Pengobatan tuberkulosis

Pengobatan tuberkulosis menetapkan sendiri tujuan tertentu - penghapusan tanda-tanda klinis tuberkulosis dan penyembuhan terus-menerus terhadap perubahan tuberkulosis dengan pemulihan kapasitas kerja dan status sosial pasien.

Kriteria efektivitas pengobatan penderita tuberkulosis:

• hilangnya tanda klinis dan laboratorium peradangan tuberkulosis:
• penghentian ekskresi bakteri secara terus-menerus, dikonfirmasi dengan studi mikroskopik dan bakteriologis;
• regresi manifestasi X-ray tuberkulosis (fokal, infiltratif, destruktif);
• pemulihan fungsionalitas dan kemampuan untuk bekerja.

Baru-baru ini, konsep "kualitas hidup", yang cukup meluas dan telah menunjukkan nilai praktis dalam berbagai penyakit, digunakan untuk mengevaluasi keefektifan pengobatan tuberkulosis.

Pengobatan tuberkulosis harus dilakukan secara komprehensif dengan latar belakang rezim higiene. Komponen utama pengobatan untuk pasien tuberkulosis adalah kemoterapi, perawatan bedah, terapi patogenetik dan terapi kolaps.

Kemoterapi (pengobatan anti tuberkulosis tuberkulosis etiotropik) adalah komponen utama pengobatan tuberkulosis. Terapi anti tuberkulosis tentu harus digabungkan ("polychemotherapy"), mis. Pada saat bersamaan, beberapa obat antituberkulosis digunakan untuk waktu yang cukup lama.

Pengobatan pembedahan tuberkulosis pernafasan dilakukan sesuai indikasi baik pada pasien TB yang baru didiagnosis maupun kronis. Indikasi ini ditentukan tergantung pada perkembangan komplikasi tuberkulosis, adanya mycobacteria yang resistan terhadap obat, intoleransi terhadap obat anti tuberkulosis. Pengobatan bedah tuberkulosis merupakan komponen penting dalam pengobatan bentuk-bentuk kronis tuberkulosis yang tidak merespons pengobatan terapeutik konvensional.

Pengobatan patogenetik tuberkulosis memiliki efek anti-inflamasi dan antihypoxic, mencegah perkembangan efek alergi alergen obat antituberkulosis, merangsang proses reparatif. Penggunaan agen patogenetik harus sesuai dengan tahapan proses tuberkulosis dan fase terapi antituberkulosis etiotropik.

Kandungan pengobatan didasarkan pada standar, yaitu skema untuk pengobatan kelompok pasien tertentu, dengan mempertimbangkan bentuk dan fase proses tuberkulosis. Dalam batas standarisasi individualisasi taktik medis dengan mempertimbangkan ciri-ciri dinamika penyakit, kepekaan obat patogen, farmakokinetik obat yang digunakan dan interaksinya, tolerabilitas obat-obatan dan adanya latar belakang dan penyakit terkait telah dilakukan. Prinsip ini memungkinkan Anda menggabungkan standar pengobatan penyakit dan taktik pengobatan individu terhadap pasien.

Pengobatan tuberkulosis dilakukan di bawah pengawasan ahli phthisiatrician, yang bertanggung jawab atas kebenaran dan efektivitas pengobatan.

Seluruh pengobatan pasien dengan tuberkulosis atau tahap individualnya dapat dilakukan di rumah sakit dengan tinggal 24 jam atau satu hari saja, di sanatorium, dalam lingkungan rawat jalan. Bentuk penanganan organisasional ditentukan dengan mempertimbangkan tingkat keparahan jalannya penyakit, bahaya epidemik pasien, kondisi material dan kehidupan hidupnya, karakteristik psikologis pasien, tingkat adaptasi sosial dan kondisi lokal.

Terlepas dari bentuk organisasi, persyaratan standar pengobatan dan pengendalian tingkah lakunya harus dipenuhi, serta kontinuitas antara institusi medis bila bentuk organisasi pengobatan diubah ke yang lain.

Hasil pengobatan dinilai dengan menggunakan semua kriteria efektivitas dan memformalkan dokumentasi yang relevan. Pengendalian efektivitas pengobatan tuberkulosis dilakukan oleh institusi anti-tuberkulosis superior.

Untuk menilai keefektifan setiap program kemoterapi memerlukan analisis kohort triwulanan dengan menggunakan definisi standar hasilnya.

Untuk pemilihan kemoterapi kompleks individu, perlu untuk mempertimbangkan tidak hanya bentuk klinis, prevalensi tuberkulosis, sensitivitas obat mycobacteria tuberculosis, penyakit bersamaan, tetapi juga interaksi obat antituberkulosis pada tingkat mikrobiologi dan farmakokinetik.

Obat anti-TB

Obat anti-TB dibagi menjadi dua kelompok utama. Kelompok pertama meliputi isoniazid, rifampisin, Etambutol, pirazinamida, streptomisin. Mereka disebut obat dasar atau lini pertama. Obat ini digunakan terutama untuk pengobatan pasien yang pertama kali dideteksi oleh TBC, dan patogennya peka terhadap obat ini. Obat lini kedua meliputi protionamida, etionamida, rifabutin, asam aminosalicylic, sikloserin, fluoroquinolones: ofloksasin, lomefloxacin, levofloxacin, kanamisin, capreomisin. Obat lini kedua disebut obat cadangan. Mereka digunakan untuk mengobati pasien tuberkulosis dalam kasus dimana agen penyebabnya resistan terhadap obat lini pertama atau bila tidak toleran terhadap obat ini. Saat ini, karena tertimbang tuberkulosis. Pertumbuhan resistensi obat mycobacterium tuberculosis, kedua kelompok obat antituberkulosis harus dianggap sebagai dasar dan perlu.

Persiapan seri 1

• Isoniazid
• Rifampisin
• Pyrazinamide
• Ethambutol
• Streptomisin

Persiapan seri ke 2

• Kanamycin (amikasin)
• Ethionamide (protionamid)
• Cycloserine
• Capreomisin
• Asam aminosalicylic
• Fluoroquinolones

Persiapan Rada ke-3 *

• Klaritromisin
• Amoksisilin + asam klavulanat
• lepra
• Linezolid

* Bukti dasar untuk penggunaan tidak tersedia.

[1], [2], [3],

Obat antituberkulosis gabungan

Preparat antituberkulosis kombinasi - bentuk sediaan dua, tiga, empat dan lima komponen dengan dosis masing-masing zat dosis tetap. Obat kombinasi tidak inferior dalam aktivitasnya ke komponen penyusun dalam aplikasi terpisah. Obat gabungan memberikan kontrol yang lebih andal terhadap asupan obat-obatan, mengurangi risiko overdosis obat anti-tuberkulosis individu, mudah digunakan di rumah sakit dan, terutama di tempat rawat jalan, dan juga untuk kemoprofilaksis tuberkulosis. Di sisi lain, mereka dapat membatasi pemilihan terapi individual sehubungan dengan intoleransi obat anti-tuberkulosis tertentu dan dengan resistensi obat mycobacteria tuberculosis.

Komparabilitas parameter farmakokinetik dan kepatuhan dosis obat gabungan dengan anti tuberkulosis, diberikan secara terpisah. Obat-obatan digunakan pada fase akut dan dalam tahap penyembuhan. Obat anti-tuberkulosis kombinasi digunakan terutama untuk pengobatan TB yang baru dikenali dengan obat. Pengecualian meliputi lomecomb dan prothiocomb, penggunaan yang memungkinkan dengan resistensi moderat terhadap isoniazid dan rifampisin. Kehadiran Lomefloxacin memungkinkan peningkatan efektivitas pengobatan dalam perjalanan perkembangan tuberkulosis, dengan penambahan flora non-spesifik. Sifat fenomena agen kombinasi yang tidak diinginkan identik dengan efek samping dari obat anti-TB individual.

[4], [5], [6],

Kemoterapi untuk tuberkulosis

Kemoterapi untuk tuberkulosis adalah pengobatan tuberkulosis etiotropik (spesifik), yang ditujukan untuk menghancurkan populasi mikobakteri (efek bakterisidal) atau menekan reproduksinya (efek bakteriostatik). Kemoterapi mengambil tempat utama dalam pengobatan pasien tuberkulosis.

Prinsip utama kemoterapi untuk tuberkulosis: penggunaan berbasis ilmiah dan berwenang dalam obat antituberkulosis Rusia, kompleksitas, kontinuitas, durasi terapi yang memadai dan kontrolnya. Di Rusia dan luar negeri, pengalaman ekstensif penggunaan obat anti-TB telah terakumulasi, yang memungkinkan pengembangan prinsip-prinsip dasar kemoterapi pada pasien tuberkulosis. Phthisiatricians domestik selalu menggunakan kemoterapi dalam kombinasi dengan metode pengobatan lainnya.

Evaluasi keefektifan kemoterapi selalu dilakukan dari sudut pandang klinis. Tugas utamanya bukan hanya penghentian ekskresi bakteri secara terus-menerus, tapi juga penghapusan manifestasi klinis penyakit secara menyeluruh dan penyembuhan fokus tuberkulosis pada organ yang terkena, serta pemulihan fungsi tubuh dan kemampuan kerja maksimal. Pada kemanjuran klinis dari obat anti-TB dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti: jumlah penduduk mikobakteri, sensitivitas terhadap obat terapan, konsentrasi obat, tingkat penetrasi obat ke dalam lesi partisipasi dan aktivitas di dalamnya, kemampuan obat untuk bertindak atas ekstraseluler dan intraseluler (phagocytized) Mycobacterium tuberculosis . Saat menilai keefektifan kemoterapi, perlu dibayangkan bahwa dalam fokus peradangan spesifik aktif terdapat 4 populasi mycobacterium tuberculosis, yang berbeda dalam lokalisasi (ekstra-intraselular), resistansi obat dan aktivitas metabolik. Aktivitas metabolik lebih tinggi pada tuberkulosis mycobacterium ekstraselular, lebih rendah pada intraselular dan minimal dalam bentuk persisten.

Saat melakukan kemoterapi, resistensi obat pada mikobakteri tuberkulosis sangat penting. Dalam populasi mikobakteri yang besar dan aktif mengalikan, selalu ada sejumlah mutan "liar" yang resisten terhadap obat anti-tuberkulosis. Bakteri mutan yang resisten terhadap isoniazid atau streptomisin terjadi pada frekuensi 1: 1.000.000, tahan terhadap rifampisin - 1: 100.000.000, tahan terhadap etambutol - 1: 100.000. Karena ada sekitar 100 juta Mycobacterium tuberculosis di dalam gua dengan diameter 2 cm, tentu ada mutan yang tahan terhadap obat anti-TB. Dengan kemoterapi yang tepat, kehadiran mutan ini tidak masalah. Namun, dengan rejimen kemoterapi yang tidak memadai, penggunaan kombinasi obat anti-TB yang tidak rasional, dan penggunaan dosis yang dihitung dengan benar, kondisi yang menguntungkan untuk reproduksi mikobakteri TB yang resistan terhadap obat muncul. Faktor risiko utama untuk pengembangan resistensi obat mycobacterium tuberculosis adalah pengobatan yang tidak efektif, terutama terganggu dan tidak lengkap.

Seiring peradangan tuberkulosis mereda selama kemoterapi, jumlah populasi mikobakteri menurun akibat penghancuran mycobacterium tuberculosis. Secara klinis, hal ini diwujudkan dengan adanya penurunan jumlah bakteri dalam dahak.

