Desmoid

Dalam praktik klinis, bersamaan dengan istilah "desmoid", istilah "fibromatosis agresif" sama-sama digunakan. Yang kurang umum digunakan adalah sinonim berikut: tumor desmoid, fibromatosis remaja, fibromatosis dalam, fibroid desmoid, fibroid invasif, fibromatosis aponeurotik berotot.

Desmoid (agresif fibromatosis) adalah jaringan sendi yang berkembang dari struktur aponeurotik tendon dan fascial.

Secara formal, desmoid tidak dianggap sebagai neoplasma ganas. Seperti diketahui, pertumbuhan infiltratif dan metastasis berfungsi sebagai kriteria klinis untuk keganasan tumor. Desmoid tidak bermetastasis, bagaimanapun, ia memiliki kemampuan untuk pertumbuhan infiltrasi agresif lokal dengan penghancuran membran basal dan kasus fasia - ini adalah sifat bersama dengan tumor ganas. Pada saat yang sama, potensi pertumbuhan desmoid invasif secara signifikan melebihi banyak tumor ganas. Ini adalah kemampuan yang diucapkan untuk menyerang jaringan sekitarnya yang menentukan tingginya kejadian kekambuhan lokal tumor ini setelah operasi radikal. Sifat biologis kompleks semacam itu menentukan posisi desmoid di perbatasan dengan kualitas dan keganasan yang baik dan mengenalkan neoplasma ini ke dalam bidang kepentingan onkologi anak-anak.

[1], [2], [3]

Epidemiologi

Karena kelangkaannya, frekuensi desmoid tidak ditentukan. Neoplasma ini dapat ditemukan pada pasien dari masa bayi baru lahir sampai usia yang pikun. Di antara pasien, jantan mendominasi.

[4], [5], [6], [7], [8]

Struktur histologis dan etiopatogenesis

Sumber pertumbuhan tumor dengan desmoid adalah fibrosit. Dalam transformasi tumornya, pembentukan protein B-catenin yang berlebihan memainkan peran kunci dalam sel desmoid. Tingkat peningkatannya dicatat pada semua pasien. Protein ini merupakan pengatur aktivitas proliferatif fibroblas. Peningkatan jumlah 6-catenin dapat memiliki dua penyebab yang tidak terkait.

• Salah satunya adalah mutasi somatik gen APC (gen poliposis adenomatosa usus besar). Salah satu fungsi gen ini adalah regulasi kandungan intraseluler B-catenin. Secara klinis, mutasi somatik gen APC dimanifestasikan oleh sindrom Gardner - poliposis keluarga pada usus besar, yang memiliki frekuensi 1: 7000. Penetrasi gen APC adalah 90%. Sindrom Gardner dicairkan dengan premalignant obligat usus besar. Pada 15% orang dewasa dengan diagnosis fibromatosis agresif, mutasi somatik gen APC yang dilokalisasi sampai 5q22-q23 terdeteksi. Selain itu, beberapa osteomas dari tulang wajah (frontal, latticed, zygomatic, upper dan lower rahang), serta kista epidermoid dan fibroid pada kulit khas untuk pasien dengan sindrom Gardner.
• Titik awal mekanisme alternatif transfeksi sel tumor adalah peningkatan ekspresi gen c-sic dan hiperproduksi terkait PDGF (faktor pertumbuhan yang diturunkan dari trombosit). Ditemukan bahwa peningkatan kandungan PDGF menyebabkan peningkatan kandungan B-catenin. Penting untuk memahami biologi desmoid juga merupakan pengurangan mapan ekspresi antiochigen RM pada sel tumor. Yang sangat menarik adalah indikasi adanya sel-sel reseptor fibromatosis agresif untuk estrogen. Kasus yang digambarkan tentang manifestasi desmoid selama kehamilan dan regresi dengan latar belakang menopause, serta pengembangan formasi baru dalam eksperimen pada tikus di tempat penyuntikan estrogen dengan perkembangan kebalikannya setelah penghentian suntikan.

Pada beberapa pasien, desmoid berkembang di tempat suntikan intramuskular, trauma, dan operasi pembedahan.

Gejala desmoid

Desmoid dapat berkembang di semua area tubuh, dimana jaringan ikat diwakili. Dengan lokalisasi di tungkai, tumor timbul secara eksklusif pada permukaan lentur (kaki depan dan lengan bawah, permukaan posterior tulang kering, pinggul, daerah gluteal). Sumber pertumbuhan tumor selalu jaringan yang terletak jauh di dalam kaitannya dengan fascia superfisial. Fitur penting dari desmoid ini berfungsi bersamaan sebagai fitur diagnostik diferensial yang membedakan neoplasma ini dari penyakit lain, misalnya dari fibromatosis palmar (kontraktur Dupuytren). Tingkat pertumbuhan tumor biasanya lambat, dengan relaps desmoid biasanya mencapai ukuran lesi yang diangkat atau melebihi mereka dalam beberapa bulan. Ada kasus pertumbuhan tumor multifokal. Namun, lesi tumor terisolasi terisolasi biasanya terdeteksi di daerah ekstrem atau anatomis yang sama. Frekuensi neoplasma multifokal mencapai 10%. Desmoid dari daerah gluteal dan paha mungkin disertai tumor serupa di rongga pelvis.

