Phlegmon dari kaki

Kaki palsu - proses purulen, peradangan purulen jaringan jari secara tradisional disebut abses.

Kode ICD-10

L.03.0. Phlegmon dari kaki

Apa yang menyebabkan phlegmon kaki?

Pintu masuk infeksi adalah cacat pada kulit, yang, sebagai aturan, timbul setelah berbagai kerusakan mekanis pada kulit. Bisa berupa nyxes dan luka, menggosok (efek traumatis berkepanjangan dari sepatu ketat yang dikombinasikan dengan kelembaban tinggi dari keringat), serta kerusakan pada epidermis di lipatan dalam di antara jari-jari, yang disebabkan oleh lesi jamur. Perkembangan lebih lanjut dan penyebaran infeksi tergantung pada patogenisitas mikroflora, resistensi organisme dan ciri anatomi daerah luka.

Lebih sering phlegmon kaki disebabkan oleh stafilokokus, apalagi streptococci, Pseudomonas aeruginosa dan Escherichia coli, proteus. Pada 15% kasus, mikroflora campuran terdeteksi. Pathomorfologi dan patofisiologi proses berhubungan langsung dengan anatomi daerah ini dan pola infeksi menyebar ke daerah anatomis tetangga.

Anatomi

Secara anatomi pada kaki, tiga departemen dibedakan: tarsus, metatarsus dan falang jari. Dalam praktek klinis, juga secara konvensional dibagi menjadi tiga departemen: anterior, tengah dan posterior.

Bagian anterior menyatukan phalanx jari-jari dan tulang metatarsal; tulang tengah - skafoid, tulang kubus dan sphenoid; posterior - talus dan kalkaneus.

Tulang bagian tengah mengambil bagian dalam pembentukan tiga sendi penting secara fungsional: Tar-heel-navicular, lima lindung nilai-cuboidal dan navicular-wedge-shaped. Garis artikular sendi talus-pentogno-navicular dan kelima-cuboid terlihat seperti delapan berubah secara vertikal. Rongga dari persendian ini benar-benar terlepas, namun, dalam operasi selama operasi, mereka dirawat secara bersyarat untuk satu sendi dan disebut Shoparov. Kunci dari sendi toko adalah ligamen bifurkasi yang kuat yang terletak di antara dua komponennya.

Sedikit distal dari pada tulang navicular bersama tiga sendi berbentuk baji membentuk sendi, yang berkomunikasi dengan sambungan wedge-cuboidal dan tarsal-metatarsal. Perbatasan antara bagian anterior dan tengah adalah sendi tarsus-metatarsal atau Lisfrankov. Kunci sendi Lisfrankov adalah ligamen kuat yang terletak di antara tulang medial wedge dan II metatarsal. Perpotongan ligamen kunci adalah momen pasti operasi isolasi.

Di bawah kulit sisi belakang ada fasia belakang. Ini berlanjut fascia fasia dan menempel pada tulang metatarsal I dan V. Deep fascia meliputi tulang metatarsal dan otot interoseus dorsal. Antara fasia belakang dan dalam ada ruang fasia belakang yang mengakomodasi tendon otot ekstensor, pembuluh dan saraf. Tendon otot ekstensor memiliki selubung tendon mereka sendiri, ditutupi dengan retarder atas dan bawah otot ekstensor. Ruang fasia belakang berkomunikasi dengan vagina anterior osteo-fibrosa dari tulang kering.

Di bawah kulit daerah plantar dari tumit kalkaneus ke kepala tulang metatarsal terletak pada plantar aponeurosis, yang ada di bagian distal bukaan distal. Melalui mereka, jaringan subkutan dari telapak kaki dan jari kaki berkomunikasi dengan ruang fasia medial. Dari aponeurosis septa aponeurotik masuk diarahkan. Dua partisi dan fascia interoseus semua ruang subpanoneurotik terbagi menjadi tiga bagian.

