Dislokasi bahu kebiasaan: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Kode ICD-10

S43.0. Dislokasi sendi bahu.

Epidemiologi dislokasi bahu kebiasaan

Frekuensi dislokasi kebiasaan setelah traumatis bisa mencapai 60%. Rata-rata 22,4%.

[1], [2], [3],

Apa yang menyebabkan dislokasi kebiasaan dari bahu?

Terkadang dislokasi berulang muncul tanpa kekerasan khusus - cukup untuk menarik dan memutar bahu ke arah luar. Misalnya, mengayunkan tangan untuk memukul bola, mencoba melempar batu, menumpangkan tangan ke kepala, mengenakan pakaian, menyisir, dll. Secara berkala dislokasi pada bahu bisa terjadi dalam mimpi. Dislokasi semacam itu disebut kebiasaan.

Perkembangan dislokasi kebiasaan dari bahu dapat difasilitasi oleh kerusakan pada bundel neurovaskular, bibir sendi, patah tulang rongga artikular pada skapula. Tetapi seringkali dislokasi kebiasaan berkembang sebagai komplikasi dislokasi anterior traumatis karena kesalahan resmi: pengabaian anestesi atau inferioritasnya, metode koreksi kasar, imobilisasi yang tidak mencukupi atau kekurangannya, aktivitas fisik awal. Akibatnya, jaringan yang rusak (kapsul, ligamen dan otot disekitar sendi) sembuh akibat ketegangan sekunder dengan pembentukan bekas luka yang persisten, ada ketidakseimbangan otot. Ketidakstabilan sendi bahu berkembang seiring dengan dislokasi kebiasaan.

Gejala dislokasi kebiasaan dari bahu

Dislokasi berulang, seiring meningkatnya frekuensi mereka, beban yang diperlukan untuk kejadiannya menurun, dan metode untuk eliminasi mereka disederhanakan. Akibatnya, pasien menolak bantuan medis dan menghilangkan dislokasi sendiri atau dengan bantuan orang lain. Setelah reposisi, sebagai aturan, rasa sakit pada sendi bahu, yang berlangsung selama beberapa jam, terkadang 1-2 hari, sangat mengkhawatirkan. Kami mengamati pasien yang memiliki 500 atau lebih dislokasi, yang terjadi 1-3 kali sehari. Kontrol diri pundak dilakukan oleh pasien dengan berbagai cara: dengan daya tarik dengan lengan yang sehat di atas bahu yang dislokasi, dengan mengetuk dan memutar lengan yang terkilir, dengan daya tarik pada lengan yang terkilir, tangan yang terjepit di antara lutut pasien, dll.

Klasifikasi dislokasi bahu kebiasaan

Menurut G.P. Kotelnikova, ketidakstabilan sendi bahu harus dibagi menjadi bentuk kompensasi dan dekompensasi, dan pada tiga tahap pertama dibedakan: manifestasi klinis klinis dan klinis subklinis dan ringan. Kelulusan ini memungkinkan penilaian kondisi pasien yang lebih akurat dan berdasarkan patogenetik untuk memilih metode perawatan bedah yang optimal dan kompleks terapi rehabilitasi berikutnya. Secara khusus, pada tahap manifestasi subklinis, perawatan konservatif digunakan, yang menurut pendapat peneliti mencegah transisi ke tahap selanjutnya dari proses patologis.

[4], [5], [6], [7],

Diagnosis dislokasi bahu kebiasaan

Anamnesis

Di anamnesis - dislokasi traumatis bahu, setelah itu dislokasi mulai berulang tanpa beban yang cukup. Studi retrospektif terhadap pengobatan trauma primer , secara umum, menunjukkan sejumlah kesalahan kotor.

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan fisik

Dengan pemeriksaan eksternal, atrofi otot daerah deltoid dan skapula terungkap; konfigurasi sendi bahu tidak berubah, namun fungsinya sangat terpengaruh. Pembatasan rotasi eksternal yang aktif pada bahu dicatat saat ditarik ke 90 ° dan lengan bawah ditekuk karena takut dislokasi (gejala Weinstein) dan rotasi pasif pada posisi yang sama dan untuk alasan yang sama (gejala Babich). Gejala positif dari Stepanov adalah karakteristik. Ini diperiksa dengan cara yang sama seperti gejala Weinstein, namun dengan perbedaan bahwa pasien diletakkan di sofa di punggungnya. Dengan membawa putaran bahu, pasien tidak bisa menyentuh bagian belakang tangan lengan sakit ke permukaan tempat ia berada.

