Kehamilan beresiko tinggi

Kehamilan berisiko tinggi adalah kehamilan dimana peningkatan faktor risiko yang mempersulit jalannya kehamilan atau meningkatnya angka kematian sebelum atau sesudah persalinan adalah mungkin bagi ibu, janin atau bayi baru lahir.

Di Amerika Serikat, tingkat kematian ibu melahirkan adalah 6 per 100.000 kelahiran; Kematian 3-4 kali lebih tinggi pada wanita warna. Penyebab utama kematian adalah perdarahan, hipertensi arterial berhubungan dengan kehamilan, emboli paru dan infeksi. Tingkat kematian perinatal pada keturunan adalah 11,5 per 1.000 kelahiran: 6,7 per 1.000 untuk janin dan 4,8 per 1.000 untuk bayi baru lahir (<28 hari). Penyebab kematian yang paling sering adalah malformasi kongenital dan kelahiran prematur.

Studi tentang faktor risiko adalah tahap diagnosis pralahir yang biasa. Faktor risiko dievaluasi selama seluruh kehamilan atau segera setelah melahirkan dan sewaktu-waktu dengan perubahan faktor risiko. Faktor risiko disistematisasi; Setiap faktor meningkatkan risiko secara keseluruhan. Wanita hamil berisiko tinggi memerlukan pemantauan dan rujukan yang hati-hati ke dokter spesialis di pusat perinatal. Rujuk ke dokter spesialis sebelum melahirkan mengakibatkan pengurangan komplikasi dan kematian pada bayi baru lahir.

Indikasi utama rujukan ke dokter spesialis sebelum melahirkan adalah ancaman kelahiran prematur (seringkali karena ketuban pecah dini), hipertensi yang terkait dengan kehamilan, dan pendarahan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Faktor risiko kehamilan berisiko tinggi

Faktor risiko meliputi gangguan kesehatan ibu, karakteristik fisik dan sosial, usia, komplikasi kehamilan sebelumnya (misalnya aborsi spontan), komplikasi kehamilan, persalinan dan persalinan yang sedang berlangsung.

Hipertensi arterial. Wanita hamil menderita hipertensi arterial kronis (HAG) jika mereka memiliki hipertensi sebelum hamil atau berkembang sebelum minggu ke 20 kehamilan. CAG harus dibedakan dari hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan yang terjadi setelah minggu ke 20 kehamilan. Hipertensi arterial didefinisikan sebagai hipertensi sistolik dengan tekanan darah lebih dari 140 mmHg. Dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg. Lebih dari 24 jam. Hipertensi arterial meningkatkan risiko menunda perkembangan intrauterine janin dan mengurangi aliran darah utero-plasenta. CAG meningkatkan risiko pre-eklampsia hingga 50%. Hipertensi arterial yang kurang berhasil meningkatkan risiko abrupsio plasenta dari 2 sampai 10%.

Saat merencanakan kehamilan, wanita penderita hipertensi harus menjalani konseling dengan mempertimbangkan semua faktor risiko. Dengan adanya kehamilan pada wanita tersebut dianjurkan untuk memulai persiapan sebelum melahirkan sesegera mungkin. Hal ini diperlukan untuk mempelajari fungsi ginjal (pengukuran kreatinin dan urea dalam serum darah), pemeriksaan oftalmoskopik, serta pemeriksaan sistem kardiovaskular (auskultasi, EKG, ekokardiografi). Pada setiap trimester kehamilan, protein ditentukan dalam urin harian, penentuan asam urat, kreatinin serum dan hematokrit. Untuk mengendalikan pertumbuhan janin, ultrasonografi digunakan pada 28 minggu dan kemudian setiap beberapa minggu. Retardasi pertumbuhan pada janin didiagnosis dengan bantuan dopplerometri oleh spesialis diagnosis prenatal (untuk penanganan hipertensi arterial selama kehamilan).

