Pengobatan nyeri akut pada kanker

Peningkatan minat dalam pengobatan nyeri akut pada kanker, yang juga termasuk sindrom nyeri pascaoperasi, dicatat setiap tahun. Hal ini disebabkan penelitian fundamental baru di bidang fisiologi dan farmakologi. Dalam literatur dalam negeri dan luar negeri, masalah ini mendapat perhatian besar, dan farmakoterapi nyeri akut pada kanker, menurut para ahli terkemuka, harus dianggap sebagai arahan independen dalam anestesiologi dan resusitasi.

Perhatian khusus layak mendapat perawatan nyeri akut pada kanker, dan ini karena banyak faktor. Saat ini, pada kebanyakan kasus, neoplasma ganas menggunakan metode pengobatan gabungan atau kompleks, karena lebih dari separuh pasien yang memasuki fasilitas onkologi memiliki proses lanjut secara lokal, dengan pelepasan tumor di luar fokus utama, keterlibatan kelenjar getah bening regional atau pertumbuhan tumor ke organ sekitarnya. Dan kain.

Semua ini mengandaikan kebutuhan akan radioterapi pra operasi atau pengobatan kemoterapi, dan dalam beberapa kasus, kombinasi keduanya. Namun, diketahui bahwa metode pengobatan di atas dapat menyebabkan efek samping seperti radiasi dan reaksi toksik, endotoksikosis resorptif, tingkat keparahannya bergantung pada skema kemoterapi, zona iradiasi dan karakteristik individu dari tubuh pasien.

Tingkat modern pengembangan anestesiologi dan resusitasi dapat secara signifikan mengurangi kontraindikasi untuk pengobatan bedah, bahkan pada pasien dengan proses tumor umum dan sindrom keracunan kanker (dengan semua manifestasi klinis dan laboratorium), yang sebelumnya dianggap bisa dioperasi, meskipun perubahan ditandai homeostasis dan bersamaan parah dan penyakit bersaing . Tahun terakhir, dengan proses tumor besar semakin dilakukan maksimal "debulking" untuk menghapus sebagian besar jaringan tumor, dekompresi organ, jaringan dan pembuluh darah utama untuk menciptakan kondisi paliatif pasca operasi radiasi atau obat terapi dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

Data literatur menunjukkan bahwa bahkan dengan bentuk awal proses tumor untuk pasien onkologis, hemokagulasi, hemorheologi, perlindungan antioksidan, indeks imunologi, belum lagi proses yang lebih luas adalah karakteristik. Itulah sebabnya, menurut para ahli terkemuka, perlu menggunakan pendekatan patogen dan patogenik yang lembut terhadap pilihan metode anestesi dan komponen untuk mengobati OPS pada pasien kanker. Taktik semacam itu menjadi sangat relevan dalam prevalensi proses tumor karena tingginya kemungkinan kambuhnya penyakit atau perkembangan proses lebih lanjut setelah beberapa saat dan, oleh karena itu, kebutuhan akan terapi analgesik berikutnya menggunakan opiat.

Prinsip pengobatan sindroma nyeri akut pada onkoseriteri

Setiap operasi mewakili agresi tubuh pasien satu derajat atau lainnya. Semakin tinggi tingkat agresi ini, semakin besar dan mungkin, perlindungan sebelumnya dibutuhkan oleh pasien. Intervensi operasional pada onkologi berbeda dengan yang dilakukan di klinik non-onkologi, traumatik dan refleksogenik yang tinggi. Bahkan dengan lesi tumor kecil, perawatan operatif menyiratkan tidak hanya pengangkatan tumor itu sendiri, tapi juga limfodisis yang luas, dan oleh karena itu, denervasi.

Itulah sebabnya mengapa nyeri akut pada pasien onkologi hanya dapat dipertimbangkan hanya dalam kerangka salah satu varietasnya (viseral, somatik, neuropati, dll.). Hal ini diperlukan untuk berbicara tentang MPS genesis campuran dengan dominasi satu atau komponen lain dan menggunakan pendekatan multimodal untuk pengobatan sindrom ini. Kita tidak bisa mengabaikan fakta bahwa, sudah memasuki pusat kanker, sebelum diagnosis ditetapkan, pasien mengalami stres psikologis, yang dapat menyebabkan konsekuensi serius.

