Kegagalan beberapa organ

Untuk pertama kalinya, beberapa kegagalan organ digambarkan pada pasien bedah; kemudian diisolasi dalam sindrom terpisah (Baue A., 1975, 1980). Menurut pendapat VA Gologorgsky dan rekan kerja. (1985), AV Konycheva (1988), J. Zahringer dkk. (1985), kegagalan multi organ dapat dianggap sebagai pemecahan reaksi adaptasi organ, dan sifat tidak spesifik dari perubahan yang terjadi saat ini diwujudkan dalam keseragaman gangguan, terlepas dari faktor etiologis penyebab dan proses patologisnya.

[1], [2], [3]

Bagaimana kegagalan multi organ gagal?

Kegagalan organ multipel disertai gangguan metabolik yang signifikan.

Katabolisme protein otot (atau "autocannibalism") sangat terasa pada stadium akhir penyakit ini. Hal ini disebabkan pelanggaran pembuangan substrat energi konvensional - karbohidrat dan lemak pada pasien dalam kondisi kritis untuk pembentukan kekurangan energi ireversibel dan pengembangan proteinzavisimogo metabolisme energi, yang didasarkan pada aktivasi proteolisis dan runtuhnya protein struktural organ-organ vital, jaringan otot.

Zat yang dilepaskan oleh racun mikroba dan virus yang diaktivasi, makrofag, mastosit, leukosit (leukotrien, enzim lisosom, radikal oksigen, berbagai BAS) dapat menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Tempat khusus dalam patogenesis insufisiensi poliorganik diberikan pada oksidasi radikal bebas, salah satu mekanisme universal kerusakan sel.

Materi menumpuk di peran utama dari gangguan sistem kekebalan tubuh dan proses septic kegagalan organ multiple, dan di antara agen sepsis pentingnya dasar bakteri gram negatif menembus dari saluran pencernaan pada pasien dengan darah dan organ, dan karena itu mengusulkan bahwa saluran pencernaan adalah jenis kegagalan pembangkit multiorgan.

Fitur perkembangan multiple organ failure

Gambaran umum pasien dalam kondisi kritis - infeksi, trauma, pembengkakan, hipoperfusi jaringan dan hipermetabolisme Ringkasan - pengembangan kegagalan multi organ.

Setiap trauma mengarah pada pengembangan proses patofisiologis multifokal. Mediator menempati tempat terdepan dalam asal kerusakan sel pada organ dan jaringan. Pelepasan mereka tergantung pada tingkat keparahan cedera dan syok, aktivasi berbagai kaskade mediator selama cedera pasca trauma (pasca operasi). Tingkat kerusakan yang terjadi selama 24 jam pertama setelah trauma mempengaruhi hasil kegagalan organ multipel. Mediator inflamasi - indikator kerusakan organ - berfungsi untuk memperbaiki prognosis ini.

Dalam kasus kegagalan organ multipel, yang terpenting adalah:

• racun bakteri,
• mediator peradangan,
• kerusakan pada endothelium,
• gangguan homeostasis,
• kerusakan pada mikrosirkulasi.

Akibat hipoksia dan reperfusi, agregasi neutrofil dan adhesi terjadi bersamaan dengan aktivasi endotelium. Neutrofil menggunakan mediator radikal oksigen, myeloperoxidase, hypochlorite, protease. Mereka semua menghancurkan selaput sel di organ dan jaringan dan memperburuk hipoksia jaringan.

Pada fase awal trauma dan syok, sistem pelengkap, koagulasi, fibrinolisis, sistem kallikrein-kinin diaktifkan. Trauma jaringan mengaktifkan pelengkap pada jalur alternatif, dan bakteri - sesuai dengan klasik dan alternatifnya. Diaktifkan pelengkap meningkatkan produksi sitokin proinflamasi [TNF, IL-1, platelet-activating factor (PAF)] makrofag. Membran serangan kompleks komplemen (C5b-C9) adalah produksi sekunder mediator inflamasi PGE2, tromboksan dan leukotrien. Konsentrasi SZa dan C5b-C9 pada hari pertama setelah cedera lebih tinggi pada pasien yang mengalami kegagalan organ multipel. Pelepasan radikal bebas dan protease histamin kompleks C5b-C9, trombin menyebabkan peningkatan ekspresi P dan L-selectin dan peningkatan adhesi neutrofil pada endotel yang memberikan kontribusi untuk peningkatan lebih lanjut dari kerusakan jaringan dan memperburuk tingkat keparahan kegagalan organ.

