Abses otak dan sumsum tulang belakang: pengobatan dan prognosis

Pengobatan abses otak dan sumsum tulang belakang

Pengobatan abses serebral bisa konservatif dan bedah. Metode pengobatan terutama bergantung pada tahap pengembangan abses, ukuran dan lokalisasi.

Pada tahap pembentukan fokus ensefalitis (durasi anamnesis sampai 2 minggu), dan juga dengan abses kecil (<3 cm), perawatan konservatif diindikasikan. Taktik yang biasa dilakukan adalah terapi antibiotik empiris. Beberapa ahli bedah lebih memilih biopsi stereotaktik untuk verifikasi akhir diagnosis dan isolasi patogen.

Abses mengindikasikan adanya peningkatan tekanan intrakranial dan dislokasi otak, dan juga yang terletak di dekat sistem ventrikel (terobosan nanah ke sistem ventrikel sering menjadi fatal) dianggap sebagai indikasi mutlak untuk operasi. Dengan abses traumatis yang berada di dekat tubuh asing, intervensi bedah juga menjadi metode pilihan, karena proses inflamasi semacam itu tidak dapat disembuhkan secara konservatif. Indikasi untuk pembedahan juga abses jamur, walaupun prognosis dalam situasi ini sangat tidak baik terlepas dari metode pengobatannya.

Dengan abses terletak pada struktur vital dan dalam (batang otak, bukit visual, inti subkortikal), intervensi bedah langsung dikontraindikasikan. Dalam kasus tersebut, metode pilihan mungkin merupakan metode stereotipik - tusukan abses dan pengosongannya dengan satu atau berulang (melalui kateter yang dipasang selama beberapa hari) dengan membilas rongga dan memasukkan obat antibakteri.

Penyakit somatik yang parah tidak dianggap sebagai kontraindikasi mutlak terhadap intervensi bedah, karena operasi stereotipik dapat dilakukan dengan anestesi lokal.

Pasien dalam kondisi sangat serius (koma terminal), setiap intervensi bedah dikontraindikasikan.

Prinsip pengobatan abses otak dan sumsum tulang belakang

Empiris (sebelum hasil menabur atau bila tidak mungkin untuk mengidentifikasi patogen), terapi antibiotik harus mencakup spektrum kemungkinan patogen yang mungkin. Oleh karena itu, algoritma berikut digunakan.

• Pasien tanpa trauma kraniocerebral atau intervensi bedah saraf dalam sejarah meresepkan obat berikut secara bersamaan:
  • vankomisin (dewasa - 1 g 2 kali sehari in / in, anak - 15 mg / kg 3 kali sehari);
  • generasi cephalosporin III (misalnya sefotaksim);
  • metronidazol (orang dewasa - 30 mg / kg per hari untuk 2-4 suntikan, anak - 10 mg / kg 3 kali sehari).
• Pasien dengan posttraumatic abses metronidazol diganti dengan rifampisin dengan dosis 9 mg per 1 kg berat badan 1 kali per hari di dalamnya.
• Pada pasien dengan imunodefisiensi (selain HIV), agen penyebab abses serebral yang paling mungkin terjadi adalah Cryptococcus neoformans, lebih jarang Aspergillus spp. atau Candida spp. Dalam hal ini, mereka diberi resep amfoterisin B dengan dosis 0,5-1,0 mg / kg per hari secara intravena atau liposomal amfoterisin B - 3 mg / kg per hari secara intravena dengan peningkatan bertahap dalam dosis menjadi 15 mg / kg per hari. Dalam kasus hilangnya abses sesuai data metode neuroimaging, flukonazol diberikan 400 mg / hari secara oral hingga 10 minggu, dan kemudian pasien dipindahkan ke dosis pemeliharaan konstan 200 mg / hari.
• Pada pasien dengan HIV, agen penyebab abses otak yang paling mungkin terjadi adalah Toxoplasma gondii, jadi dalam perawatan empiris pasien tersebut sulfadiazine dengan pirimetamin digunakan.

Jika kultur patogen diperoleh, pengobatan diubah dengan mempertimbangkan antibiotikogram. Dengan steril menabur terus terapi antibiotik empiris.