Studi eksperimental menegaskan bahwa stres menyatakan mempercepat pertumbuhan tumor. Ini adalah selama periode ini (yang dapat disebut tahap pertama dari perlindungan antinociceptive) bahwa pasien memerlukan perlindungan farmakologis tepat waktu, untuk menghindari perkembangan gangguan tidur dan depresi yang parah yang menyebabkan gangguan neuroendokrin dan, pada kenyataannya, "pertanda" dari nyeri akut pada kanker. Respons perilaku pada periode ini bersifat individual, berbeda dalam tingkat intensitas dan arah, hal ini disebabkan oleh jenis aktivitas saraf yang lebih tinggi, pengalaman hidup, kehendak, pendidikan dan faktor lainnya, namun kebanyakan pasien didominasi oleh ketakutan akan operasi, hasil, dan rasa sakit yang akan datang yang juga dapat menyebabkan perkembangan stres neuroendokrin.

Semua ini tercermin dalam definisi konsep rasa sakit yang diberikan oleh International Pain Association, menurut definisi, rasa sakit bukan hanya sensasi yang tidak menyenangkan, tapi juga pengalaman emosional yang terkait dengan kerusakan jaringan yang sudah ada atau yang mungkin (tidak kalah pentingnya), atau dijelaskan dalam istilah kerusakan seperti itu Oleh karena itu, diyakini bahwa selama periode ini (setelah rujukan ke klinik onkologi dan keseluruhan periode diagnosis), pasien memerlukan perlindungan farmakologis perorangan.

Obat untuk menghilangkan nyeri akut pada kanker

Hasil yang baik diberikan untuk persiapan sedatif berdasarkan bahan baku tanaman, seperti valerian, motherwort dan berbagai macam iuran tanaman, yang meliputi komponen tersebut. Beberapa pasien memerlukan pengangkatan obat penenang hari yang disebut (medazepam, lysopam, dll.), Karena memerlukan reaksi yang cukup cepat dan terkonsentrasi dalam beberapa studi klinis dan instrumental. Untuk koreksi gangguan tidur selama pemeriksaan, lebih baik meresepkan obat penenang non-benzodideapine dari kelompok imidazopiridin (zolpidem) ke pasien onkologis, yang mengacu pada kelompok agonis parsial kompleks reseptor benzodiazepin. Karena mereka selektif mengikat subtipe ω1 dari reseptor, mereka tidak secara praktis menampilkan karakteristik efek yang tidak diinginkan yang terkenal dari agonis reseptor benzodiazepin. Persiapan imidazopiridin tidak mengganggu struktur tidur, namun dengan adanya gangguan struktur tidur, mereka berkontribusi pada pemulihan hubungan fase normal dan tahap tidur. Obat-obatan ini tidak menyebabkan post-somnolence (kelesuan, kantuk, mood tertekan, dll.) Setelah terbangun di pagi hari dan karenanya tidak mempengaruhi kenyang siang hari pasien terjaga.

Tahap yang tidak kalah penting adalah persiapan prednarkoznaya segera (premedikasi), karena orientasi patogennya, keefektifan terapi sindrom nyeri pasca operasi sangat bergantung (tahap kedua dari perlindungan antinociceptive). Pencegahan stimulasi nociceptive (efek pencegahan atau proaktif pada hubungan utama patogenesis nyeri akut pada kanker) dan pengembangan sindrom nyeri jauh lebih sederhana dan memerlukan lebih sedikit biaya medis daripada melawan dengan rasa sakit yang parah.

Pada tahun 1996, di Kongres Dunia tentang Pain, Vancouver, metode analgesia pencegahan (preemptive analgesia) diakui sebagai petunjuk yang menjanjikan dalam terapi patogenetik sindrom nyeri, dan banyak digunakan di klinik paling progresif saat ini. Untuk tujuan ini, kecuali untuk obat sedasi benzodiazepin (selama 30-40 menit sebelum operasi), tindakan analgesik perifer diberikan (misalnya, ketoprofen, parasetamol, diklofenak), meskipun beberapa dari mereka (ketoprofen) memiliki mekanisme antinociceptive tengah aksi. Sebagai persiapan untuk analgesia preventif, analgesik narkotika dari mekanisme aksi campuran dan potensi rata-rata, tramadol, patut mendapat perhatian. Yang paling mendesak adalah pengangkatannya sebelum intervensi bedah jangka pendek, yang memungkinkan untuk mengurangi konsumsi komponen utama anestesi umum dan memberikan analgesia pasca operasi lengkap.

