Granulomatosis Wegener: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Granulomatosis Wegener (syn:. Gangrenestsiruyuschaya granuloma, granuloma tsentrofatsialnaya) - berat spontan terjadi penyakit granulomatosa autoimun, yang didasarkan pada necrotizing vasculitis pembuluh darah kecil dengan lesi pada saluran pernapasan bagian atas, terutama mukosa hidung dan ginjal.

Epidemiologi granulomatosis Wegener

Granulomatosis Wegener cukup langka, pada tingkat yang sama pada pria dan wanita (usia rata-rata 25-45 tahun). Insidensinya adalah 0,05-3 per 100.000 orang.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Penyebab granulomatosis Wegener

Penyebab perkembangan penyakit granulomatosis Wegener tetap tidak diketahui.

Granulomatosis Wegener mengacu pada vaskulitis terkait ANCA, jadi deteksi dalam serum ANCA, yang berfungsi sebagai faktor patogenetik penyakit ini, dapat dianggap sebagai penanda spesifik penyakit ini. Bila penyakit ini terganggu, regulasi produksi sitokin (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Perubahan patomorfologi diwakili oleh nekrosis fibrinoid pada dinding vaskular dengan perkembangan sekitar fokus nekrotik infiltrasi leukosit peri-vaskular dan pembentukan granuloma selanjutnya yang mengandung makrofag, limfosit dan sel multinukleat raksasa.

[8], [9], [10]

Patomorfologi granulomatosis Wegener

Ada dua jenis perubahan: granuloma nekrotik dan vaskulitis nekrotik. Granuloma adalah fokus nekrosis dari berbagai ukuran, dikelilingi oleh infiltrate polimorfonuklear yang mengandung granulosit neutrofil, limfosit dan sel plasma, kadang-kadang granulosit eosinofilik. Sel epithelioid sedikit atau tidak ada. Ada sel raksasa multi-nuklir seperti benda asing. Vaskulitis nekrosis mempengaruhi arteri dan vena kecil, di mana perkembangan perubahan alteratif, eksudatif dan proliferatif secara berturut-turut. Ditandai dengan nekrosis fibrinoid dinding pembuluh, yang disusupi terutama oleh granulosit neutrofil dengan peluruhan nukleus ("debu nuklir"). Kerusakan dinding bisa disertai trombosis pembuluh darah dengan terbentuknya aneurisma yang tajam dan kadang pecah, yang menyebabkan perdarahan. Terutama yang umum terjadi pada granulomatosis Wegener adalah vaskulitis tempat tidur mikrosirkulasi, terutama bersifat produktif, terlokalisir di ginjal, paru-paru dan lapisan lemak subkutan. Kulit menentukan vaskulitis nekrosis dengan trombosis dan ulserasi sentral, termasuk dalam fokus purpura. Di bidang lesi ulseratif, kelenjar kulit dan kelenjar subkutan, sebagai aturan, granuloma nekrotik dan vaskulitis nekrotik ditemukan. Proliferasi membran dalam pembuluh darah dapat menyebabkan pelepasan lumen mereka.

Membedakan penyakit dari periarteritis nodular, yang juga mempengaruhi arteri dan vena, terutama kaliber menengah, dan perubahan granulomatosa nekrotik. Namun, dengan granulomatosis Wegener, arteri dan vena kecil terlibat di lebih dari periarteritis, dan granuloma selalu nekrotik. Pada tahap awal, sangat sulit untuk membedakan dua penyakit ini; kemudian granuloma dengan granulosit eosinofilik biasanya ditemukan pada granulomatosis Wegener, serta sel epithelioid dan raksasa yang berada di sekitar zona nekrosis.