Durasi terapi antibiotik intensif setidaknya 6 minggu, setelah itu disarankan untuk meresepkan obat antibakteri oral selama 6 minggu lagi.

Penggunaan glukokortikoid menyebabkan penurunan keparahan dan perkembangan balik kapsul fibrosa abses yang lebih cepat, yang bagus dengan terapi antibiotik yang memadai, namun sebaliknya dapat menyebabkan penyebaran proses inflamasi di luar fokus utama. Oleh karena itu, penunjukan glukokortikoid hanya dibenarkan dengan meningkatnya edema dan dislokasi otak, pada kasus lain pertanyaannya memerlukan diskusi.

Pengobatan bedah abses otak dan sumsum tulang belakang

Metode utama pengobatan sebagian besar abses intraserebral otak sekarang adalah drainase sederhana atau suplai keluar. Inti dari metode ini adalah memasang kateter ke dalam rongga abses, melalui mana nanah dievakuasi dan obat antibakteri diperkenalkan. Jika memungkinkan, kateter kedua dengan diameter yang lebih kecil dipasang di rongga selama beberapa hari, infus larutan pembersih dilakukan melalui larutan natrium klorida (0,9% biasanya digunakan, keefektifan penambahan obat antibakteri tidak terbukti). Drainase abses menyiratkan terapi antibiotik wajib (empiris pertama, kemudian - dengan mempertimbangkan sensitivitas patogen terisolasi terhadap antibiotik).

Metode alternatif adalah aspirasi stereotactik kandungan abses tanpa pemasangan drainase. Keuntungan dari metode ini adalah risiko infeksi sekunder yang lebih rendah dan persyaratan yang lebih ringan untuk kualifikasi petugas medis (pemantauan fungsi sistem arus masuk dan arus keluar memerlukan pengetahuan khusus dan perhatian yang ketat). Namun, bila menggunakan metode ini, sekitar 70% kasus, dibutuhkan aspirasi berulang.

Dengan beberapa abses, fokusnya adalah yang pertama dari semua fokus, gambaran klinis yang paling penting, atau yang paling berbahaya untuk komplikasi (dislokasi otak, penetrasi nanah ke sistem ventrikel, dan lain-lain).

Bila abses subdural atau drainase empyema digunakan, sistem pasokan dan ekstrak tidak digunakan.

Operasi penghapusan abses total bersamaan dengan kapsul, tanpa membuka abses, saat ini tidak digunakan karena kondisi traumatis tinggi. Pengecualian adalah jamur dan nokardioznye (disebabkan oleh Nocardia asteroid, kurang sering Nocardia brasiliensis) abses yang berkembang pada pasien dengan kekebalan tubuh. Radikal penghapusan abses dalam situasi seperti itu agak meningkatkan kelangsungan hidup.

Pengobatan bedah abses epidural sama seperti pada osteomielitis.

Perkiraan

Prognosis abses otak bergantung pada banyak faktor. Yang sangat penting adalah kemampuan untuk menentukan patogen dan kepekaannya terhadap obat antibakteri, yang memungkinkan terapi patogenik terarah. Peran penting dalam hasil dari penyakit ini adalah reaktivitas organisme, jumlah abses, ketepatan waktu dan kecukupan tindakan terapeutik.

Lethality dengan abses otak sekitar 10%, cacat sekitar 50%. Hampir sepertiga pasien yang bertahan mengalami sindrom epilepsi.

Empyema subdural secara prognostik kurang menguntungkan daripada abses otak, karena tidak adanya batas fokus purulen menunjukkan adanya virulensi vaskular yang tinggi atau resistansi sangat rendah pada pasien. Lethality untuk empyema subdural sekitar 50%. Pada empyema jamur pada pasien dengan imunodefisiensi, mendekati 100%.

Abses epidural dan empiema biasanya memiliki prognosis yang baik. Infeksi hampir tidak pernah menembus melalui medula padat utuh, dan sanitasi fokus osteomielitis dapat menghilangkan empiema epidural.

[1], [2], [3], [4], [5]