Konflik Rh selama kehamilan: pengobatan

Penatalaksanaan ibu hamil (ketentuan umum)

Penatalaksanaan ibu hamil yang tidak diimunisasi

• Titer antibodi harus ditentukan setiap bulan.
• Dalam kasus deteksi antibodi Rh-anti-D pada setiap masa kehamilan, wanita hamil harus tetap hamil dengan imunisasi Rh.
• Dengan tidak adanya isoimunisasi, wanita hamil diberikan anti-Rh 0 (D) -imunoglobulin pada minggu ke 28 kehamilan.
• Jika dalam profilaksis anti-D-imunoglobulin 28 minggu dilakukan, maka penentuan antibodi dalam darah wanita hamil tidak signifikan secara klinis.

Penatalaksanaan Wanita Hamil yang Disembuhkan dengan Imunitas (Sensitif)

Metode non-invasif untuk menilai tingkat keparahan kondisi janin

[1], [2], [3], [4], [5]

Diagnosis USG

Paling akurat, ultrasound didiagnosis dengan penyakit hemolitik edematous pada janin. Dengan tidak adanya dropsy tidak ada kriteria yang dapat diandalkan yang memungkinkan mendeteksi tanda-tanda anemia berat pada janin.

Saat diucapkan catatan sulap janin:

• hydropericardium (salah satu tanda awal);
• asites dan hidrotoraks dalam kombinasi dengan polihidramnion - tanda prognostik yang sangat tidak baik;
• kardiomegali;
• edema kulit kepala (terutama diucapkan) dan kulit ekstremitas;
• kontraktilitas yang buruk dan dinding ventrikel yang menebal;
• meningkatkan ekogenisitas usus karena edema dindingnya;
• Hipertrofi dan menebal dari edema plasenta, struktur plasenta homogen;
• sebuah pose yang tidak biasa dari janin, yang dikenal sebagai "pose Sang Buddha", di mana tulang belakang dan anggota tubuh janin dialihkan dari perut yang membengkak;
• penurunan umum aktivitas motorik, yang merupakan karakteristik janin yang menderita penyakit hemolitik parah.

Tingkat keparahan penyakit hemolitik janin ditunjukkan oleh tanda-tanda ultrasound berikut:

• pembesaran vena tali pusar (lebih dari 10 mm), termasuk peningkatan diameter bagian intrahepatiknya;
• peningkatan ukuran vertikal hati (dibandingkan dengan tingkat gestasi);
• penebalan plasenta (dengan 0,5-1,0 cm dan lebih);
• peningkatan kecepatan aliran darah di bagian turunan aorta janin (tingkatnya bervariasi berbanding terbalik dengan tingkat hemoglobin janin);
• peningkatan kecepatan aliran darah sistolik maksimum di tengah arteri serebral janin.

Dengan anemia, ada peningkatan yang signifikan dalam laju aliran darah di arteri serebral tengah, yang berkorelasi dengan tingkat keparahan anemia, sensitivitas metode ini 100%, hasil positif palsu 12% dalam memprediksi anemia janin dengan tingkat keparahan sedang dan berat. Kecepatan aliran darah 1,69 MoM menunjukkan anemia janin parah, 1,32 MoM - anemia derajat sedang, tidak memerlukan transfusi darah. Menurut peneliti lain, nilai diagnostik parameter ini perlu dipelajari lebih lanjut.

Untuk mengetahui tanda-tanda awal penyakit hemolitik janin, disarankan untuk melakukan pemeriksaan ultrasound, mulai dari minggu ke 18-20. Sampai saat itu, tanda ultrasonik GBP, sebagai aturan, tidak ditentukan. USG sekunder dilakukan pada 24-26 minggu, 30-32 minggu, 34-36 minggu dan segera sebelum persalinan. Pada setiap wanita hamil, syarat penelitian berulang dikembangkan secara individual. Jika perlu, interval antara penelitian dikurangi menjadi 1-2 minggu, dan pada bentuk TB paru yang parah, ultrasound dilakukan setiap 1-3 hari.

Dalam beberapa situasi, metode ultrasound adalah satu-satunya cara yang mungkin untuk memantau janin; khususnya, kebocoran cairan amnion, kurangnya fasilitas teknis untuk amniosentesis dan kordosentesis, dengan kontaminasi cairan amnion oleh darah atau mekonium, ketika pasien menolak prosedur invasif.

