Restenosis

Restenosis adalah pengembangan penyempitan berulang 50% atau lebih pada lokasi intervensi koroner perkutan. Restenosis biasanya disertai dengan kambuh angina, yang seringkali memerlukan intervensi berulang. Saat PCI berevolusi, kejadian restenosis menurun, sebagai tambahan, karakternya berubah.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Restenosis setelah transluminal balloon coronary angioplasty (TBA)

Setelah melakukan TBA, kejadian restenosis dalam 6 bulan pertama. Adalah 30-40%. Mekanisme utama perkembangannya adalah remodeling negatif lokal dari kapal, yang pada intinya adalah keruntuhan elastis dari lumen arteri yang diperbesar oleh balon selama prosedur berlangsung. Peran relatif juga dimainkan oleh trombosis lokal dan pertumbuhan neointimal. Mengalokasikan klinis (diabetes mellitus tipe 2, sindrom koroner akut (ACS), sejarah restenosis), angiografi (LAD lesi, kapal diameter kecil, Total oklusi kronis (HTO), lesi lama, merosot vena cangkokan) dan pengobatan (stenosis residual tinggi, sedikit peningkatan diameter pembuluh akibat inflasi balon) faktor risiko restenosis setelah TBA. Dalam kasus restenosis, sebagai aturan, intervensi berulang dilakukan. Keberhasilan TBA berulang di tempat restenosis sebanding dengan prosedur pertama. Namun, dengan setiap TBCA berikutnya untuk restenosis, risiko kekambuhan restenosis meningkat secara signifikan. Setelah usaha ketiga, ia mencapai 50 -53%. Selain itu, dengan setiap dilakukannya TBA berulang, pengembangan restenosis lebih terasa daripada yang pertama. Faktor risiko untuk pengembangan restenosis setelah TBCA kedua untuk restenosis adalah penampilan awal restenosis pertama (60-90 hari setelah prosedur), PNA mnogososudistos kekalahan lesi, kehadiran tipe 2 diabetes mellitus, hipertensi, angina tidak stabil, serta beberapa balon inflasi pada pertama prosedur. Mengingat tingginya kejadian restenosis dan mekanisme perkembangannya, stent koroner diperkenalkan ke dalam praktik klinis, yang secara teoritis harus menghilangkan remodeling negatif dari kapal setelah TBA.

Studi pertama yang menunjukkan keefektifan penggunaan stent diterbitkan pada tahun 1993, studi tentang STRESS dan BENESTENT. BENESTENT mencakup 516 pasien dengan stenosis yang baru didiagnosis pada arteri koroner yang lebih besar dari diameter 3 mm, yang diacak menjadi dua kelompok: TBA konvensional (n = 257) dan TBCA dengan stent placement (n = 259). Setelah 3 tahun, tingkat restenosis dengan angiografi pada kelompok TBCA konvensional adalah 32%, dan pada kelompok stent - 22%. Penurunan relatif kejadian restenosis adalah 31% (p <0,01). Kebutuhan akan revaskularisasi miokard berulang juga lebih rendah pada kelompok stenting (10 vs 20,6% pada kelompok TBCA biasa, p <0,01), yang dikaitkan dengan insiden kambuhan angina yang lebih rendah pada kelompok stent.

Menurut studi STRESS (n = 407), pada kelompok stenting (n ~ 205) frekuensi restenor juga lebih rendah dari pada kelompok TBCA biasa (n = 202), 31,6 vs 42,1% (p <0,01 ). Keuntungan menggunakan stent di atas angioplasti konvensional jika terjadi perkembangan restenosis di tempat TBA ditunjukkan dalam studi REST, di mana 383 pasien dengan restenosis diacak pada kelompok stenting atau angioplasti koroner percutaneous transluminal. Angiographically mengungkapkan ulangi restenosis lebih rendah sebesar 18% pada kelompok stenting (18 vs 5,32%, p <0,03). Revaskularisasi miokard berulang, yang merupakan indikator restenosis secara klinis signifikan, juga diperlukan secara signifikan lebih sedikit pada kelompok pasien yang mengalami stenting (10 vs 27%, p <0,001). Dengan demikian, hasil terbaik dengan penggunaan stenting terbukti tidak hanya pada arteri asli, tapi juga dalam kasus intervensi untuk restenosis yang berkembang setelah TBA.

