Kandidiasis invasif: Candidemia dan Kandidiasis diseminata akut

Candida spp adalah patogen yang paling umum dari mycoses invasif di ICU. Kandidiasis invasif, pada aturan, terjadi pada pasien dengan faktor risiko, ditandai dengan manifestasi klinis yang parah dan tingkat kematian yang tinggi (10-49%).

Varian kandidiasis invasif yang paling umum adalah candidemia, kandidiasis diseminata akut (OCD) dan peritonitis candidal, varian lain dari aliran kurang umum, biasanya pada pasien dengan faktor risiko spesifik.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Faktor risiko kandidiasis invasif

Pada orang dewasa:

• lama tinggal di ICU,
• luas (> 2 lokus) kolonisasi permukaan Candida spp,
• penggunaan antibiotik spektrum luas, steroid atau imunosupresan,
• penggunaan jangka panjang dari KTK,
• keparahan kondisi pasien,
• perforasi atau perawatan bedah saluran gastrointestinal,
• nekrosis pankreas yang terinfeksi,
• nutrisi parenteral lengkap,
• IVL,
• transfusi darah berulang,
• diabetes mellitus dan neutropenia berat.

Kolonisasi permukaan Candida spp terdeteksi pada 40-80% pasien di ICU.

Pada bayi baru lahir:

• usia kehamilan kurang dari 29 minggu,
• Berat lahir kurang dari 1500 g,
• skor Apgar rendah,
• penggunaan antibiotik dari golongan karbapenem dan glikopeptida,
• kandidiasis umum pada kulit dan selaput lendir,
• kolonisasi Candida spp dari selaput lendir saluran cerna.

Sampai 10% kasus candidemia dan OCD dikaitkan dengan wabah infeksi nosokomial, ini mungkin memerlukan tindakan tambahan (mengidentifikasi sumber infeksi, memeriksa tangan petugas medis, dan lain-lain). Sumber utama patogen adalah kateter di pembuluh darah pusat, saluran gastrointestinal dan saluran kemih pasien. Hampir semua pasien selama 5-6 hari sebelum kandidiasis invasif mengembangkan kolonisasi Candida spp superfisial, lebih sering multifokus.

Candidemia dan kandidiasis diseminata akut

Candidemia dan kandidiasis akut yang disebarluaskan (yaitu, candidemia dalam kombinasi dengan fokus atau diseminasi atau beberapa fokus penyebaran) mencakup 75-90% dari semua kasus kandidiasis invasif. Kandidat dan ODC paling sering berkembang pada pasien di ICU, departemen hematologi dan onkologi, pada bayi baru lahir prematur, pada pasien dengan luka bakar yang meluas. Kejadian candidemia dan OCD di ICU bervariasi dari 2 sampai 200 per 1000 pasien rawat inap, tergantung pada faktor risiko mereka. Dalam kasus candidemia dan ODC, kemungkinan hasil mematikan selama rawat inap meningkat dua kali, durasi pengobatan adalah 3-30 hari, biaya pengobatan adalah 2-5 kali.

Mayoritas (93-97%) agen penyebab dan OCD adalah C. Albicans (15-60%), C. Parapsilosis (5-40%), C. Glabrata (5-25%), C. Tropicalis (5-15% ) dan C. Krusei (3-7%) Sekitar 3-7% patogen adalah C. Lusitaniae, C. Guillermondii, S. Rugosa, S. Kefyr, dan lain-lain. Spektrum patogen Candida dan JOD sangat bervariasi pada berbagai institusi medis dan bergantung pada kontingen pasien, metode pengobatan dan pencegahan yang diterapkan, keefektifan metode untuk memantau infeksi nosokomial, dan lain-lain. Penggunaan antimikotik azol untuk profilaksis dan terapi empiris menyebabkan penurunan proporsi C. Albicans di antara orang dewasa. Turer kandidiasis invasif. Pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah, spektrum patogen Candida dan UDC berbeda secara bermakna dengan orang dewasa. C. Albicans yang paling sering terdeteksi (40-75%), C. Parapsilosis (7-45%) dan C. Tropicalis (5-15%), kurang sering C. Glabrata, C. Krusei, S. Kefyr dan C. Guillermondii .