Dengan kemoterapi di tubuh pasien, sebagian dari mycobacterium tuberculosis tetap ada. Yang dalam keadaan ketekunan. Tuberkulosis mycobacterium terus-menerus sering dideteksi saat pemeriksaan mikroskopik, seperti saat menabur pada media nutrisi yang tidak mereka kembangkan. Sebagai salah satu varian dari persistensi mycobacterium tuberculosis, transformasi mereka menjadi bentuk L, ultrafine dan bentuk penyaringan adalah mungkin. Pada tahap ini, ketika penggandaan intensif populasi mikobakteri digantikan oleh keadaan persisten, agen penyebab sering kali terutama intraselular (di dalam fagosit). Isoniazid, rifampisin, protionamida. Etambutol, sikloserin dan fluoroquinolon memiliki aktivitas yang hampir sama dengan tuberkulosis mycobacterium intra dan ekstraselular. Aminoglikosida dan kapreomisin memiliki aktivitas bakteriostatik yang jauh lebih sedikit sehubungan dengan bentuk intraselular. Pyrazinamide dengan aktivitas bakteriostatik yang relatif kecil meningkatkan aksi isoniazid, rifampisin, etambutol dan obat lain, menembus sel dengan baik dan memiliki aktivitas yang jelas dalam media asam yang terjadi pada fokus lesi kosa. Pemberian beberapa obat antituberculous secara simultan (minimal 4) memungkinkan untuk menyelesaikan pengobatan sebelum munculnya resistansi obat mycobacterium tuberculosis atau untuk mengatasi resistensi patogen terhadap satu atau dua obat.

Sehubungan dengan keadaan populasi mikobakteri yang berbeda pada berbagai tahap penyakit, secara ilmiah dibenarkan untuk membagi kemoterapi tuberkulosis menjadi dua periode atau menjadi dua fase pengobatan. Tahap awal, atau intensif, pengobatan ditujukan untuk menekan multiplikasi cepat dan metabolisme aktif populasi mikobakteri. Tujuan dari periode pengobatan ini juga untuk mengurangi jumlah mutan yang resistan terhadap obat dan untuk mencegah perkembangan resistensi obat sekunder. Untuk pengobatan tuberkulosis dalam fase intensif, 5 obat anti-tuberkulosis utama digunakan: isoniazid, rifampisin, pirazinamida. Etambutol atau streptomisin selama 2-3 bulan. Isoniazid, rifampisin dan pirazinamida merupakan inti kombinasi saat terkena tuberkulosis mycobacterium. Perlu ditekankan bahwa isoniazid dan rifampisin sama efektifnya mempengaruhi semua kelompok populasi mikobakteri dalam fokus peradangan tuberkulosis. Bakteri isoniazid mempengaruhi mycobacterium tuberculosis, sensitif terhadap kedua obat tersebut, dan membunuh patogen yang tahan rifampisin. Rifampisin juga membunuh Mycobacterium tuberculosis yang sensitif terhadap dua obat ini, dan, yang lebih penting, memiliki efek bakterisida pada isoniazid tahan Mycobacterium tuberculosis, rifampisin efektif terhadap persisten Mycobacterium tuberculosis, jika mereka mulai "bangun" dan memperkuat aktivitas metabolik. Dalam kasus ini lebih baik menggunakan rifampisin, bukan isoniazid. Penambahan pirazinamida, etambutol dan fluoroquinolones pada obat ini meningkatkan efek pada patogen dan mencegah pembentukan resistensi obat sekunder.

Dalam kasus tuberkulosis yang resistan terhadap obat, timbul pertanyaan tentang penggunaan obat antituberkulosis stand by, kombinasi antara durasi dan masuknya sebagian besar masih bersifat empiris.

Pada tahap kelanjutan pengobatan, populasi mikobakteri yang berlipat ganda secara perlahan mengecil. Aktivitas metabolik mycobacterium tuberculosis pada populasi semacam itu rendah, agen penyebabnya terutama bersifat intraseluler dalam bentuk persisten. Pada tahap ini, tugas utamanya adalah pencegahan reproduksi aktif bakteri yang tersisa, serta stimulasi proses reparatif di paru-paru. Pengobatan harus dilakukan dalam jangka waktu yang lama untuk menetralisir populasi mikobakteri, yang karena aktivitas metaboliknya yang rendah, tidak dapat diobati dengan bantuan obat antituberkulosis.

Adalah penting bahwa selama seluruh periode pengobatan pasien secara teratur mengkonsumsi obat anti-tuberkulosis. Metode untuk memastikan keteraturan asupan obat terkait erat dengan bentuk perawatan organisasional di rawat inap, sanatorium dan pengaturan rawat jalan, di mana pasien harus minum obat yang diresepkan hanya dengan kehadiran petugas medis.

Bila menggunakan obat anti-tuberkulosis, harus diingat bahwa efektivitas agen yang diberikan juga bergantung pada dosis dan cara pemberiannya. Dosis harian obat antituberkulosis diberikan pada satu waktu, dan hanya jika efek sampingnya dapat dibagi menjadi maksimal 2 dosis. Dalam situasi seperti ini, interval antara resepsi harus minimal jika memungkinkan. Dari sudut pandang keefektifan pengaruh agen penyebab tuberkulosis, cara memakai obat antituberkulosis ini dianggap optimal. Namun, cukup sering ada masalah terkait kemungkinan efek samping obat anti tuberkulosis. Dalam kasus ini, perubahan cara minum obat tidak bisa dihindari. Anda dapat menggunakan pecahan fraksional harian dari dosis obat harian atau penerimaan intermiten dengan dosis penuh (3 kali seminggu), Anda dapat meningkatkan interval antara menggunakan obat yang berbeda, mengubah cara pemberian obat.

Selain asupan obat kemoterapi setiap hari, ada teknik untuk penggunaan obat secara terputus-putus. Obat intermiten atau intermiten mengurangi kemungkinan reaksi yang merugikan. Metode ini didasarkan pada efek obat kemoterapi, yang memiliki efek bakteriostatik pada mycobacterium tuberculosis tidak hanya dalam kondisi konsentrasi tinggi dalam serum darah, tetapi juga setelah ekskresi dari tubuh selama 2 hari atau lebih. Untuk penggunaan intermiten, hampir semua obat anti tuberkulosis cocok untuk: isoniazid, rifampisin, streptomisin, kanamisin, amikasin, etambutol, pirazinamida. Mereka memiliki keefektifan yang cukup, jika diterapkan 3 kali seminggu. Dengan kemoterapi intermiten, dosis obat harus lebih tinggi dari pada pemberian harian.

Perlu dicatat bahwa obat anti-tuberkulosis individu dapat diberikan tidak hanya ke dalam atau secara intramuskular, tetapi juga intravena dengan tetes atau pengaliran. Infus intrabronchial terapan, inhalasi aerosol, serta pemberian rektal (enema, supositoria).

Untuk mengevaluasi keefektifan kemoterapi, analisis kohort triwulanan digunakan (mengamati sekelompok pasien dengan durasi pengobatan yang sama). Pendekatan ini memungkinkan kita untuk mengevaluasi hasil rejimen kemoterapi standar untuk memantau keteraturan penggunaan obat antituberkulosis dan untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan koreksi individual terhadap taktik pengobatan.

[7], [8], [9], [10], [11],

Modus kemoterapi untuk tuberkulosis

Rezim kemoterapi untuk tuberkulosis, mis. Pilihan kombinasi optimal obat antituberkulosis, dosisnya, rute pemberian, irama aplikasi dan lama perjalanan pengobatan, ditentukan dengan mempertimbangkan:

• sifat sensitivitas obat regional mycobacterium tuberculosis terhadap obat antituberkulosis;
• bahaya epidemiologis (infeksi) pada pasien;
• sifat penyakit (kasus yang baru didiagnosis, kambuh, kursus kronis);
• prevalensi dan tingkat keparahan proses;
• resistensi obat mycobacterium tuberculosis;
• dinamika indikator klinis dan fungsional;
• dinamika ekskresi bakteri;
• involusi perubahan lokal di paru-paru (resorpsi infiltrasi dan penutupan gua).

Regimen kemoterapi bisa standar atau individual. Regimen kemoterapi standar dilakukan dengan menggabungkan obat anti-TB yang paling efektif. Pilihan ini disebabkan oleh fakta bahwa definisi sensitivitas obat mycobacterium tuberculosis membutuhkan waktu 2,5-3 bulan. Setelah menerima informasi tentang sensitivitas obat patogen, terapi disesuaikan dan perawatan individual ditentukan.

Dengan mempertimbangkan kebutuhan akan pendekatan yang berbeda terhadap kemoterapi untuk pasien yang berbeda, pasien dibagi menjadi beberapa kelompok sesuai dengan rejimen kemoterapi.

Memilih rejimen kemoterapi, Anda memerlukan:

• untuk menentukan indikasi penggunaan obat antituberkulosis dan rejimen kemoterapi yang sesuai;
• pilih bentuk organisasi yang rasional dari kemoterapi (perawatan di rawat jalan, rawat inap atau sanatorium) untuk setiap pasien atau kelompok pasien;
• untuk menentukan rejimen kemoterapi yang paling tepat dalam kondisi tertentu, yang paling efektif dalam bentuk proses ini, dengan beberapa toleransi obat antituberkulosis, dan juga dengan sensitivitas spesifik dari mikobakteri tuberkulosis;
• memastikan masuk yang terkontrol ke pasien dari kombinasi obat anti-TB yang ditentukan selama masa perawatan, baik di rumah sakit dan sanatorium, dan secara rawat jalan;
• mengatur pengamatan apotik pasien selama perawatan, memeriksanya secara berkala untuk memantau keefektifan pengobatan dan mengevaluasi hasilnya;
• pilih metode rasional untuk memeriksa pasien dan tentukan waktu optimal untuk aplikasinya.

Pertanyaan ini dan pertanyaan lainnya yang terkait dengan kemoterapi, dokter memutuskan secara terpisah untuk setiap pasien. Dalam kasus dimana efek terapeutik tidak mencukupi, pemeriksaan harus membantu menentukan penyebab kegagalan dan memilih taktik terapeutik lainnya; mengubah metode kemoterapi atau bentuk organisasinya, meresepkan obat tambahan, dan menggunakan metode pengobatan lainnya, misalnya terapi kolaps, perawatan bedah, dan lain-lain. Pilihan taktik pengobatan ditentukan di satu sisi oleh karakteristik proses tuberkulosis dan dinamikanya, di sisi lain, yang dimiliki dokter.

Mode I kemoterapi

Regimen kemoterapi pertama diresepkan untuk pasien yang tuberkulosis paru-paru didiagnosis untuk pertama kalinya, dan data mikroskopis sputum menunjukkan pelepasan bakteri. Regimen ini juga diresepkan untuk pasien dengan bentuk lanjut dari tuberkulosis paru, di mana ekskresi bakteri tidak terbentuk. Mode I kemoterapi hanya efektif di daerah di mana tingkat MDR primer mycobacterium tuberculosis tidak melebihi 5%, dan juga pada pasien dengan kepekaan sensitivitas patogen yang lengkap terhadap obat anti-tuberkulosis utama.

Fase perawatan intensif termasuk penunjukan dalam waktu 2-3 bulan (sebelum menerima data langsung kerentanan obat mikroba patogen dengan konsentrasi absolut) dari antara empat obat agen antituberkulosis utama (isoniazid, rifampin, pirazinamid, etambutol atau streptomisin). Selama periode ini, pasien harus minum minimal 60 dosis obat antituberkulosis yang ditentukan. Dengan demikian, durasi fase pengobatan ini ditentukan oleh jumlah dosis obat yang diperlukan. Perhitungan durasi pengobatan ini digunakan untuk semua rejimen kemoterapi.

