Anestesi inhalasi

Anestesi umum didefinisikan sebagai depresi CNS reversibel akibat obat, yang menyebabkan kurangnya respons tubuh terhadap rangsangan luar.

Sejarah penggunaan anestesi inhalasi sebagai alat anestesi umum dimulai dengan demonstrasi publik pada tahun 1846 dari anestesi eterik pertama. Pada tahun 1940-an, dinitrogen oksida (Wells, 1844) dan kloroform (Simpson, 1847) diperkenalkan ke dalam praktek. Anestesi inhalasi ini digunakan sampai pertengahan 50an abad ke-20.

Pada tahun 1951, halotan disintesis, yang mulai digunakan dalam praktik anestesi di banyak negara, termasuk dan di dalam negeri. Kira-kira pada tahun yang sama, methoxyflurane diperoleh, namun karena kelarutannya yang terlalu tinggi dalam darah dan jaringan, induksi lambat, eliminasi dan nefrotoksisitas yang berkepanjangan, obat ini sekarang memiliki makna sejarah. Hepatotoksisitas halotan menyebabkan pencarian anestetik baru yang mengandung halogen, yang pada tahun 70an menyebabkan terciptanya tiga obat: enfluran, isofluran dan sevofluran. Yang terakhir, meski harganya tinggi, menyebar karena kelarutannya rendah pada jaringan dan bau yang menyenangkan, tolerabilitas yang baik dan induksi yang cepat. Akhirnya, obat terakhir dari kelompok ini, desflurane, diperkenalkan pada praktik klinis pada tahun 1993. Desflurane memiliki kelarutan yang lebih rendah pada jaringan daripada sevofluran, dan dengan demikian memberikan kontrol yang sangat baik terhadap pemeliharaan anestesi. Bila dibandingkan dengan anestesi lain pada kelompok ini, desfluran memiliki jalan keluar anestesi tercepat.

Baru-baru ini, yang sudah ada di akhir abad ke-20, praktik anestesi termasuk anestesi baru - xenon. Gas inert ini adalah komponen alami dari fraksi berat udara (untuk setiap 1000 m3 udara ada 86 cm3 xenon). Penggunaan xenon dalam pengobatan sampai saat ini terbatas pada bidang fisiologi klinis. Isotop radioaktif 127Xe dan 111Xe digunakan untuk mendiagnosis penyakit organ pernapasan, peredaran darah, dan aliran darah organ. Sifat narkotika xenon diprediksi (1941) dan dikonfirmasi (1946) oleh N.V. Lazarev. Penggunaan xenon pertama di klinik dimulai pada tahun 1951 (S. Cullen dan E. Gross). Di Rusia, penggunaan xenon dan studi lebih lanjut sebagai sarana untuk anestesi dikaitkan dengan nama L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962), dan kemudian N.E. Burov. Monograf oleh N.E. Burov (bersama dengan VN Potapov dan GA Makeev) "Xenon in anesthesiology" (penelitian klinis dan eksperimental), yang diterbitkan pada tahun 2000, adalah praktik anestesi pertama di dunia.

Saat ini, anestesi inhalasi digunakan terutama selama periode pemeliharaan anestesi. Untuk tujuan anestesi pengantar, anestesi inhalasi hanya digunakan pada anak-anak. Saat ini di gudang ahli anestesi ada dua anestesi inhalasi gas - dinitrogen oksida dan xenon dan lima zat cair - halotan, isofluran, enfluran, sevofluran dan desfluran. Cyclopropane, trichloroethylene, methoxyflurane dan ether tidak digunakan dalam praktik klinis kebanyakan negara. Dietil eter masih digunakan di rumah sakit kecil yang dipilih di Federasi Rusia. Berat spesifik dari berbagai metode anestesi umum dalam anestesi modern adalah sampai 75% dari total jumlah anestesi, 25% sisanya turun pada varian anestesi lokal yang berbeda. Metode inhalasi anestesi umum mendominasi. In / dalam metode anestesi umum kira-kira 20-25%.

Anestesi inhalasi dalam anestesiologi modern tidak hanya digunakan sebagai obat untuk mononarskosis, tetapi juga sebagai komponen anestesi seimbang secara umum. Gagasan - untuk menggunakan obat dosis kecil yang akan mempotensiasi satu sama lain dan memberi efek klinis yang optimal, cukup revolusioner di era mononatosis. Padahal, pada saat itulah prinsip anestesi modern multi komponen diimplementasikan. Anestesi balanced memecahkan masalah utama pada periode itu - overdosis zat narkotika karena kurangnya evaporator yang tepat.

Dinitrogen oksida digunakan sebagai obat bius utama, barbiturat dan skopolamin yang memberi obat penenang, belladonna dan opiat menghambat aktivitas refleks, opioid menyebabkan analgesia.

Hari ini, untuk anestesi yang seimbang bersama dengan dinitrogenom oksida menggunakan xenon atau anestesi inhalasi modern lainnya, benzodiazepin, barbiturat dan skopolamin diganti, lama telah memberikan cara untuk analgesik modern (fentanil, sufentanil, remifentanil), relaksan otot baru, minimal mempengaruhi organ-organ vital. Pengereman Neuro-vegetatif dimulai dengan neuroleptik dan klonidin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Anestesi inhalasi: tempat terapi

Era mononarkosis lenyap dengan bantuan anastesi inhalasi ini. Meski dalam praktik pediatrik dan dengan operasi bedah berskala kecil pada orang dewasa, teknik ini masih dipraktekkan. Anestesi umum multikomponen mendominasi praktik anestesi sejak tahun 60an abad yang lalu. Peran anestesi inhalasi terbatas pada pencapaian dan pemeliharaan komponen pertama - mematikan kesadaran dan pemeliharaan keadaan narkotika selama intervensi bedah. Kedalaman anestesi harus sesuai dengan 1,3 MAC obat pilihan, dengan mempertimbangkan semua adjuvant tambahan yang digunakan yang mempengaruhi MAC. Seorang ahli anestesi harus mengingat bahwa komponen inhalasi memiliki efek ketergantungan dosis pada komponen anestesi umum lainnya, seperti analgesia, relaksasi otot, penghambatan neurovegetatif, dan lain-lain.