Pada agen penyebab kandidiasis invasif, jika dibandingkan dengan agen penyebab kandidiasis superfisial, resistensi terhadap antimikotik jauh lebih sering terdeteksi. Hal ini terutama disebabkan oleh banyaknya spesies albasia albasia di antara patogen kandidiasis invasif, karena C albicans cenderung tidak tahan terhadap zat antijamur daripada Candida spp lainnya (non-albicans). Selain itu, pengembangan ketahanan sekunder sebagai akibat penggunaan agen antijamur secara preventif atau empiris dimungkinkan dilakukan.

[8], [9],

Gejala kandidiasis invasif

Tanda klinis dari candidemia tidak spesifik dan tidak berbeda dengan gejala sepsis bakteri. Peningkatan suhu tubuh> 38 °,, yang refrakter terhadap penggunaan antibiotik spektrum luas, terungkap pada 90-96% pasien, ODN - 15-21%, kejutan beracun yang menular - dalam 15-20%, tanda kerusakan organ yang berbeda - dalam 30 -40%. Itulah sebabnya untuk deteksi tepat waktu candidemia semua pasien dengan faktor risiko dan tanda klinis yang diduga menunjukkan pemeriksaan untuk mengidentifikasi fokus diseminasi, menabur kembali darah dan bahan dari fokus yang teridentifikasi.

OCD terjadi sebagai akibat penyebaran Candida spp hematogen. Di dalam tubuh Dengan UDC, hampir semua organ dan jaringan tubuh dapat terpengaruh, namun lebih sering paru-paru, ginjal, mata, otak, jantung, tulang, kulit, dan lemak subkutan terlibat dalam proses patologis.

Kerusakan ginjal terjadi pada 5-20% pasien dengan candidemia dan biasanya disertai dengan perkembangan mikrobiak. Pada pasien, demam, menggigil, nyeri di pinggang atau perut, perubahan analisis urin, OPN berkembang pada 5-15% pasien dengan candidemia.

Kekalahan sistem saraf pusat berkembang pada 5-15% pasien UDC. Pada orang dewasa, abses otak sering terjadi, pada bayi baru lahir - meningitis. Manifestasi klinis nonspesifik (sakit kepala, fotofobia, mual, muntah dan gejala neurologis fokal).

Endokarditis kandidiasis berkembang pada 5-13% pasien dengan OCD, miokarditis atau perikarditis terjadi lebih jarang. Faktor risiko tambahan - adanya katup jantung prostetik atau pembuluh darah, menyuntikkan kecanduan obat. Manifestasi klinis (demam, palpitasi, dyspnea dan nyeri di jantung) dan ekokardiografi tidak spesifik dan tidak berbeda dengan gejala endokarditis bakteri.

Lesi pada kulit dan lemak subkutan diamati pada 3-10% pasien UDC, ditandai dengan munculnya ruam papular dengan diameter 0,5-1,0 cm atau perkembangan abses subkutan.

Kekalahan organ visual (kandidiasis endophthalmitis) berkembang pada 2-10% pasien UDC. Ditandai dengan rasa sakit yang parah, penurunan dan kehilangan penglihatan Retinitis konseptatif mungkin merupakan komplikasi yang terlambat dan berkembang setelah manifestasi sistemik candidemia. Oleh karena itu, semua pasien dengan candidemia ditunjukkan dengan oftalmoskopi dengan dilatasi pupil selama pemeriksaan awal pasien dan dalam mengevaluasi keefektifan pengobatan.

Pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah, kejadian candidemia dan OCD adalah 2 sampai 6%, namun pada pasien dengan faktor risiko meningkat menjadi 12-32%. Pada bayi dengan berat badan normal, kandidiasis invasif jarang terjadi. Bergantung pada waktu infeksi, kongenital dan kandidiasis didapat. Kandidiasis kongenital didiagnosis sejak jam pertama kelahiran sampai 6 hari.

Kandidiasis kongenital adalah hasil transplasental atau vertikal (naik) infeksi janin. Kandidiasis kongenital dan kandidiasis secara klinis dapat terwujud sebagai lesi pada kulit dan selaput lendir, candidemia, UDC dan kandidiasis invasif berbagai organ. Kandidiasis kulit dan selaput lendir biasanya didiagnosis pada minggu kedua kehidupan (berkisar antara 6 sampai 14 hari) dengan frekuensi 6 sampai 8%. Kandidiasis kulit bila dilihat terlihat seperti ruam diffuse eritematosa, mirip dengan luka bakar yang superfisial. Lesi selaput lendir - kandidiasis pseudomembran akut pada rongga mulut. Candida dan UDC biasanya terdeteksi pada periode 15 sampai 33 hari kehidupan. Manifestasi klinis utama dari candidemia dan ODC tidak spesifik, tidak berbeda dengan sepsis bakteri. Kejadian meningitis candidal yang tinggi (10-40%) adalah tipikal, ginjal, organ pengikat endokardium dan penglihatan kurang sering terpengaruh.