Pada tahap awal trauma berat, sejumlah besar sel diaktifkan yang mensintesis neurotransmitter yang beracun di jaringan. Hasil aksi mediator adalah reaksi inflamasi sistemik. Dalam banyak kasus, peradangan sistemik menyebabkan hipoksia dan kerusakan fungsi organ dengan perkembangan kegagalan organ multipel. Hipoksia dan kerusakan reperfusi menyebabkan nekrosis enterosit dan meningkatkan permeabilitas dinding usus. Di usus kecil dan besar (sudah pada tahap awal syok), ada translokasi bakteri dan toksinnya dari lumen usus ke dalam aliran darah. Hipoksia dinding usus mengarah pada aktivasi jaringan limfoid yang berhubungan dengan usus. Sejumlah besar mediator inflamasi (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lisozim, histamin, diphenesin), menyebabkan insufisiensi vaskular, memasuki aliran darah sistemik. Alasan utamanya adalah nitrogen oksida (NO). Peningkatan produksi NO terjadi dengan hipoksia akibat induksi NO synthase di paru-paru, hati, limpa dan usus. Tempat penting dalam pengaturan aliran darah organ ditempati oleh sistem renin-angiotensin. Angiotensin II adalah mediator yang meningkatkan resistansi vaskular secara keseluruhan dan menurunkan aliran darah mesenterika. Ada korelasi positif antara kandungan fosfolipase A2 (PLA2), perkembangan ARDS dan lethality. Kerusakan iskemik pada mukosa usus akibat syok disertai dengan translokasi bakteri dan peningkatan PLA2. Mukosa usus berisi sejumlah besar PLA2, yang dihidupkan kembali oleh hipoperfusi organ. Di bawah aksi PLA2, lipida proinflamasi disintesis, lysifospholipids (prekursor PAF) dan asam arakidonat (substrat untuk sintesis eikosanoid). Hasilnya adalah percepatan dan peningkatan proses kerusakan jaringan.

Sudah pada tahap awal sistem koagulasi yang terlibat dalam patogenesis kegagalan organ multipel. Aktivasi pembentukan eksternal dan internal trombin, yang merangsang ekspresi P-selectin pada sel endotel, mengubah fibrinogen menjadi monomer fibrin, dan mempromosikan pembentukan daripadanya deposisi trombus fibrin dalam lumen alveoli, peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan ekstravasasi protein plasma dalam ruang interstitial paru-paru jaringan mengarah ke pengembangan ARDS Pengaktifan koagulasi di sepanjang jalur eksternal terjadi dengan partisipasi faktor pembekuan jaringan dan VII. Faktor jaringan ditemukan di banyak jaringan, termasuk otak, endotelium, makrofag, alveoli paru interstisial. Deposisi fibrin, ditambah dengan penghambatan aktivitas fibrinolitik (meningkatkan konsentrasi inhibitor aktivator plasminogen), dianggap sebagai penyebab atelektasis, ventilasi rasio gangguan (perfusi) kerusakan morfologi struktur alveolar paru-paru. Hiperkoagulasi kontribusi untuk pengembangan DIC, deposisi fibrin di baris mengurangi aliran darah jaringan mikrovaskuler dan mempercepat pengembangan kegagalan organ multiple. Aktivitas prokoagulan tinggi adalah karakteristik dari pasien dengan trauma dan sepsis, yang menyebabkan kerusakan pada disfungsi organ sirkuit mediator, terutama dalam terang CFA - mediator beracun, mengarah ke pengembangan dari kegagalan organ multiple karena peningkatan permeabilitas pembuluh darah.

Aktivasi sistem koagulasi dan penghambatan fibrinolisis menyebabkan hipoperfusi organ berat. Aspek negatif dari fenomena ini dikoreksi dengan bantuan protein aktif C. Ia memiliki efek anti-inflamasi, antikoagulan dan abribrinolitik. Protein aktif C mendegradasi faktor pembekuan Va dan VIlla, yang menyebabkan pengurangan trombogenesis dan penghambatan sintesis trombin. Sebagai hasil penghambatan inhibitor aktivator plasminogen, fibrinolisis diaktifkan. Tindakan protein aktif C mengarah pada pelestarian fungsi endotel karena penurunan interaksi leukosit dan selada pada endotelium. Sintesis sitokin (terutama TNF) oleh monosit menurun. Endothelium terlindungi dari apoptosis. Protein C yang diaktivasi memiliki efek antiinflamasi pada neutrofil dan sel endotel.

Pada pasien dalam kondisi kritis (karena immunodefisiensi sekunder yang parah), peningkatan kerentanan terhadap infeksi dicatat. Ada korelasi antara kondisi parah pasien dan perkembangan komplikasi infeksi umum. Keadaan kritis pasien selalu, untuk alasan obyektif, disertai sejumlah besar komplikasi infeksi. Gangguan pada sistem kekebalan dalam kondisi kritis berkontribusi secara bersamaan terhadap timbulnya infeksi dan kegagalan multi organ.