Pengantar anestesi

Pertanyaan tentang pengenalan anestesi saat ini dapat dikatakan telah diselesaikan sesuai dengan anestesi intravena dengan transisi selanjutnya ke komponen inhalasi untuk mempertahankan anestesi. Inti dari keputusan ini, tentu saja, adalah kenyamanan bagi pasien dan kecepatan induksi. Namun, harus diingat bahwa pada tahap transisi dari anestesi awal sampai periode pemeliharaan, ada beberapa perangkap yang terkait dengan anestesi yang tidak memadai dan, sebagai akibatnya, reaksi tubuh terhadap tabung endotrakeal atau potongan kulit. Hal ini sering terjadi ketika anestesi menggunakan untuk induksi barbiturat anestesi-acting atau hipnotik, tanpa sifat analgesik, dan tidak memiliki waktu untuk menjenuhkan tubuh dengan anestesi inhalasi atau analgesik kuat (fentanyl). Reaksi sirkulasi darah hipertiramik yang menyertai kondisi ini bisa sangat berbahaya pada pasien lansia. Pengantar pendahuluan tentang relaksan otot membuat respons kekerasan terhadap pasien tidak terlihat. Namun, indikator tersebut memantau "badai vegetatif" dari sistem kardiovaskular. Selama periode ini, terbangunnya pasien dengan semua konsekuensi negatif dari kondisi ini sering diamati, terutama jika operasi sudah dimulai.

Ada beberapa pilihan untuk mencegah masuknya kesadaran dan kelancaran pencapaian masa perawatan. Ini adalah kejenuhan tepat waktu dari tubuh dengan anestesi inhalasi, yang memungkinkan mencapai MAC atau lebih baik dari UHF5 pada akhir tindakan IV dari agen suntik. Pilihan lain mungkin merupakan kombinasi dari anestesi inhalasi (dinitrogen oksida + isofluran, sevoflurane atau xenon).

Efek yang baik diamati saat benzodiazepin digabungkan dengan ketamin, dinitrogen oksida dengan ketamin. Keyakinan pada ahli anestesi diberikan dengan pemberian tambahan fentanil dan pelemas otot. Metode gabungan sering terjadi, bila agen inhalasi digabungkan dengan IV. Akhirnya, penggunaan anestesi inhalasi yang kuat dari sevofluran dan desfluran, yang memiliki kelarutan dalam darah rendah, memungkinkan konsentrasi obat cepat tercapai sebelum anestesi pengantar berhenti berfungsi.

Mekanisme kerja dan efek farmakologis

Terlepas dari kenyataan bahwa sekitar 150 tahun telah berlalu sejak anestesi eterik pertama diberikan, mekanisme efek narkotika anestesi inhalasi tidak sepenuhnya jelas. Teori yang ada (koagulasi, lipoid, tegangan permukaan, adsorpsi), yang diusulkan pada akhir XIX dan awal abad XX, tidak dapat mengungkapkan mekanisme kompleks anestesi umum. Demikian juga, teori mikrokristal air dari dua ratus pemenang Nobel L. Pauling tidak menjawab semua pertanyaan. Menurut pendapat yang terakhir, perkembangan keadaan narkotika dijelaskan oleh sifat anestesi umum yang terbentuk dalam fase berair dari jaringan kristal asli yang menciptakan hambatan bagi pergerakan kation melalui membran sel dan dengan demikian menghalangi proses depolarisasi dan pembentukan potensial aksi. Pada tahun-tahun berikutnya, penelitian menunjukkan bahwa tidak semua anestesi memiliki sifat pembentukan kristal, dan kristal properti ini memiliki konsentrasi melebihi yang klinis. Pada tahun 1906 ahli fisiologi Inggris Charles Sherrington menyarankan agar anestesi umum menyadari tindakan spesifik mereka terutama melalui sinaps, memberikan efek retardasi pada transmisi sinaptik eksitasi. Namun, mekanisme penghambatan rangsangan neuronal dan penghambatan transmisi eksitasi sinapsis di bawah pengaruh anestesi tidak sepenuhnya terungkap. Menurut beberapa ilmuwan, molekul bentuk anestesi pada membran neuron semacam jubah yang menghambat perjalanan ion melewatinya dan dengan demikian mencegah proses depolarisasi membran. Menurut peneliti lain, anestesi mengubah fungsi kation "saluran" membran sel. Jelas bahwa anastesi yang berbeda tidak memengaruhi hubungan fungsional utama dari sinaps. Beberapa dari mereka menghambat transmisi eksitasi terutama pada tingkat terminal serabut saraf, yang lainnya - mengurangi sensitivitas reseptor membran ke mediator atau menghambat pembentukannya. Sistem antinociceptive tubuh dapat berfungsi sebagai konfirmasi efek utama anestesi umum di zona kontak antar neuron, yang dalam istilah modern adalah seperangkat mekanisme yang mengatur sensitivitas rasa sakit dan memberikan efek retardasi pada impuls nociceptive secara umum.

Konsep perubahan pada kemampuan fisiologis neuron dan terutama sinaps di bawah pengaruh zat narkotika telah memungkinkan untuk memahami bahwa pada saat tertentu anestesi umum tingkat penghambatan fungsi berbagai bagian otak tidak sama. Pemahaman ini dikonfirmasi oleh fakta bahwa seiring dengan korteks belahan otak, fungsi pembentukan retikular, yang paling rentan terhadap efek penghambatan zat narkotika, merupakan prasyarat untuk pengembangan teori anestesi retikuler. Konfirmasi teori ini adalah bukti bahwa penghancuran zona tertentu dari formasi retikuler menyebabkan keadaan mendekati tidur atau anestesi akibat obat. Sampai saat ini, idenya telah terbentuk bahwa efek anestesi umum adalah hasil penghambatan proses refleks pada tingkat substansi retikular otak. Ini mengeliminasi pengaruh pengaktivasi ke atas, yang menyebabkan deafferentasi bagian sistem saraf pusat. Dengan semua popularitas "teori anestesi retikuler," tidak dapat dikenali sebagai universal.