Candida peritonitis

Peritonitis kandidiasis adalah 10-15% dari semua kasus kandidiasis invasif. Biasanya berkembang pada pasien di ICU atau sebagai komplikasi dari PD.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Faktor Risiko

Perforasi saluran gastrointestinal, nekrosis pankreas yang terinfeksi, operasi perut, PD Frekuensi resistensi patogen kandidiasis peritonitis terhadap flukonazol adalah 15-20%, di beberapa rumah sakit melebihi 30%.

Gejala

Gejala klinis peritonitis candidal tidak memiliki tanda khusus, kecuali kurangnya efek terapi antibiotik. Pada 90-100% pasien, demam resisten antibiotik dan tanda lain dari reaksi inflamasi sistemik dicatat, serta adanya pelepasan purulen dari rongga perut atau kelingking dialisat. Frekuensi perkembangan syok pada peritonitis candidal melebihi 15%. Selain itu, ada kejadian tinggi candidemia dan ODC yang merusak berbagai organ dan sistem.

Diagnostik

Diagnosis ditegakkan berdasarkan deteksi Candida spp pada cairan peritoneum. Kriteria untuk mendiagnosis tanda klinis peritonitis klinis, endoskopik atau laboratorium dikombinasikan dengan deteksi Candida spp pada mikroskopik dan / atau kultur cairan peritoneal.

[17], [18]

Pengobatan peritonitis candidal

Pilihan obat tergantung pada jenis patogen dan kondisi pasien. Hal ini diperlukan untuk memperhitungkan tingginya tingkat resistensi patogen kandidiasis peritonitis terhadap flukonazol. Oleh karena itu, biasanya obat resep pertama dengan frekuensi resistansi rendah (caspofungin, amfoterisin B), dan flukonazol digunakan setelah menentukan jenis patogen dan menstabilkan kondisi pasien. Penggunaan antimikotik berlanjut selama 2 minggu setelah hilangnya tanda klinis dan laboratorium peritonitis. Pemberian amfoterisin B secara intraperitoneal dikontraindikasikan karena probabilitas tinggi untuk mengembangkan peritonitis kimia. Kondisi wajib untuk pengobatan yang sukses adalah intervensi bedah, drainase rongga perut, pengangkatan kateter untuk PD.

[19], [20], [21]

Kandidiasis dari sistem saraf pusat

CNS kandidiasis dapat merupakan manifestasi dari JDC atau komplikasi prematur dan bayi BBLR dengan faktor risiko untuk kandidiasis invasif pada pasien bedah saraf dengan shunt ventriculoperitoneal, pengguna narkoba suntik dan lain-lain.

[22],

Gejala kandidiasis dari sistem saraf pusat

Kursus ini biasanya berlarut-larut, tanda-tanda awal hipertensi-sindrom hidrosefalus mendominasi, dan simtomatologi fokal terungkap kemudian.

Diagnostik

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pendeteksian Candida spp di CSF, aspirate dari abses otak. Pastikan untuk menentukan jenis patogen dan kepekaannya terhadap antimikotik. Dalam studi klinis umum CSF, pleositosis moderat dari karakter campuran, disosiasi sel protein, terungkap. Selama pemeriksaan, perlu untuk menyingkirkan kerusakan pada zat otak, organ dan sistem lainnya (MRI, CT, dll.).

Kriteria diagnostik: Deteksi Candida spp selama penyapuan mikroskop dan / atau CSF, bahan dari abses otak.