Penggunaan streptomisin sebagai pengganti etambutol harus didasarkan pada data prevalensi resistansi obat mycobacterium tuberculosis terhadap obat ini dan isoniazid di wilayah tertentu. Pada kasus resistensi primer terhadap isoniazid dan streptomisin, etambutol digunakan sebagai obat ke-4, karena secara efektif mempengaruhi TB mycobacterium resisten isoniazid dan reseptor streptomisin.

Indikasi transisi menuju fase kelanjutan terapi adalah penghentian pelepasan bakteri dan dinamika klinis dan radiologis positif dari proses di paru-paru. Dengan kelestarian sensitivitas mycobacteria tuberculosis terhadap obat-obatan, pengobatan berlanjut selama 4 bulan (120 dosis) dengan isoniazid dan rifampisin. Obat-obatan diambil setiap hari atau dalam mode intermiten. Regimen alternatif dalam fase lanjut pengobatan adalah penggunaan isoniazid dan etambutol selama 6 bulan. Durasi total pengobatan utama adalah 6-7 bulan.

Ketika resistansi obat pada mikobakteri tuberkulosis terdeteksi, namun dengan penghentian pelepasan bakteri pada akhir fase awal pengobatan pada 2 bulan, transisi menuju fase kelanjutan kemoterapi dimungkinkan dilakukan, namun dengan koreksi wajib dan perluasan kondisinya. Dengan resistansi obat awal dari agen penyebab isoniazid dan / atau streptomisin, pengobatan pada fase lanjutan dilakukan dengan rifampisin, pirazinamida dan etambutol selama 6 bulan dengan rifampisin dan etambutol selama 8 bulan. Durasi pengobatan total adalah 8-10 bulan.

Dengan resistansi awal terhadap rifampisin dan / atau streptomisin, pada fase kelanjutan, isoniazid, pirazinamida dan Etambutol digunakan selama 8 bulan atau isoniazid dan etambutol selama 10 bulan. Dalam hal ini, total durasi pengobatan adalah 10-12 bulan.

Dengan isolasi bakteri terus berlanjut dan tidak adanya dinamika klinis dan radiologis positif dari proses di paru-paru, fase pengobatan intensif dengan rejimen kemoterapi standar harus dilanjutkan selama satu bulan lagi (30 dosis) sampai data tentang resistensi obat patogen diperoleh.

Saat mendeteksi resistansi obat mycobacteria tuberculosis, kemoterapi dikoreksi. Mungkin kombinasi obat utama, yang kepekaan patogen tetap ada, dan sediaan cadangannya. Namun, kombinasi itu harus terdiri dari lima obat, yang setidaknya dua harus dipesan. Dalam rejimen kemoterapi, hanya 1 obat cadangan yang tidak boleh ditambahkan karena risiko pembentukan resistansi obat dalam patogen.

Setelah koreksi kemoterapi, fase pengobatan intensif dengan kombinasi baru obat anti-TB dimulai lagi dan berlangsung selama 2-3 bulan sampai data baru mengenai sensitivitas obat patogen diperoleh. Selanjutnya taktik pengobatan dan transisi ke tahap kelanjutan kemoterapi, serta durasinya ditentukan oleh keefektifan fase intensif dan data pemeriksaan ulang sensitivitas obat mycobacterium tuberculosis.

Jika patogen MDR diidentifikasi dengan isoniazid dan rifampisin, pasien diberi rejimen kemoterapi IV.

Mode IIa kemoterapi

Mode IIa kemoterapi diresepkan untuk pasien dengan kambuhan tuberkulosis paru dan pasien yang mendapat kemoterapi tidak memadai selama lebih dari 1 bulan (kombinasi obat yang tidak tepat dan dosis yang tidak mencukupi), dengan risiko resistansi obat yang rendah pada mycobacteria tuberculosis. Regimen kemoterapi hanya efektif di daerah di mana tingkat MDR primer mycobacterium tuberculosis tidak melebihi 5%, atau pada pasien dengan kelestarian kepekaan patogen sepenuhnya terhadap obat antituberkulosis utama.

Mode ini menyediakan untuk pengangkatan dalam fase intensif pengobatan selama 2 bulan lima antituberkulosis utama obat: isoniazid, rifampin, pirazinamid, etambutol dan streptomisin dan selama 1 bulan empat obat: isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol. Selama periode ini pasien harus menerima 90 dosis obat yang diresepkan. Pada fase intensif, penggunaan streptomisin terbatas pada 2 bulan (60 dosis). Fase intensif terapi dapat dilanjutkan dengan tetap menjaga dinamika clinicoradiological bakteriologis dan negatif dari penyakit, sampai data pada kerentanan obat Mycobacterium tuberculosis akan diperoleh.

Indikasi transisi ke tahap kelanjutan pengobatan adalah penghentian pelepasan bakteri dan dinamika klinis x-ray positif dari suatu proses tertentu. Dengan kelestarian sensitivitas pengobatan mycobacteria tuberculosis dilanjutkan selama 5 bulan (150 dosis) dengan tiga obat: isoniazid, rifampisin, etambutol. Obat bisa diminum setiap hari atau sebentar-sebentar.

Jika pada akhir fase intensif bakteri bakteri terus berlanjut dan resistansi obat dari agen penyebab aminoglikosida, isoniazid atau rifampisin ditemukan, mereka mengubah rejimen kemoterapi. Tinggalkan obat utama, yang sensitivitas mikobakteri tuberkulosis telah dipertahankan, dan setidaknya dua obat kemoterapi cadangan ditambahkan ke skema ini, yang menyebabkan perpanjangan fase intensif selama 2-3 bulan lagi. Total durasi pengobatan adalah 8-9 bulan.

Saat mendeteksi tuberkulosis mycobacterium MDR untuk isoniazid dan rifampisin, pasien diberi rejimen kemoterapi IV.

Rejimen kemoterapi IIb

Regimen kemoterapi IIb digunakan pada pasien dengan risiko tinggi terkena resistensi obat dalam patogen. Kelompok ini termasuk pasien yang memiliki epidemiologi (tingkat regional primer tuberculosis MDR Mycobacterium lebih besar dari 5%), riwayat kesehatan (kontak dengan pasien apotik diketahui mensekresi Mycobacterium tuberculosis MDR), sosial (orang dibebaskan dari lembaga pemasyarakatan) dan klinis ( pasien dengan pengobatan tidak efektif sesuai dengan mode I, Ila, III kemoterapi untuk pengobatan yang tidak memadai dari tahap sebelumnya, dengan interupsi dalam perawatan, dengan luas, seperti pertama kali terdeteksi dan kambuhan bentuk tuberkulosis paru) indikasi untuk pengangkatan rejimen ini.

Pengobatan kelompok pasien ini sesuai dengan rejimen I dan IIa kemoterapi secara signifikan dipersulit oleh apa yang disebut fenomena induksi peningkatan resistensi obat polyvalent terhadap mycobacterium tuberculosis. Fenomena ini diwujudkan pada pasien dengan MDR awal patogen. Dalam kasus ini, pengobatan pasien menurut saya dan IIa rejimen kemoterapi pada akhir 2-3 bulan th menginduksi pembentukan resistensi obat di Mycobacterium tuberculosis, tidak hanya untuk pirazinamid, etambutol, dan aminoglikosida, tetapi juga untuk protionamid (ini-onamidu) dan dalam beberapa kasus ke persiapan cadangan lainnya.

Pada pasien tersebut, rejimen kemoterapi standar digunakan selama fase pengobatan intensif selama 2-3 bulan sampai data tentang resistansi obat mycobacterium tuberculosis diperoleh. Skema ini meliputi isoniazid, rifampisin, pirazinamida. Etambutol, kanamisin (amikasin), fluoroquinolon atau protionamida.

Dalam studi in vitro dari aksi gabungan dari fluoroquinolones (ciprofloxacin, lomefloxacin, ofloxacin, levofloxacin) dan obat lini: rifampisin, isoniazid, pirazinamid dan etambutol diinstal efek aditif. Ketika menganalisis rejimen pengobatan yang berbeda untuk pasien dengan tuberkulosis yang baru didiagnosis dan pasien dengan relaps, ditemukan bahwa kemoterapi gabungan dengan obat anti-tuberkulosis utama yang dikombinasikan dengan fluoroquinolones lebih efektif daripada etambutol. Dalam hal ini, selain aktivitas bakterisida yang tinggi terhadap Mycobacterium tuberculosis dan farmakokinetik optimal memberikan konsentrasi ftohinolonov tinggi di jaringan dan cairan di paru-paru dan sel sistem fagosit, sangat penting adalah kurangnya hepatotoksisitas dan rendah insiden efek samping. Regimen kemoterapi IIb saat ini merupakan rejimen standar utama untuk pengobatan pasien tuberkulosis paru dengan isolasi mycobacterium tuberculosis sebelum menerima data tentang studi kerentanan obat.

Pilihan ini adalah karena fakta. Bahwa untuk akumulasi situasi epidemi modern di apotek antituberkulosis pasien dengan bentuk kronis tuberkulosis paru, yang merupakan penggerak permanen mikobakteri tuberkulosis, yang resisten terhadap banyak obat anti-tuberkulosis, merupakan karakteristik. Pasien semacam itu, sebagai reservoir infeksi, menginfeksi individu sehat dengan strain patogen yang sudah resistan terhadap obat. Oleh karena itu, Mode I dan IIa kemoterapi tidak selalu efektif, pertama, karena infeksi primer berisiko tinggi dengan obat-resistan Mycobacterium tuberculosis, dan, kedua, karena risiko tinggi terjadinya resistensi obat sekunder pada pasien dengan TB paru pada ketidakcukupan mode kata.

Dengan demikian, dalam kondisi epidemiologi modern pada tingkat signifikan resistensi obat primer dan sekunder dari modus Mycobacterium tuberculosis IIb kemoterapi harus dasar untuk mengobati TB paru merusak MBT pada pasien dengan proses yang baru didiagnosis, dan pada pasien dengan penyakit berulang dan fluoroquinolones harus mengambil tempat yang layak untuk kelompok obat anti-TB dasar.

Perlu dicatat bahwa untuk pasien dengan tuberkulosis yang baru didiagnosis dan untuk pasien dengan penyakit kambuhan penyakit, keberhasilan kemoterapi yang intensif dan sangat menentukan adalah fase intensif pengobatan yang dilakukan di rumah sakit.

Kumpulan obat anti-TB yang diusulkan dalam rejimen kemoterapi IIb. Biasanya memberikan efek bakterisida, reproduksi rifampisin, isoniazid dan etambutol menekan peka Mycobacterium tuberculosis, efek pirazinamid pada bakteri di kaseasi bagian dan persiapan fluorokuinolon memberikan efek kehadiran resistensi terhadap isoniazid atau rifampicin. Pada MDR, efek bakterisida diberikan oleh obat golongan floroquinolon, pirazinamida dan etambutol. Dana ini juga menghambat pengembangan ketahanan terhadap obat anti-tuberkulosis lainnya.

Setelah menerima data tentang sensitivitas obat mycobacteria tuberculosis, kemoterapi disesuaikan dan taktik dan durasi pengobatan lebih lanjut ditentukan dengan menggunakan metode patogenetik, kolapsoterapi dan intervensi bedah.

Saat mendeteksi tuberkulosis mycobacterium MDR untuk isoniazid dan rifampisin, pasien diberi rejimen kemoterapi IV.