Ruang fasia medial solnya, berisi otot ibu jari yang pendek. Di luar dibatasi aponeurotic septum intermuskularis medial (melekat tumit, skafoid, saya baji dan tulang metatarsal I) dan proksimal berakhir membabi buta tanpa berkomunikasi dengan spasi fasia tibia.

Ruang fasia lateral dari sole, mengandung otot-otot jari V. Di bagian dalam, ini dibatasi oleh septum aponeurotik intermuskular lateral (melekat pada metatarsus V dan vagina tendon otot fibular panjang). Dalam arah proksimal, seperti medial, berakhir secara membabi buta.

Ruang fascial medial dari solnya, berisi fleksor dan tendon pendek dari fleksor panjang jari-jari, serta pembuluh dan saraf. Dari sisi dalam dan luar itu dibatasi oleh septa intermuskular medial dan lateral; dari sisi tunggal - plantar aponeurosis dan di kedalaman - dengan otot interoseus dan fasia yang dalam menutupi mereka. Dalam arah proksimal, ia berkomunikasi dengan ruang shin dalam yang dalam melalui tiga saluran: plantar, tumit dan pergelangan kaki.

[1], [2]

Cara penyebaran infeksi

Saat memilih akses operasi yang tepat, penting untuk mengidentifikasi dengan jelas kemungkinan rute infeksi dari fokus utama ke daerah anatomi terdekat.

Apel kaki bisa menyebar:

• dalam arah distal - pada jari dan ruang fasia dari area plantar;
• dalam arah proksimal - pada vagina fibrosa fibrotik anterior dari tulang kering.

Ruang fascial medial dari satu-satunya (lokalisasi infeksi yang paling sering) berkomunikasi dengan beberapa daerah anatomi terdekat.

Dalam arah distal: melalui lubang commissural - dengan jaringan subkutan dari solnya; sepanjang saluran otot mirip cacing - dengan ruang interoseus dan fascial bagian belakang.

Dalam arah proksimal: melalui plantar, heel dan ankle canals - dengan ruang fial yang dalam dari tulang kering.

Di arah medial: sepanjang tendon fleksor jempol panjang - dengan ruang fascial medial solnya.

Dalam arah lateral: sepanjang tendon fleksor - dengan ruang fasia lateral solnya.

Bagaimana phlegmon muncul dan abses kaki?

Abses jari disertai oleh hiperemia dan pembengkakan lokal, sebagai aturan, mudah didiagnosis. Abses dari bagian distal jari tidak cenderung menyebar ke arah proksimal.

Apel kaki belakang

Infeksi dapat menembus secara langsung melalui kulit yang rusak di daerah ini atau menyebar dari satu-satunya melalui saluran otot vermicular atau secara langsung melalui ruang intergluteal (tidak seperti baling-baling tangan). Flegmon kaki ditandai oleh hiperemia yang cerah pada kulit dengan tepi yang berbeda, sangat mirip dengan peradangan eritipelat. Kulit memperoleh keharuman khas, edema tumbuh dan menyebar melampaui zona hiperemia. Hal ini dimungkinkan untuk memperpanjang proses ke ruang fial anterior dari tulang kering.

Phlegmon subkutan (epifascial) kaki

Apraks superfisial kaki (abses) soles, sebagai suatu peraturan, memiliki jejak lesi kulit dan pembengkakan lokal ringan dan nyeri tekan. Biasanya, tidak ada kesulitan dengan pengakuan dan diagnosis banding dengan phlegmon lainnya. Rasa sakit spontan terjadi pada proses purulen epifascial hanya bila limfangitis atau tromboflebitis bergabung. Hiperemia pada kulit dengan semua plantar phlegmon tidak diekspresikan karena ketebalan lapisan epidermis. Kecenderungan untuk menyebar ke zona anatomis lainnya, sebagai aturan, tidak.

Phlegmon kaki ruang sel medial

Apel kaki yang terisolasi seperti itu jarang dikenali, hanya pada tahap awal perkembangannya. Kemudian, melalui bukaan di septum aponeurotik intermuskular antar medio di sepanjang tendon yang melubangi atau selama pencairannya, nanah dapat menyebar ke ruang sel median dan sangat jarang berada pada arah proksimal.

