Gagal ginjal kronis: penyebab dan patogenesis

Penyebab utama gagal ginjal kronis adalah penyakit endokrin dan vaskular. Persentase pasien dengan nefropati diabetes, aterosklerotik dan nefroangiosclerosis hipertensi terus meningkat di antara semua pasien yang menjalani cuci darah kronis.

Penyebab gagal ginjal kronis:

• Inflamasi glomerulonefritis kronik, pielonefritis kronis, keterlibatan ginjal pada penyakit jaringan ikat sistemik (systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, skleroderma, necrotizing vasculitis, Schonlein-Henoch penyakit), TBC, nefropati HIV, HCV-nephritis, HBV-nefritis, nefropati malaria, schistosome nefropati.
• Metabolik dan endokrin: diabetes melitus tipe 1 dan tipe 2, asam urat, amyloidosis (AA, AL), hiperkalsiuria idiopatik, oksalosa, sistinosis.
• Penyakit vaskular: hipertensi ganas, penyakit ginjal iskemik, hipertensi.
• Penyakit bawaan dan bawaan: penyakit polikistik, hipoplasia segmental, sindrom Alport, refluks-nefropati, nefronofitosis Fanconi, onyarthrosis herediter, penyakit Fabry.
• Nefropati obstruktif: nefrolitiasis, tumor sistem saluran kemih, hidronefrosis, schistosomiasis urogenital.
• Nephropathies beracun dan obat-obatan: analgesik, siklosporin, kokain, heroin, alkohol, timah, kadmium, radiasi, disebabkan oleh germanium dioksida.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Patogenesis gagal ginjal kronis

Gagal ginjal kronis terutama disebabkan oleh gangguan homeostasis oleh retensi air ginjal dan berat molekul rendah. Pelanggaran homeostasis yang paling penting meliputi:

• overhydration;
• retensi natrium;
• volume-C ^{+ +} tergantung hipertensi arterial;
• hiperkalemia;
• hyperphosphatemia;
• hypermagnesia;
• asidosis metabolik;
• azotemia dengan hiperurisemia

Pada saat bersamaan, gagal ginjal kronis menumpuk racun uremik dari fraksi "molekul menengah" yang menyebabkan ensefalopati dan polineuropati uremik, serta beta _{2 -} mikroglobulin, protein glikosilasi, dan banyak sitokin. Sebagai tanggapan terhadap penurunan fungsi filtrasi dengan penundaan ion natrium, kalium, fosfor, H ⁺, produksi hormon aldosteron, antidiuretik (ADH), natriuretik dan paratiroid (PTH) yang memperoleh sifat-sifat racun uremik meningkat.

Mengernyitkan parenkim ginjal menyebabkan kekurangan erythropoietin (Epoetin), metabolit vitamin D ₃, prostaglandin dan Vasodepressor RAAS aktivasi ginjal, dengan demikian mengembangkan anemia, reninzavisimaya hipertensi, uremik hiperparatiroidisme. Patogenesis hipertensi pada gagal ginjal kronis juga disebabkan oleh aktivasi simpatik sistem ginjal saraf, akumulasi uremik inhibitor NO-synthase (asymmetric dimetilarginin) digoksinpodobnyh dan metabolit, serta resistensi insulin dan leptin. Dengan polineuropati uremik, tidak adanya penurunan tekanan darah pada hipertensi ginjal dikaitkan.

Gejala gagal ginjal kronis yang disebabkan oleh elektrolit air dan ketidakseimbangan hormon

Sistem	Gambaran klinis
Kardiovaskular	Hipertensi, hipertrofi ventrikel kiri, kardiomiopati, gagal jantung kronis, sindrom koroner akut
Endothelial	Aterosklerosis sistemik progresif
Hemopoiesis	Anemia, sindrom hemoragik
Tulang	osteitis fibrosa, osteomalacia
Gastrointestinal	Ulkus peptik, angiodisplasia mukosa gastrointestinal, sindrom malabsorpsi
Kekebalan	Virus dan bacteriocarriers, penyakit menular dan onkologis, dysbacteriosis
Seksual	Hipogonadisme, ginekomastia
Metabolisme protein	Hypercatabolism, sindrom mal-nutrisi *
Metabolisme lipid	Hiperlipidemia, stres oksidatif
Metabolisme karbohidrat	Resistensi insulin. De novo diabetes

* Mal-nutrisi - sindrom kekurangan energi protein.

Patologi kardiovaskular menempati urutan pertama di antara penyebab kematian pada gagal ginjal kronis.