Pengobatan

Ketika memilih antimikotik harus mempertimbangkan jenis patogen dan sensitivitasnya, kondisi pasien, farmakokinetik dan farmakodinamik obat Flukonazol dan vorikonazol melewati BBB. Tingkat flukonazol pada CSF pada pasien dengan meningitis jamur adalah 52-85% konsentrasi dalam plasma darah, vorikonazol - sekitar 50%. Selain itu, vorikonazol menciptakan konsentrasi tinggi di dalam substansi otak Itraconazole dengan buruk melewati BBB dan menghasilkan konsentrasi yang sangat rendah di CSF. Amfoterisin B dengan buruk melewati BBB, efektivitasnya dalam pengobatan meningitis jamur dijelaskan oleh konsentrasi tinggi pada membran meningeal dan aksi fungisida. Liposomal amfoterisin B menciptakan konsentrasi rendah di CSF dan konsentrasi tinggi pada substansi otak. Konsentrasi caspofungin di CSF dan zat otak rendah.

Formulasi vorikonazol seleksi secara intravena 6 mg / kg di 2 administrasi pada hari 1, diikuti oleh 4 mg / kg pada 2 administrasi, amfoterisin B 0,7-1,0 mg / (kghsut). Flukonazol 6,0-12 mg / (kghsut) diberikan setelah pasien stabil dan deteksi sensitif patogen, liposomal amfoterisin B 3,0-5,0 mg / (kghsut) - di ketidakefektifan atau toksisitas standar Amfoterisin B Durasi antimycotics aplikasi - setidaknya 4 minggu setelah lenyapnya semua tanda infeksi. Kondisi wajib untuk pengobatan yang sukses adalah pengangkatan kateter, shunt dan instrumen serupa, koreksi ICP.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Endokarditis kandidiasis, perikarditis dan flebitis

Endokarditis kandidiasis, perikarditis dan flebitis biasanya merupakan manifestasi endokarditis kandidiasis Endoprionis OCD, perikarditis dan flebitis jarang terjadi, terutama pada pasien setelah operasi jantung, pada pengguna narkoba suntik.

Gejala

Manifestasi klinis pada endokarditis mikosis mirip dengan endokarditis etiologi bakteri, pola kultur kekalahan katup, peningkatan gagal jantung, tahan terhadap demam antibiotik. Katup aorta dan mitral terlibat dalam lesi. Pada Echocardiography, tanda-tanda endokarditis warty terungkap. Perikarditis dan flebitis jarang terjadi, tidak memiliki gambaran klinis selain tidak adanya efek terapi antibiotik.

Diagnostik

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pendeteksian Candida spp pada bahan dari katup jantung yang terkena, endokardium, dll. Metode diagnostik serologis tidak dikembangkan. Selain itu, diagnosis ditetapkan saat mengidentifikasi tanda-tanda karakteristik kerusakan kardiovaskular pada pasien dengan candidemia dan UDC. Survei ini diperlukan untuk menghilangkan hilangnya organ dan sistem dari kriteria klinis diagnosis dan alat (echocardiography, dll). Tanda-tanda endokarditis lainnya, perikarditis flebitis atau dalam kombinasi dengan deteksi spp Candida menabur darah, pemeriksaan cairan atau histologis perikardial biopsi dan pembibitan.

Pengobatan

Dasar pengobatan adalah operasi pengangkatan katup jantung yang terinfeksi, reseksi bagian-bagian yang menyerang vena perifer dan perikardium dikombinasikan dengan penggunaan antimikotik yang berkepanjangan. Varian terapi antijamur yang optimal tidak didefinisikan. Biasanya resep caspofungin, amfoterisin B atau flukonazol, tergantung pada jenis patogen dan kondisi pasien. Durasi antimikotik biasanya berkisar antara 2 sampai 12 bulan, minimal 6 minggu setelah perawatan bedah. Jika tidak memungkinkan untuk melepaskan katup yang terkena, profilaksis kekambuhan seumur hidup dengan flukonazol pada 3 mg / (kg x 10) diperlukan. Setelah selesai pengobatan, pasien diamati paling sedikit 1 tahun.

[30]

Kandidiasis endophthalmitis

Candida endophthalmitis - yang disebabkan oleh radang Candida spp pada kulit dalam mata dengan pembentukan abses di vitreous. Candida endophthalmitis berkembang sebagai komplikasi pada 2-10% pasien UDC. Endophthalmitis kandidiasis terisolasi jarang terjadi, misalnya dengan penggunaan obat-obatan terlarang atau pengguna narkoba suntik yang berkepanjangan.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Gambaran klinis

Keluhan utama adalah berkurangnya ketajaman visual, nyeri pada mata, edema kelopak mata ringan dan konjungtiva. Pemeriksaan tersebut mengungkapkan edema kornea, hypopion atau eksudat fibrinous di ruang anterior mata, fokus kuning putih dengan margin samar pada retina, opasitasifikasi fokal atau diffuse vitreous. Kemajuan dapat menyebabkan panophthalmitis, kehilangan mata, kerusakan SSP.