Flegmon kaki ruang sel medial, berbeda dengan sol phlegmon sub-panoneurotik lainnya, ditandai dengan munculnya pembengkakan (pada bagian ini aponeurosis adalah yang paling tipis), namun hiperemia kulit tidak diungkapkan. Rasa sakit pada palpasi pada setiap titik solnya adalah pertanda penyebaran proses ke dalam ruang seluler tengah.

Flegmon kaki ruang seluler lateral

Mengidentifikasi seperti phlegmon di alam utamanya, serta medial, hanya dapat ditemukan dalam tahap perkembangan yang cukup awal. Flegmon kaki dengan cepat menyebar ke ruang sel tengah.

Flegmon dibedakan dari kaki dari orang lain dari daerah yang sama sangat sulit karena gejala sedikit. Tidak ada pembengkakan, pembilasan dan fluktuasi. Sengatan pada palpasi dengan probe tombol di daerah lateral solnya mungkin satu-satunya gejala penyakit ini.

Flegmon kaki sel median adalah yang paling umum dari semua plantar phlegmon. Peleburan cepat dari septum aponeurotik intermuskular adalah karakteristik. Hal ini sering terjadi karena penyebaran phlegmon medial dan lateral fascial spaces ke area tengah. Nyeri berdenyut khas, meningkat tajam saat palpasi pada bagian solnya saja. Sol kulit, sebagai aturan, warnanya tidak berubah, tidak ada edema dan fluktuasi. Gejala sedikit dari proses inflamasi dijelaskan oleh adanya aponeurosis plantar yang kuat dan ketebalan kulit yang besar di daerah ini. Perubahan hanya bisa dideteksi dengan perbandingan hati-hati dengan kaki yang sakit dan sehat. Kondisi umumnya berat, dengan suhu tinggi. Karakteristik edema signifikan dan hiperemia di bagian belakang (peradangan menyebar antara dasar tulang metatarsal I dan II). Distribusi tipikal melalui kanal pergelangan kaki ke ruang dalam yang dalam dari tulang kering. Dalam kasus ini, ada hiperemia, edema dan nyeri tajam pada palpasi di ruang antara tendon Achilles dan malleolus medial (daerah kanal pergelangan kaki), dan kemudian edema shin dikombinasikan dengan rasa sakit yang tajam.

Gabungan phlegmon kaki

Varian paling sering mengalir dari phlegmon. Flegmon kaki medial dan ruang lateral telapak kaki paling sering dikombinasikan dengan phlegmon dari ruang tengah (karena adanya komunikasi antar ruang), yang cenderung menyebar ke belakang.

[3], [4], [5], [6], [7],

Tendovaginitı

Tenosinovitis supuratif akut di bagian belakang jarang terjadi, mereka terjadi dengan kerusakan langsung jika luka terletak di sepanjang tendon otot ekstensor. Biasanya prosesnya tidak terbatas pada vagina tendinous dan mempengaruhi semua ruang interfascial; phlegmon kaki terbentuk. Infeksi bisa menyebar ke ruang fial anterior shin.

Lebih sering ada tendovaginitis tendon otot fleksor di daerah plantar. Penyebabnya adalah kerusakan langsung pada selubung tendon yang terletak dekat dengan kulit permukaan plantar jari dan paling mudah terinfeksi. Di tempat kerusakan, jari menjadi tajam edematous dan hiperemik. Ditandai dengan nyeri berdenyut akut, diperkuat dengan palpasi dengan probe probe dengan lokalisasi sepanjang rangkaian otot fleksor yang sesuai. Yang sangat penting adalah tenosynovitis fleksor jempol, karena proses purulen cepat menghancurkan ujung proksimal vagina dan menembus ke dalam ruang sel medial, dan kemudian memasuki ruang seluler tengah dengan pengembangan fagmon subponeurotik gabungan dari solnya.