Memang, banyak yang telah dilakukan di daerah ini. Namun, masih ada pertanyaan yang tidak ada jawaban yang andal.

Konsentrasi alveolar minimal

Istilah "konsentrasi alveolar minimal" (MAK) diperkenalkan pada tahun 1965 oleh Eger et al. Sebagai standar potensi (kekuatan, kekuatan) dari anestesi. Ini MAK inhalasi anestesi, mencegah aktivitas motorik pada 50% subjek yang diberi stimulus nyeri. MAC untuk setiap anestesi bukanlah nilai statis dan dapat bervariasi tergantung pada usia pasien, suhu sekitar, interaksi dengan obat lain, adanya alkohol, dll.

Misalnya, pengenalan analgesik narkotika dan obat penenang mengurangi MAC. Secara konseptual, antara MAK dan dosis efektif rata-rata (ED50), paralel dapat ditarik dengan cara yang persis sama seperti ED95 (tidak ada pergerakan stimulus nyeri pada 95% pasien) setara dengan 1,3 MAK.

Konsentrasi alveolar minimal anestetik inhalasi

• Dinitrogen oksida - 105
• Xenon - 71
• Gapotan - 0.75
• Anaphluran - 1.7
• Isoflurane - 1.2
• Sevoflurane - 2
• Desflurane - 6

Untuk mencapai MAC = 1, diperlukan kondisi hiperbarik.

Menambahkan 70% dari dinitrogen monoksida, atau nitrous oksida (N20), untuk mengurangi enfluran MAC terakhir dengan 1,7-0,6, untuk halotan - 0,77-0,29, untuk isoflurane - 1,15-0,50 , ke sevofluran - dari 1,71 sampai 0,66, ke desfluran - dari 6,0 menjadi 2,83. Mengurangi IAC kecuali alasan tersebut di atas, asidosis metabolik, hipoksia, hipotensi, agonis a2, hipotermia, hiponatremia, gipoosmolyarnost, kehamilan, alkohol, ketamin, opioid, relaksan otot, barbiturat, benzodiazepin, anemia dan lain-lain.

Faktor-faktor berikut tidak mempengaruhi MAC: durasi anestesi, hipo- dan hipercarbia dalam PaC02 = 21-95 mmHg. Alkalosis metabolik, hipoksia, hipertensi arterial, hiperkalemia, hyperosmolaritas, propranolol, isoproterenol, nalokson, aminofilin, dll.

Pengaruh pada sistem saraf pusat

Anestesi inhalasi menyebabkan perubahan yang sangat signifikan pada tingkat sistem saraf pusat: deaktivasi kesadaran, gangguan elektrofisiologis, perubahan hemodinamik serebral (aliran darah serebral, konsumsi oksigen otak, tekanan cairan serebrospinal, dan lain-lain).

Bila inhalasi anestesi inhalasi dengan dosis yang meningkat telah mengganggu hubungan antara aliran darah serebral dan konsumsi oksigen otak. Penting untuk diingat bahwa efek ini diamati saat autoregulasi pembuluh darah serebral utuh terhadap latar belakang tekanan arteri intrakranial normal (BP) (50-150 mmHg). Peningkatan vasodilatasi serebral dengan peningkatan aliran darah serebral selanjutnya menyebabkan penurunan konsumsi oksigen otak. Efek ini menurun atau lenyap dengan penurunan tekanan darah.

Setiap anestesi inhalasi yang kuat mengurangi metabolisme jaringan otak, menyebabkan vasodilatasi pembuluh otak, meningkatkan tekanan cairan serebrospinal dan volume darah serebral. Dinitrogen oksida secara moderat meningkatkan aliran darah serebral total dan regional, sehingga tidak ada peningkatan tekanan intrakranial yang signifikan. Xenon juga tidak meningkatkan tekanan intrakranial, namun dibandingkan dengan dinitrogen oksida 70%, hampir menggandakan laju aliran darah serebral. Restorasi parameter lama terjadi segera setelah pasokan gas berhenti.

Dalam kondisi terjaga, aliran darah serebral jelas berkorelasi dengan konsumsi oksigen otak. Jika asupan berkurang, aliran darah serebral juga menurun. Isoflurane dapat menjaga ketergantungan korelasi ini lebih baik daripada anestesi lainnya. Peningkatan aliran darah serebral dengan anestesi cenderung secara bertahap menormalkan ke tingkat awal. Secara khusus, setelah anestesi awal dengan halotan, aliran darah serebral dinormalisasi dalam 2 jam.

Anestesi inhalasi memiliki pengaruh yang signifikan terhadap volume cairan serebrospinal, yang mempengaruhi produksi dan reabsorpsinya. Jadi, jika enflurane meningkatkan produksi cairan serebrospinal, maka isofluran tidak mempengaruhi hampir tidak produk maupun reabsorpsi. Halotan juga mengurangi laju produksi cairan serebrospinal, namun meningkatkan ketahanan terhadap reabsorpsi. Dengan adanya hipokapnia moderat, kemungkinan besar isofluran akan menyebabkan peningkatan tekanan serebrospinal yang berbahaya dibandingkan dengan halotan dan enfluran.