Diagnostik

Diagnosis biasanya ditemukan saat mengidentifikasi perubahan karakteristik pada ophthalmoscopy pada pasien dengan candidemia dan ODC. Terobosan kerusakan pada organ penglihatan kurang umum terjadi. Dalam kasus tersebut, survei dilakukan untuk mengidentifikasi fokus diseminasi di organ lain. Kriteria diagnostiknya adalah tanda klinis dan tanda ophthalmoscopic endophthalmitis dalam kombinasi dengan isolasi Candida spp dari vitreous, blood atau fokus diseminasi lainnya.

Pengobatan

Dasar pengobatan adalah penggunaan antimikotik jangka panjang, dengan kekalahan tubuh vitreous, perawatan bedah efektif. Pilihan obat tergantung pada jenis patogen dan kondisi pasien. Durasi antimikotik biasanya berkisar antara 6 sampai 12 minggu. Keefektifan pemberian agen antijamur ke vitreous tidak didefinisikan.

[42], [43]

Diagnosis kandidiasis invasif

Diagnosis ditegakkan berdasarkan deteksi Candida spp. Dalam darah dan lainnya, steril dalam keadaan normal, substrat. Metode diagnostik serologis standar belum dikembangkan. Pada pasien dengan faktor risiko dan tanda klinis calon candidemia dan OCD, tindakan diagnostik harus dilakukan segera. Hal ini diperlukan untuk menentukan jenis patogen, karena pilihan obat antijamur tergantung pada hal ini. Sangat penting untuk menilai prevalensi proses patologis dan untuk mengidentifikasi fokus diseminasi, karena ini mempengaruhi sifat pengobatan.

Metode diagnosis:

• kultur darah berulang untuk media khusus (Saburo, wort agar) - 2 kali sehari minimal 3 hari,
• tsosev fragmen distal dari kateter intravaskular,
• mikroskop dan penaburan biosubstrat (bahan dari fauce, urine, feses, cairan pembilasan bronchial, terpisah dari saluran air dan luka) untuk mengetahui tingkat kolonisasi permukaan,
• CT atau radiografi paru,
• CT atau ultrasound rongga perut,
• ophthalmoscopy dengan pupil melebar,
• biopsi lesi,
• mikroskop, penaburan, pemeriksaan histologis bahan biopsi,
• Penentuan wajib jenis patogen yang terdeteksi selama menabur biosubstrasi normal steril.

Kriteria untuk diagnosis:

• Candidaemia - satu cairan Candida spp saat menabur darah yang diperoleh dari pasien dengan suhu tubuh> 38 ° C, atau tanda lain dari reaksi inflamasi umum,
• akut disebarluaskan kandidiasis - candidemia dalam kombinasi dengan deteksi Candida spp histologis dan / atau bahan tanaman dari jaringan dalam (termasuk jaringan subkutan) atau deteksi spp Candida dengan pemeriksaan histologis dan / atau bahan tanaman dari jaringan dalam dua atau lebih lokasi.

[44], [45], [46]

Pengobatan Kandidiasis invasif

Ketika menunjukkan tanda-tanda kandidiasis invasif, terapi antijamur dimulai segera; pemberian antimikotik kemudian hanya setelah isolasi Candida spp berulang dari darah dan substrat lainnya meningkatkan tingkat kematian. Persiapan untuk pengobatan kandidiasis invasif - caspofungin, flukonazol, vorikonazol dan amfoterisin. Efektivitas obat ini dengan candidemia dan ODC adalah 66 sampai 81%. Ketokonazol dan itrakonazol tidak digunakan karena bioavailabilitas variabel saat dikonsumsi. Semua pasien dengan kandidiasis invasif menunjukkan pemindahan awal (penggantian) semua kateter intravaskular dan sumber patogen lainnya (kateter, gunting, prostesis, dll. Urin).

Komponen penting dari perawatan adalah eliminasi atau pengurangan tingkat keparahan faktor risiko (pembatalan atau pengurangan dosis glukokortikoid, optimalisasi penggunaan obat antibakteri, kompensasi untuk diabetes melitus, dll.).