Tenovaginitis kronis terjadi kurang agresif, tampak jauh lebih sering akut (dengan kerusakan berulang berulang), dan perawatan dalam kebanyakan kasus konservatif.

Artritis purulen

Proses peradangan purulen pada sendi kecil jarang terjadi, dan pada kebanyakan kasus sulit untuk menentukan sifat dasar lesi. Dalam literatur ada indikasi kemungkinan pengembangan artritis purulen sebagai komplikasi penyakit menular (gonore, sifilis dan brucellosis). Kadang artritis purulen sendi kecil terjadi setelah memar.

Pertama, ada rasa sakit di kaki, mengintensifkan dengan beban statis dan dinamis. Setelah jangka waktu yang cukup lama, edema dan hiperemia muncul, terutama di bagian belakang. Pada roentgenogram, diucapkan osteoporosis tarsus tarsus dan kepala proksimal tulang metatarsal, perluasan retakan sendi yang tajam terlihat. Perubahan destruktif terbesar biasanya ditentukan di daerah sendi navicular-wedge-shaped dan wedge-metatarsal.

Osteomielitis

Osteomielitis tulang dapat berkembang sebagai komplikasi fraktur terbuka atau akibat penyebaran proses purulen ke tulang dari sisi jaringan lunak. Bila osteomielitis hematogen dipengaruhi terutama tulang besar - tumit dan talus. Hal ini ditandai dengan onset akut penyakit, peningkatan suhu sampai 39-40 ° C, dan nyeri lokal pada palpasi. Pada roentgenogram, terjadi perubahan pada hari ke-10-14: penebalan osteoporosis. Kadang-kadang selama periode ini, radiograf dapat mengungkapkan sequestrants, namun struktur spons tulang yang paling sering terkena membuat sulit untuk mendiagnosisnya.

Klasifikasi penyakit radang purulen

Klasifikasi klinis proses peradangan purulen (dibangun sesuai dengan prinsip anatomis).

• Abses jari.
• Flegmon kaki adalah punggung.
• Phlegmon kaki dari sisi plantar:
  • phlegmon subkutan (epifascial);
  • medial, lateral dan sel median;
  • gabungan phlegmon kaki;
• Tendovaginitı.
• Artritis purulen
• Osteomielitis tulang.

[8], [9], [10], [11], [12]

Bagaimana phlegmon kaki dirawat?

Tujuan pengobatan untuk abses jari dan phlegmon:

• memberikan arus eksudat purulen yang cukup;
• mencegah penyebaran infeksi (dengan bantuan necrectomy radikal);
• menciptakan kondisi yang menguntungkan untuk penyembuhan dengan gangguan fungsional dan estetika minimal.

Perawatan bedah dilakukan dengan latar belakang terapi antibakteri (dengan mempertimbangkan kerentanan antibiotik dari agen penyebab infeksi). Anestesi dan detoksifikasi adalah kondisi yang sangat diperlukan untuk pengobatan yang berhasil pada tahap awal. Operasi pada kaki dilakukan dengan anestesi konduktif. Kaki harus iskemik, menempatkan manset pada sepertiga bagian bawah betis dari tonometer dan dengan cepat menyuntikkan udara sampai 150-200 mmHg. Selama periode akut, imobilisasi dan sendi pergelangan kaki diperlukan.

Dengan abses jari dan phlegmons belakang, perawatan rawat jalan mungkin terjadi. Dalam kasus proses subthoroneurotic, radang sendi dan osteomielitis perlu dirawat di rumah sakit karena adanya ancaman proliferasi proses purulen ke arah proksimal dan struktur anatomi yang lebih dalam.