Berikutnya, tahap ketiga dari perlindungan pasien - awal periode pasca operasi (hingga 3 hari setelah operasi) dan komponen utama - yang paling dekat periode postanesthetic (2-4 jam setelah operasi), karena di jam ini dihentikan dan efek perlindungan dari anestesi meningkatkan impuls nosiseptif di bahkan pemulihan fungsi tubuh yang tidak lengkap. Hal ini diyakini bahwa dengan analgesia yang tidak efektif selama hari pertama periode pasca operasi, ada kemungkinan tinggi terbentuknya sindrom nyeri kronis (CHD) pada pasien, yang mengutuk pasien tersebut untuk mengalami penderitaan yang berkepanjangan (sampai 3-6 bulan). Di jantung HBS, yang timbul sebagai akibat dari terapi nyeri akut yang tidak memadai pada kanker, menurut para ahli terkemuka di bidang anestesi, perubahan plastik dari SSP. Pilihan obat untuk anestesi pada tahap ini sangat bergantung pada versi anestesi yang digunakan, komponen anestesi, dan juga pada volume, trauma dan area anatomis yang terkena dampak operasi. Pada tingkat modern perkembangan anestesiologi dan perawatan intensif, dianggap optimal untuk mematuhi pendekatan multimodal terhadap analgesia pasca operasi, yang menyiratkan dampak pada berbagai hubungan impuls nociceptive. Namun, perwakilan dari berbagai sekolah asing dan nasional berbeda dalam pandangan mereka mengenai pengobatan nyeri akut pada kanker.

Seperti sebelumnya, untuk pengobatan nyeri pasca operasi analgesik peran penting opioid - sebagai agonis murni reseptor μ-opioid (morfin, trimeperidine, omnopon, sufentanil, fentanyl dan lain-lain), dan agonis-antagonis reseptor opioid (buprenorfin, butorphanol, nalbuphine, dezokin, tramadol, dll.).

Varian penggunaan analgesik narkotika bisa berbeda, namun lebih sering mereka digabungkan dengan obat lain. Penentuan rute analgesik opioid bergantung pada zona operasi, volumenya, ketersediaan beberapa bentuk obat dan prioritas klinik.

Pemberian intramuskular dan intravena (bolus atau penggunaan infusomat), oral, dalam bentuk tablet bukal (bukal) dan sublingual (sublingual), transdermal, epidural (bolus atau dalam bentuk infus) digunakan. Hasil yang baik diperoleh dari aplikasi anestesi lokal modern (ropivacaine) epidural dan kombinasi keduanya dengan analgesik narkotika (morfin, trimiperidin, dll.) Atau obat adrenoreaktif.

Sangat penting dalam melakukan analgesia pasca operasi diberikan pada obat antiinflamasi non steroid (penghambat siklooksigenase) dan beberapa analgesik perifer lainnya. Beberapa NSAID diizinkan tidak hanya untuk intramuskular, tetapi juga untuk pemberian intravena (ketoprofen, lornoxicam, dll.). Ada berbagai bentuk tablet dan lilin, yang sangat penting saat mempertimbangkan terapi nyeri pada berbagai kategori pasien.

Di antara obat-obatan yang memiliki aktivitas antinociceptive, klonidin obat adenopositif tertentu layak mendapat perhatian tertentu, yang mempengaruhi proses transmisi dan modulasi. Clonidine merangsang adrenoseptor α1 (segmental level) dan α2 (SSP), yang memiliki mekanisme tindakan perifer dan sentral. Ada bentuk obat yang diemulsi dan tablet. Untuk mengobati nyeri akut pada kanker gunakan pemberian obat intramuskular, intravena dan epidural.

Sebuah peran yang signifikan dalam perlindungan antinociceptive ditarik protease inhibitor multivalent (aprotinin al.), Yang melalui pembentukan kompleks enzim-inhibitor protease menonaktifkan (tripsin, kimotripsin, kallikrein, dll) Of plasma darah dan elemen selular jaringan, yaitu memiliki efek perlindungan langsung di tempat yang sakit. Masukkan obat intravena (bolus atau infus).

Dalam beberapa tahun terakhir, untuk menghilangkan rasa sakit pasca operasi mulai aktif menggunakan antagonis asam rangsang (Tizanidine - bentuk tableted, ketamine - infus intravena) dan antikonvulsan - gabapentin (Neurontin), pregabalin (lirik) yang berinteraksi dengan (protein α2-delta) tegangan tergantung saluran kalsium dan, dengan demikian, menunjukkan efek analgesik. Mekanisme tindakan obat-obatan ini, tampaknya, belum sepenuhnya dipelajari, namun hasil pertama yang baik diperoleh dalam pengobatan OBS dengan komponen neuropati.