Anestesi inhalasi memiliki efek yang signifikan terhadap electroencephalogram (EEG). Dengan peningkatan konsentrasi anestesi, frekuensi gelombang bioelectric menurun dan voltasenya meningkat. Pada konsentrasi anestesi yang sangat tinggi, mungkin ada zona keheningan listrik. Xenon, seperti anestesi lainnya, dengan konsentrasi 70-75% menyebabkan depresi aktivitas alfa dan beta, mengurangi frekuensi osilasi EEG menjadi 8-10 Hz. Menghirup 33% xenon selama 5 menit untuk mendiagnosa keadaan aliran darah serebral menyebabkan sejumlah gangguan neurologis: euforia, pusing, pernafasan, mual, mati rasa, pingsan, berat di kepala. Penurunan amplitudo gelombang alpha dan beta yang tercatat saat ini bersifat sementara, dan EEG dipulihkan setelah pakan xenon dihentikan. Menurut N.E. Burov dkk. (2000), tidak ada efek negatif xenon pada struktur otak dan metabolismenya dicatat. Tidak seperti anestesi inhalasi lainnya, enflurane dapat menyebabkan amplitudo tinggi mengulangi aktivitas gelombang akut. Aktivitas ini dapat diratakan dengan penurunan dosis enfluran atau peningkatan PaCOa.

Pengaruh pada sistem kardiovaskular

Semua anestesi inhalasi yang kuat menghambat sistem kardiovaskular, namun efek hemodinamiknya berbeda. Manifestasi klinis depresi kardiovaskular adalah hipotensi. Secara khusus, dalam halotan, efek ini terutama disebabkan oleh penurunan kontraktilitas miokardium dan frekuensi kontraksi dengan penurunan minimal pada ketahanan vaskular total. Enfluran juga menyebabkan depresi kontraktilitas miokard, dan mengurangi resistansi perifer secara keseluruhan. Berbeda dengan halotan dan enfluran, efek isofluran dan desfluran terutama disebabkan oleh penurunan tahanan vaskular dan bergantung pada dosis. Dengan peningkatan konsentrasi anestesi hingga 2 MAK, tekanan darah bisa berkurang hingga 50%.

Efek chronotropic negatif adalah karakteristik halotan, sedangkan enflurane sering menyebabkan takikardia.

Data dari penelitian eksperimental oleh Skovster dkk, 1977, telah menunjukkan bahwa isoflurane menghambat fungsi vagal dan simpatik, namun, karena struktur vagal lebih parah terhambat, terjadi peningkatan irama jantung. Harus ditunjukkan bahwa efek chronotropik positif lebih sering diamati pada subjek muda, dan pada pasien setelah 40 tahun, tingkat keparahannya menurun.

Curah jantung berkurang terutama dengan mengurangi volume stroke dengan halotan dan enfluran dan pada tingkat yang lebih rendah isofluran.

Halothane memiliki pengaruh paling sedikit pada ritme jantung. Desflurane menyebabkan takikardia yang paling menonjol. Karena tekanan darah dan curah jantung turun atau tetap stabil, kerja jantung dan konsumsi oksigen oleh oksigen meningkat 10-15%.

Dinitrogen oksida mempengaruhi variabel hemodinamika. Pada pasien dengan penyakit jantung, dinitrogen oksida, terutama bila dikombinasikan dengan analgesik opioid, menyebabkan hipotensi dan penurunan curah jantung. Ini tidak terjadi pada subyek muda dengan sistem kardiovaskular yang berfungsi normal, di mana aktivasi sistem sympathoadrenal menetralkan efek depresi dinitrogen oksida pada miokardium.

Efek dinitrogen oksida pada lingkaran kecil juga bervariasi. Pada pasien dengan tekanan yang meningkat di arteri pulmonalis, penambahan dinitrogen oksida dapat meningkatkannya lebih lanjut. Menarik untuk dicatat bahwa penurunan resistensi vaskular pulmonal dengan isofluran adalah kurang dari penurunan resistensi vaskular sistemik. Sevoflurane mempengaruhi hemodinamika pada tingkat yang lebih rendah daripada isofluran dan desfluran. Menurut literatur, xenon mempengaruhi sistem kardiovaskular dengan baik. Ada kecenderungan bradikardi dan sedikit peningkatan tekanan darah.

Anestesi memiliki efek langsung pada sirkulasi hati dan resistensi vaskular di hati. Secara khusus, jika isofluran menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah hati, halotan tidak memiliki efek ini. Keduanya mengurangi aliran darah hepar total, namun kebutuhan oksigen lebih rendah dengan anestesi isofluran.

Penambahan dinitrogen oksida ke halotan memberi kontribusi terhadap penurunan lebih lanjut aliran darah celiac, dan isofluran dapat mengganggu vasokonstriksi ginjal dan celiac yang terkait dengan stimulasi saraf somatik atau viseral.

Pengaruh ritme jantung

Aritmia jantung dapat terjadi pada lebih dari 60% pasien dengan kondisi anestesi inhalasi dan pembedahan. Enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran, dinitrogen oksida dan xenon cenderung menyebabkan gangguan ritme daripada halotan. Aritmia yang terkait dengan hiperadrenalinemia, dalam kondisi anestesi halotan, lebih terasa pada orang dewasa daripada pada anak-anak. Aritmia dipromosikan oleh hypercarbia.

Irama nodul atrioventrikular sering diamati dengan menghirup hampir semua anestesi, mungkin, kecuali xenon. Hal ini terutama diucapkan dalam anestesi dengan enfluran dan dinitrogen oksida.

Autoregulasi koroner memberikan keseimbangan antara aliran darah koroner dan kebutuhan miokardium dalam oksigen. Pada penderita penyakit jantung iskemik (IHD) dalam kondisi anestesi isofluran, aliran darah koroner tidak menurun, meski terjadi penurunan tekanan darah sistemik. Jika hipotensi disebabkan oleh isofluran, maka dengan adanya stenosis eksperimental arteri koroner pada anjing, terjadi iskemia miokard. Jika hipotensi bisa dicegah, maka isofluran tidak menyebabkan sindrom pencurian.

Pada saat yang sama, dinitrogen oksida, ditambahkan ke anestesi inhalasi yang kuat, dapat mengganggu distribusi aliran darah koroner.

Aliran darah ginjal dalam kondisi anestesi inhalasi umum tidak berubah. Hal ini difasilitasi oleh autoregulasi, yang mengurangi resistansi perifer keseluruhan pembuluh darah ginjal jika tekanan darah sistemik menurun. Tingkat filtrasi glomerulus menurun karena penurunan tekanan darah, dan akibatnya, produksi urin berkurang. Saat memulihkan tekanan darah, semuanya kembali ke tingkat semula.