• Kardiomiopati uremik akibat hipertensi diwakili oleh hipertrofi konsentris ventrikel kiri (LVH). Dengan kardiomiopati uremik yang disebabkan oleh kelebihan volume (hipervolemia, anemia), hipertrofi eksentrik ventrikel kiri berkembang dengan dilatasi bertahap yang mantap. Kardiomiopati uremik ditandai dengan disfungsi sistolik atau diastolik dengan gagal jantung kronis (CHF).
• Perkembangan aterosklerosis pada pasien dengan gagal ginjal kronis yang disebabkan oleh disfungsi endotel umum, hipertensi, hyperphosphatemia, hiperlipidemia tipe aterogenik, hiperinsulinemia, amino ketidakseimbangan asam (defisiensi arginin, kelebihan homocysteine). Hyperphosphatemia tidak hanya mempercepat perkembangan gagal ginjal kronis dan menginduksi hiperplasia kelenjar paratiroid, tetapi juga bertindak independen dari faktor risiko uremik hiperparatiroidisme untuk mortalitas dari komplikasi kardiovaskular gagal ginjal kronis.

Progresi: peran utama mekanisme nonspesifik

Tingkat perkembangan gagal ginjal kronis sebanding dengan tingkat sklerosis parenkim ginjal dan sebagian besar ditentukan oleh etiologi nefropati.

• Perkembangan gagal ginjal kronis pada nefritis kronis bergantung pada varian klinis dan tipe morfologisnya (lihat Glomerulonefritis). Gagal ginjal kronis pada nefritis nephrotic atau campuran (FSGS atau mesangiocapillary), biasanya terjadi pada tahun ke 3-5 dari penyakit ini.
• Gagal ginjal kronis dengan AA-amyloidosis dalam hal laju perkembangannya sebanding dengan nefritis yang menyebar. Ini berkembang dengan latar belakang sindrom nefrotik persisten dalam kerangka sindrom hepatolienal, sindrom gangguan penyerapan, insufisiensi adrenal. Terkadang ada trombosis akut pada pembuluh darah ginjal.
• Gagal ginjal kronis pada nefropati diabetes berkembang lebih cepat daripada nefritis laten dan pielonefritis kronis. Tingkat penurunan fungsi filtrasi untuk nefropati diabetik berbanding lurus dengan tingkat hiperglikemia, tingkat keparahan hipertensi, dan besarnya proteinuria. Pada 20% pasien dengan diabetes mellitus tipe 2, pembentukan ginjal gagal ginjal yang cepat diamati karena perkembangan gagal ginjal akut ireversibel: prerenal, ginjal, postrenal (lihat "gagal ginjal akut").
• gagal ginjal kronik pada pielonefritis kronis dan penyakit polikistik berlangsung lambat dan karena itu osteodystrophy uremik polineuropati kadang-kadang terjadi bahkan dalam gagal ginjal konservatif tahap kronis, dan gejala klinis pertama gagal ginjal kronis menonjol poliuria, sindrom ginjal solteryayuschey.

Mekanisme non-inflamasi nonspesifik yang terlibat dalam perkembangan gagal ginjal kronis:

• hipertensi;
• proteinuria (lebih dari 1 g / l);
• aortosklerosis stenosis bilateral arteri ginjal;
• overloading makanan dengan protein, fosfor, sodium;

Faktor-faktor yang berkontribusi untuk mempercepat perkembangan gagal ginjal kronis

Mengganggu autoregulasi aliran darah glomerulus	Lesi glomerulus menyebabkan glomerulosklerosis
Berkurangnya fungsi parenkim ginjal Muat dengan natrium klorida Aktivasi RAAS ginjal Hiperglikemia, ketonemia Hiperproduksi NO, prostaglandin, hormon pertumbuhan Merokok Minum alkohol, kokain Stres oksidatif	Hipertensi dengan gangguan ritme sirkadian Muatan protein, fosfat Hyperproducts angiotensina II, aldosteron Glikosilasi albumin, protein membran dasar glomerulus Hiperpathirosis (SAHR> 60) Atherosclerosis arteri ginjal Proteinuria> 1 g / l Giberlipidemia

• merokok;
• kecanduan obat;
• hiperpathirosis;
• aktivasi RAAS;
• hiperaldosteronisme;
• glikosilasi protein jaringan (dengan nefropati diabetik).

Untuk faktor-faktor yang memperparah jalannya gagal ginjal kronis, infeksi akut kambuhan (termasuk infeksi saluran kemih), obstruksi akut ureter, kehamilan juga disertakan. Selain itu, dalam kondisi kekurangan uremik dalam autoregulasi aliran darah glomerulus, gangguan elektrolit air dengan mudah menyebabkan kejang arteriolus aferen. Oleh karena itu, pada gagal ginjal kronis, gagal ginjal akut prerenal sangat sering terjadi. Pada gagal ginjal kronis, risiko kerusakan obat ginjal meningkat secara signifikan seiring dengan perkembangan gagal ginjal akut ginjal.

Sebagai tanggapan terhadap penurunan progresif parenkim ginjal yang berfungsi, spasme tergantung angiotensin II dari arteriol eferen glomerulus terjadi bersamaan dengan vasodilatasi yang tergantung prostaglandin dari arteriol aferen, yang berkontribusi terhadap hiperfiltrasi. Hipfiltrasi persisten dan hipertensi intra-serebral menyebabkan hipertrofi glomerulus dengan kerusakan, glomerulosklerosis dan perkembangan gagal ginjal kronis.