Mencoba melepaskan tangan ke tubuh secara pasif dengan resistensi aktif pasien di sisi kekalahan itu mudah, di sisi sehat - tidak (gejala penurunan kekuatan otot deltoid). Mengangkat lengan ke atas dan sekaligus membelokkan ke belakang menunjukkan keterbatasan gerakan ini di sisi lesi (gejala "gunting"). Ada sejumlah tanda dislokasi kebiasaan pada bahu, dijelaskan secara rinci dalam monografi A.F. Krasnov dan R.B. Akhmedzyanova "Dislokasi bahu" (1982).

Laboratorium dan penelitian instrumental

Dengan bantuan elektromiografi, penurunan rangsangan elektrik otot deltoid terdeteksi (gejala Novotnova).

Pada roentgenogram sendi bahu, osteoporosis moderat kepala humerus ditentukan. Terkadang di permukaan belakangnya ada cacat tertekan yang berada di belakang puncak tuberkulum besar. Cacat ini terlihat jelas pada radiograf aksial. Cacat serupa namun kurang jelas dapat dideteksi di zona margin anterior rongga artikular skapula.

[8], [9], [10]

Pengobatan dislokasi bahu kebiasaan

Pengobatan konservatif terhadap kebiasaan dislokasi bahu

Pasien dengan kebiasaan dislokasi bahu harus dioperasi, karena metode konservatif untuk mengobati dislokasi kebiasaan pada bahu tidak memberi keberhasilan.

Perawatan bedah dislokasi kebiasaan pada bahu

Ada lebih dari 300 cara perawatan bedah dislokasi kebiasaan di bahu. Semua intervensi dapat dibagi menjadi lima kelompok utama, tidak termasuk metode yang hanya memiliki signifikansi historis. Kami memberi kelompok ini ilustrasi masing-masing (1-2 metode, yang telah menerima distribusi terbesar).

Operasi pada kapsul sendi adalah nenek moyang dari intervensi dengan dislokasi bahu yang biasa, di mana ahli bedah mengekspos kelebihan kapsul dengan kerutan dan penjahitan berikutnya.

Bankart (1923) mencatat bahwa dengan dislokasi khas bahu, margin anterior bibir kartilagin terlepas dari tepi osseus rongga sikat artikular pada skapula, dan mengusulkan metode perawatan bedah berikut. Akses depan memotong apex dari proses seperti paruh dan menurunkan otot yang melekat padanya, membuka sendi bahu. Kemudian, jahitan sutra sutra memperbaiki tepi robek bibir kartilaginous ke posisi asalnya. Kapsul sendi dijahit, membentuk duplikasi, di mana ujung tendon otot pangkal pangkal yang dibedah dijahit. Secara transkutan menjahit ujung skapula berbentuk paruh, lalu tumpang tindih kulit. Intervensi bedah lengkap dengan imobilisasi gipsum.

Pengoperasian dengan metode Putti-Plyatt adalah intervensi yang lebih sederhana dari sudut pandang teknis. Akses ke sendi sama dengan operasi sebelumnya, namun pembedahan tendon otot skapula dan kapsul dibuat oleh pemotongan yang tidak sesuai dengan pemisahan formasi selanjutnya dari satu sama lain. Jahitan dikenakan dengan putaran bahu yang kuat, membuat kapsul duplikat, dan anterior - duplikasi tendon otot skapula.

Di negara kita operasi ini belum menemukan aplikasi yang luas karena kambuh: frekuensinya berfluktuasi dalam kasus pertama dari 1 sampai 15%, dan dengan intervensi kedua - sampai 13,6%.

Operasi untuk menciptakan ligamen yang memperbaiki kepala bahu. Kelompok operasi ini - yang paling populer dan banyak, memiliki sekitar 110 pilihan. Kebanyakan ahli bedah menggunakan tendon kepala otot bisep panjang untuk menstabilkan sendi bahu. Namun, dalam teknik dimana tendon disilangkan selama pembuatan ligamen, sejumlah besar hasil yang tidak memuaskan dicatat. Para peneliti menghubungkan hal ini dengan gangguan pada nutrisi tendon yang dilintasi, degenerasi dan hilangnya kekuatannya.

A.F. Krasnov (1970) mengusulkan sebuah metode perawatan bedah dislokasi kebiasaan pada bahu, yang kekurangan kekurangan ini. Zona anterior sulkus intertuberkular terpapar oleh insisi anterior. Isolasi dan ambil dudukan otot kepala otot bisep panjang. Dari dalam, bagian tuberkulum besar dipotong dan menyimpang ke luar dalam bentuk daun. Di bawahnya, bentuk alur vertikal dengan ujung oval, dimana tendon kepala panjang ditransfer. Tulang diletakkan di tempat dan tetap dengan jahitan transos. Dengan demikian, tendon intrusif kemudian digabungkan dengan tulang sekitarnya dan membentuk semacam ligamen pinggul bulat, menjadi salah satu komponen utama yang memegang bahu dari dislokasi berikutnya.