Pengaruh pada sistem pernafasan

Semua anestesi inhalasi memiliki efek depresi pada respirasi. Dengan dosis yang meningkat, pernapasan menjadi dangkal dan sering, volume inspirasi menurun, dan ketegangan karbon dioksida dalam darah meningkat. Namun, tidak semua anestetik meningkatkan laju pernafasan. Dengan demikian, isofluran hanya di hadapan dinitrogen oksida dapat menyebabkan peningkatan tingkat respirasi. Xenon juga menipiskan pernapasan. Bila konsentrasi mencapai 70-80%, respirasi dikurangi menjadi 12-14 per menit. Perlu diingat bahwa xenon adalah gas terberat dari semua anestesi inhalasi dan memiliki faktor kerapatan 5,86 g / l. Dalam hal ini, penambahan analgesik narkotika selama anestesi xenon, saat pasien bernafas secara independen, tidak ditunjukkan. Menurut Tusiewicz et al., 1977, efisiensi pernafasan 40% dicapai dengan otot interkostal dan 60% dengan diafragma. Anestesi inhalasi memiliki efek depresif dosis bergantung pada otot-otot ini, yang meningkat secara signifikan bila dikombinasikan dengan analgesik narkotika atau obat-obatan yang memiliki efek relaksasi otot pusat. Dengan anestesi inhalasi, terutama bila konsentrasi anestesi cukup tinggi, apnea bisa terjadi. Dan perbedaan antara MAK dan dosis yang disebabkan apnea berbeda untuk anestesi. Yang terendah adalah untuk enfluran. Anestesi inhalasi memiliki efek searah pada nada saluran udara - mereka mengurangi hambatan saluran pernapasan akibat bronkodilasi. Efek halotan ini lebih terasa daripada isofluran, enfluran, dan sevofluran. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa semua anestesi inhalasi efektif pada penderita asma bronkial. Namun, efeknya adalah karena tidak menghalangi pelepasan histamin, namun juga untuk mencegah efek bronkokonstriksi dari yang terakhir. Juga harus diingat bahwa anestesi inhalasi sampai batas tertentu menghambat aktivitas mukosiliar, yang bersama-sama dengan faktor negatif seperti menemukan tabung endotrakea dan menghirup gas kering, menciptakan kondisi terjadinya komplikasi bronkopulmonal pasca operasi.

Efek pada fungsi hati

Sehubungan dengan metabolisme halotan yang agak tinggi (15-20%) di hati, pendapat tentang kemungkinan efek hepatotoksik dari yang terakhir selalu ada. Dan meskipun dalam literatur satu kasus kerusakan hati dijelaskan, bahaya ini terjadi. Oleh karena itu, sintesis anestesi inhalasi berikutnya memiliki tujuan utama - untuk mengurangi metabolisme hepatic anestetik inhalasi halogen baru dan untuk mengurangi efek hepatotoksik dan nephrotoxic seminimal mungkin. Dan jika methoxyfluorane memiliki metabolisme 40-50%, 15-20% halotan, 3% pada sevofluran, 2% pada enfluran, 0,2% pada isofluran, dan 0,02% pada desfluran. Data yang disajikan menunjukkan bahwa desfluran tidak memiliki efek hepatotoksik, dalam isofluran sebenarnya hanya secara teoritis, dan sangat rendah pada enfluran dan sevofluran. Satu juta anestesi sevofluran yang dilakukan di Jepang hanya menggambarkan dua kasus kerusakan hati.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Efek pada darah

Anestesi inhalasi mempengaruhi hematopoiesis, unsur seluler dan koagulasi. Secara khusus, efek teratogenik dan mielodepresif dari dinitrogen oksida sangat terkenal. Paparan dinitrogen oksida yang berkepanjangan menyebabkan anemia akibat penghambatan enzim methionine synthetase, yang termasuk dalam metabolisme vitamin B12. Perubahan megaloblastik di sumsum tulang terdeteksi bahkan setelah inhalasi konsentrasi dinitrogen oksida selama 105 menit pada pasien berat.

Ada indikasi bahwa anestesi inhalasi mempengaruhi trombosit dan dengan demikian berkontribusi pada pendarahan, baik dengan mempengaruhi otot polos pembuluh darah, atau dengan mempengaruhi fungsi trombosit. Ada bukti bahwa halotan mengurangi kemampuan mereka untuk mengumpulkan. Peningkatan pendarahan yang moderat dicatat selama anestesi halotan. Fenomena ini tidak ada dalam menghirup isofluran dan enfluran.

[13], [14], [15],

Pengaruh pada sistem neuromuskular

Sudah lama diketahui bahwa anestetik inhalasi mempotensiasi aksi pelemas otot, meski mekanisme efek ini tidak jelas. Secara khusus, ditemukan bahwa isoflurane mempotensiasi blok suksinilkolin lebih dari halotan. Pada saat yang sama, dicatat bahwa anestesi inhalasi menyebabkan tingkat potensiasi pelepasan otot nondepolarisasi yang lebih besar. Ada perbedaan yang pasti antara efek anestesi inhalasi. Misalnya, isofluran dan enflurane mempotensiasi penyumbatan neuromuskular dengan panjang lebih besar daripada halotan dan sevofluran.

Pengaruh pada sistem endokrin

Selama anestesi, kadar glukosa meningkat baik akibat penurunan sekresi insulin, atau karena penurunan kemampuan jaringan perifer untuk memanfaatkan glukosa.

Dari semua anestesi inhalasi, sevoflurane mempertahankan konsentrasi glukosa pada awal, dan oleh karena itu sevoflurane direkomendasikan untuk digunakan pada pasien diabetes.