Insisi abses pada jari dilakukan di atas tempat rasa sakit terbesar, yang dideteksi dengan palpasi dengan probe kancing. Untuk membuka lebar fokus purulen, sayatan melengkung atau jahitan dibuat, memungkinkan untuk benar-benar mengeluarkan jaringan nekrotik. Pengobatan berlanjut sesuai dengan prinsip umum luka purulen. Ketika melokalisasi abses pada phalanx utama, seseorang harus ingat tentang kemungkinan penyebaran infeksi ke area ruang antar palatal dan ruang fascial medial satu-satunya melalui saluran otot vermiform, oleh karena itu, bila perlu, sayatan dilebarkan ke arah proksimal. Untuk pembukaan phlegmon belakang, sayatan longitudinal dibuat jauh dari arteri belakang. Dalam hal ini, potong kulit, fasia belakang, keluarkan nanah dan jaringan nekrotik dan tiriskan rongga yang terbentuk. Setelah operasi necrectomy yang memadai, memungkinkan untuk menyelesaikan operasi dengan menerapkan sistem drainase dan pembilasan dan jahitan primer,

Flegmon subfascial yang meluas di bagian belakang diobati dengan bantuan potongan sepanjang panjangnya, dan ketika selubung tendon terlibat dalam prosesnya, membedah ligamentum cruciform.

Bila terlibat dalam proses purulen ruang fasia anterior tibia, sayatan dibuat di sepanjang permukaan anterior sepertiga tengahnya, 2 cm ke luar dari puncak tibia. Setelah pembedahan pada kulit, jaringan subkutan dan fasia padat melalui otot (antara otot tibialis anterior dan ekstensor panjang jari) menembus ke jaringan perivaskular. Dengan proses penyemprotan drainase yang meluas, sayatan kontra-percutaneous dilakukan melalui seluruh massa otot daerah ini. Saat merevisi rongga purulen, septum interoseus harus diperiksa: jika nanah masuk melalui lubang atau cacat di dalamnya, perlu membuka dan mengalirkan ruang magial posterior shin.

Ketika epifastsialnyh satunya phlegmon cukup untuk melakukan sayatan kecil di atas titik di mana pembengkakan terbesar dan nyeri, abses radikal sanitasi operasi dan drainase lengkap sistem mencuci overlay (ujung tabung PVC berlubang dikeluarkan melalui tusukan di kulit yang sehat) dan jahitan utama pada kulit.

Untuk membuka ruang medial, insisi Delorme lebih sering digunakan pada paruh distal dari proyeksi tulang metatarsal pertama. Karena infeksi pada ruang ini cenderung menyebar dengan cepat, ketika nanah masuk melalui cacat pada septum intermuskular medial, intervensi bedah dilengkapi dengan membuka ruang sel tengah.

Ketika phlegmon dari ruang lateral dibuka, insisi Delorme dilakukan di bagian distal, masing-masing, dari proyeksi tulang metatarsal IV. Setelah evakuasi nanah, necrectomy dan sanasi luka, septum intermuskular lateral diperiksa. Jika nanah masuk melalui cacat di dalamnya, perlu juga membuka ruang sel tengah.

Satu sayatan midline pada kaki pada proyeksi III tulang metatarsal mungkin tidak cukup, karena penutupan ujung sayatan aponeurosis plantar dan otot menyebabkan pelanggaran arus keluar nanah. Untuk pembukaan dan pengeringan yang cukup, disarankan untuk melakukan dua sayatan lateral dalam proyeksi jembatan tulang-fascial vertikal dari solnya, lalu untuk mengeluarkan situs nekrotik dari lintel, menciptakan kondisi untuk aliran nanah yang lebih baik, dan untuk mengalirkan tabung ke bagian terdalam dari ruang tengah.

Setelah deteksi purulen zatokov interdigital kesenjangan borok membuka penampang pelengkap di bagian distal dari satu-satunya, di daerah kepala metatarsal distal, dan proses transisi ke belakang (Gambar 33-6.) - celah kontrapperturnymi di bagian belakang, sering antara II dan III metatarsal .