Keadaan fungsional janin pada wanita hamil dengan sensitisasi rhesus dinilai dengan menggunakan kardiotokografi dan profil biofisik janin, yang perlu dilakukan pada pasien rawat jalan, mulai dari 30-32 minggu masa kehamilan sampai persalinan. Jika tanda-tanda hipoksia kronis ada, pemantauan harus dilakukan setiap hari untuk mendeteksi gangguan janin lebih awal.

Di CTG, perubahan hipoksia janin dicatat, tingkat keparahannya meningkat seiring tingkat keparahan penyakit hemolitik janin meningkat. Pendaftaran dengan kurva CTG "sinusoidal" menunjukkan adanya edema bentuk penyakit hemolitik dan kondisi janin sangat parah.

[6], [7], [8]

Amniosentesis

Ketika imunisasi terdeteksi pada titer yang signifikan pada wanita hamil yang sebelumnya tidak diimunisasi, tahap diagnosis selanjutnya adalah amniosentesis. Amniosentesis memungkinkan untuk mendiagnosis keparahan anemia hemolitik pada janin, karena konsentrasi bilirubin dalam cairan amnion mencerminkan intensitas hemolisis yang terjadi.

Indikasi amniosentesis

• menimbang anamnesis obstetri (kematian ante, intra atau postnatal anak-anak dari bentuk GB yang parah);
• Kehadiran anak-anak yang menjalani transfusi darah pengganti (PEP) sehubungan dengan GB;
• Deteksi tanda ultrasound GBP;
• Tingkat titer antibodi adalah 1:16 dan lebih tinggi.

Mengingat bahwa penyakit hemolitik janin jarang berkembang sampai usia kehamilan 22-24 minggu, amniosentesis sebelum periode ini tidak tepat.

Metode pilihannya adalah amniosentesis di bawah ultrasound untuk mencegah trauma pada plasenta atau tali pusar. Dengan trauma, pendarahan terjadi pada janin dan ibu, yang meningkatkan tingkat imunisasi.

Cairan ketuban yang dihasilkan (10-20 ml) dipindahkan dengan cepat ke bejana gelap dan dikenai analisis spektrofotometri setelah sentrifugasi dan filtrasi.

[9], [10]

Spektrofotometri

Metode yang digunakan untuk mengidentifikasi dan mengkuantifikasi zat. Metode ini didasarkan pada ketergantungan kepadatan optik (OP) dari larutan zat pada panjang gelombang cahaya yang melewatinya.

Biasanya, perubahan OP dari cairan amnion, tergantung pada panjang gelombang cahaya yang ditransmisikan, adalah kurva yang halus dengan penyerapan maksimal pada gelombang pendek. Jika kadar bilirubin dalam cairan amnion meningkat, nilai OD memberikan puncak penyerapan pada 450 nm, ukuran puncaknya sebanding dengan kandungan pigmen. Nilai deviasi adalah delta OD (delta OP-450) - perbedaan antara indeks yang diperoleh dan nilai OP pada kurva absorpsi cairan amnion normal pada panjang gelombang yang sama (450 nm). Delta OP-450 berbanding lurus dengan peningkatan konsentrasi turunan bilirubin dalam cairan amnion.

Kotoran yang menyebabkan puncak rendah dan dapat mendistorsi bentuk kurva: darah memberikan puncak tajam pada 415, 540 dan 580 nm, mekonium memberikan puncak penyerapan pada 412 nm.

Diusulkan dan berbagai sistem yang digunakan untuk evaluasi spektrofotogramm -. Skala Lily skala Fred, dll Mereka dapat menentukan keparahan penyakit pada janin dan pasien memilih taktik referensi yang benar - metode konservatif, awal rodorazreshe-set atau transfusi intrauterin. Namun, menurut skala Lily, adalah mungkin untuk memprediksi tingkat keparahan penyakit hemolitik pada trimester ketiga kehamilan, pada trimester kedua sensitivitasnya rendah. Selain itu, adalah mungkin untuk mendiagnosis lesi janin yang sangat parah, atau lemah, tanda awal.

Ada 3 zona prognostik (menurut skala Lily).