Asumsi bahwa anestesi inhalasi dan opioid menyebabkan sekresi hormon antidiuretik, tidak dikonfirmasi dengan metode penelitian yang lebih akurat. Ditemukan bahwa pelepasan hormon antidiuretik yang signifikan merupakan bagian dari respon stres terhadap stimulasi bedah. Sedikit yang terpengaruh oleh anestesi inhalasi dan kadar renin dan serotonin. Pada saat yang sama, telah ditetapkan bahwa halotan mengurangi kadar testosteron dalam darah secara signifikan.

Perlu dicatat bahwa anestesi inhalasi selama induksi memiliki efek lebih besar pada pelepasan hormon (adrenokortikotropik, kortisol, katekolamin) daripada obat anestesi intravena.

Halothane lebih dari enflurane, meningkatkan kadar katekolamin. Sehubungan dengan fakta bahwa halothane meningkatkan sensitivitas jantung terhadap adrenalin dan meningkatkan aritmia, penggunaan enfluran, isofluran dan sevoflurane lebih banyak ditunjukkan saat pheochromocytoma dikeluarkan.

Efek pada rahim dan janin

Anestesi inhalasi menyebabkan relaksasi miometralnuyu dan dengan demikian meningkatkan kehilangan darah perinatal. Dibandingkan dengan anestesi dengan dinitrogen oksida yang dikombinasikan dengan opioid, kehilangan darah setelah halotan, enfluran dan anestesi isofluran secara signifikan lebih tinggi. Namun, penggunaan dosis kecil 0,5% halotan, enfluran 1% dan 0,75% isoflurane sebagai tambahan untuk anestesi dinitrogenom monoksida dan oksigen di satu sisi, mencegah kebangkitan di meja operasi, di sisi lain - pada dasarnya tidak berpengaruh pada kehilangan darah.

Anestesi inhalasi menembus plasenta dan mempengaruhi janin. Secara khusus, 1 MAC galothane menyebabkan hipotensi pada janin bahkan dengan hipotensi dan takikardia minimal pada ibu. Namun, hipotensi pada janin ini disertai dengan penurunan resistensi perifer, dan akibatnya, aliran darah tepi tetap pada tingkat yang cukup. Namun demikian, lebih aman bagi janin menggunakan isofluran.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Farmakokinetik

Masuknya anestetik gas atau uap langsung ke paru-paru pasien memudahkan difusi obat dengan cepat dari alveoli paru ke dalam darah arteri dan kemudian disebarkan ke organ vital, menciptakan konsentrasi obat tertentu di dalamnya. Tingkat keparahan efek akhirnya bergantung pada pencapaian konsentrasi terapeutik anestesi inhalasi di otak. Karena yang terakhir adalah organ yang sangat disempurnakan dengan baik, tekanan parsial agen inhalasi di darah dan otak diratakan dengan cukup cepat. Pertukaran anestesi inhalasi melalui membran alveolar sangat efektif, sehingga tekanan parsial zat inhalasi dalam darah yang beredar melalui lingkaran kecil sangat dekat dengan apa yang ditemukan di gas alveolar. Dengan demikian, tekanan parsial anestesi inhalasi di jaringan otak sedikit berbeda dari tekanan parsial alveolar dari agen yang sama. Alasan mengapa pasien tidak tertidur segera setelah onset inhalasi dan tidak segera bangun setelah penghentiannya terutama kelarutan anestesi inhalasi dalam darah. Penetrasi obat ke tempat tindakannya dapat ditunjukkan pada tahap berikut:

• penguapan dan masuk ke saluran udara;
• transisi melalui membran alveolar dan masuk ke dalam darah;
• Peralihan dari darah melalui membran jaringan ke dalam sel otak dan organ serta jaringan lainnya.

Tingkat konsumsi anestesi inhalasi dari alveoli ke darah tidak hanya tergantung pada kelarutan anestesi dalam darah, tetapi juga pada aliran darah alveolar dan perbedaan tekanan parsial gas alveolar dan darah vena. Sebelum mencapai konsentrasi narkotika, agen inhalasi melewati jalan: gas alveolar -> darah -> otak -> otot -> lemak, mis. Dari organ dan jaringan yang tervaskular dengan baik ke jaringan vaskularisasi yang buruk.

Semakin tinggi rasio darah / gas, semakin tinggi kelarutan anestesi inhalasi (Tabel 2.2). Secara khusus, jelas bahwa jika halotan memiliki tingkat pertumbuhan darah / gas 2,54, dan desfluran adalah 0,42, anestesi awal desfluran adalah 6 kali lebih cepat dari pada halotan. Jika Anda membandingkan yang terakhir dengan methoxyflurane, yang rasio darah / gasnya 12, maka menjadi jelas mengapa methoxyfluorane tidak sesuai untuk anestesi induksi.

Jumlah anestesi yang mengalami metabolisme hati secara signifikan kurang dari yang dikeluarkan melalui paru-paru. Persentase metabolisme metoksifluor adalah 40-50%, halotan 15-20%, sevofluran 3%, en fluran 2%, isofluran 0,2%, dan desfluran 0,02%. Difusi anestesi melalui kulit minimal.

Bila suplai anestesi berhenti, eliminasinya dimulai dengan prinsip yang berlawanan dengan induksi. Semakin rendah faktor kelarutan anestesi dalam darah dan jaringan, semakin cepat terbangunnya. Cepat eliminasi anestesi difasilitasi oleh aliran oksigen yang tinggi dan, karenanya, ventilasi alveolar tinggi. Penghapusan dinitrogen oksida dan xenon berlalu begitu cepat sehingga terjadi hipoksia difusi. Yang terakhir ini dapat dicegah dengan menghirup oksigen 100% selama 8-10 menit di bawah kontrol persentase anestesi di udara yang tertiup angin. Tentu saja, kecepatan terbangunnya tergantung lamanya pemakaian obat bius.

