1
Pendarahan parah	1-11
Kerusakan pada rektum	0-5,4
Deep Vein Thrombosis	0-8.3
Tromboembolisme arteri pulmonalis	0,8-7,7
Limfokel	1-3
Fistula gelembung-rektum	0,3-15,4
Stress inkontinensia	4-50
Total inkontinensia urin	0-15.4
Disfungsi ereksi	29-100
Stres Anastomosis	0.5-14.6
Striktur uretra	0-0.7
Inguinal hernia	0-2.5

Pengamatan yang cermat terhadap indikasi intervensi bedah mengurangi risiko lethality pasca operasi menjadi 0,5%.

Biasanya volume darah hilang tidak melebihi 1 liter. Infeksi ureter dianggap jarang terjadi, tapi komplikasi serius. Jika cacatnya tidak signifikan, ada kemungkinan menjahit luka dan menguras kateter (stent). Dengan lesi yang lebih luas atau persilangan ureter, ditunjukkan ureteroklinostomi. Sedikit cacat pada rektum juga bisa dijahit dengan jahitan ganda setelah anus vulgaris. Anus preater naturalis diaplikasikan dengan defek yang diucapkan atau dengan radioterapi sebelumnya.

Fungsi retensi urin dipulihkan lebih cepat dari pada ereksi. Sekitar setengah dari pasien segera setelah operasi mempertahankan urin, sisa pemulihan terjadi dalam setahun. Durasi dan tingkat keparahan inkontinensia urin tergantung pada usia pasien. 95% pasien di bawah 50 tahun hampir segera dapat menahan air kencing, dan 85% pasien berusia di atas 75 tahun menderita inkontinensia dengan derajat yang bervariasi. Dengan inkontinensia total, pembentukan sfingter buatan ditunjukkan. Disfungsi ereksi (impotensi) sebelumnya terjadi pada hampir semua pasien. Pada tahap awal operasi, adalah mungkin untuk melakukan operasi untuk melestarikan saraf kavernosa, namun berkontribusi terhadap peningkatan risiko kekambuhan lokal dan tidak direkomendasikan untuk tumor tingkat rendah, invasi apeks kelenjar prostat dan tumor yang nyata. Hasil yang baik juga karena pelestarian sepihak dari saraf kavernosa. Untuk mengurangi risiko impotensi, suntikan alprostadil ke dalam tubuh gua membantu pada periode awal pasca operasi.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Rekomendasi klinis untuk pelaksanaan prostatektomi radikal

Indikasi: 

• tahap T _1b 2Nx-0, M0 dengan masa pakai yang diharapkan lebih dari 10 tahun; 
• Tumor T _1a sangat tinggi (lebih dari 15 tahun) mengharapkan harapan hidup; 
• Tumor T _3a dengan indeks Gleason lebih dari 8 dan tingkat PSA lebih dari 20 ng / ml.

Pada tahap T _1-2, penunjukan terapi neoadjuvant 3 bulan tidak dianjurkan.

Pelestarian saraf kavernosa hanya dimungkinkan pada risiko onkologis rendah ( Indeks T _1c, Gleason kurang dari 7, tingkat PSA kurang dari 10 ng / ml).

Pada tahap T _2a, adalah mungkin untuk melakukan prostatektomi dengan pelestarian sepihak dari saraf kavernosa.

Ekspeditasi prostatektomi radikal dengan risiko tinggi metastasis jauh Dengan metastasis di kelenjar getah bening, serta dikombinasikan dengan terapi hormon jangka panjang dan radioterapi ajuvan belum cukup diteliti.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]