Penilaian faktor risiko kehamilan

Kategori

Faktor Risiko

Poin 1

Sebelumnya sudah ada

Gangguan kardiovaskular dan ginjal	Preeklamsia sedang dan berat	10
	Hipertensi arterial kronis	10
	Sedang, kerusakan ginjal berat	10
	Gagal jantung berat (kelas II-IV, klasifikasi NYHA)
	Eklampsia dalam sejarah	5
	Pielit di anamnesia	5
	Gagal jantung sedang (kelas I, klasifikasi NYHA)
	Preeklamsia sedang	5
	Pielonefritis akut	5
	Sistitis pada anamnesia	1
	Sistitis akut	1
	Preeklamsia dalam sejarah	1
Gangguan metabolisme	Diabetes yang bergantung pada insulin	10
	Ablasi endokrin sebelumnya	10
	Gangguan tiroid	5
	Prediabetes (dikontrol oleh diet gestational diabetes)	5
	Riwayat keluarga diabetes	1
Anamnesis obstetris	Pertukaran transfusi janin dengan ketidakcocokan Rh	10
	Lahir mati	10
	Kehamilan yang matang (lebih dari 42 minggu)	10
	Prematur neonatus	10
	Bayi baru lahir, kecil sampai usia gestasi	10
	Kelainan janin	10
	Polihidramnion	10
	Beberapa kehamilan	10
	Lahir mati	10
	Seksio sesarea	5
	Aborsi kebiasaan	5
	Bayi baru lahir> 4,5 kg	5
	Paritas kelahiran> 5	5
	Kejang epilepsi atau cerebral palsy	5
	Malformasi janin	1
Pelanggaran lainnya	Hasil patologis sitologi serviks
	Penyakit sel sabit	10
	Hasil serologis positif untuk IMS	5
	Anemia berat (hemoglobin <9 g / dl)	5
	Tuberkulosis di anamnesis atau induksi injeksi dengan pengenalan derivatif protein dimurnikan> 10 mm
	Gangguan paru	5
	Anemia sedang (hemoglobin 9.0-10.9 g / dl)	1
Gangguan anatomis	Malformasi uterus	10
	Insufmokardervis insufisiensi	10
	Pelvis sempit	5
Karakteristik ibu	Usia 35 atau <15 tahun	5
	Berat badan <45,5 atau> 91 kg	5
	Masalah emosional	1

Faktor prenatal

Faktor teratogenik	Infeksi virus	5
	Influenza berat	5
	Penggunaan obat secara berlebihan	5
	Merokok 1 bungkus sehari	1
	Sedang penerimaan alkohol	1
Komplikasi kehamilan	Hanya Rh-sensitisasi	5
	Pelepasan vagina	5

Saat melahirkan

Faktor ibu	Moderat, preeklamsia berat	10
	Polihidramnion (polihidramnion) atau oligohidramnion (asam malat)	10
	Amnionite	10
	Pecahnya rahim	10
	Masa kehamilan> 42 minggu	10
	Preeklamsia sedang	5
	Pecahnya kerang prematur> 12 h	5
	Kelahiran prematur	5
	Kelemahan utama tenaga kerja	5
	Kelemahan sekunder tenaga kerja	5
	Meperidin> 300 mg	5
	Magnesium sulfat> 25 g	5
	Melahirkan> 20 h	5
	Tahap kedua persalinan> 2,5 h	5
	Secara klinis panggul sempit	5
	Induksi persalinan medis	5
	Kelahiran cepat (<3 jam)	5
	Seksio sesarea primer	5
	Operasi caesar berulang	5
	Induksi elektif tenaga kerja	1
	Fase laten yang berkepanjangan	1
	Thetanus rahim	1
	Overdosis oksitosin	1
Faktor plasenta	Central placenta previa	10
	Abrupsi plasenta	10
	Plasenta previa daerah	1
Faktor dari sisi janin	Presentasi patologis (panggul, depan, wajah) atau posisi melintang
	Beberapa kehamilan	10
	Bradycardia pada janin> 30 min	10
	Kelahiran dalam presentasi panggul, ekstraksi janin di belakang ujung panggul
	Kehilangan tali	10
	Berat buah <2,5 kg	10
	Asidosis janin <7,25 (langkah I)	10
	Takikardia janin> 30 min	10
	Air ketuban, diwarnai dengan mekonium (gelap)	10
	Air ketuban, diwarnai dengan mekonium (ringan)	5
	Pengiriman operatif dengan forceps atau vacuum extractor
	Kelahiran dalam presentasi sungsang, spontan atau dengan penggunaan tunjangan
	Anestesi umum	5
	Keluarkan forsep obstetri	1
	Dystocia dari bahu	1

¹ 10 atau lebih titik menunjukkan risiko tinggi.