Sehubungan dengan tidak memadainya efektivitas diagnosis dan tingginya tingkat kandidiasis invasif, terapi antijamur empiris banyak digunakan - pemberian antimikotik pada pasien dengan risiko kandidiasis invasif yang tinggi terhadap konfirmasi laboratorium.

Pilihan obat antijamur bergantung pada kondisi klinis dan usia pasien, serta pada jenis patogen dan kepekaannya terhadap zat antijamur.

Pilihan agen antijamur untuk pengobatan candidemia, kandidiasis diseminata akut

Kondisi pasien tidak stabil (shock, shock, dll)	Caspofungin secara intravena 70 mg / hari pada hari pertama, pada hari berikutnya 50 mg / hari secara intravena, amfoterisin B 0,6 mg / kgg, vorikonazol secara intravena pada 6 mg / kg dalam 2 suntikan pada hari ke 1, kemudian 4 mg / kg dalam 2 administrasi
Bayi baru lahir dengan berat badan sangat rendah	Amfoterisin B 0,6-1,0 mg / (kg x 10), flukonazol 5-12 mg / (kgxut)
Jenis patogen tidak didefinisikan	Caspofungin secara intravena 70 mg / hari pada hari pertama pada hari berikutnya 50 mg / hari intravena amfoterisin B 1 0 mg / (kghsut)
Patogen C. Glabrata	Amfoterisin B 0,8-1,0 mg / kgg, cappofungin secara intravena 70 mg / hari pada hari pertama, pada hari berikutnya 50 mg / hari intravena flukonazol 12 mg / kg kg)
Patogen C. Krusei	Caspofungin secara intravena 70 mg / hari pada hari pertama, pada hari berikutnya 50 mg / hari secara intravena, vorikonazol secara intravena 6 mg / kg dalam 2 suntikan pada hari pertama kemudian 4 mg / kg dalam 2 suntikan
Patogen C. Lusitaniae S. Guillermondii	Flukonazol 6,0 mg / kgg, caspofungin secara intravena 70 mg / hari pada hari pertama pada hari berikutnya 50 mg / hari secara intravena, vorikonazol intravena 6 mg / kg dalam 2 suntikan pada hari ke 1, kemudian 4 mg / kg dalam 2 perkenalan
Patogen C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis	Flukonazol 6,0 mg / kgg, amfoterisin B 0,6 mg / kg / hari, caspofungin secara intravena 70 mg / hari pada hari pertama, pada hari berikutnya 50 mg / hari secara intravena, vorikonazol secara intravena 6 mg / kg dalam 2 pemberian pada hari ke 1, kemudian 4 mg / kg dalam 2 suntikan

Pada pasien yang tidak stabil secara klinis, dan juga sebelum identifikasi patogen, obat antijamur dengan risiko resistensi agen penyebab rendah (misalnya caspofungin atau amfoterisin B) harus ditentukan. Pada pasien tersebut penggunaan flukonazol tidak ditunjukkan sehubungan dengan aktivitas mycostatic dan probabilitas tinggi agen penyebab flukonazol. Oleskan flukonazol setelah menstabilkan kondisi pasien dan identifikasi patogen yang biasanya sensitif terhadap flukonazol (C albicans, C tropicalis, parapsilosis C, C lusitaniae, C guillermondii).

Pada bayi baru lahir, kebanyakan patogen sensitif terhadap amfoterisin B dan flukonazol, dan amfoterisin B nephrotoxicity lebih rendah daripada orang dewasa. Obat pilihan - amfoterisin B dan flukonazol, bila menggunakan yang terakhir harus mempertimbangkan fitur farmakokinetik pada bayi baru lahir prematur. Flukonazol tidak diresepkan untuk pasien yang sebelumnya menerima obat ini secara profilaksis. Jika amfoterisin B atau flukonazol tidak efektif atau toksik, maka caspofungin dapat digunakan.

Selain itu, penunjukan antimikotik harus mempertimbangkan situasi epidemiologis setempat. Jika frekuensi tinggi non-albicans Candida spp. Dideteksi di sebuah institusi medis atau departemen, persiapan spektrum lebar, misalnya caspofungin atau amfoterisin B, pertama kali ditentukan, dan setelah stabilisasi kondisi pasien dan penentuan patogen, flukonazol. Pilihan obat ini juga dipengaruhi oleh profilaksis antijamur sebelumnya atau terapi empiris. Jika pasien menerima flukonazol atau itrakonazol sebelum kandidiasis invasif, maka obat golongan lain, caspofungin atau amfoterisin B.