Kemoterapi rejimen III

Mode III kemoterapi diresepkan untuk pasien dengan bentuk paru tuberkulosis paru yang baru didiagnosis dengan tidak adanya ekskresi bakteri. Pada dasarnya, ini adalah pasien dengan tuberkulosis dan tuberkulosis infarkatif terbatas.

Selama 2 bulan fase kemoterapi intensif, 4 obat anti tuberkulosis digunakan: isoniazid, rifampisin, pirazinamida dan etambutol. Pengantar rejimen kemoterapi dengan etambutol obat ke-4 adalah karena resistensi awal mycobacteria tuberculosis terhadap streptomisin. Fase intensif kemoterapi berlangsung 2 bulan (60 dosis). Jika informasi diterima dengan adanya ekskresi bakteri. Dan masih belum ada data kepekaan obat, pengobatan dilanjutkan meski durasi fase intensifnya melebihi 2 bulan (60 dosis).

Dengan tidak adanya dinamika klinis dan radiologis positif dari proses di paru-paru, fase pengobatan intensif dengan rejimen kemoterapi standar harus diperpanjang satu bulan lagi (30 dosis). Taktik pengobatan selanjutnya ditentukan oleh dinamika proses di paru-paru dan oleh data penelitian mikrobiologi.

Indikasi transisi ke tahap kelanjutan pengobatan adalah dinamika klinis dan sinar-X positif yang diucapkan pada penyakit ini. Selama 4 bulan (120 dosis), kemoterapi dengan isoniazid dan rifampisin, menggunakan obat sehari-hari dan rejimen intermiten. Pilihan lainnya adalah penggunaan isoniazid dan etambutol selama 6 bulan.

Kelompok pasien ini juga merujuk pada pasien yang telah terbukti memiliki perubahan terbatas pada aktivitas ringan dan meragukan. Dengan tidak adanya dinamika klinis dan radiologis setelah akhir fase intensif pengobatan, proses dianggap tidak aktif dan pengobatan dihentikan. Dengan dinamika sinar-X positif, prosesnya dianggap aktif, dan pasien dipindahkan ke tahap kelanjutan pengobatan. Durasi total kursus adalah 6-8 bulan.

Dengan munculnya reaksi merugikan yang tidak terpulihkan dari karakter beracun terhadap isoniazid atau rifampisin, namun dengan kelestarian sensitivitas mycobacteria tuberculosis pada mereka, adalah mungkin untuk mengganti obat-obatan terlarang. Untuk mengganti obat hanya mungkin pada analognya, bukan pada persiapan antituberkulosis cadangan lainnya. Jadi isoniazid dapat diganti dengan phenazide, ftyvazid atau metazid, dan rifampisin-rifabutin. Dalam kasus munculnya reaksi alergi yang tidak dapat dihentikan, penggantian untuk analog tidak ditunjukkan, dan persiapan kelompok ini dikeluarkan dari rejimen kemoterapi. Dalam kasus ini, isoniazid atau rifampisin digantikan oleh dua obat cadangan.

Perlu dicatat bahwa ketika menggunakan rejimen kemoterapi I, IIa, IIb dan III pada pasien tuberkulosis paru, penggunaan obat antituberkulosis gabungan dapat dibenarkan. Kombinasi optimal obat anti-tuberkulosis utama dalam satu tablet memungkinkan kemoterapi terkontrol ketat, yang merupakan prioritas dalam pengobatan pasien dengan tuberkulosis.

Regimen kemoterapi standar di atas untuk pengobatan pasien yang baru didiagnosis dan pasien dengan kambuhan TBC paru, yang ditetapkan dalam Order No. 109 dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia pada tanggal 21 Maret 2003, berada dalam kondisi epidemiologi saat ini, yang lebih merupakan riwayat dan revisi kebutuhan.

Dianjurkan untuk memilih hanya dua rejimen kemoterapi standar untuk pengobatan pasien yang baru didiagnosis dan pasien dengan kambuhan tuberkulosis paru. Regimen kemoterapi pertama harus digunakan untuk mengobati pasien dengan risiko rendah terkena resistensi obat dalam patogen. Kelompok ini mencakup pasien yang baru didiagnosis yang tidak mensekresikan mycobacterium tuberculosis, dengan proses terbatas di paru-paru, tanpa merusak jaringan paru-paru, dari daerah dimana tingkat MDR primer tidak melebihi 5%. Dalam kasus ini, dalam fase pengobatan yang intensif, kombinasi obat anti-tuberkulosis harus mencakup isoniazid, rifampisin, pirazinamida, dan etambutol.

Regimen kemoterapi kedua harus digunakan untuk mengobati pasien dengan risiko tinggi terkena resistensi obat dalam patogen. Kelompok ini mencakup pasien yang baru didiagnosis dan pasien dengan kambuhnya tuberkulosis paru, yang mensekresikan mycobacterium tuberculosis, dari daerah dimana tingkat MDR primer melebihi 5%. Regimen ini juga digunakan pada pasien yang telah terbukti memiliki kontak dengan pasien yang melepaskan TB mycobacterium resisten terhadap obat, dan juga pada pasien dengan gangguan dalam perawatan selama lebih dari 1 bulan. Dalam kasus ini, dalam fase pengobatan yang intensif, kombinasi obat anti-tuberkulosis harus mencakup isoniazid. Rifampisin, pirazinamida, etambutol, kanamisin (amikasin), obat golongan floroquinolon atau protionamida.

Kemoterapi Mode IV

Regimen kemoterapi IV dirancang untuk pasien tuberkulosis paru, yang mensekresikan mycobacterium tuberculosis dengan MDR. Mayoritas pasien tersebut adalah pasien dengan pneumonia caseous, tuberkulosis paru yang disebarluaskan dan infiltrasi, dan adanya perubahan destruktif. Proporsi yang relatif kecil adalah pasien dengan tuberkulosis sirosis.

Menurut definisi WHO, patogen tuberkulosis yang resistan terhadap paling sedikit isoniazid dan rifampisin diklasifikasikan sebagai Mycobacterium tuberculosis with MDR. Namun, klasifikasi ini murni bersifat epidemiologis dan dalam setting klinis penggunaannya tidak dibenarkan, karena dokter di samping tempat tidur pasien harus mengetahui resistansi spesifik patogen terhadap obat anti-tuberkulosis. Dari sudut pandang klinis, klasifikasi V.Yu. Mishina, yang menurutnya pasien tuberkulosis paru, mensekresi Mycobacterium tuberculosis dengan MDR, terbagi menjadi dua kelompok:

• pasien dengan MDR Mycobacterium tuberculosis terhadap obat anti-tuberkulosis utama:
• pasien dengan MDR Mycobacterium tuberculosis terhadap kombinasi obat anti-TB dasar dan cadangan.

Pasien yang termasuk dalam kelompok 1 memiliki prognosis yang lebih baik, karena mereka dapat menggunakan kombinasi obat antituberkulosis cadangan sesuai dengan rejimen kemoterapi IV. Pasien yang termasuk dalam kelompok kedua memiliki prognosis yang tidak menguntungkan, dan perawatan mereka menyebabkan kesulitan tertentu, karena mereka tidak memiliki satu set lengkap obat anti-TB cadangan.

Sebelum memulai kemoterapi, perlu untuk mengklarifikasi sensitivitas obat mycobacterium tuberculosis, serta untuk memeriksa pasien sebelum memulai pengobatan. Dalam hal ini, diinginkan untuk menggunakan metode akselerasi investigasi bakteriologis yang lebih cepat dan penentuan sensitivitas obat.

Pengobatan dilakukan sesuai dengan rezim kemoterapi individu. Pasien diobati di institusi anti-tuberkulosis khusus, di mana kontrol kualitas terpusat dari studi mikrobiologi dilakukan dan ada seperangkat obat anti-TB cadangan yang diperlukan.

Tahap pengobatan intensif sesuai rejimen kemoterapi IV adalah 6 bulan. Di mana menunjuk kombinasi setidaknya lima obat antituberkulosis. Pada saat yang sama, kombinasi cadangan dan obat-obatan dasar dimungkinkan, jika sensitivitas patogen tetap ada pada mereka.

Ada berbagai varian rejimen kemoterapi IV pada pasien tuberkulosis paru, yang mensekresikan mycobacterium tuberculosis dengan MDR.

Fase intensif harus berlanjut sampai dinamika klinis dan radiologis positif dan setidaknya dua hasil negatif dari mikroskop dan kultur dahak. Selama periode ini, pneumotoraks buatan dan intervensi bedah adalah komponen penting dari pengobatan TB paru yang kompleks yang disebabkan oleh mikobakteri tuberkulosis dengan MDR. Namun, jalannya kemoterapi harus dilakukan secara penuh.

Indikasi untuk transisi ke tahap kelanjutan pengobatan adalah penghentian pelepasan bakteri, dinamika klinis dan radiologis positif dari proses spesifik di paru-paru dan stabilisasi perjalanan penyakit. Kombinasi obat antituberkulosis harus mencakup setidaknya tiga cadangan atau obat utama yang mempertahankan sensitivitas patogen. Durasi pengobatan minimal harus 12 bulan

Namun, orang tidak setuju dengan itu. Bahwa hasil kemoterapi, bahkan dengan metode pengobatan yang benar, hanya bergantung pada kepekaan patogen terhadap obat anti tuberkulosis. Dalam proses tuberkulosis kronis dengan perkembangan perubahan fibrotik pada jaringan paru, darah dan sirkulasi getah bening di daerah yang terkena terganggu, yang menyebabkan penurunan yang signifikan dalam penyebaran obat-obatan. Dalam situasi ini, bahkan isoniazid, yang memiliki tindakan bakterisida dan menembus dengan baik ke dalam jaringan, terletak di dinding dan isi rongga berserat pada konsentrasi yang lebih rendah dibandingkan dengan serum darah. Studi morfologi paru-paru pada pasien yang diobati dengan obat antituberkulosis jangka panjang untuk waktu yang lama juga mengkonfirmasi data tentang penyembuhan lamban dari fokus caseous yang luas. Sehubungan dengan hal ini, dalam perawatan pasien tersebut perlu dilakukan pertanyaan tentang penggunaan metode bedah. Penting untuk ditekankan bahwa intervensi bedah harus dilakukan sebelum pengembangan komplikasi yang dapat mengganggu perawatan bedah. Peran obat antituberkulosis dalam pengobatan pasien dengan bentuk tuberkulosis ini terlalu tinggi. Dengan demikian, dengan berkembangnya proses destruktif kronis dengan pelepasan mikobakteri dengan MDR. Jika tidak memungkinkan untuk mencapai stabilisasi penyakit dan menghentikan pelepasan bakteri dengan bantuan obat anti-TB, operasi diperlukan. Untuk mengoperasikannya diperlukan bila prosesnya terbatas, karena operasinya bisa ekonomis, dan kemoterapi selanjutnya akan menjaga kesehatan. Dengan acara yang menyenangkan, penyembuhan bisa diraih dengan cacat anatomis kecil.

Durasi pengobatan pasien ditentukan oleh sifat awal dan prevalensi proses spesifik di paru-paru, sifat MDR patogen, tingkat dan waktu penyelesaian fokus patologis, penutupan gua di paru-paru, penghentian pelepasan bakteri dan hilangnya manifestasi klinis penyakit ini. Serta kemungkinan menggunakan kolaps dan perawatan bedah. Karena bahaya efektivitas pengobatan yang tidak mencukupi dengan kombinasi obat antituberkulosis cadangan dan kemungkinan perkembangan kambuh tuberkulosis yang disebabkan oleh mikobakteri dengan MDR. Kemoterapi dilakukan setidaknya 12-18 bulan. Hal ini sangat penting untuk memberikan perawatan jangka panjang pasien tersebut dengan obat anti-tuberkulosis cadangan.