Saat ini, pertanyaan tentang inklusi insufisiensi multiorgan terhadap defisiensi sistem kekebalan tubuh (secondary immunodeficiency) sedang dipertimbangkan.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Gejala kegagalan beberapa organ

Gejala klinis kegagalan organ multipel dan memburuknya prognosis penyakit paling sering disebabkan oleh gangguan kardiovaskular, pernafasan, ginjal dan hati gabungan.

Ada beberapa tahap kegagalan multi organ - laten, eksplisit, dekompensasi dan terminal. Namun, diagnosis kegagalan organ multipel yang tepat waktu sangat sulit: hanya dengan penelitian khusus atau analisis retrospektif ternyata bahkan pada tahap awal penyakit, pasien memiliki kekurangan tersembunyi dari banyak organ. Diagnosis terlambat dari kegagalan beberapa organ disebabkan tidak hanya pada tingkat kerusakan yang bervariasi pada organ dan sistem individual, namun juga kurangnya teknik yang digunakan untuk mengevaluasi fungsinya.

Apakah sindrom beberapa kegagalan organ pada anak-anak dengan penyakit menular? Dapat dikatakan bahwa itu memanifestasikan dirinya dalam bentuk penyakit yang paling parah. Pada anak-anak dengan bentuk penyakit menular ringan, gejala klinis lesi pada organ individu biasanya tidak ditentukan. Namun, dengan bantuan tes laboratorium dan instrumental, seringkali mungkin untuk menemukan kegagalan multi-organ kompensasi atau subkompensasi, yang dapat diartikan sebagai insufisiensi poliorganik, kesiapan untuk gangguan total kemungkinan kompensasi organisme. Definisi tepat waktu dan terperinci tentang keadaan fungsional organ dan sistem dalam presentasi kegagalan organ multipel, serta ketersediaan cadangan untuk kompensasi mereka akan memungkinkan kita untuk memilih berbagai intervensi terapeutik yang optimal dan cara pelaksanaannya, mencegah perkembangan kegagalan organ ganda secara klinis.

Dengan meningkatnya tingkat keparahan sindrom toksik, anak-anak mengalami gangguan hemodinamik di kulit, ginjal, hati, hingga terjadinya iskemia, blokade peredaran darah, ditemukan pada pasien dengan bentuk toksikosis paling parah pada stadium akhir penyakit ini. Sejajar dengan kelainan hemodinamik pada darah anak-anak menumpuk berbagai metabolit yang memiliki sifat toksik, yang mengindikasikan adanya pelanggaran fungsi ekskretoris ginjal, hati dan saluran cerna. Akumulasi amonia dalam darah anak-anak dengan toksosis juga menunjukkan pelanggaran proses biokimia detoksifikasi di hati, karena reaksi pengalihan amonia amonia ke urea yang relatif tidak berbahaya adalah salah satu yang paling stabil dalam istilah filogenetik. Hal yang sama dapat dikatakan tentang akumulasi dalam darah fenol bebas, yang di hati berikatan dengan asam glukuronik atau sulfat dan harus diekskresikan dalam bentuk ini dengan air kencing. Akumulasi dalam darah peptida medium-mass (biasanya 90% diantaranya diekskresikan melalui ginjal) adalah bukti gagal ginjal. Selain itu, kami menemukan bahwa kapasitas pengikatan albumin, yang merupakan sorbent sirkulasi utama racun dalam darah, juga menurun secara tajam sesuai tingkat keparahan sindroma beracun, tingkat toksemia.

Akibatnya, retensi di metabolit darah anak-anak pada ketinggian tanda-tanda klinis toksisitas tidak hanya disebabkan oleh faktor mekanik terkait dengan memburuknya penerimaan (delivery) dari racun dalam buang air tubuh mereka, tetapi juga dengan pelanggaran hanya detoksifikasi kompleks terdiri dari tahap konversi biokimia pra metabolit dan proses untuk menghilangkan mereka dari organisme. Namun, torsi mulai dari endotoksemia pada anak-anak dengan toksikosis kita mempertimbangkan reaksi dari sentralisasi sirkulasi sistemik, yang merupakan penyebab utama hipoksia peredaran darah organ dan jaringan tubuh anak. Tanpa diragukan lagi, sejumlah organ yang secara langsung berpartisipasi dalam regulasi sindrom adaptasi yang digambarkan oleh G. Selye (1955) memiliki efek langsung pada pelaksanaan dan pemeliharaan sentralisasi hemodinamika. Ini termasuk, khususnya, adalah hormon dari sistem renin-angiotensin, adrenal (katekolamin, kortikosteroid, aldosteron), hipofisis (vasopresin), dan sejumlah zat aktif biologis yang terlibat dalam regulasi sirkulasi dan mempengaruhi permeabilitas vaskuler: histamin, serotonin, kinin, dll ., dilepaskan dari sel-sel depot karena reaksi stres pada anak-anak dengan bentuk penyakit menular yang parah.