Ketika nanah menyebar ke dalam ruang fasia yang dalam (akibat tendon fleksor dan bundel fibrokaramular posterior melalui kanal pergelangan kaki), perlu untuk membukanya. Tanda infeksi proksimal yang jelas dan sering terjadi adalah munculnya nanah di ruang subponeurotik telapak tangan dengan tekanan pada sepertiga bagian bawah tulang kering dan daerah anterior internal (medial). Dalam kasus ini, perlu untuk membuka ruang fasia dalam dari betis dengan potongan sepanjang permukaan bagian dalam di bagian bawahnya yang ketiga, mundur 1 cm dari tepi dalam tibia. Setelah membuka fasia superfisial, tendon soleus dipindahkan ke belakang dan ke samping, memperlihatkan dan membedah fasia bagian dalam, dan kemudian membedah dahak yang dalam. Sayangnya, pembukaan terpisah dari ruang fasia yang dalam pada ruang shank dan subkaponeurotik dapat menyebabkan nekrosis tendon otot fleksor pada area kanal pergelangan kaki. Dalam kasus ini, sayatan tunggal lebih disukai, yang membuka akses ke ruang submaxoneurotic, saluran pergelangan kaki bagian dalam dan ruang fasia dalam dari tulang kering. Bagian di atas digabungkan dengan pembedahan dinding anterior kanal pergelangan kaki.

Perawatan bedah dari gabungan phlegmon mencakup unsur dan kekhasan dari teknik intervensi pada masing-masing komponennya.

Pada tendovaginitis purulen akut ekstensor, perawatan bedah, jika perlu, terdiri dari pembukaan ruang fasia belakang. Ketika tendon fleksor rusak, selubung tendon yang terkena segera dibuka, karena dalam kasus ini nekrosis tendon berkembang dengan cepat dan proses purulen menyebar ke daerah anatomis tetangga.

Perawatan bedah artritis purulen tergantung pada lokalisasi dan tingkat keterlibatan dalam proses jaringan lunak. Lebih sering, phlegmon dari kaki belakang dibuka. Setelah membuka fasia yang dalam di bagian belakang kaki dan memberikan akses yang baik ke sendi, struktur tulang yang terkena dirawat dengan sendok Folkman dan sistem cuci drainase aliran dipasang dengan penerapan lapisan primer ke kulit. Setelah 8-12 hari drainase dikeluarkan, dan imobilisasi kaki disimpan selama 10-12 minggu lagi.

Dalam pengobatan osteomielitis tulang hematogen akut, terapi antibiotik sekarang diprioritaskan. Jika prinsip de-eskalasi terapi antibiotik diamati, pada hari ke-3, suhu tubuh akan dinormalisasi, rasa sakit akan berhenti dan proses penyerapan akan berhenti. Adanya serapan dan fistula merupakan indikasi untuk perawatan bedah (sequestrectomy radikal) sesuai dengan prinsip umum pengobatan osteomielitis. Pada osteomielitis kalkaneus, sayatan dibuat dari tendon Achilles sampai ke ujung anterior tulang melalui keseluruhan ketebalan jaringan lunak. Tulang tergores dan dibersihkan dari dalam, berusaha untuk tidak merusak lapisan kortikal. Pengambilan korteks bebas berbaring dikeluarkan dengan menggores rongga residu dengan sendok tajam dan menjahit jaringan lunak di atas drainase yang diletakkan di dalam defek tulang yang terbentuk. Ketika osteomielitis tulang talus, arthrotomy anterior atau posterior dilakukan dengan sanitasi struktur tulang yang diubah secara patologis. Dengan total kekalahan tulang talus, dilakukan astragalektomi.

Bentuk sekunder osteomielitis, berbeda dengan hematogen, kurang akut, berkembang perlahan dan tidak disertai dengan kerusakan struktur tulang yang besar.

Pada periode pascaoperasi, terapi antibiotik yang dikombinasikan dengan anestesi diindikasikan. Imobilisasi wajib dari plantar gypsum langete selama 4-5 hari sebelum penghilangan radang akut pada jaringan lunak.

Prognosis apa yang dimiliki phlegmon?

Setelah pembukaan fokus purulen pada jari, phlegmon kaki memiliki prognosis yang baik. Setelah operasi pada tulang untuk osteomielitis, konsultasi ortopedi ditunjukkan untuk memutuskan apakah akan memakai sepatu khusus.