Identifikasi patogen ringan dengan MDR pada pasien dengan MDR terhadap kombinasi obat dasar dan cadangan membuat dokter berada dalam posisi yang sangat sulit dalam hal kemungkinan kemoterapi. Dalam hal ini, rejimen kemoterapi dirangsang, dan rencana pengobatan mungkin termasuk produk cadangan, yang tetap sensitif, dan beberapa dasar, seperti pirazinamid dan etambutol. Resistansi obat terhadap obat ini dan asam aminosalicylic berkembang agak lambat, pada saat bersamaan mereka sampai batas tertentu mencegah perkembangannya terhadap obat anti-tuberkulosis lainnya. Dengan demikian kombinasi pirazinamid, etambutol, penyusunan fluoroquinolones dan pameran kapreomisin aktivitas terhadap strain MDR, tapi sayangnya seefektif kombinasi yang terdiri dari isoniazid, rifampisin dan pirazinamid terhadap patogen yang sensitif.

Regimen kemoterapi secara paksa diperlukan terutama saat mempersiapkan pasien untuk intervensi bedah dan pada periode pasca operasi. Saat ini, rejimen kemoterapi berikut adalah yang paling efektif:

• sebuah rezim yang mencakup kombinasi obat anti-tuberkulosis utama: isoniazid, rifampisin, pirazinamida dan etambutol untuk pengobatan TB paru yang baru didiagnosis yang disebabkan oleh mikobakteri yang sensitif terhadap obat ini;
• sebuah rezim yang mencakup kombinasi obat antituberkulosis penting yang dikombinasikan dengan fluoroquinolones dan kanamisin (capreomycin) untuk pengobatan pasien dengan tuberkulosis yang baru didiagnosis dan pasien dengan kambuhan TBC paru yang disebabkan oleh mikobakteri dengan MDR.

Sehubungan dengan rejimen kemoterapi yang digunakan untuk mengobati pasien tuberkulosis paru yang disebabkan oleh mikobakteri dengan MDR, yang mencakup kombinasi obat antituberkulosis cadangan, tidak ada konsensus. Dalam kebanyakan kasus, rejimen kemoterapi ini dan waktu penggunaannya bersifat empiris.

Metode pembedahan pengobatan tuberkulosis

Di negara-negara ekonomi yang makmur di Eropa, Amerika Utara, Australia, Jepang, karena prevalensi tuberkulosis menurun, kebutuhan akan operasi dan jumlah mereka telah menurun secara signifikan.

Dengan latar belakang morbiditas tinggi, perawatan bedah tuberkulosis terus menjadi metode yang diperlukan dan umum. Setiap tahun lebih dari 10 ribu pasien dioperasi.

Indikasi untuk operasi

Pada pasien tuberkulosis paru, pembedahan biasanya ditunjukkan pada kasus berikut:

• kurang efektifnya kemoterapi, terutama dengan resistensi obat multiple mycobacterium tuberculosis;
• Perubahan morfologi ireversibel di paru-paru, bronki, pleura, kelenjar getah bening yang disebabkan oleh proses tuberkulosis;
• komplikasi dan konsekuensi tuberkulosis yang mengancam kehidupan, memiliki manifestasi klinis atau dapat menyebabkan konsekuensi yang tidak diinginkan.

Pembedahan yang paling sering digunakan dalam tuberkulome dan TBC fibrocavernous, setidaknya - di sirosis paru-paru, pleura empiema tuberkulosis, lesi caseous-nekrotik dari kelenjar getah bening, pneumonia caseous.

Perawatan bedah direkomendasikan untuk komplikasi dan konsekuensi proses tuberkulosis;

• pulmonary hemorrhage;
• pneumotoraks spontan dan pyopneumothorax;
• fistula nodulobronkial;
• stenosis sikatrik dari bronkus utama atau lobar;
• bronkiektasis dengan supurasi;
• bronkitis (batu bronkus);
• pneumofibrosis dengan hemoptisis;
• pleuritis bronkus atau perikarditis dengan gangguan fungsi pernafasan dan peredaran darah.

Sebagian besar operasi untuk tuberkulosis dilakukan secara terencana. Namun, kadang-kadang diperlukan untuk menghilangkan ancaman langsung terhadap kehidupan pasien, dan indikasi untuk operasi mungkin sangat mendesak dan bahkan mendesak.

Kemungkinan indikasi untuk operasi mendesak:

• perkembangan proses tuberkulosis melawan kemoterapi intensif;
• perdarahan pulmonal berulang Kemungkinan indikasi untuk operasi darurat:
• perdarahan paru yang banyak;
• pneumotoraks intens

Pada pasien yang baru didiagnosis dengan kondisi kemoterapi gabungan, indikasi untuk reseksi paru yang direncanakan dan waktu untuk operasi ditentukan secara individual. Biasanya, perawatan dilanjutkan sampai kemoterapi memberikan dinamika proses yang positif. Pemutusan dinamika positif adalah dasar untuk mendiskusikan pertanyaan intervensi bedah.

Pada sebagian besar pasien dengan durasi TB yang terbatas, setelah 4-6 bulan pengobatan tidak ada pelepasan bakteri yang ditentukan laboratorium, namun pola radiologis perubahan patologis yang stabil dapat menjadi dasar reseksi kecil paru-paru. Benar-benar di antara pasien yang baru didiagnosis dengan tuberkulosis aktif, indikasi untuk pembedahan terjadi pada sekitar 12-15%. Dengan tuberkulosis, reseksi paru-paru yang tepat waktu mencegah perkembangan proses tuberkulosis, memperpendek durasi pengobatan, memungkinkan pasien untuk direhabilitasi sepenuhnya dengan cara klinis, persalinan dan sosial. Dalam beberapa kasus, operasi mencegah kesalahan yang sering terjadi pada diagnosis banding tuberkulosis dan kanker paru-paru perifer.

Pada pasien tuberkulosis berserat, penyembuhan dengan metode konservatif adalah pengecualian, bukan aturan. Sayangnya, di antara kontingen ini sering ada kontraindikasi terhadap perawatan bedah. Biasanya, hanya 15% dari pasien tersebut yang berhasil mengoperasikannya.

Dengan tuberkulosis sirosis dan gangguan paru-paru akibat pneumonia caseous, penilaian tidak hanya indikasi tetapi juga kontraindikasi terhadap perawatan bedah juga penting dalam masalah taktik medis.

Dalam kasus resistensi obat multiple mycobacterium tuberculosis, reseksi paru-paru, jika memungkinkan, merupakan alternatif kemoterapi berkepanjangan dengan obat lini kedua atau melengkapi terapi tersebut jika tidak efektif.

Kontraindikasi untuk operasi

Pada kebanyakan kasus, kontraindikasi terhadap perawatan bedah pasien tuberkulosis paru disebabkan oleh prevalensi proses. Kontraindikasi yang sering terjadi pada pembedahan juga buruk kondisi umum pasien, usia tua, disfungsi pernapasan, sirkulasi darah, hati dan ginjal. Untuk menilai pelanggaran ini memerlukan pendekatan multidisiplin terhadap pasien.

Perlu diingat bahwa pada banyak pasien setelah dikeluarkannya fokus utama infeksi dan sumber indikator fungsional keracunan membaik dan bahkan menormalkan. Paling sering terjadi dengan pneumonia caseous, perdarahan paru. Empyema pleura kronis dengan fistula bronkopleural luas.

[12], [13], [14], [15]

Mempersiapkan operasi

Selama persiapan pasien untuk operasi, perlu untuk memperbaiki kondisi umum secara maksimal, menghentikan atau mengurangi pelepasan mycobacterium tuberculosis, mengurangi keracunan, membatasi proses, menekan flora nonspesifik. Dengan semua intervensi bedah untuk tuberkulosis pada periode pra-operasi dan pascaoperasi, kemoterapi kombinasi dilakukan. Terapkan juga patogenetik, desensitisasi dan terapi kekebalan, pengobatan penyakit bersamaan. Di bawah indikasi khusus, hemosorption, plasmapheresis, nutrisi parenteral dilakukan. Setelah operasi, sejumlah pasien harus dirujuk ke sanatorium. Adalah bijaksana untuk melakukan operasi pada fase remisi, yang ditentukan oleh data klinis, laboratorium dan roentgenologis. Dalam kasus ini, harus diperhitungkan bahwa persiapan pasien yang terlalu lama untuk operasi seringkali berbahaya. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan resistensi obat mycobacteria tuberculosis dan wabah lain dari proses tuberkulosis. Pengalaman klinis juga menunjukkan bahwa dalam kasus menunggu lama operasi, pasien sering menolak intervensi bedah yang diusulkan.

Jenis operasi untuk tuberkulosis paru

Dengan tuberkulosis paru, pleura, kelenjar getah bening intrathoracic, bronkus, intervensi operasi berikut digunakan:

• reseksi paru-paru, pneumonektomi:
• thoracoplasty:
• pengisian ekstra pleura;
• operasi kavitasi (drainase, kavernometri, cavernoplastik);
• sanitasi videothoracoscopic pada rongga pleura;
• pleurrectomy, dekortasi paru;
• thoracostomy;
• operasi pada bronki (oklusi, reseksi dan plastik, reampling tunggul);
• pengangkatan kelenjar getah bening intrathoracic;
• penghancuran sendi pleura untuk koreksi pneumotoraks buatan.

Secara terpisah, seseorang harus menyebutkan penghilangan granula atau bronkiolitis endoskopik dengan bronkoskopi dan oklusi endovaskular sinar-X dari arteri bronkial dengan perdarahan paru. Operasi pada saraf dan pembuluh paru-paru utama karena intervensi independen saat ini tidak menghasilkan.

Semua operasi di dinding dada, paru-paru, pleura, kelenjar getah bening intrathoracic dan bronki dilakukan dengan anestesi dengan intubasi trakea atau bronki dan ventilasi buatan paru-paru.

Reseksi paru, pneumonektomi

Reseksi paru bisa menjadi operasi volume yang berbeda. Pasien dengan tuberkulosis sering menggunakan apa yang disebut reseksi kecil atau ekonomis. Dalam operasi semacam itu, sebagian lobus dikeluarkan (segmentektomi, reseksi berbentuk baji, marjinal, planar). Yang lebih ekonomis adalah ketepatan ("presisi tinggi") reseksi saat fokus konglomerat, tuberkulosis atau gua dikeluarkan dengan lapisan jaringan paru-paru yang sangat kecil. Implementasi teknis sebagian kecil reseksi paru-paru sangat difasilitasi dengan penggunaan stapler dan pengenaan lapisan mekanis dengan tanda kurung tantalum. Reseksi presisi dilakukan dengan elektrokoagulasi titik atau laser neodymium. Pada cabang vaskular dan bronkial yang relatif besar memberlakukan ligatur.

Pengangkatan satu lobus paru (lobektomi) atau dua lobus (bilobektomi) biasanya dilakukan dengan tuberkulosis kavernosa atau berserat dengan satu atau lebih gua di satu cuping paru-paru. Lobektomi juga dilakukan dengan pneumonia caseous, tuberkulosis besar dengan fokus besar pada satu lobus, dengan sirosis lobus, stenosis sikatrik dari lobar atau bronkus segmental. Jika bagian paru yang tersisa tidak cukup untuk mengisi keseluruhan rongga pleura, pneumoperitoneum tambahan diterapkan untuk menaikkan diafragma. Terkadang, untuk mengurangi volume setengah bagian dada yang sesuai, segmen posterior dari tiga atau empat tulang rusuk diikat.