Secara klinis, desmoid muncul sebagai tumor padat, tidak dapat diganti atau displacement kecil yang terletak di massa otot atau berhubungan erat dengan massa otot. Pada gambaran klinis, faktor penentu adalah adanya massa neoplasma, nyeri dan gejala yang berhubungan dengan lokalisasi tumor. Mengingat kemampuan fibromatosis agresif terhadap invasi lokal, gejala lokal dapat dikaitkan tidak hanya dengan kompresi organ-organ di wilayah anatomis ini, namun juga dengan perkecambahan di dalamnya neoplasma. Perbedaan di klinik konsep "desmoid perut" (adalah 5% kasus) dan "desmoid ekstra-perut" tidak memiliki dasar morfologis. Perbedaan ini disebabkan. Terutama, kekhasan gambaran klinis tumor ini dengan lokasi perutnya (perkembangan obstruksi usus), kompleksitas perawatan bedah untuk invasi neoplasma ke dalam organ rongga perut, dan juga akibat terburuk.

Diagnosis desmoid

Diagnosis fibromatosis agresif ditujukan untuk menilai status lokal tumor, menentukan latar belakang hormonal dan mencatat efek pengobatan. Menentukan batas-batas tumor dan hubungannya dengan pembuluh darah penting untuk perencanaan operasi berikutnya dan tugas yang sulit, yang dikaitkan dengan pertumbuhan infiltrasi lokal yang agresif. Untuk tujuan ini, Anda harus menggunakan ultrasound. Doppler duplex angioscanning. Magnetic resonance imaging (MRI). Ketika sebuah formasi tunggal terdeteksi, perlu untuk menyingkirkan adanya neoplasma tambahan di zona anatomis atau ekstremitas yang sama. Dengan jaringan lunak desmoid pinggul dan pantat, perlu dilakukan ultrasound pada panggul kecil untuk menyingkirkan perkecambahan tumor melalui foramen skiatik besar dan adanya komponen tumor di panggul kecil. Radiografi daerah yang terkena memungkinkan kita untuk mengidentifikasi perubahan tulang sekunder karena kompresi tulang dengan tumor.

Dengan bantuan MRI, perbatasan desmoid dapat dibangun dengan andal (dalam 70-80% kasus). Kandungan informasi yang tinggi dari MRI juga memungkinkan untuk mengidentifikasi tambahan lesi tumor terisolasi di wilayah anatomis yang diselidiki dengan multibentris agresif fibromatosis (kemampuan diagnostik ultrasound dan RCT dalam hal ini jauh lebih lemah). Melakukan MRI setelah operasi memungkinkan Anda untuk mengevaluasi hasilnya dibandingkan dengan gambar MRI pra operasi. Namun, harus diingat bahwa pada periode pasca operasi awal dengan MRI sulit untuk membedakan kekambuhan neoplasma dari proses sikatrikal pascaoperasi.

Kemungkinan komunikasi desmoid dengan gen kanker usus besar membuatnya diperlukan untuk semua pasien yang berusia lebih dari 10 tahun dengan kolonoskopi desmoid dan gasgro-esophagoduodenoscopy untuk menyingkirkan polip saluran cerna. Estimasi latar belakang hormonal dilakukan dengan bantuan sebuah penelitian dalam dinamika kadar serum estradiol dan globulin terkait seks (SHBG).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Tes diagnostik wajib

• Pemeriksaan fisik lengkap dengan penilaian status lokal
• Tes darah klinis
• Analisis klinis urin
• Tes darah biokimia (elektrolit, protein total, tes hati, kreatinin, urea, laktatidrogenase, alkali fosfatase, metabolisme kalsium fosfat)
• Koulogramma
• Ultrasuara ruang retroperitoneal
• Radiografi daerah yang terkena
• MRI daerah yang terkena dampak
• Pemindaian dupleks warna ultrasonografi pada area yang terkena
• Serum estradiol
• Serum darah SHBQ (sex-linked globulin)
• FEGDS dan OZS pada pasien berusia di atas 10 tahun
• EKG
• Angiografi
• Radiografi tulang daerah yang terkena
• Saat dilokalisasi di area dinding perut anterior dan pelvis kecil:
  • urografi ekskretori;
  • cystography

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Desmoid pengobatan

Pengobatan desmoid hanya dengan metode bedah terbukti tidak efektif: pada 75% pasien yang dioperasi ada beberapa kekambuhan lokal neoplasma. Risiko kambuh tidak tergantung pada jenis kelamin, lokasi dan jumlah intervensi bedah sebelumnya dan dikaitkan dengan pertumbuhan infiltratif agresif dari desmoid. Pada tahap sekarang, membatasi pengobatan desmoid dengan pembedahan saja dianggap sebagai kesalahan.