NYHA - Asosiasi Jantung New York; IMS adalah infeksi menular seksual.

Diabetes melitus. Diabetes mellitus terjadi pada 3-5% kehamilan, pengaruhnya pada perjalanan kehamilan meningkat dengan berat pasien. Wanita hamil dengan diabetes yang bergantung insulin yang ada sebelumnya berisiko tinggi terkena pielonefritis, ketoasidosis, hipertensi yang terkait dengan kehamilan, kematian janin, malformasi, makrosomia janin (massa> 4,5 kg), dan jika ada vaskulopati, perkembangan janin tertunda. Kebutuhan insulin biasanya meningkat selama kehamilan.

Wanita dengan diabetes gestasional berisiko mengalami gangguan hipertensi dan makrosomia janin. Tes untuk diabetes gestasional biasanya dilakukan pada minggu ke 24-28 kehamilan atau, pada wanita dengan faktor risiko, selama trimester pertama kehamilan. Faktor risiko termasuk diabetes gestational sebelumnya, makrosomia baru lahir pada kehamilan sebelumnya, riwayat keluarga non-insulin dependent diabetes, kehilangan janin dijelaskan dan indeks massa tubuh (BMI) lebih dari 30 kg / m ². Uji toleransi glukosa menggunakan 50 g gula. Jika hasilnya 140-200 mg / dL, glukosa ditentukan setelah 2 jam; Jika kadar glukosa lebih dari 200 mg / dl atau hasilnya patologis, maka wanita diobati dengan diet dan, jika perlu, menggunakan insulin.

Pengendalian kualitas glukosa darah selama kehamilan meminimalkan risiko pengembangan hasil buruk yang terkait dengan diabetes (pengobatan diabetes selama kehamilan).

Infeksi Menular Seksual. Infeksi intrauterin dengan sifilis dapat menyebabkan kematian janin intrauterine, malformasi kongenital dan kecacatan. Risiko penularan HIV dari ibu ke janin dalam kandungan atau perinatal adalah 30-50% dalam waktu 6 bulan. Bakteri vaginosis, gonore, klamidia urogenital pada kehamilan meningkatkan risiko kelahiran prematur dan ketuban pecah dini. Diagnosis pralahir konvensional mencakup tes skrining untuk mengidentifikasi bentuk tersembunyi dari penyakit ini selama kunjungan prenatal pertama.

Tes sifilis diulang selama kehamilan, jika risiko infeksi tetap pada saat persalinan. Semua wanita hamil dengan infeksi ini diobati dengan antimikroba.

Pengobatan vaginosis bakteri, gonore dan klamidia dapat mencegah ketuban pecah dini dalam persalinan dan mengurangi risiko infeksi intrauterin pada janin. Pengobatan infeksi HIV dengan AZT atau nevirapine mengurangi risiko penularan pada 2/3; risikonya secara signifikan lebih rendah (<2%) bila menggunakan kombinasi dua atau tiga obat antiviral.

Obat ini direkomendasikan untuk resep dokter, meski efeknya berpotensi beracun pada janin dan wanita.

Pyelonefritis. Pyelonephritis meningkatkan risiko ketuban pecah dini, kelahiran prematur dan sindrom distres pernafasan janin. Wanita hamil dengan pielonefritis dirawat di rumah sakit karena diagnosis dan pengobatan. Pertama-tama, studi bakteriologis urin dengan menabur kepekaan terhadap antibiotik dilakukan.