Kehadiran jangka panjang mereka dalam darah yang beredar menentukan pelestarian sentralisasi sirkulasi darah jangka panjang yang sama, dan karenanya, peredaran darah "peredaran" organ dan jaringan tubuh. Ternyata, stres awal (pada dasarnya defensif) reaksi organisme dalam keadaan tertentu (termasuk karakteristik anatomi dan fisiologis anak, dan terutama infekta - virulensinya) berubah menjadi distress - proses patologis yang mendalam berada dalam rencana prognosis sangat berbahaya untuk bayi.

Biasanya, penggunaan sebagian besar hormon, BAS dan metabolit terjadi di hati. Dalam kondisi patologi infeksius, peningkatan produksi zat ini, dikombinasikan dengan penghambatan fungsi hati, menyebabkan akumulasi dan pelestarian jangka panjang konsentrasi tinggi dalam darah. Efek patologis mereka di tubuh diintensifkan karena fakta bahwa perkembangan sindrom toksik pada anak-anak adalah inaktivasi penghambat spesifik dan inaktivator yang beredar dalam darah.

Akibatnya, dalam patogenesis kegagalan organ multiple, secara alami terjadi pada anak-anak dengan toksikosis, pentingnya utama adalah stres menular, gangguan sirkulasi sistemik dengan perkembangan iskemia sebagian besar organ dan jaringan tubuh anak, meningkatkan hipoksia dan gangguan progresif metabolisme dengan akumulasi produk sisa metabolisme, imunosupresi dan kemampuan pelindung hambatan biologis mikroflora dan zat toksiknya, meningkatkan konsentrasi semua jenis racun dalam darah, termasuk mikro ke dan racun mereka serta hormon dan zat bioaktif. Dan retensi zat beracun dalam tubuh seorang anak yang sakit adalah karena tidak hanya untuk kemungkinan kerusakan dalam pengiriman racun dalam organ buang air, tetapi juga pelanggaran detoksifikasi seluruh kompleks, termasuk tahap awal pengobatan mereka, konversi biokimia dan ekskresi.

Link ketiga dalam patogenesis kegagalan organ multipel tampaknya merupakan pembentukan beberapa lingkaran setan, pembebanan timbal balik yang menyebabkan hasil fatal yang tak terelakkan. Sebagai aturan, dasar lingkaran setan adalah reaksi adaptif, yang akhirnya berubah menjadi penyakit patologis. Dekompensasi sistem kardiovaskular, ginjal dan (atau) hati juga merupakan penyebab rangsangan jangka panjang terkuat dari pusat vegetatif otak dan sistem hipofisis-adrenal. Penipisan sistem ini ditemukan oleh kami dalam studi patogenesis insufisiensi adrenal akut pada anak-anak dengan bentuk OCD dan infeksi meningokokus yang parah. Hubungan antara tingkat keparahan sindrom toksik dan paresis intestinal, serta tingkat zat beracun (misalnya, PSM, terakumulasi dalam toks toks toksik) dan defisiensi fungsional ginjal dan hati telah terungkap. Oleh karena itu, dengan munculnya dekompensasi fungsional bahkan satu organ dari sistem detoksifikasi dan eliminasi, lingkaran setan pembentukan endotoksin dan pendalaman proses patologis lebih lanjut terbentuk. Sampai batas tertentu, perkembangan defisiensi polyorganisme menyerupai salju longsor, yang melibatkan gerakannya dalam segala hal yang sedang dalam perjalanan. Jadi di tubuh anak: kegagalan dalam pekerjaan satu organ dalam penyakit menular yang serius mempengaruhi pekerjaan orang lain, seperti keruntuhan.

Pengobatan multiple organ failure

Dengan demikian, kegagalan multi organ pada anak-anak dengan toksikosis adalah proses pendalaman diri, varian lingkaran setan, titik awal yang paling sering adalah insufisiensi kardiovaskular dan ginjal-hati akut. Dengan terjadinya beberapa kegagalan organ, kemungkinan hasil penyakit yang tidak menguntungkan meningkat secara signifikan. Namun, diagnosis tepat waktu dan taktik pengobatan yang tepat dapat mengurangi efek buruk kegagalan beberapa organ dan mencegah kematian pasien.

Kegagalan organ multiple pada anak-anak dengan toksikosis membutuhkan inklusi langsung dalam metode pengobatan yang kompleks organ pendukung kehidupan fungsional (ventilator, alat pacu jantung, obat jantung dan vasopressor), penghapusan extracorporeal zat beracun (plasmapheresis, dialisis, hemofiltration, hemosorbtion et al.) Untuk mengembalikan fungsi tubuh mereka sendiri detoksifikasi dan eliminasi, yang akan memungkinkan tubuh untuk secara mandiri menjaga homeostasis.