Evaluasi efek terapi antijamur dengan tidak adanya kemunduran cepat pada pasien dilakukan pada hari ke 4-7. Kegagalan pengobatan candidemia dan APC mungkin karena resistensi terhadap antimycotics patogen kolonisasi kateter urin dan intravaskular, prostesis pembuluh darah atau katup jantung, kehadiran imunosupresi terus-menerus membutuhkan lesi operasi penyebaran (endokarditis, flebitis, abses dll). Itulah sebabnya tidak efektifnya pengobatan awal yang ditentukan antimycotics kelas lain, mengingat jenis dan sensitivitas patogen, pemeriksaan kedua pasien untuk mengidentifikasi penyebaran lesi dihapus kemungkinan sumber infeksi dan perawatan bedah jika perlu.

Terapi antijamur berlanjut paling sedikit 2 minggu setelah lenyapnya semua tanda klinis kandidiasis invasif dan deteksi terakhir.

Candida spp saat menabur darah dan biosubstrat dari lesi. Setelah selesai pengobatan, pengamatan minimal 2 bulan ditunjukkan untuk menyingkirkan terjadinya fokus akhir penyebaran hematogen, termasuk retinitis, osteomielitis, dll.

Profilaksis antiinflamasi menyerang kandidiasis

Penggunaan antimikotik untuk pencegahan primer kandidiasis invasif hanya ditunjukkan pada pasien dengan risiko komplikasi yang tinggi (setidaknya 10%). Frekuensi mikosis invasif hanya mengurangi penggunaan antimikotik sistemik secara preventif dalam dosis yang cukup (misalnya flukonazol), dan pemberian poliana oral yang tidak terserap (nistatin, natamycin, levorin) tidak efektif.

Aplikasi profilaksis dosis rendah flukonazol sebagai profilaksis antijamur dan dalam kelompok pasien dengan risiko rendah invasif kandidiasis tidak berguna dan berbahaya, karena menyebabkan interaksi obat yang tidak diinginkan dan memberikan kontribusi pada pemilihan tahan infeksi jamur agen antijamur, meningkatkan biaya pengobatan.

Selain penggunaan antimikotik, kondisi penting untuk mengurangi kejadian kandidiasis invasif adalah kepatuhan ketat terhadap aturan asepsis (termasuk mencuci tangan secara menyeluruh), perawatan optimal untuk kateter vaskular dan urin, dan penggunaan obat antibakteri yang cukup.

Profilaksis utama kandidiasis superfisial tidak ditunjukkan. Metode efektif profilaksis antijamur primer dari aspergillosis invasif dan mikosis lainnya pada pasien di ICU belum dikembangkan.

[47], [48], [49], [50], [51], [52]

Pencegahan kandidiasis invasif setelah operasi

Profilaksis antijamur di ICU seharusnya tidak rutin. Ini harus dilakukan di departemen dengan insiden kandidiasis invasif yang tinggi, meskipun sesuai dengan peraturan asepsis, perawatan kateter dan pengoptimalan penggunaan obat antibakteri dengan hati-hati.

Profilaksis antijamur hanya cocok untuk kelompok pasien dengan kejadian kandidiasis invasif lebih dari 10%, misalnya pada pasien dengan perforasi berulang pada saluran gastrointestinal. Selain itu, kombinasi faktor risiko berikut digunakan untuk mengidentifikasi pasien berisiko kandidiasis invasif lebih dari 10%. Prediktor penting kandidiasis invasif pada pasien di ICU adalah kolonisasi permukaan multifocus Candida spp dari selaput lendir dan kulit yang berkembang 5-6 hari sebelum kandidiasis invasif pada hampir semua pasien.

Obat pilihan untuk profilaksis antijamur di ICU adalah flukonazol dengan dosis 400 mg per hari, digunakan sebelum stabilisasi kondisi pasien dan hilangnya faktor risiko untuk pengembangan kandidiasis invasif.