Pemberian antibiotik intravena (misalnya, sefalosporin generasi ketiga yang dikombinasikan atau tanpa aminoglikosida), obat antipiretik dan hidrasi koreksi digunakan. Pyelonephritis adalah penyebab non-obstetrik yang paling umum untuk rawat inap selama kehamilan.

Tetapkan antibiotik spesifik untuk pemberian oral, dengan mempertimbangkan patogen dalam 24-48 jam setelah penghentian demam, dan juga melakukan terapi antibiotik penuh selama 7-10 hari. Antibiotik untuk tujuan profilaksis (misalnya nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoksazol) diresepkan selama sisa kehamilan dengan studi bakteriologis urin secara periodik.

Penyakit bedah akut. Intervensi bedah besar, terutama intra-abdominal, meningkatkan risiko kelahiran prematur dan kematian janin intrauterine. Selama kehamilan, terjadi perubahan fisiologis yang membuat sulit untuk mendiagnosis penyakit bedah akut yang memerlukan intervensi bedah darurat (misalnya, radang usus buntu, kolesistitis, obstruksi usus), dan dengan demikian memperburuk hasil pengobatan. Setelah operasi, antibiotik dan tocolytics diresepkan selama 12-24 jam. Jika perawatan bedah yang direncanakan diperlukan selama kehamilan, lebih baik melakukannya pada trimester kedua.

Patologi sistem reproduksi. Malformasi uterus dan serviks (misalnya, septum di rongga uterus, rahim bicornic) menyebabkan kelainan pada perkembangan janin, persalinan patologis dan meningkatkan frekuensi kelahiran sesar. Tumor fibroid dari rahim dapat menyebabkan patologi plasenta, dapat meningkatkan pertumbuhan atau degenerasi kelenjar selama kehamilan; Degenerasi nodus menyebabkan rasa sakit yang parah dan munculnya gejala peritoneal. Insufisiensi intraerververvitis sering menyebabkan kelahiran prematur. Pada wanita yang mengalami miomektomi, selama kelahiran melalui kelahiran alami bisa terjadi ruptur spontan rahim. Kekurangan rahim yang membutuhkan koreksi bedah, yang tidak dapat dilakukan selama kehamilan, memperburuk prognosis kehamilan dan persalinan.

Umur sang ibu. Remaja, di mana kehamilan terjadi pada 13% kasus, persiapan prenatal terbengkalai. Akibatnya, kejadian preeklampsia, kelahiran prematur dan anemia meningkat, yang seringkali menyebabkan keterlambatan perkembangan janin intrauterine.

Pada wanita yang berusia lebih dari 35 tahun, frekuensi preeklampsia meningkat, terutama terhadap diabetes gestasional, kejadian anomali pada aktivitas kontraktil rahim saat persalinan, abutasi plasenta, kelahiran mati dan prevalensi plasenta meningkat. Wanita-wanita ini juga memiliki kelainan yang paling umum, seperti hipertensi arterial kronis, diabetes. Hal ini diperlukan untuk melakukan pengujian genetik, karena risiko patologi kromosom pada janin meningkat seiring bertambahnya usia ibu.

Berat badan ibu. Wanita hamil dengan BMI kurang dari 19,8 (kg / m) sebelum kehamilan dianggap sebagai wanita dengan berat badan kurang, yang merupakan predisposisi kelahiran anak dengan berat lahir rendah (<2,5 kg). Wanita seperti itu perlu menambah berat badan sekitar 12,5-18 kg selama kehamilan.

Wanita hamil dengan BMI lebih besar dari 29,0 (kg / m) sebelum kehamilan dianggap sebagai pasien dengan kelebihan berat badan, menyebabkan hipertensi, diabetes, keguguran, makrosomia janin, dan peningkatan risiko operasi caesar. Wanita tersebut dianjurkan untuk membatasi penambahan berat badan hingga 7 kg selama kehamilan.