Setelah mempelajari secara rinci pekerjaan spesialis terkemuka di bidang terapi OBS, adalah mungkin, misalnya, untuk menyajikan beberapa kombinasi obat yang mungkin untuk perancangan rejimen analgesia pascaoperasi. Selain itu, tidak perlu memikirkan kebutuhan akan perlindungan farmakologis pra-operasi (studi periode) dan pengangkatan premedikasi berbasis patogenetika, karena masalah ini telah dibahas secara rinci di atas. Rute pemberian obat untuk analgesia pasca operasi mungkin berbeda tergantung pada zona operasi (intramuskular, intravena, epidural, melalui mulut, dll.). Saat menugaskan skema ini atau skema lainnya, perlu diingat bahwa reaksi terhadap rasa sakit sangat individual dan bervariasi pada pasien yang berbeda; penambahan dapat dilakukan pada skema yang ditentukan jika diperlukan.

Bergantung pada prevalensi (stadium), lokalisasi proses onkologis, volume jaringan yang dilepaskan atau disaring, refleksogenisitas intervensi bedah dengan jumlah konvensional yang cukup, semua operasi pada tingkat cedera pada jaringan tubuh pasien tampaknya dapat dibagi menjadi operasi traumatis kecil, menengah dan tinggi.

Untuk intervensi bedah traumatisme ringan dapat dikaitkan, misalnya, reseksi lakteal atau kelenjar tiroid, pengangkatan tumor jaringan lunak, dan lain-lain, rata-rata traumatis - reseksi paru-paru, perut atau usus besar dan lainnya sebanding dengan tingkat operasi trauma.

Untuk operasi jaringan traumatik tingkat tinggi termasuk gastrektomi dan pneumonektomi dengan limfadenektomi membesar, perumusan rektum perineum perut, reseksi satu tahap dan operasi plastik esofagus.

Traumatik tertentu adalah operasi Cytoreductive untuk penghancuran tumor yang luas dan (misalnya, retroperitoneal) tumor termasuk penghapusan jaringan lunak tumor besar dan struktur tulang dengan simultan substitusi terbentuk autotranstplantatom cacat revascularized penghapusan operasi besar. Divisi kondisional ini sekali lagi dipanggil untuk menekankan bahwa perawatan bedah yang lebih agresif, pasien perlindungan antinociceptive yang lebih kuat membutuhkannya.

Berikut adalah beberapa kemungkinan kombinasi obat untuk perancangan analgesia pasca operasi. Jelas bahwa tidak mungkin untuk mencantumkan semua kemungkinan varian skema, oleh karena itu kami hanya memberikan beberapa contoh.

Kemungkinan kombinasi obat untuk analgesia pasca operasi

Persiapan	Operasi traumatis
	kecil	berarti	tinggi
Analgetik tindakan perifer (ketoprofen, parasetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorphanol		±
Buprenorfin	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentin	N / p	N / p	N / p
Ropivacaine	-	±	+
Benzodiazepin	+	+	+
Ketamin	N / p	N / p	N / p

Catatan S / n - sesuai indikasi, jika ada komponen neuropatik, ± atau-atau (kombinasi beberapa obat dan rute pemberian mungkin dilakukan).

Menurut publikasi beberapa tahun terakhir, pilihan obat dan cara pengenalan patogenetis untuk perlindungan antinociceptive postoperatif tubuh pasien (termasuk semua tahap) memungkinkan:

• Berikan keadaan pasien yang lebih nyaman,
• mencapai analgesia penuh pada periode pasca operasi,
• secara signifikan mengurangi konsumsi obat-obatan terlarang, termasuk opiat,
• mengurangi perkembangan efek samping,
• secara signifikan mengurangi kemungkinan pengembangan PJK,
• untuk melakukan aktivasi pasien sebelumnya,
• mencegah banyak komplikasi pasca operasi.

Akumulasi oleh para ilmuwan dan dokter terkemuka, pengalaman menunjukkan bahwa analgesia preventif dan multimodal adalah arah menjanjikan modern dalam pengobatan nyeri pasca operasi pada kanker, memberikan analgesia berkualitas tinggi.