Reseksi paru-paru, terutama yang kecil, mungkin terjadi di kedua sisi. Dalam kasus ini, operasi berturut-turut dengan interval waktu (3-5 minggu) dan intervensi satu langkah dibedakan. Reseksi kecil paru-paru ditoleransi dengan baik, dan sangat efektif. Sebagian besar pasien yang dioperasi sembuh dari tuberkulosis.

Pneumonectomy memproduksi terutama di lesi unilateral prevalensi - proses polikavernoznom dalam satu ringan, tuberkulosis fibrocavernous dengan kolonisasi bronkogenik, rongga raksasa, pneumonia caseous, cicatricial stenosis bronkus utama. Dengan kerusakan paru yang luas, rumit oleh empiema rongga pleura, pleuropneumonektomi ditunjukkan, mis. Pengangkatan paru-paru dengan kantung pleura purulen. Pneumonektomi seringkali satu-satunya operasi yang mungkin, benar-benar terbukti dan efektif.

Torakoplasti

Operasi ini terdiri dari reseksi tulang rusuk di sisi paru yang terkena. Akibatnya, volume separuh dari toraks menurun dan ketegangan elastis jaringan paru-paru menurun. Kunjungan pernafasan paru-paru menjadi terbatas karena pelanggaran integritas tulang rusuk dan fungsi otot pernafasan. Kemudian, dari tepi kiri periosteum, regenerasi tulang tetap terbentuk. Di paru-paru yang roboh, penyerapan produk beracun menurun, kondisinya diciptakan untuk jatuhnya rongga dan perkembangan fibrosis. Dengan demikian, thoracoplasty, bersama dengan efek mekanis, menyebabkan perubahan biologis tertentu yang berkontribusi terhadap perbaikan pada tuberkulosis.

Gua setelah thoracoplasty jarang ditutup dengan pembentukan bekas luka atau fokus caseous yang tersusun rapi. Lebih sering itu berubah menjadi celah sempit dengan dinding dalam epitel. Dalam banyak kasus, gua itu hanya jatuh, namun tetap berjejer di dalam jaringan granulasi dengan fokus nekrosis. Tentu, pelestarian rongga semacam itu bisa menjadi penyebab kejengkelan proses dan perkembangannya melalui berbagai persyaratan setelah operasi.

Thoracoplasty diproduksi, sebagai aturan. Dalam kasus kontraindikasi terhadap reseksi paru-paru. Mereka beroperasi pada tahap stabilisasi proses tuberkulosis pada rongga ukuran kecil dan menengah, jika fibrosis yang diekspresikan tidak berkembang di jaringan paru dan dinding rongga. Indikasi yang mendesak untuk thoracoplasty mungkin berdarah dari rongga. Pada pasien dengan rongga pleura residu dengan empyema pleura kronis dengan fistula pleura bronkial, toraksoplasti dalam kombinasi dengan otot plastis (torakomioplasti) sering berfungsi sebagai operasi yang sangat diperlukan.

Thoracoplasty ditoleransi dengan baik oleh orang-orang usia muda dan setengah baya. Pada usia lebih dari 55-60 tahun, kesaksian itu terbatas. Lebih sering satu tahap thoracoplasty digunakan dengan reseksi segmen posterior rusuk 5-7 atas. Tulang rusuk diangkat satu atau dua di bawah lokasi tepi bawah rongga (radiograf anteroposterior). Dengan gua besar di atas lobus, tulang rusuk 2-3 bagian atas harus dilepas hampir seluruhnya. Setelah operasi, perban tekanan diterapkan selama 1,5-2 bulan.

Komplikasi setelah thoracoplasty dapat atelektasis paru pada sisi operasi. Untuk pencegahannya, perlu untuk mengendalikan ekspirasi sputum dan, jika perlu, bersihkan pohon bronkus dengan fibrobronchoscopy.

Runtuhnya paru juga bisa diberikan dengan operasi pneumolisis ekstrapleural. Pemeliharaan rongga ekstrapleural disediakan oleh hembusan udara berkala atau dengan penyisipan bahan pengisi, misalnya segel silikon.

Operasi di gua

Untuk drainase ke rongga, kateter dimasukkan dengan menusuk dinding dada. Melalui kateter, aspirasi permanen isi rongga ditetapkan dengan menggunakan sistim khusus. Secara berkala, obat dimasukkan ke dalam rongga. Dengan penggunaan kateter drainase tipis (micro-irrigator), sanitasi berkepanjangan dari rongga dengan aplikasi pengobatan lokal dimungkinkan dilakukan.

Dalam kasus yang menguntungkan, pasien melihat adanya peningkatan klinis yang nyata. Isi gua secara bertahap menjadi lebih cair, transparan dan memperoleh karakter serous, mycobacterium tuberculosis dalam isi gua menghilang. Rongga berkurang dalam ukuran. Namun, penyembuhan gua biasanya tidak terjadi. Dalam hal ini, drainase sering digunakan sebagai metode tambahan sebelum operasi lain - reseksi, thoracoplasty atau cavernoplasty.

Pengobatan otopsi dan terbuka (kavernosomi) digunakan untuk rongga besar dan raksasa dengan dinding kaku, saat operasi lain dikontraindikasikan - biasanya karena tingginya prevalensi proses atau keadaan fungsional pasien yang buruk. Sebelum operasi, perlu untuk menentukan secara akurat lokasi rongga pada computed tomography. Setelah operasi selama 4-5 minggu, buka pengobatan lokal dengan tamponade dengan kemoterapi. Rongga diobati dengan ultrasound frekuensi rendah atau laser. Dinding gua secara bertahap dibersihkan, penghentian bakteri berhenti, keracunan berkurang. Pada tahap kedua perawatan bedah, rongga ditutup dengan thoracoplasty, otot plasty atau kombinasi dari metode ini - thoracomioplasty.

Dengan sanitasi yang baik dari satu gua dan tidak adanya tuberkulosis mycobacteria, operasi satu tahap dimungkinkan dalam isinya - sebuah kavernotomi dengan gua karang. Untuk ini, gua dibuka, dindingnya tergores dan diobati dengan antiseptik, mulut bronki pengeringan dijahit dan kemudian rongganya ada di paru-paru. Hal ini juga memungkinkan untuk menutup rongga dengan flap otot pada kaki (cavernomyoplasty). Kadang kavernoplasti juga dimungkinkan dengan dua gua yang terletak dekat. Selama operasi mereka terhubung satu sama lain dalam satu rongga. Gua kaliber satu kali adalah operasi yang efektif secara klinis, dimana pasien dapat ditoleransi dengan baik.

Sanitasi videotoracoscopic pada rongga pleura

Inti operasi terdiri dari pengangkatan mekanis nanah, massa caseous, dan lapisan fibrin dari rongga pleura. Cluster isi patologis dihilangkan, rongga dicuci dengan larutan preparat anti-TBC intiseptik. Seperti sanasi, sebagai suatu peraturan, adalah kelanjutan dari diagnostik videotorakoscopy. Setelah memeriksa rongga pleura dengan toraks optik yang terhubung ke monitor, tempat dipilih untuk thoracoport kedua. Melalui itu, aspirator, penjepit dan instrumen lainnya untuk sanitasi disuntikkan ke dalam rongga pleura. Setelah penghentian manipulasi melalui thoracophores, 2 drainase dimasukkan ke dalam rongga pleura untuk aspirasi permanen.

Plevrrectomy, dekortikasi paru-paru

Dengan tuberkulosis, operasi ini dilakukan pada pasien dengan empyema pleura kronis, pyopneumotorax, pleuritis eksudatif kronis. Operasi ini terdiri dari mengeluarkan seluruh kantong nanah, massa caseous, fibrin. Ketebalan dinding tas ini, dibentuk oleh pleura parietal dan lapisan pada pleura viseral, bisa melebihi 2-3 cm. Operasi ini kadang-kadang disebut "empiemektomi", yang menekankan sifat radikalnya dengan empiema pleura. Pada sejumlah pasien dengan empiema dan lesi simultan paru-paru, pengangkatan kantung empiema dikombinasikan dengan reseksi paru-paru. Dalam beberapa kasus, bersama dengan kantung pleura purulen, seseorang juga harus mengeluarkan paru-paru (pleuropneumoniactomy).

Setelah mengeluarkan empyema tas dan kulit berserat dari paru-paru, ia menyebar dan mengisi setengah bagian rongga dada yang sesuai. Fungsi pernafasan paru secara bertahap membaik. Tidak seperti thoracoplasty, pleurectomy dengan lung decortication adalah operasi restoratif.

Thoracostomy

Inti dari operasi ini adalah reseksi segmen 2-3 tulang rusuk dengan dibukanya rongga empyema. Tepi kulit dijahit ke lapisan dalam luka. Di dinding dada ada "jendela" yang terbentuk. Hal ini memungkinkan untuk perawatan terbuka empyema pleura dengan pembilasan dan tamponade rongga, memprosesnya dengan ultrasound frekuensi rendah, dan iradiasi laser. Sebelumnya thoracostomy dengan empyema tuberkulosis banyak digunakan sebagai tahap pertama sebelum thoracoplasty. Saat ini, indikasi Thoracostomy dipersempit.

Operasi pada bronkus

Jahitan dan persimpangan bronkus lobus paru yang terkena menyebabkan atelektasis obstruktif. Akibatnya, kondisi diciptakan untuk proses reparatif di daerah rongga, dan penutupan lumen bronkus membantu menghentikan ekskresi bakteri. Namun, keefektifan klinis operasi yang bertujuan untuk menciptakan obturasi atelektasis seringkali rendah karena rekaanisasi bronkial. Dalam hal ini, mereka jarang digunakan, dengan indikasi khusus. Reseksi bronkus dengan superposisi anastomosis bronkial jauh lebih penting. Hal ini ditunjukkan untuk pasien dengan stenosis post-tuberkulosis bronkus utama, bronkodilator, fistula bronkodular. Eksisi segmen bronkus yang terkena dan pemulihan patensi bronkial dapat menyelamatkan sejumlah pasien di seluruh paru-paru atau sebagiannya.

Penghapusan kelenjar getah bening

Dengan tuberkulosis primer kronis saat ini, kelenjar getah bening caseo-nekrotik di akar paru-paru dan mediastinum sering menjadi sumber keracunan dan penyebaran infeksi tuberkulosis. Kadang-kadang, lesi tuberkulosis bersamaan dengan bronkus dicatat, pelepasan massa caseous ke dalam lumen bronkus dengan fistula bronkodular, pembentukan bronkiolitis di bronkus. Ukuran nodus yang terkena dampak, topografi mereka, tingkat kalsifikasi dan kemungkinan komplikasi sangat bervariasi. Operasi pengangkatan kelenjar getah bening nekrotik adalah operasi yang sangat efektif. Jumlah komplikasi minimal, hasil langsung dan jangka panjangnya bagus. Jika intervensi bilateral diperlukan, seseorang dapat beroperasi secara berurutan atau bersamaan.

Komplikasi setelah operasi

Operasi darurat untuk komplikasi tuberkulosis paru jarang digunakan dalam praktik klinis. Namun, itu penting, karena itu bisa menjadi satu-satunya cara untuk menyelamatkan nyawa pasien. Pada kasus perdarahan paru, bersamaan dengan reseksi paru-paru, intervensi pneumonektomi atau kolapsoterapi, operasi endovaskular sinar-X sangat efektif. Ini terdiri dari kateterisasi arteri bronkial, arteriografi bronkial dan oklusi terapeutik arteri berikutnya dengan bahan khusus yang disuntikkan melalui kateter.