Efek faktor teratogenik. Faktor teratogenik (agen yang menyebabkan malformasi janin) adalah infeksi, obat-obatan dan agen fisik. Cacat perkembangan paling sering terbentuk antara minggu ke 2 dan 8 setelah konsepsi (4-10 minggu setelah menstruasi terakhir), saat organ diletakkan. Faktor merugikan lainnya juga mungkin terjadi. Wanita hamil yang telah terpapar faktor teratogenik, serta memiliki faktor risiko yang meningkat, harus diperiksa dengan teliti dengan ultrasound untuk mengidentifikasi anomali perkembangan.

Untuk infeksi teratogenik meliputi: herpes sederhana, hepatitis virus, rubella, cacar air, sifilis, toksoplasmosis, sitomegalovirus dan virus Coxsackie. Untuk zat teratogenik meliputi alkohol, tembakau, beberapa antikonvulsan, antibiotik dan obat antihipertensi.

Merokok adalah kecanduan yang paling sering terjadi pada wanita hamil. Persentase wanita yang merokok cukup dan meningkat secara signifikan. Hanya 20% wanita merokok yang berhenti merokok selama kehamilan. Karbon monoksida dan nikotin, ditemukan di rokok, menyebabkan hipoksia dan vasokonstriksi, meningkatkan risiko aborsi spontan (keguguran atau persalinan dalam jangka waktu kurang dari 20 minggu), menyebabkan penundaan perkembangan intrauterine janin (berat lahir 170 gram rata-rata kurang dari Bayi baru lahir yang ibunya tidak merokok), abrupsi plasenta, plasenta previa, ketuban pecah dini, kelahiran prematur, korioamnionitis dan lahir mati. Pada bayi baru lahir yang ibunya merokok, anencephaly, cacat jantung bawaan, celah rahang atas, kelambatan perkembangan fisik dan intelektual, dan kelainan perilaku lebih sering terjadi. Ada juga kematian mendadak pada bayi saat tidur. Pembatasan atau penghentian merokok mengurangi risiko efek teratogenik.

Alkohol adalah faktor teratogenik yang paling umum. Mengonsumsi alkohol selama kehamilan meningkatkan risiko aborsi spontan. Resikonya tergantung pada jumlah alkohol yang dikonsumsi, berapa pun jumlahnya berbahaya. Asupan alkohol secara teratur mengurangi massa anak saat lahir sekitar 1 -1,3 kg. Bahkan asupan alkohol sebanyak 45 ml alkohol per hari (setara dengan sekitar 3 porsi) dapat menyebabkan sindrom alkohol janin. Sindrom ini terjadi pada 2,2 per 1000 kelahiran hidup dan termasuk keterlambatan pertumbuhan intrauterine pada janin, cacat wajah dan kardiovaskular, disfungsi neurologis. Sindrom janin alkoholik adalah penyebab utama oligofrenia dan dapat menyebabkan kematian bayi.

Penggunaan kokain juga memiliki risiko tidak langsung (misalnya, stroke pada ibu atau kematian selama kehamilan). Penggunaan kokain juga bisa menyebabkan vasokonstriksi dan hipoksia janin. Penggunaan kokain meningkatkan risiko aborsi spontan, retardasi pertumbuhan intrauterine, abrupsio plasenta, kelahiran prematur, lahir mati dan malformasi bawaan (misalnya SSP, saluran kemih, malformasi skeletal dan atresia terisolasi).

Meskipun metabolit ganja utama menembus plasenta, namun penggunaan ganja episodik tidak meningkatkan risiko malformasi bawaan, retardasi pertumbuhan intrauterine atau gangguan neurologis pascamelahirkan.

The lahir mati sebelumnya. Penyebab lahir mati (kematian janin intrauterine pada> 20 minggu) dapat berupa faktor ibu, plasenta, atau embrio. Kehadiran di anamnesis data tentang kelahiran mati meningkatkan risiko kematian janin intrauterine pada kehamilan berikutnya. Dianjurkan untuk memantau perkembangan janin dan mengevaluasi kelangsungan hidup (menerapkan tes non-stres dan profil biofisik janin). Pengobatan kelainan pada ibu (misalnya, hipertensi kronis, diabetes, infeksi) dapat mengurangi risiko lahir mati pada kehamilan saat ini.