Histogenesis granulomatosis Wegener

Kebanyakan penulis patogenesis terkait dengan gangguan kekebalan tubuh granulomatosis Wegener, yang mengarah ke hyperergic reaksi vaskular, sebagaimana dibuktikan oleh immunofluorescence deteksi tetap kompleks imun (IgG) dan melengkapi komponen (C3) di lesi, terutama di ginjal. Simpanan karakter granular sepanjang membran basal, yang merupakan kompleks imun, telah diidentifikasi. Kompleks antigen-antibodi ditemukan dengan mikroskop elektron secara subepidermal. S.V. Gryaznov dkk. (1987) percaya bahwa dengan penyakit ini, perlindungan antibakteri telah diubah, mungkin karena cacat neutrofil, yang berkontribusi terhadap perkembangan infeksi. Ditemukan autoantibodi cytophilous struktur sitoplasma granulosit neutrofil (ANCA) dan untuk monosit tingkat lebih rendah, dilihat sebelumnya sebagai spesifik untuk penyakit ini, namun pada saat kekhususan mereka ditempatkan sementara dipertanyakan, karena antibodi ini terdeteksi oleh vaskulitis lainnya (arteritis Takayasu, arteritis Kawasaki dan lainnya).

Gejala granulomatosis Wegener

Sering berkembang pada orang dewasa, tapi juga bisa terjadi pada anak-anak. Ada bentuk umum, batas dan lokal (ganas granuloma wajah). Beberapa penulis menganggap bentuk lokal merupakan penyakit yang merdeka. Dalam bentuk umum, selain lesi nekrotik selaput lendir hidung, sinus, saluran udara bagian atas, menyebabkan kerusakan yang luas, perubahan organ dalam (paru-paru, ginjal, usus) akibat kekalahan arteri dan vena kecil. Di paru-paru ada fokus kalsifikasi, di ginjal - focal atau diffuse glomerulonefritis. Dengan bentuk garis batas, terjadi perubahan paru-paru dan ekstrapulmoner (termasuk kulit) yang parah, namun tanpa keterlibatan ginjal yang nyata. Dengan bentuk yang terlokalisir, perubahan kulit mendominasi dengan penghancuran jaringan wajah yang jelas.

Gejala klinis utama granulomatosis Wegener meliputi perubahan nekrotik ulseratif pada saluran pernapasan bagian atas (rinitis nekrotik ulkus, radang tenggorokan, sinusitis), trakea dan bronkus, kerusakan paru-paru dan ginjal.

Untuk waktu yang lama diyakini bahwa dengan perubahan patologis granulomatosis Wegener dari jantung cukup langka dan tidak mempengaruhi prognosis. Hal ini disebabkan oleh penyakit jantung yang rendah atau asimtomatik. Dengan demikian, granulomatosis Wegener ditandai oleh jalan asimtomatik arteri koroner; menggambarkan kasus perkembangan infark miokard tanpa rasa sakit. Namun, terlihat bahwa lesi arteri koroner terjadi pada 50% pasien (rangkaian autopsi yang diajukan). Hasil yang lebih khas dari penyakit arteri koroner dapat dilatasi kardiomiopati (DCM). Kadang-kadang, miokarditis granulomatosa, defek katup dan perikarditis dicatat, yang dapat dijelaskan dengan melibatkan katup arteri kecil dan perikardium. AH dicatat pada pasien dengan varian umum penyakit saat terlibat dalam proses patologis ginjal.

Kulit dilibatkan dalam proses lagi kira-kira pada 50% pasien. Ada lesi nekrotik ulseratif ekstensif pada bagian tengah wajah sebagai konsekuensi penyebaran proses dari rongga hidung; lesi ulkus pada mukosa oral; terutama pada tahap akhir prosesnya mungkin merupakan letusan polimorfik: petekiae, ecchymosis, eritematoma-papular, unsur nekrotik nodular, lesi nekrotik ulseratif seperti pioderma gangren pada batang tubuh dan tungkai distal. Prospeknya tidak menguntungkan. Perkembangan dengan latar belakang terapi imunosupresif terhadap penyakit tumor umum berupa histiositosis ganas dijelaskan.

Sebuah lesi kulit yang sama, tetapi biasanya tanpa komponen hemoragik, dapat diamati dalam apa yang disebut limfomatoide granulomatosa berbeda dari lesi paru granulomatosis utama Wegener tanpa perubahan pada saluran pernapasan bagian atas dan mungkin ginjal, peningkatan risiko limfoma. Adanya limfosit atipikal pada infiltrat polimorfik.