Lead-out periode

Keluar dari anestesi anestesiologi modern cukup dapat diprediksi jika ahli anestesi memiliki pengetahuan yang cukup di bidang farmakologi klinis obat yang digunakan. Tingkat kebangkitan tergantung pada sejumlah faktor: dosis obat, farmakokinetiknya, usia pasien, lamanya anestesi, kehilangan darah, jumlah larutan onkotik dan osmotik yang ditransfusikan, suhu pasien dan lingkungan, dll. Secara khusus, perbedaan kecepatan terbangun dengan desfluran dan sevofluran adalah 2 kali lebih cepat dibandingkan dengan isofluran dan halotan. Obat yang terakhir juga memiliki kelebihan dibandingkan eter dan methoxy flurane. Namun, anestesi inhalasi yang paling terkontrol bertahan lebih lama dari pada beberapa anestesi intravena, misalnya propofol, dan pasien terbangun dalam waktu 10-20 menit setelah penghentian anestesi inhalasi. Tentu saja, perhitungannya harus mengambil semua obat yang diperkenalkan selama anestesi.

Mempertahankan anestesi

Anestesi dapat dipertahankan dengan bantuan anestesi inhalasi saja. Namun, banyak ahli anestesi masih lebih suka menambahkan adjuvant ke latar belakang agen inhalasi, khususnya analgesik, relaksan, antihipertensi, kardiotonik, dll. Memiliki anestesi inhalasi arsenal dengan sifat yang berbeda, ahli anestesi dapat memilih agen dengan sifat yang diperlukan dan menggunakan tidak hanya sifat narkotika, tetapi juga, misalnya, efek pemberian anestesi hipotetis atau bronchodilating. Dalam bedah saraf, misalnya, lebih memilih isofluran, yang mempertahankan ketergantungan kaliber pembuluh serebral pada voltase karbon dioksida, mengurangi konsumsi oksigen otak, secara baik mempengaruhi dinamika cairan serebrospinal, mengurangi tekanannya. Harus diingat bahwa selama pemeliharaan anestesi, anestesi inhalasi dapat memperpanjang efek pelemas otot nondepolarisasi. Secara khusus, dengan anestesi enfluran, potensiasi aksi miorelaxing vecuronium jauh lebih kuat daripada isofluran dan halotan. Oleh karena itu, dosis pelemas harus dikurangi terlebih dahulu jika anestesi inhalasi yang kuat digunakan.

Kontraindikasi

Yang umum untuk semua anestesi inhalasi adalah kontraindikasi adalah tidak adanya sarana teknis spesifik untuk dosis akurat dari anestesi yang sesuai (dosimeter, evaporator). Kontraindikasi relatif untuk banyak anestesi diucapkan hipovolemia, kemungkinan hipertermia ganas dan hipertensi intrakranial. Selebihnya, kontraindikasi bergantung pada sifat inhalasi dan anestesi gas.

Dinitrogen oksida dan xenon sangat diffusive. Risiko rongga gas mengisi terbatas membatasi penggunaannya pada pasien dengan pneumotoraks tertutup, emboli udara, obstruksi usus akut dengan operasi bedah saraf (pneumocephalus), operasi plastik pada gendang telinga, dan lain-lain. Difusi ini tabung anestesi cuff endotrakeal meningkatkan tekanan di dalamnya, dan dapat menyebabkan iskemia trakea mukosa. Hal ini tidak dianjurkan untuk menggunakan dinitrogen oksida pada periode postperfusi dan dalam operasi pada pasien dengan defek jantung dengan hemodinamik yang terganggu karena efek kardiovaskular pada kategori pasien ini.

Jangan menunjukkan dinitrogen oksida dan pada pasien hipertensi pulmonal, t. Ini meningkatkan resistensi paru-vaskular. Jangan menggunakan dinitrogen oksida pada wanita hamil untuk menghindari efek teratogenik.

Kontraindikasi untuk penggunaan xenon adalah kebutuhan untuk menerapkan campuran hipoksia (operasi jantung dan paru).

Untuk semua anestesi lainnya (kecuali isofluran), kontraindikasi adalah kondisi disertai dengan peningkatan tekanan intrakranial. Hipovolemia berat merupakan kontraindikasi terhadap pemberian isofluran, sevofluran, desfluran dan enfluran karena efek vasodilatasinya. Halotan, sevofluran, desfluran dan enflurane dikontraindikasikan pada risiko hipertermia ganas.

Halotan menyebabkan depresi miokardium, yang membatasi penggunaannya pada pasien dengan penyakit jantung berat. Jangan gunakan halotan pada pasien dengan disfungsi hati dari asal usul yang tidak diketahui.

Penyakit ginjal, epilepsi adalah kontraindikasi tambahan untuk enfluran.

[24], [25], [26]

Toleransi dan efek samping

Dinitrogen oksida, ireversibel mengoksidasi atom kobalt vitamin Bi2, menghambat aktivitas enzim B12 tergantung, seperti metionin sintase, diperlukan untuk pembentukan mielin, dan sintase timidelat diperlukan untuk sintesis DNA. Selain itu, eksposur dinitrogen oksida yang berkepanjangan menyebabkan depresi sumsum tulang (anemia megaloblastik) dan bahkan defisit neurologis (neuropati perifer dan mielosis tiruan).

Sehubungan dengan fakta bahwa halotan dioksidasi di hati ke metabolit utamanya - asam trifluoroasetat dan bromida, disfungsi hati pasca operasi dimungkinkan. Meskipun hepatitis Halothane jarang terjadi (1 kasus untuk anestesi 35.000 ha-lotanovyh), ahli anestesi ini harus ingat.

Telah ditetapkan bahwa mekanisme kekebalan memainkan peran penting dalam efek hepatotoksik halotan (eosinofilia, ruam). Di bawah pengaruh asam trifluoroasetat, protein hati mikrosomal memainkan peran sebagai pemicu antigen, yang memicu reaksi autoimun.

Di antara efek samping izoflura untuk disebutkan moderat stimulasi beta-adrenergik, peningkatan aliran darah di otot rangka, menurunkan resistensi perifer total vaskular (SVR) dan tekanan darah arteri (DE Morgan dan M. Mikhail, 1998). Efek depresif isofluran pada respirasi, dan pada tingkat yang lebih besar daripada anestesi inhalasi lainnya. Isoflurane mengurangi aliran darah hepar dan diuresis.