Jika terjadi pneumotoraks yang intens, tindakan segera harus dilakukan drainase aspirasi rongga pleura. Ini menghilangkan ancaman kematian segera. Kemudian, dalam kasus pecahnya gua atau pulmonary bulls, pertanyaan tentang kelancaran operasi di paru diputuskan.

Setelah reseksi kecil paru-paru, tingkat kematian sekarang di bawah 1%, jumlah TB yang disembuhkan adalah 93-95%. Setelah lobektomi lethality adalah 2-3%, setelah pneumonektomi - 7-8%. Periode rehabilitasi pasca operasi dalam kelancaran kursus bervariasi dari 2-3 minggu (setelah reseksi kecil) sampai 2-3 bulan (setelah pneumonektomi). Hasil fungsional setelah reseksi kecil dan lobektomi, sebagai aturan, bagus. Kemampuan untuk bekerja dipulihkan dalam waktu 2-3 bulan. Setelah pneumonektomi, hasil fungsional pada orang muda dan setengah baya biasanya cukup memuaskan. Pada orang tua, mereka lebih buruk, aktivitas fisik untuk mereka harus dibatasi.

Pada pasien dengan beberapa resistansi obat mycobacterium tuberculosis terhadap kemoterapi, komplikasi infeksius dan pasca operasi lainnya biasanya disebabkan bukan oleh resistansi obat itu sendiri, namun oleh banyak alasan lain. Cara jangka panjang dari penyakit ini, proses perusakan yang luas dan rumit, kekebalan yang lemah, kompleksitas operasi, toleransi obat-obatan yang buruk sangat penting. Untuk memperbaiki hasil pengobatan pasien tuberkulosis paru, penting untuk menggunakan kemungkinan pembedahan dan, pada indikasi yang tepat, untuk mengoperasikan pasien pada waktu yang tepat. Dalam hal ini, dengan efektivitas perawatan konservatif dan aliran rumit yang tidak mencukupi, disarankan untuk memberi tahu pasien tuberkulosis paru dengan ahli bedah toraks.

[16], [17], [18], [19], [20]

Pengobatan tuberkulosis ekstrapulmoner

Pengobatan tuberkulosis ekstrapulmoner memiliki tujuan sebagai berikut:

• penghapusan proses spesifik lokal dan komplikasinya;
• pemulihan fungsi organ yang terkena;
• Penghapusan risiko pengembangan ramalan yang diperkirakan dari penyakit.

Solusi dari masalah ini tidak selalu dimungkinkan tanpa perawatan bedah yang tepat waktu dan memadai. Terlepas dari metode intervensi intervensi perorangan (untuk setiap lokasi ekstrapulmoner tuberkulosis), memungkinkan untuk memilih prinsip dan jenis operasi umum.

Bergantung pada tujuan, diagnostik, terapeutik atau operasi diagnostik terapeutik (manipulasi) dibedakan.

Tujuan operasi diagnostik (manipulasi):

• klarifikasi tentang struktur dan sifat pendidikan patologis;
• mendapatkan bahan untuk penelitian (bakteriologis, sitologi, histologis, biokimia);
• klarifikasi tingkat prevalensi proses patologis, hubungan organ yang terkena;
• pemeriksaan visual organ yang terkena.

Intervensi diagnostik meliputi tusukan dan biopsi abses, fokus patologis, organ dan jaringan, abses dan fistulografi, prosedur endoskopi (artroskopi, laparoskopi, sistoskopi), kuretase diagnostik dan intervensi lainnya.

Intervensi terapeutik digunakan untuk mencapai efek klinis tertentu. Bedakan operasi radikal, rekonstruktif, rekonstruktif dan operasi tambahan.

Operasi radikal adalah intervensi, di mana semua jaringan patologis organ yang terkena hilang sepenuhnya. Metode operasi radikal adalah nekroctomi (pengangkatan jaringan patologis), reseksi (pengangkatan bagian organ yang terganggu di dalam jaringan sehat), penghancuran (pengangkatan keseluruhan organ), dan kombinasi mereka dengan penghilangan abses dan fistula.

Untuk mencapai hasil anatomis dan fungsional terbaik, operasi radikal, secara umum, dilengkapi dengan intervensi rekonstruktif dan rekonstruktif. Dalam kasus seperti itu, operasi radikal adalah tahap utama dari intervensi gabungan.

Operasi restoratif - pemulihan struktur anatomis bagian organ yang rusak atau direkeksi dengan penggantian plastik dengan jaringan atau bahan buatan serupa (atau sejenisnya).

Operasi rekonstruktif digunakan untuk kerusakan organ parah, sementara struktur anatomi yang hilang (hancur atau dihilangkan) dipulihkan oleh organ yang bergerak secara artifisial atau fragmennya, jaringan dalam posisi tidak alami. Salah satu varian operasi rekonstruktif adalah endoprostetis (penggantian bagian yang terkena atau keseluruhan organ dengan prostesis buatan).

Operasi pembantu digunakan untuk mempengaruhi komponen proses patologis selain operasi rekahan dan rekonstruktif, atau sebagai metode pengobatan independen. Sebagian besar operasi pelengkap: absesomiomi (absesomiomi) dan fistulotomi (fistuloektomi) - ditujukan untuk menghilangkan komplikasi atau konsekuensi penyakit. Mereka dilakukan dengan ketidakmungkinan menerapkan intervensi radikal, memperbaiki deformasi dan ukuran organ (segmen). Terapkan mobilisasi dan operasi penstabil (misalnya, fiksasi instrumental), intervensi ditujukan untuk memperbaiki suplai darah organ yang terkena (revaskularisasi), dan jenis operasi lainnya.

Operasi yang optimal dengan TB aktif harus secara bersamaan menangani beberapa tugas (penghapusan lengkap dari jaringan patologis, pemulihan integritas anatomi dan fungsi organ) operasi sehingga dilakukan sering dikombinasikan di alam, seperti radikal-pengurangan, rekonstruksi radikal dan operasi korektif (di spondilitis tuberkulosis beroperasi rekonstruksi radikal tulang belakang, termasuk reseksi vertebra, dekompresi kanal tulang belakang, spondylodesis anterior, instrumen posterior fiksasi th).

Operasi diagnostik-perawatan mencakup unsur-unsur intervensi yang terdaftar.

Akses operasional dan sarana yang digunakan:

• metode tradisional (terbuka) dengan akses melalui insisi kutaneous yang memberikan pandangan yang cukup;
• Metode mikrosurgis dengan penggunaan peralatan dan instrumen khusus (untuk intervensi mikrosurgis mencakup operasi laser yang dilakukan dengan tuberkulosis organ penglihatan);
• Metode endoskopi dengan penggunaan perangkat optik khusus (artroskopi, laparoskopi, cytoscopy).

Varian operasi endoskopi adalah intervensi yang dilakukan dengan operasi asisten video. Operasi dilakukan dari akses tertutup (perkutaneous) oleh manipulator khusus, proses melakukan intervensi dikendalikan oleh monitor.

Terkadang sebuah metode digunakan untuk mengganti cacat jaringan dan organ yang terluka. Intervensi plastik yang paling banyak dilakukan untuk tuberkulosis tulang dan sendi, organ sistem kemih. Gunakan bahan plastik asal biologis (cangkokan) atau implan sintetis (implan). Kemungkinan penggunaan jaringan biologis hewani dalam operasi tuberkulosis ekstrapulmoner dipelajari secara eksperimental. Namun, keterbatasan hukum, etika, imunologi dan epidemiologis yang signifikan dari penggunaannya tidak memungkinkan kita untuk mengharapkan pengenalan metode ini ke dalam praktik klinis di tahun-tahun depan.

Bahan plastik untuk transplantasi diperoleh dari jaringan pasien sendiri (autograft) atau dari donor (allograft). Untuk mengganti cacat pada jaringan tulang dan persendian, cangkokan tulang kortikal dan tulang spons, cortic bone-cartilaginous, cangkok perichondrial digunakan. Bedakan plastik tulang bebas dan tidak bebas. Kaki makan terbentuk baik hanya oleh pembuluh darah, atau oleh jaringan (pembuluh darah, periosteum, otot). Revaskularisasi adalah varian khusus nutrisi transplantasi (buatan kaki buatan).

Ketika intervensi pada sistem genitourinari, operasi plastik dilakukan dengan menggunakan jaringan lokal atau dengan memindahkan fragmen dari organ berongga dari saluran pencernaan (perut, usus kecil dan usus besar).

Jenis implantasi tertentu, yang digunakan untuk lesi osteoartikular, adalah penggantian keseluruhan organ (segmen) yang terkena dampak dengan prostesis buatan.

Perkembangan teknologi medis yang cepat dalam beberapa dekade terakhir secara signifikan memperluas perawatan bedah tuberkulosis ekstrapulmoner, komplikasinya dan konsekuensinya. Bentuk klinis utama tuberkulosis ekstrapulmoner dan indikasi untuk intervensi bedah ditentukan. Indikasi untuk pembedahan didefinisikan sebagai mutlak dalam kasus ketika metode pilihan untuk bentuk tuberkulosis ekstrapulmoner atau komplikasinya adalah pembedahan. Indikasi individu: pertanyaan tentang operasi tergantung pada manifestasi klinis spesifik penyakit pada pasien tertentu. Perkembangan sains lebih lanjut dapat memperluas (atau mengurangi) indikasi untuk intervensi bedah dalam bentuk tuberkulosis ekstrapulmoner.

Terapi patogenetik tuberkulosis

Istilah "pengobatan patogenetik tuberkulosis" berarti penggunaan alat tindakan nonspesifik pada tubuh. Sasaran tindakan mereka adalah elemen terpisah dari patogenesis tuberkulosis, mekanisme. Ciri-ciri yang menentukan dari perjalanan penyakit dan hasilnya. Penerapan rasional dari cara patogenetik hanya mungkin bila mempertimbangkan mekanisme patogenesis dan pengaruh faktor endogen dan eksogen pada mereka.

Pengalaman panjang penggunaan obat antibakteri pada TBC menunjukkan bahwa untuk penyembuhan klinis dan "sosial" pasien tidak cukup untuk mencapai sterilisasi fokus dan menghilangkan perubahan morfologis spesifik di dalamnya. Penyembuhan fokus mengarah pada sklerosis, yang menangkap area yang lebih luas daripada lesi tuberkulosis awal. Oleh karena itu, peran agen patogenetik, tidak hanya mempotensiasi tindakan agen antibakteri anti-tuberkulosis, namun juga memungkinkan untuk mengendalikan proses reparatif yang tidak sempurna, hebat. Efektivitas pengobatan etiotropik menentukan keadaan pertahanan tubuh, aktivitas yang meningkat sebagai akibat pengobatan patogenetik.

Gudang sarana tindakan patogenetik nonspesifik, yang oleh para phthisiologis saat ini, sangat luas. Untuk membatasi reaksi inflamasi, glukokortikoid digunakan. Obat antiinflamasi dan sodium heparin, untuk mencegah munculnya perubahan fibrotik - glukokortikoid, hyaluronidase, pirogen, penicillamine. Merugikan reaksi antibiotik dicegah atau dihilangkan dengan bantuan antihistamin, piridoksin, asam glutamat, pirametam dan obat lain. Imunomodulator dan imunokorelasi yang banyak digunakan. Seringkali dengan latar belakang kemoterapi anti-tuberkulosis yang berlarut-larut, pasien secara bersamaan menerima beberapa agen patogenesis dan simtomatik. Hal ini meningkatkan beban obat pada kemampuan adaptif tubuh.