• Zona I (bawah). Janin biasanya tidak memiliki kerusakan dan lahir dengan kandungan hemoglobin dalam darah tali pusat di atas 120 g / l (norma 165 g / l). Situasi seperti ini tidak memerlukan pengiriman lebih awal.
• Zona II (sedang). Pemberian dini tidak dilakukan sampai tingkat bilirubin meningkat sampai batas zona berbahaya III atau janin tidak mencapai 32 minggu kehamilan. Tingkat hemoglobin dalam darah tali pusat biasanya 80-120 g / l. Pengiriman awal ditunjukkan dalam kasus berikut:
  • janin ringan;
  • Kematian janin intrauterine sebelumnya terjadi dalam periode yang sama;
  • peningkatan tajam delta OP-450 menjadi 0,15 dan lebih tinggi.
• Zona III (atas). Kematian janin antenatal dimungkinkan dalam 7-10 hari. Transfusi darah harus dilakukan, dan jika tidak ada kemungkinan semacam itu, persalinan harus diberikan. Tingkat hemoglobin darah tali pusat biasanya di bawah 90 g / l. Kurva penurunan OP-450 nm setelah penelitian ke-2 atau ke-3 adalah tanda prognostik yang baik. Jika delta OP-450 nm jatuh ke zona I, intervensi lebih lanjut tidak diperlukan.

Nilai OPB juga dapat ditentukan dengan menggunakan pewarna fotolistrik (FEC). Menerapkan FEC dengan panjang gelombang 450 nm, cairan ketuban dapat diperiksa mulai 34-35 minggu masa kehamilan. Tingkat kepadatan optik bilirubin kurang dari 0,1 p.p. Menunjukkan tidak adanya penyakit buah. Kenaikan OCD terjadi dengan perkembangan GB: nilai 0,1-0,15 mengindikasikan tingkat penyakit yang mudah, 0,15-0,2 - rata-rata, OCD lebih besar dari 0,2 dengan probabilitas tinggi menunjukkan adanya bentuk berat GBP, yang mengindikasikan kebutuhan pengiriman

Konsentrasi bilirubin merupakan indikator tidak langsung hemolisis dan anemia pada janin. Informasi yang lebih tepat dapat diperoleh dengan memeriksa darah janin yang diperoleh langsung dari cordocentesis.

Darah dari tali pusar diambil oleh jarum aspirasi, diberikan transabdominally di bawah kontrol ultrasound.

Metode ini memungkinkan untuk menentukan parameter berikut pada janin:

• golongan darah dan faktor Rh;
• hemoglobin dan hematokrit;
• antibodi yang terkait dengan eritrosit janin (reaksi Coombs langsung);
• bilirubin;
• jumlah retikulosit;
• tingkat protein whey;
• CBS.

Jika janin adalah Rh-negatif darah, tidak ada penelitian lebih lanjut yang dilakukan selama kehamilan. Cordocenesis sangat penting pada wanita dengan imunisasi Rh sebelumnya, ketika tingkat antibodi tidak dapat berfungsi sebagai kriteria untuk menilai tingkat keparahan penyakit hemolitik janin (pada titer antibodi fetus yang tinggi, bagaimanapun, Rh bisa negatif).

Dalam kebanyakan kasus, diagnosis ultrasound, penilaian kecepatan aliran darah di arteri serebral tengah, hasil amniosentesis dan kordosentesis memungkinkan pengembangan taktik manajemen pasien yang benar. Rencana perawatan tergantung pada masa kehamilan, kondisi janin dan tingkat perawatan perinatal di institusi ini (kemungkinan transfusi darah intrauterine dan bayi prematur keperawatan).

Taktik manajemen kehamilan tergantung hasil survei

• Pada usia gestasi lebih dari 34 minggu, jika pasien memiliki delta OP-450 nm di zona III atau tingkat hematokrit janin di bawah 30%, dan juga dengan tanda ultrasound dropsy, persalinan harus dilakukan.
• Dalam kondisi gestasional kurang dari 34 minggu dengan indikator serupa, transfusi darah atau intrauterine diperlukan.

Keputusan akhir harus dibuat berdasarkan penilaian kematangan paru-paru janin, data anamnesis obstetrik dan peningkatan kadar bilirubin pada cairan amnion dan kemungkinan layanan perinatal. Jika tidak ada kondisi transfusi darah intrauterin, sindrom distres pernapasan harus dicegah dengan kortikosteroid dalam waktu 48 jam. Penyampaian dapat dilakukan 48 jam setelah dosis pertama kortikosteroid. Harus diingat bahwa setelah diperkenalkannya kortikosteroid, nilai delta 459 nm menurun, sementara dokter seharusnya tidak menganggap ini sebagai tanda perbaikan dalam perjalanan penyakit.