Sevoflurane terdegradasi dengan bantuan soda kapur, yang diisi dengan penyerap anestesi dan alat pernafasan. Pada saat bersamaan, konsentrasi produk akhir "A" meningkat jika sevoflurane bersentuhan dengan soda kapur kering dalam kondisi loop tertutup dengan aliran gas rendah. Risiko pengembangan nekrosis tubular pada ginjal meningkat secara signifikan.

Efek toksik anestetik inhalasi tergantung pada persentase metabolisme obat: semakin banyak obat tersebut menjadi lebih buruk dan lebih beracun.

Dari efek samping enfluran, sebutkan harus dibuat dari penghambatan kontraktilitas miokard, penurunan tekanan darah dan konsumsi oksigen, peningkatan denyut jantung (HR) dan OPSS. Selain itu, enflurane menyadarkan miokardium pada katekolamin, yang harus diingat dan tidak berlaku epinephrine pada dosis 4,5 mcg / kg. Dari efek samping lainnya, kami menunjukkan depresi pernafasan saat memberi makan 1 MAK LS-pC02 meningkat menjadi 60 mmHg dengan pernapasan independen. Seni. Untuk menghilangkan hipertensi intrakranial yang disebabkan oleh enfluran, hiperventilasi sebaiknya tidak digunakan, terutama jika konsentrasi obat yang tinggi diberikan, karena fit epileptiform dapat berkembang.

Efek samping anestesi dengan xenon diamati pada individu yang memiliki predileksi alkohol. Pada periode awal anestesi, mereka telah mengatakan aktivitas psikomotor, diratakan dengan pengenalan obat penenang. Selain itu, mungkin ada sindrom difusi hipoksia karena penghapusan cepat xenon dan pengisian ruang alveolar. Untuk mencegah fenomena ini, perlu ventilasi paru-paru penderita oksigen setelah mematikan xenon selama 4-5 menit.

Dalam dosis klinis, halotan dapat menyebabkan depresi miokardium, terutama pada pasien dengan penyakit pada sistem kardiovaskular.

Interaksi

Selama perawatan anestesi, anestesi inhalasi dapat memperpanjang efek pelemas otot nondepolarisasi, yang secara signifikan mengurangi konsumsi mereka.

Karena sifat anestesi yang lemah, dinitrogen oksida biasanya digunakan dalam kombinasi dengan anestesi inhalasi lainnya. Kombinasi ini memungkinkan untuk mengurangi konsentrasi anestesi kedua dalam campuran pernafasan. Banyak dikenal dan populer kombinasi dinitrogen oksida dengan halotan, isofluran, eter, siklopropana. Untuk meningkatkan efek analgesik, dinitrogen oksida dikombinasikan dengan fentanil dan anestesi lainnya. Seorang ahli anestesi juga harus menyadari fenomena lain dimana penggunaan konsentrasi satu gas yang tinggi (misalnya dinitrogen oksida) memfasilitasi peningkatan konsentrasi alveolar anestesi lain (misalnya halotan). Fenomena ini disebut efek gas sekunder. Hal ini meningkatkan ventilasi (terutama aliran gas di trakea) dan konsentrasi anestesi pada tingkat alveoli.

Sehubungan dengan fakta bahwa banyak ahli anestesi menggunakan metode kombinasi anestesi inhalasi, ketika obat seperti uap dikombinasikan dengan dinitrogen oksida, penting untuk mengetahui efek hemodinamik dari kombinasi ini.

Secara khusus, ketika dinitrogen oksida ditambahkan ke halotan, curah jantung menurun, sebagai tanggapan, sistem sympathoadrenal diaktifkan, menyebabkan peningkatan resistensi vaskular dan peningkatan tekanan darah. Saat menambahkan dinitrogen oksida ke enfluran, penurunan tekanan darah dan curah jantung yang kecil atau tidak signifikan terjadi. Dinitrogen oksida yang dikombinasikan dengan isofluran atau desfluran pada tingkat anestetik MAK menyebabkan peningkatan tekanan darah tertentu, terutama terkait dengan kenaikan OPSS.

Dinitrogen oksida yang dikombinasikan dengan isofluran secara signifikan meningkatkan aliran darah koroner dengan latar belakang penurunan konsumsi oksigen secara signifikan. Hal ini mengindikasikan adanya pelanggaran mekanisme autoregulasi aliran darah koroner. Gambaran serupa diamati dengan penambahan dinitrogen oksida ke enfluran.

Halotan dikombinasikan dengan beta-blocker dan antagonis kalsium meningkatkan depresi miokard. Perhatian diperlukan untuk menggabungkan penggunaan inhibitor monoamine oxidase (MAO) dan antidepresan trisiklik dengan halotan karena perkembangan tekanan darah dan aritmia yang tidak stabil. Kombinasi berbahaya dari halotan dengan aminofilin karena terjadinya aritmia ventrikel berat.

Isoflurane dikombinasikan dengan dinitrogen oksida dan analgesik (fentanil, remifentanil). Sevoflurane berjalan dengan baik dengan analgesik. Ini tidak menyadarkan miokardium terhadap efek aritmogenik katekolamin. Saat berinteraksi dengan soda kapur (CO2 absorber), sevoflurane terurai membentuk metabolit nephrotoxic (senyawa A-olefin). Senyawa ini terakumulasi pada suhu tinggi gas pernafasan (low-flow anestesi), dan oleh karena itu tidak dianjurkan untuk menggunakan aliran gas segar kurang dari 2 liter per menit.

Tidak seperti beberapa obat lain, desfluran tidak menyebabkan sensitisasi miokard terhadap efek aritmogenik katekolamin (epinephrine dapat digunakan sampai 4,5 μg / kg).

Interaksi yang baik dengan analgesik, pelemas otot, neuroleptik, obat penenang dan anestesi inhalasi juga xenon. Agen ini mempotensiasi efek yang terakhir.