Setelah operasi, perban plester diaplikasikan selama 4 minggu.

Operasi ini dilakukan oleh lebih dari 400 pasien, diikuti 25 tahun, hanya 3,3% diantaranya mengalami kambuh. Sebuah studi retrospektif tentang penyebab kambuhan menunjukkan bahwa untuk membuat tendon ligamen, degeneratif-diubah, menipis, tendon dibelokkan diambil, yang robek jika terjadi trauma berulang.

Untuk menghindari penyebab kambuh tersebut, A.F. Krasnov dan A.K. Polyhikhin (1990) mengusulkan untuk memperkuat tendon otot biseps. Ini ditanamkan pada alco-alchohol kaleng. Allograft dijahitkan pada tendon sepanjang keseluruhan, dan ujung bawahnya direndam dalam otot otot otot bisep, dan baru setelah itu tendon yang diperkuat bergerak di bawah selempang.

Operasi pada tulang. Intervensi bedah ini melibatkan pemulihan cacat tulang atau pembentukan artritis - penyempitan tulang tambahan, tonjolan yang membatasi mobilitas kepala humerus. Contoh yang meyakinkan dari teknik semacam itu adalah operasi Eden (1917) atau versinya, yang diajukan oleh Andina (1968).

Pada kasus pertama, ambil autograft dari puncak tibia dan masukkan dengan erat ke dalam depresi yang tercipta di bagian anterior leher skapula sehingga ujung tulang yang ditransplantasikan 1-1,5 cm di atas rongga artikular.

Andina mengambil transplantasi dari sayap ilium, menajamkan ujung bawahnya dan menempelkan tulang belikat ke leher. Ujung atas merapikan menghadap ke depan dan berfungsi sebagai penghalang bagi pemindahan kepala humerus.

Kelompok operasi lain pada tulang adalah osteotomy rotasi subkapital, yang kemudian membatasi putaran bahu eksternal dan mengurangi kemungkinan dislokasi.

Kurangnya semua operasi pada tulang - keterbatasan fungsi sendi bahu.

Operasi pada otot melibatkan perubahan panjang otot dan menghilangkan ketidakseimbangan otot. Contohnya adalah operasi Menguson-Stack, yang terdiri dari transplantasi otot skapular ke tuberkulum besar untuk membatasi retraksi bahu dan rotasi eksternal. Pembatasan dua gerakan terakhir sebesar 30-40% mengurangi risiko dislokasi bahu, namun masih kambuh terjadi pada 3,91% pasien yang dioperasi.

F.F. Andreev pada tahun 1943 mengusulkan operasi berikut. Potong bagian dari proses coracoid dengan otot yang menempel. Komponen muskuloskeletal ini dibawa di bawah tendon otot subskapular dan dijahit ke tempat yang sama. Dalam modifikasi gerakan Boychev juga bagian luar otot pectoral kecil. Kehilangan dalam prosedur Andreev-Boychev tercatat hanya 4,16% pasien.

Operasi gabungan adalah intervensi yang menggabungkan teknik dari kelompok yang berbeda. Yang paling terkenal adalah operasi V.T. Weinstein (1946).

Insisi anterior dibedah dalam proyeksi sulkus interthybaric oleh jaringan lunak dan kapsul sendi bahu. Isolasi dan alihkan tendon kepala panjang otot lengan biseps ke luar. Menghasilkan rotasi maksimal bahu sebelum munculnya tuberkulum kecil di luka. Otot perut yang diikat di sini selama 4-5 cm, dimulai dari tuberkulum, dipotong secara longitudinal. Kemudian fascikel bagian atas disilangkan pada tuberkulum kecil, dan yang lebih rendah pada ujung sayatan longitudinal. Di bawah tulang tungkai tuberkulosis yang terputus dan tersisa dari otot skapula, tendon otot lengan panjang otot lengan baut dileputi dan diperbaiki dengan jahitan berbentuk U, dan tunggul dijahit dengan ujung atas otot subskapular. Setelah operasi, oleskan pembalut lembut pada posisi lengan yang disesuaikan selama 10-12 hari. Frekuensi kambuh, menurut berbagai penulis, berkisar antara 4,65 sampai 27,58%.