Klasifikasi granulomatosis Wegener

Bergantung pada gambaran klinis, lesi organ THT, mata yang terisolasi (terisolasi), terbatas (manifestasi sistem tanpa glomerulonefritis) dan bentuk umum diisolasi. Pada tahun 1976, klasifikasi ELK diusulkan (De Remeier R. Et al.), Menurut yang "tidak lengkap" (lesi terisolasi dari organ THT atau paru-paru) dan "lengkap" (kekalahan dari dua atau tiga organ: organ E-THT , L - paru, K - ginjal) varian.

[11], [12], [13], [14]

Diagnosis granulomatosis Wegener

Data laboratorium tidak memiliki granulomatosis spesifik dari Wegener.

• Tes darah klinis (anemia normokromik derajat ringan, leukositosis neutrofil, trombositosis, peningkatan ESR).
• Tes darah biokimia (peningkatan kadar protein C-reaktif, yang berkorelasi dengan tingkat aktivitas penyakit).
• Studi imunologi (deteksi ANCA dalam serum).

Untuk konfirmasi morfologis diagnosis granulomatosis Wegener, pasien diperlihatkan biopsi selaput lendir saluran pernapasan bagian atas, jaringan paru-paru (terbuka atau transbronkial), jaringan periorbital, dalam kasus yang jarang - biopsi ginjal.

Untuk diagnosis granulomatosis Wegener, kriteria klasifikasi berikut diusulkan oleh R. Leavitt et al. (1990):

• radang hidung dan mulut (bisul di mulut, purulen atau bercak dari hidung);
• deteksi pada roentgenogram nodul ringan, infiltrat atau rongga;
• mikrohematuria (> 5 eritrosit di bidang penglihatan) atau akumulasi eritrosit dalam sedimen urin;
• biopsi - peradangan granulomatosa di dinding arteri atau di ruang perivaskular dan ekstravaskular.

Kehadiran dua atau lebih kriteria memungkinkan kita untuk mendiagnosis "granulomatosis Wegener" (sensitivitas - 88%, spesifisitas - 92%).

[15]

Pengobatan granulomatosis Wegener

Monoterapi dengan glukokortikoid dengan granulomatosis Wegener tidak digunakan. Penggunaan kombinasi glukokortikoid dan siklofosfamid di dalam direkomendasikan. Pengobatan dengan siklofosfamid harus dilakukan paling sedikit 1 tahun setelah remisi, yang dikaitkan dengan kebutuhan untuk memantau efek samping (komplikasi infeksi paru dan kanker kandung kemih). Metotreksat, mycophenolate mofetil dapat digunakan pada pasien tanpa nefritis progresif cepat dan kerusakan paru-paru parah [dengan intoleransi siklofosfamid (siklofosfamid), untuk mempertahankan remisi]. Pada kasus yang parah, terapi denyut nadi diresepkan dengan siklofosfamid dan glukokortikoid, plasmaferesis.

Untuk menjaga pengampunan granulomatosis Wegener dalam bentuk terbatas dan pada tahap awal penyakit, serta lamanya pencegahan komplikasi infeksi, kotrimoksazol (sulfametoksiol + trimetoprim) diresepkan.

Prognosis granulomatosis Wegener

Dengan tidak adanya terapi, rata-rata tingkat kelangsungan hidup pasien adalah 5 bulan. Pengobatan dengan hanya glukokortikoid meningkatkan harapan hidup sampai 12 bulan. Bila menunjuk kombinasi glukokortikoid dan siklofosfamid, serta dalam melakukan plasmapheresis, frekuensi eksaserbasi tidak melebihi 39%, lethality - 21%, dan tingkat kelangsungan hidup lima tahun - 70%.

Latar belakang

Penyakit ini diisolasi dalam bentuk nosologis terpisah F Wegener pada awal 30-an. XX pada tahun 1954. G. Godman dan W. Churg mengusulkan tiga fase diagnostik penyakit (vaskulitis paru dan sistemik, nefritis, granulomatosis nekrosis pada sistem pernafasan).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]