Pengiriman pra-prematur. Kehadiran dalam anamnesis kelahiran prematur meningkatkan risiko kelahiran prematur pada kehamilan berikutnya; Jika pada kelahiran prematur sebelumnya berat badan bayi baru lahir kurang dari 1,5 kg, maka risiko kelahiran prematur pada kehamilan berikutnya adalah 50%. Penyebab kelahiran prematur adalah kehamilan multipel, preeklampsia atau eklampsia, kelainan plasenta, ketuban pecah dini (akibat infeksi rahim menaik), pielonefritis, beberapa penyakit seksual yang dapat ditransmisikan dan aktivitas rahim spontan. Wanita dengan persalinan prematur sebelumnya memerlukan pemeriksaan ultrasound untuk mengukur panjang serviks, pemantauan pada 16-18 minggu harus dilakukan untuk mendiagnosis hipertensi yang diinduksi kehamilan. Jika gejala mengancam kelahiran prematur, perlu untuk memeriksa kontraktilitas rahim, tes untuk vaginosis bakteri; Definisi fibronektin janin dapat mengidentifikasi wanita yang membutuhkan pemantauan lebih hati-hati oleh dokter.

Kelahiran bayi baru lahir dengan kelainan genetik atau kongenital. Risiko memiliki janin dengan kelainan kromosom meningkat bagi kebanyakan pasangan yang, pada kehamilan sebelumnya, memiliki janin atau bayi baru lahir dengan kelainan kromosom (didiagnosis atau tidak terdiagnosis). Risiko kambuh untuk sebagian besar kelainan genetik tidak diketahui.

Sebagian besar malformasi kongenital multifaktorial; Risiko pengembangan janin berikutnya dengan kelainan genetik adalah 1 % atau kurang. Jika pasangan pada kehamilan sebelumnya memiliki bayi baru lahir dengan kelainan genetik atau kromosom, maka pasangan tersebut terbukti memiliki skrining genetik. Jika pasangan memiliki bayi baru lahir dengan malformasi bawaan, maka ultrasonografi dengan resolusi tinggi dan pemeriksaan oleh spesialis obat pranatal sangat diperlukan.

Polihidramnion dan polihidramnion. Polihidramnion (kelebihan cairan ketuban) dapat menyebabkan dyspnea berat pada ibu dan kelahiran prematur. Faktor risiko adalah: diabetes yang tidak terkontrol pada ibu, kehamilan multipel, isoimunisasi, dan malformasi janin (misalnya atresia esofagus, anencephaly, spina bifida). Malnutrisi (defisiensi cairan ketuban) sering menyertai malformasi kongenital pada saluran kemih pada janin dan penundaan perkembangan intrauterine janin yang parah.

Kehamilan pada pasien dengan adanya sindrom Potter pada janin dengan hipoplasia paru atau gangguan kompresi superfisial dapat terganggu (biasanya pada trimester kedua kehamilan) atau diakhiri dengan kematian janin janin.

Polihidramnion atau hipoklorisme mungkin dicurigai dalam kasus dimana ukuran rahim tidak sesuai dengan tanggal kehamilan atau ditemukan secara tidak sengaja dalam ultrasonografi diagnostik.

Beberapa kehamilan. Dengan kehamilan multipel, risiko keterlambatan perkembangan janin intrauterine, kelahiran prematur, abrupsio plasenta, malformasi kongenital janin, morbiditas dan mortalitas perinatal, atoni rahim dan pendarahan setelah persalinan meningkat. Beberapa kehamilan terdeteksi dengan ultrasonografi konvensional pada 18-20 minggu kehamilan.

Sebelumnya trauma kelahiran. Cedera pada bayi baru lahir saat persalinan (misalnya cerebral palsy, keterlambatan perkembangan atau trauma akibat forceps atau vakum extractor, distosia bahu dengan kelumpuhan Erbe-Duchenne) tidak meningkatkan risiko pada kehamilan berikutnya. Namun, faktor-faktor ini harus dievaluasi dan tidak diizinkan untuk pengiriman berikutnya.