[24], [25], [26], [27], [28]

Pengobatan konservatif

Pada pasien dewasa, hasil yang menggembirakan diperoleh dalam pengobatan terapi radiasi dengan desmoid (terapi gamma jarak jauh dengan dosis 60 Gy dan lebih), sedangkan stabilisasi dan bahkan regresi tumor dapat dicapai. Upaya untuk melakukan terapi radiasi pada anak terbukti tidak dapat dipertahankan karena risiko deformasi kerangka akibat penutupan dini zona pertumbuhan tulang di daerah yang teriradiasi.

Saat ini, metode yang paling menjanjikan untuk pengobatan anak-anak desmoid percaya bahwa kombinasi dari operasi radikal dengan jangka panjang (sampai 1,5-2 tahun atau lebih) terapi sitostatik (dosis rendah methotrexate, dan vinblastin) dan terapi antiestrogen (tamoxifen). Perawatan medis dilakukan sebelum dan sesudah operasi.

• Tujuan perawatan pra operasi adalah pembatasan neoplasma dari jaringan sekitarnya, densifikasi dan penurunan ukurannya atau stabilisasi mereka.
• Tujuan terapi pasca operasi adalah pencegahan pertumbuhan desmoid berulang dari sisa mikroskopis di tempat tidur tumor jauh.

Dalam diagnosis kekambuhan desmoid pada pasien yang sebelumnya tidak pernah memiliki terapi konservatif, bahkan dengan kemungkinan resrospeksi neoplasma, pengobatan harus dimulai dengan terapi kemo-hormonal.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Perawatan bedah

Persyaratan yang diperlukan untuk perawatan bedah desmoid adalah sifat radikal operasi. Bila desmoid dilokalisasi di jaringan lunak ekstremitas, operasi yang dilakukan organo (amputasi dan eksartika) hampir menyingkirkan kemungkinan kekambuhan lokal. Namun, dalam praktik klinis, operasi yang dilakukan oleh organ hanya dilakukan tanpa adanya kontraindikasi yang ketat terhadap operasi pengawetan organ tubuh (perkecambahan pembuluh dan saraf utama, masuk ke dalam sendi, demoid raksasa, yang secara melingkar mempengaruhi tungkai). Perawatan pengawetan organ-pelestarian terdiri dari eksisi semua nodus tumor dalam batas-batas jaringan sehat. Bila desmoid dilokalisasi di jaringan lunak paha dan daerah gluteal, saraf skiatik adalah masalah serius, yang mungkin sebagian atau seluruhnya terlibat dalam desmoid; Pengangkatan neoplasma melibatkan risiko monopaper tungkai pasca operasi dan kemungkinan non-radikalisme karena ketidakmampuan untuk benar-benar membebaskan saraf siatik dari tumor tanpa penyeberangannya. Masalah yang sama dengan batang saraf timbul dengan desmoid pada ekstremitas atas.

Biasanya, karena volume yang signifikan dari nodul tumor, kehadiran proses cicatricial diungkapkan dan kurangnya jaringan lokal utuh setelah banyak operasi berulang sering dilakukan pada pasien dengan desmoid tentang kambuh berulang, masalah yang signifikan adalah cacat plastik yang dihasilkan setelah eksisi neoplasma. Masalah ini sangat kompleks di lokalisasi desmoid di wilayah dada dan perut. Dalam kasus terakhir, penggunaan bahan plastik sintetis (misalnya, polypropylene mesh) dapat direkomendasikan untuk menutupi cacat.

Apa prognosis desmoid?

Saat melakukan pengobatan gabungan, termasuk terapi kemo-hormonal berkepanjangan dan operasi radikal, arus bebas kambuh diamati pada 85-90% pasien. Tumor yang berada di jaringan kaki dan permukaan posterior tibia lebih cenderung terulang. Frekuensi kekambuhan tertinggi diamati dalam 3 tahun setelah operasi radikal. Sehubungan dengan tidak adanya kemampuan desmoid untuk bermetastasis, kematian beberapa pasien terjadi dengan neoplasma yang tahan terhadap terapi konservatif, jika terjadi perkembangan dengan kompresi atau perkecambahan organ vital - terutama di lokalisasi lokasi tumor kepala dan leher, dada dan perut tumor.