Restenosis setelah implantasi stent yang tidak ditemukan (NPC)

Meskipun stent koroner yang tidak terungkap mengurangi kejadian restenosis dibandingkan dengan TBA sebesar 30-40%, pada 17-32% pasien bahkan setelah stenting, restenosis sudah berkembang dalam stent, yang memerlukan revaskularisasi berulang. Mekanisme pengembangan stenosis intrinsik (HRV) berbeda dengan yang terjadi di TBA. Setelah stenting, kontribusi utama terhadap restenosis disebabkan oleh pembentukan neointima, dan bukan oleh remodeling negatif, seperti pada TBA, yang hampir tidak ada di lokasi implantasi stent. Neointima dibentuk oleh migrasi dan proliferasi sel otot polos yang menghasilkan matriks ekstraselular, yang bersama-sama dengan sel merupakan neointima. Selain itu, kegigihan trombus di tempat stenting juga penting pada pasien diabetes.

Klasifikasi utama stenosis intraventrikular adalah klasifikasi yang diajukan oleh Mehran, yang mencakup empat jenis tergantung pada tingkat dan tingkat keparahan lesi: Tipe VRS adalah lokal (<10 mm), tipe II berdifusi (> 10 mm), tipe III - proliferatif (> 10 mm dan melampaui stent) dan tipe IV - HRV yang mengarah ke oklusi. Jenis pertama terbagi menjadi subtipe tergantung lokasi di stent: 1a - pada tikungan atau di antara stent, 1b - edge, 1c - di dalam stent, 1d - multifocal.

Faktor risiko untuk pengembangan WMD adalah intervensi pas vena cangkokan, oklusi kronis, lesi muara, diameter pembuluh kecil, kehadiran stenosis residual, stenting tentang WMD, diameter kecil kapal postprotsedurny, kekalahan PNA, panjang besar stent, kehadiran diabetes, implantasi beberapa stent dalam kekalahan tunggal . Ada indikasi pengaruh faktor genetik, khususnya polimorfisme gen glikoprotein IIIa dan mutasi gen untuk methylenetetrahydrofolate reductase, gen yang mengkodekan interleukin-1. Dalam kasus perkembangan restenosis stent marjinal, faktor risiko utama adalah lesi aterosklerotik yang diucapkan pada segmen stent.

Sebagian besar, restenosis terjadi dalam 6-8 bulan pertama. Setelah intervensi koroner perkutan. Pada kebanyakan pasien sekitar waktu yang sama, ada gejala klinis. Biasanya, HRV memanifestasikan dirinya sebagai kambuh angina pektoris. Kurang sering (11-41% kasus) ada angina tidak stabil. Pada 1-6% pasien, AMI berkembang. Dengan demikian, penyebab angina paling umum dalam 1-6 bulan. Setelah stenting adalah pengembangan HRV, yang, secara aturan, memerlukan revaskularisasi berulang. Ada beberapa metode pengobatan HRV. TBA konvensional dapat dilakukan, yang menyebabkan pembukaan stent lebih lanjut (kontribusi 56% terhadap kenaikan akhir diameter kapal), dan juga mendorong neointima melalui sel stent (kontribusi 44% pada peningkatan diameter akhir). Namun, sebagian besar, restenosis residual diamati di tempat intervensi (rata-rata 18%). Selain itu, setelah TBA, revaskularisasi berulang diperlukan pada 11% kasus, lebih sering pada pasien dengan lesi multivessel, LVEF rendah, dalam kasus intervensi pada shunt vena atau kejadian awal HRV pertama. Risiko pengembangan HRV kambuhan setelah TBCA juga bergantung pada jenis lesi dan berkisar antara 10% pada kasus restenosis lokal sampai 80% dengan oklusi invasif. Implan NPC menggantikan HRV tidak mengurangi risiko kekambuhannya dibandingkan dengan hanya dengan TBA.

Metode pengobatan HRV yang kedua adalah brachytherapy, yang terdiri dari pengenalan ke dalam lumen arteri koroner sebagai sumber radioaktif yang mencegah proliferasi sel otot polos dan karenanya mengurangi risiko restenosis. Meskipun demikian, biaya peralatan yang tinggi, kompleksitas teknis prosedur dan peningkatan frekuensi trombosis stent terlambat (TC) hampir sepenuhnya menyingkirkan brachytherapy dari penggunaan klinis.