Kelompok yang sama bisa memasukkan operasi Yu.M. Sverdlov (1968), dikembangkan di CITO mereka. N.N. Priorov: tenodesis tendon kepala panjang otot lengan biseps dikombinasikan dengan pembentukan ligamentum autoplastic tambahan yang memperbaiki kepala bahu. Buatlah sayatan anterior dari proses coracoid sepanjang proyeksi alur intercampa. Tendon yang terisolasi dari kepala bisep panjang diangkat ke luar. Dari tendon yang menempel pada pelengkap otot coracoid, gunting tutup ukuran 7x2 cm dengan dasar ke atas. Cacat yang timbul dijahit. Flap catgut dijahit sebagai tabung. Bahunya ditarik sampai 90 ° dan diputar sebanyak mungkin di luar. Di dalam tuberkulum kecil, kapsul sendi dibuka. Di leher humerus, alur longitudinal dibuat oleh pahat, sekelompok yang baru dibuat diletakkan di dalamnya dan dijahit ke tepi luar kapsul sendi, dan di bawahnya ke humerus. Lapisan dalam kapsul dijahit dengan yang luar.

Gurat antar selaput dibersihkan, banyak lubang kecil dibor dan tendon kepala otot bisep panjang diletakkan di dalamnya, yang ditarik ke bawah dan dipatok dengan jahitan transosit sutra. Di bawah tendon yang dilipat dijahit dalam bentuk duplikat, dan kemudian lapisan demi lapisan luka dijahit. Oleskan plester perban selama 4 minggu.

Dengan adanya kesan cacat pada kepala humerus, intervensi bedah dilakukan sesuai metode R.B. Akhmedzyanova (1976) tulang autoplastic dengan tipe "atap rumah".

Meringkas bagian tentang perawatan bedah dislokasi bahu kebiasaan, kami percaya bahwa memilih metode yang optimal adalah keputusan yang sulit. Kesulitannya adalah bahwa hasilnya dalam kebanyakan kasus dievaluasi sesuai dengan data peneliti (yang, tentu saja, akan memiliki hasil yang lebih baik) dan satu tes untuk kambuh. Dan ini, meski penting, tapi bukan satu-satunya dan bukan indikator utama. Misalnya, operasi kombinasi Lange - kombinasi operasi ZHden dan Megnusson-Stack - hanya memberi 1,06-1,09% kekambuhan. Namun, setelah operasi pada tulang dan otot secara terpisah, dan bahkan lebih dalam kombinasi (metode Lange), kekakuan pada sendi bahu sering berkembang dan, tentu saja, tidak akan ada kekambuhan dislokasi.

Tidak aman dan intervensi itu bila perlu (tanpa bukti khusus) untuk membuka sendi bahu.

Kami tidak akan menolak standar standar yang bertugas, bahwa pilihan metode harus individual dalam setiap kasus tertentu dan bahwa metode yang ahli bedahnya sempurna itu baik. Semua ini benar Tapi bagaimana kita bisa menemukan metode yang optimal dalam hal ini? Untuk memilih metode perawatan bedah yang dapat diterima untuk pasien tertentu dan untuk mendapatkan hasil yang menguntungkan, diperlukan kondisi berikut.

• Diagnosis yang tepat dari patologi sendi bahu:
  • jenis dislokasi - anterior, bawah, posterior;
  • apakah ada lesi intra-artikular - detasemen bibir kartilaginous, ketidakseimbangan kesan kepala humerus, cacat rongga sikat artikular pada skapula;
  • apakah ada kerusakan ekstra-artikular - detasemen manset tendon rotator.
• Metode ini harus secara teknis sederhana, dan intervensi bedah - hemat, dengan proporsi trauma minimal, fisiologis dalam kaitannya dengan peralatan ligamen-kapsul dan otot.
• Metode ini seharusnya tidak mengandaikan terciptanya pembatasan pergerakan sendi bahu.
• Kepatuhan dengan syarat dan volume imobilisasi.
• Perlakuan kompleks yang memadai pada periode imobilisasi dan setelah eliminasi.
• Keahlian tenaga kerja yang benar

Tampaknya bagi kita bahwa mayoritas keuntungan terdaftar dimiliki oleh metode operasi AF. Krasnov (1970). Secara teknis sederhana, hemat dan sangat efektif untuk hasil jangka panjang. Pengalaman observasi dan bedah 35 tahun terhadap lebih dari 400 pasien menunjukkan bahwa fungsi sendi bahu dipertahankan pada semua kasus, dan kambuh hanya 3,3%.