Jika masa gestasi kurang dari 34 minggu, paru-paru janin belum matang dan ada kesempatan untuk transfusi darah di bawah rahim, kemudian lanjutkan dengan pelaksanaannya.

Metode transfusi darah intrauterine

Ada 2 metode hemotransfusi intrauterin: intraperitoneal - pengenalan massa eritrosit langsung ke rongga perut janin (metode ini praktis tidak digunakan saat ini); intravaskular - pengenalan massa eritrosit ke dalam pembuluh darah dari tali pusar.

Transfusi darah intravaskular adalah metode pilihan karena rendahnya risiko komplikasi dan kemampuan untuk memantau tingkat keparahan anemia dan efektivitas pengobatan. Selain itu, dengan transfusi darah intravaskular, interval yang lebih besar antara transfusi dan persalinan bisa tertunda sampai janin mencapai usia gestasi lebih matang.

Transfusi darah intravaskular

Tehnik. Di bawah kendali ultrasound menentukan posisi janin dan lokasi tusukan vena tali pusar. Jarum transabdomen 20-gauge atau 22-gauge di bawah kontrol ultrasound menusuk vena umbilikus tidak jauh dari lokasi keberangkatannya dari plasenta. Untuk melumpuhkan janin secara intravaskular (melalui vena umbilikus) atau pelemas otot yang diinjeksikan secara intramuskular.

Transfusi darah dilakukan pada tingkat awal 1-2 ml / menit, secara bertahap meningkatkan laju menjadi 10 ml / menit. Sebelum dan sesudah hemotransfusi, massa eritrosit ditentukan oleh hematokrit janin. Hematokrit akhir menentukan kecukupan transfusi darah. Hematokrit akhir yang diinginkan (setelah transfusi) adalah 45%. Pada anemia janin berat dengan hematokrit di bawah 30%, transfusi memungkinkan untuk menjaga hematokrit pada tingkat yang mendekati normal untuk usia gestasi tertentu (45-50%).

Persyaratan untuk massa eritrosit: kelompok darah 0, Rhesus negatif, diuji dan negatif untuk hepatitis B, C, cytomegalovirus dan HIV, kompatibel dengan ibu dan janin, dicuci dengan garam fisiologis untuk meminimalkan risiko infeksi virus.

Interval antara transfusi tergantung pada hematokrit posttransfusi dan rata-rata 2-3 minggu.

Transfusi darah intravaskular menyediakan:

• Penindasan produksi eritrosit janin (sebagai tanggapan terhadap jumlah sel positif Rh yang lebih sedikit, stimulasi sistem kekebalan maternal berkurang);
• memperpanjang kehamilan ke usia gestasi janin yang lebih matang dan mencegah komplikasi yang terkait dengan prematuritas dalam.

Komplikasi:

• kematian janin (dengan tidak adanya getah janin pada 0-2% kasus, dengan edema janin pada 10-15% kasus);
• bradikardia pada janin dalam 8% kasus;
• amnionitis dalam 0,5% kasus;
• pendarahan dari tempat tusukan dalam 1% kasus;
• ketuban pecah dini pada 0,5% kasus. Evaluasi komplikasi tidak mudah karena fakta bahwa buah yang sakit parah diobati.

Perkembangan atau kemunduran hidrosefalus janin dapat dipantau dengan ultrasound, yang memungkinkan untuk menentukan indikasi transfusi berulang. Dalam 60-70% kasus setelah 2-3 minggu, diperlukan transfusi ulang. Amniosentesis sedikit nilainya setelah transfusi intrauterin, saat cairan amnion biasanya terkontaminasi dengan darah. Dalam kasus ini, peningkatan kadar bilirubin yang salah pada cairan ketuban mungkin terjadi.

Melahirkan harus diambil hanya bila risiko yang terkait dengan kelahiran prematur kurang dari risiko yang terkait dengan transfusi intrauterin. Dalam kasus tipikal, ini terjadi pada minggu ke 34 kehamilan. Operasi caesar adalah metode penyampaian yang optimal pada penyakit mengantuk dan anemia berat pada janin, bila ada risiko tinggi mengganggu kondisinya saat melahirkan. Selama persalinan, seorang brigade neonatal harus hadir, yang memiliki darah untuk transfusi pengganti.