Saat revolusioner pengobatan VRS adalah pengenalan stent obat-eluting. Dibandingkan dengan NPS dalam kasus arteri pribumi, mereka mengurangi risiko pengembangan HRV sebesar 70-80%. Data pertama tentang efektivitas SLP pada pasien dengan HRV yang telah dikembangkan diperoleh pada daftar pasien TAXUS III, di mana LNG1 pada pasien tersebut setelah 6 bulan. Tingkat kekambuhan HRV hanya 16%, yang lebih rendah dari pada studi yang telah disebutkan sebelumnya dengan TBA. Dalam daftar TRUE, termasuk pasien setelah implantasi ATP untuk restenosis NPC, setelah 9 bulan. Revaskularisasi berulang dibutuhkan oleh kurang dari 5% pasien, terutama dengan diabetes dan ACS. Dalam studi tersebut, TROPICAL membandingkan kejadian restenosis pada pasien setelah implantasi SLP di tempat restenosis dengan data dari studi GAMMA I dan GAMMA II, di mana brachytherapy digunakan sebagai metode pengobatan. Setelah 6 bulan. Kejadian restenosis secara signifikan lebih rendah pada kelompok ATP (9,7 vs 40,3%, p <0,0001). Penting untuk dicatat bahwa kejadian trombosis stent, infark miokard, juga lebih rendah pada kelompok ATP (TS 0,6 vs 3,9%, p = 0,08, MI 1,8 vs 9,4%, p = 0,004). Manfaat ATP sebelum brachytherapy dikonfirmasi dalam penelitian SISR secara acak dimana 384 pasien dengan HRV tingkat lanjut di HSP diacak untuk brachytherapy atau implantasi ATP. Setelah 9 bulan. Kebutuhan untuk revitalisasi ulang lebih tinggi setelah brachytherapy (19,2%) dibandingkan kelompok implantasi ATP (8,5%), yang mencerminkan kekambuhan restenosis yang lebih sering. Setelah 3 tahun, keuntungan ATP dalam hal mengurangi kebutuhan akan revaskularisasi berulang untuk kambuh restenosis stent berlangsung (19 vs 28,4%). Tidak ada perbedaan signifikan dalam kejadian trombosis antar kelompok.

Faktor utama kambuhnya HRV pada pasien dengan NPC dalam kasus implantasi ATP adalah diameter pembuluh darah kecil (<2,5 mm), jenis restenosis yang menyebar, dan adanya gagal ginjal kronis yang memerlukan hemodialisis. Dalam percobaan acak TAXUS V ISR, SPP juga menunjukkan kemanjuran yang tinggi dalam pengobatan HRV, mengurangi tingkat kekambuhan restenosis sebesar 54% dibandingkan dengan brachytherapy.

Studi acak juga telah dilakukan membandingkan keampuhan TBA untuk implantasi HRV dan SLP. Dalam studi acak RIBS-II setelah 9 bulan. Restenosis berulang 72% kurang umum setelah implantasi SLP dibandingkan setelah TBA, yang mengurangi kebutuhan revaskularisasi berulang dari 30 menjadi 11%. Dalam penelitian ISAR DESIRE, khasiat TBA dalam HRV dibandingkan dengan implantasi SPP atau ATP. Setelah 6 bulan. Ditemukan bahwa kedua SLPs lebih efektif mencegah restenosis daripada TBAA (insidensinya 44,6% dengan TBA, 14,3% pada kelompok ATP, dan 21,7% pada kelompok NGN), yang mengurangi kebutuhan akan revaskularisasi berulang. Dalam perbandingan langsung PPS dan ATP, ternyata ATP mengurangi kebutuhan revitalisasi ulang secara signifikan lebih efektif daripada PPS (8 vs 19%). Dengan demikian, implantasi SLP mengurangi frekuensi pengembangan NPL HRV rekuren dibandingkan dengan TBA dan brachytherapy, yang mengurangi jumlah PCI berulang dan oleh karena itu membuat implantasi mereka menjadi prosedur pilihan pada pasien tersebut.

Restenosis setelah implantasi stent drug-eluting (SLP)

Meskipun terjadi penurunan stenosis intra-steroid sebesar 70-80% bila menggunakan SLP dibandingkan dengan NPC, mereka tidak dapat sepenuhnya mengesampingkan perkembangan efek stent ini dari iatrogenik. Frekuensi keseluruhannya tetap rata-rata kurang dari 10%. Selain secara kuantitatif mengurangi kejadian restenosis, mereka juga secara signifikan mengubah jenis restenosis yang terbentuk. Jadi, setelah implantasi SLP, restenosis, sebagai aturan, bersifat fokal. Secara klinis, seperti pada kasus NPS, paling sering memanifestasikan dirinya sebagai kambuh angina pectoris yang stabil (77%), kurang sering (8%), asimtomatik. Pada 5% kasus, ini menunjukkan angina tidak stabil, dan pada 10% - gejala pertama adalah infark non-Q-miokard. Faktor utama untuk pengembangan SLP restenosis adalah diabetes tipe 2, diameter kecil pembuluh darah, serta tingkat lesi. Rekomendasi yang jelas mengenai pengelolaan pasien tersebut tidak dilakukan. Alternatifnya adalah pemasangan implantasi SLP (tipe atau jenis yang sama), konduksi TBA atau brakiterapi. Frekuensi rata-rata perkembangan restenosis selama implantasi SLP kedua adalah 24%, sementara itu sama dalam kasus implantasi jenis SLP yang sama atau yang lain.