Penggunaan flukonazol dosis kecil, serta azol lainnya (ketokonazol itrakonazol) atau poliena (nistatin dan lainnya) tidak efektif dan mengarah pada pemilihan Candida spp antimikotik. Indikasi untuk pencegahan:

• perforasi berulang dari saluran pencernaan,
• nekrosis pankreas yang terinfeksi,
• adanya dua atau lebih faktor risiko kandidiasis invasif (kateter intravena, penggunaan antibiotik spektrum luas, pankreatitis, HD, nutrisi parenteral, penggunaan steroid sistemik selama 3 hari sebelum ICU, penggunaan imunosupresif selama 7 hari sebelum ICU), dikombinasikan dengan yang umum ( dua atau lebih lokus yang tidak terkait) oleh kolonisasi permukaan Candida spp.
• Tinggal di ICU selama lebih dari 3 hari, adanya tiga faktor risiko kandidiasis invasif (kateter intravena, ventilator, penggunaan antibiotik spektrum luas selama lebih dari 3 hari), dikombinasikan dengan salah satu faktor risiko berikut: operasi perut, nutrisi parenteral, HD, pankreatitis, steroid selama 3 hari sebelum ICU, penggunaan imunosupresor selama 7 hari sebelum ICU.

Pilihan obat antijamur Flukonazol 400 mg / hari - sampai stabilisasi stabil pasien.

Pencegahan kandidiasis invasif pada bayi prematur dengan berat lahir sangat rendah

Profilaksis antijamur dilakukan di departemen dengan tingkat kandidiasis invasif yang tinggi, meskipun sesuai dengan peraturan asepsis, perawatan kateter dan optimalisasi penggunaan obat antibakteri secara hati-hati. Efektivitas profilaksis antijamur ditetapkan dalam uji klinis terkontrol. Pada pasien tersebut, penggunaan flukonazol preventif menyebabkan penurunan lethality yang diakibatkan.

Frekuensi pemberian flukonazol tergantung pada usia anak. Profilaksis antijamur berlanjut selama seluruh masa tinggal anak di unit perawatan intensif.

Indikasi untuk pencegahan bayi baru lahir dengan masa gestasi kurang dari 32 minggu dengan berat badan kurang dari 1500 g saat lahir.

Pilihan flukonazol obat antijamur pada 3 mg / kg 1-2 minggu kehidupan - setiap 72 jam, 3-4 minggu kehidupan - setiap 48 jam, dengan minggu ke 5 kehidupan - setiap 24 jam.

Pencegahan kandidiasis invasif pada penerima transplantasi hati

Efektivitas profilaksis antijamur ditetapkan dalam uji klinis terkontrol. Profilaksis dilakukan jika penerima transplantasi hati memiliki faktor risiko. Lamanya penggunaan liposomal amfoterisin B adalah 5 hari, flukonazol adalah 10 minggu atau sampai faktor risiko mendekat.

Indikasi untuk pencegahan:

• adanya dua atau lebih faktor risiko ini pada penerima transplantasi hati,
• transplantasi hati berulang,
• Tingkat kreatinin lebih dari 2,0 mg,
• choledochoejunostomy,
• penggunaan lebih dari 40 unit komponen darah selama operasi,
• deteksi kolonisasi superfisial Candida spp selama dua hari sebelum dan tiga hari setelah operasi.

Memilih obat antijamur:

• flukonazol 400 mg / hari,
• Liposomal amfoterisin B pada 1 mg / (kilogram).

Prognosis apa yang dimiliki kandidiasis invasif?

Ditemukan bahwa ketika terjadi candidemia, kemungkinan hasil mematikan pasien selama rawat inap meningkat 1,8-2,5 kali. Pada orang dewasa, keseluruhan lethality dalam 30 hari setelah deteksi candidemia dan UDC adalah 30-70%, dapat menyebabkan kematian - 10-49%. Pada saat yang sama, sekitar setengah dari pasien meninggal dalam 14 hari pertama setelah deteksi candidemia. Telah ditetapkan bahwa tingkat kematian total dan yang diakibatkannya secara signifikan menurun dengan penggantian (penggantian) terapi antijamur CIC awal dan berkepanjangan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan Indeks APACHE Dan lebih dari 18, neoplasma ganas, penerapan kateter urin dan arteri, jenis kelamin pria, penggunaan glukokortikoid. Pada bayi prematur, keseluruhan lethality dalam 30 hari setelah deteksi candidemia dan UDC adalah 32-40%. Jenis patogen juga memiliki signifikansi prognostik. Sebagai contoh, candidemia dan ODC yang disebabkan oleh S. Krusei, C. Glabrata dan C. Albicans, dibedakan dengan tingkat kematian umum dan atribusi yang tinggi dibandingkan dengan C. Parapsilosis.