Perhatian utama diberikan pada cara patogenetik tindakan polivalen, yang sekaligus dapat mencegah atau menghilangkan sejumlah gangguan patofisiologis yang disebabkan oleh mekanisme umum.

Perbedaan jenis tuberkulosis paru

Tidak semua pasien membutuhkan pengobatan patogenetik. Pada 20% pasien dengan tuberkulosis paru yang baru didiagnosis, adalah mungkin untuk mencapai penyembuhan klinis dengan sedikit perubahan residual pada jaringan paru selama kemoterapi rutin. Namun, banyak pasien ditunjukkan terapi patogenetik individu yang memperhitungkan manifestasi dan gambaran klinis dari perjalanan penyakit (baik sebelum pengobatan dan pada berbagai tahap pengobatan antibakteri).

Karena kesulitan teknis, kontrol laboratorium multilateral tidak selalu memungkinkan, oleh karena itu, perubahan umum pada pasien kelompok tertentu dengan manifestasi klinis penyakit yang jelas (keduanya pada saat mendeteksi penyakit dan pada berbagai tahap perjalanannya dengan latar belakang terapi) sangat penting.

Ada dua jenis tuberkulosis yang berbeda dalam aspek klinis dan biokimia patogenesis.

Jenis aliran pertama ditandai oleh onset penyakit akut (subakut), menunjukkan manifestasi intoksikasi tuberkulosis, deteksi bakteriologis mycobacterium tuberculosis, gambaran kerusakan jaringan paru pada radiografi survei. Di paru-paru, reaksi jaringan eksudatif mendominasi, proses infiltratif berlangsung sesuai dengan jenis rekompresi (infiltrat pada slot interlobar), lobus dengan pembentukan fokus nekrosis nousir.

Jenis kedua aliran: manifestasi ringan (atau kurangnya gejala), arus tumpul, tidak adanya keracunan. Reaksi jaringan produktif di jaringan paru terjadi, pada saat mendeteksi patogen tuberkulosis pada orang-orang ini, perubahan patologis di paru-paru dibatasi, sekitar fokus terpisah dari nekrosis nousir terbentuk membran jaringan ikat dan fokus fibrosis. Sebagai aturan, mycobacterium tuberculosis pada pasien tersebut terdeteksi hanya dengan penyemaian. Penghancuran jaringan paru hanya didiagnosis dengan studi tomografi yang ditargetkan.

Perbedaan jenis tuberkulosis paru disebabkan oleh interaksi hormon anti-inflamasi dan pro-inflamasi. Untuk hormon anti-inflamasi termasuk glukokortikoid (memiliki efek antihistamin, mengurangi permeabilitas dinding kapiler dan membran sel, mengurangi proliferasi fibroblas, menghambat interaksi antibodi dengan antigen). Mempromosikan perkembangan inflamasi mineralokortikoid dan hormon pertumbuhan pituitary (STH). Efek pro-inflamasi dari senyawa ini berbeda: mineralokortikoid menyebabkan mobilisasi histamin endogen, mendorong pematangan granul, degenerasi mucopolysaccharides dan substansi dasar jaringan ikat; STH memberikan efek antinekrotik, menstimulasi eksudasi dan peningkatan jumlah fibroblas. Interaksi berbagai hormon dalam norma seimbang. Pelanggaran keseimbangan ini berkontribusi terhadap terjadinya reaksi alergi atau alergi.

[21], [22], [23], [24]

Aplikasi berturut-turut cara tindakan patogenetik nonspesifik

Agen patogenetik nonspesifik dengan latar belakang terapi antibakteri diterapkan dengan mempertimbangkan tolerabilitas obat dan resistensi mikobakteri terhadap tuberkulosis. Penggunaan agen patogenetik bergantung pada tahapan proses tuberkulosis dan fase kemoterapi antituberkulosis etiotropik. Pada fase intensif pengobatan, terapi patogenetik memiliki efek anti-inflamasi dan antihypoxic, mencegah perkembangan efek alergi-racun yang merugikan dari obat antituberkulosis. Pada fase kedua terapi antituberkulosis, agen patogenetik digunakan untuk merangsang proses reparatif.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Glukokortikoid

Glukokortikoid yang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis memiliki sifat berikut:

• efek anti-inflamasi (kemampuan untuk mengurangi eksudasi dan migrasi sel dari pembuluh darah);
• efek desensitisasi (sifat imunosupresif dan antihistamin);
• penindasan biosintesis kolagen.

Farmakokinetik

Glukokortikoid alami yang paling aktif - 17-hidroksi-kortikosteron (hidrokortison, kortisol) saat ini digunakan sebagai terapi pengganti. Dalam praktek klinis, glukokortikoid sintetis dengan aktivitas mineralokortikoid minimal digunakan.

In vivo Glukokortikoid disekresikan dalam tubuh manusia secara berkala meningkat episode sekresi terjadi 8-12 kali per hari, hormon emisi maksimum - di pagi, sore dan hormon malam sekresi menurun (konsentrasi kortisol dalam darah tergantung pada waktu hari dapat bervariasi 10 kali lipat ). Untuk setiap individu, ritme sirkadian sekresi stabil, harus diperhitungkan saat melakukan terapi glukokortikoid.

Glukokortikoid sintetis menjalani inaktivasi di hati lebih lambat daripada kortisol, dan memiliki periode tindakan yang lebih lama. Prednisilone dan methyl-prednisolone - glukokortikoid durasi sedang (T _1/2 dari plasma selama kira-kira 200 menit), triamcinolone (T _1/2 selama 200 menit) dan deksametason (T _1/2 lebih dari 300 min) adalah obat yang bertindak lama. Dexamethasone tidak digunakan untuk perawatan permanen karena gangguan ritme sirkadian dalam fluktuasi konsentrasi glukokortikoid dalam darah.

Glukokortikoid sintetis mengikat albumin (sekitar 60%), 40% hormon beredar dalam darah dalam bentuk bebas. Dengan kekurangan albumin, jumlah molekul glukokortikoid yang aktif secara biologis meningkat dan efek sampingnya berkembang. Beberapa obat-obatan (misalnya indometasin) menggeser glukokortikoid dari kompleks dengan protein dan meningkatkan aksi mereka.

Glukokortikoid sintetis utama

Prednisolon (1,4-pregnadien-triol-11β, 17α, 21-3,20-dion atau δ'-degidrogidrokortizon) - terapi obat standar dalam dosis farmakodinamik glukokortikoid sering menunjuk dalam hal prednisolon. Rasio aktivitas glukokortikoid terhadap aktivitas mineralokortikoid adalah 300: 1.

Methylprednisolone (6-α-methylprednisolone) memiliki kemampuan yang kurang (dibandingkan dengan prednisolon) untuk merangsang nafsu makan, tanpa aktivitas mineralokortikoid. 4 mg methylprednisolone - dosis setara dengan 5 mg prednisolon.

Triamtsanololon ( 9α -fluoro-16α-hydroxyprednisolone) meningkatkan ekskresi natrium dan meningkatkan diuresis, merangsang nafsu makan sedikit, dengan penerapan kemungkinan perkembangan miopati, hirsutisme dan ruam kulit. Dosis setara dengan 5 mg prednisolon adalah 4 mg.

Deksametason (9α-fluoro-16α-methylprednisolone) memiliki aktivitas mineralokortikoid ( "murni" glukokortikoid), menghambat fungsi hipofisis memiliki efek negatif pada metabolisme kalsium, secara signifikan meningkatkan nafsu makan memiliki efek psikoaktif. Dosis yang setara dengan 5 mg prednisolon adalah 0,75 mg. Sebagai obat lama, deksametason tidak sesuai untuk penerimaan permanen.

Indikasi untuk penggunaan

Prednisolon diresepkan untuk pasien dengan tipe pertama tuberkulosis pada awal pengobatan (segera setelah penunjukan terapi etiotropik yang adekuat). Pasien dengan jenis penyakit kedua, glukokortikoid dimasukkan dalam terapi terpadu pada 1,3-2 bulan sejak awal pengobatan, karena selama periode ini aktivitas mineralokortikoid meningkat pada pasien.

Glukokortikoid mempercepat pembentukan kolagen dan merangsang pembentukan fibrosis sebagai akibat aktivasi penghambat kolagenase. Karena kolagenase adalah satu-satunya enzim yang membelah kolagen dewasa, penggunaan prednisolon mendorong pembentukan perubahan fibrosa yang kurang umum namun lebih kasar.

Stimulasi pembentukan fokus fibrosis di bawah pengaruh prednisolon, bersamaan dengan sejumlah besar kontraindikasi penggunaannya, membenarkan keterbatasan penggunaannya. Prednisolon diresepkan untuk perubahan peradangan besar pada jaringan paru-paru dan reaksi alergi yang parah.

Kontraindikasi

Penyakit bersamaan (diabetes mellitus, stadium II hipertensi, ulkus peptikum dan ulkus duodenum, kolitis ulserativa, penyakit jiwa), alkoholisme kronis, adanya luka parut.

[31],

Metode penggunaan

Dosis glukokortikoid untuk pengobatan patogenetik tuberkulosis adalah (dalam hal prednisolon) 15 mg per hari untuk orang dengan berat kurang dari 65 kg dan 20 mg untuk orang dengan berat lebih dari 65 kg. Dosis ini diterima selama 4 minggu: pada 9,00 - 10 mg (2 tablet), pada 14,00 - 5 mg (1 tablet) dengan dosis 15 mg per hari: pada 9,00 - 10 mg (2 tablet), pada 10.00 - 10 mg (2 tablet) dengan dosis 20 mg per hari. Minum obat setelah 16 jam tidak disarankan.

Selama pengobatan utama dengan glukokortikoid, dokter yang merawat harus mengukur tekanan darah setidaknya dua kali seminggu, dengan hati-hati memantau kondisi umum pasien (perhatikan terjadinya kecemasan, perburuk tidur). Selama periode pengobatan, leukositosis sedang mungkin muncul dalam darah, menggeser formula leukosit ke kiri. Setelah penghapusan glukokortikoid, parameter klinis dan laboratorium yang telah diubah dinormalisasi.

Glukokortikoid dihentikan secara bertahap, dimulai dengan 6 minggu asupannya, dosis harian dikurangi 5 mg (dalam hal prednisolon) selama setiap minggu berikutnya sampai eliminasi glukokortikoid lengkap. Dalam proses pengurangan dosis obat harus hati-hati memantau keseluruhan kondisi penderita.

Bila ada penurunan dosis glukokortikoid artralgia, kelemahan, penurunan nafsu makan, perjalanan pengobatan berkepanjangan selama 1-2 minggu. Di mana pasien menerima 2,5 mg prednisolon per hari.

Selama periode glukokortikoid, pasien harus menerima sediaan yang mengandung potasium (kalium dan magnesium asparaginate), asam askorbat dalam dosis standar. Dengan efek katabolik glukokortikoid, selama periode pembatalan dan dalam 7 hari setelah penghentian obat, disarankan untuk meresepkan antihistamin dalam dosis standar.

Hyaluronidase

Indikasi untuk penggunaan

Hyaluronidase digunakan pada awal pengobatan pada pasien dengan tipe kedua tuberkulosis paru. Pada pasien dengan jenis penyakit pertama, hyaluronidase diresepkan pada periode kedua 2-3 minggu setelah akhir pengobatan dengan prednisone, dengan diberikannya pelepasan mycobacterium tuberculosis. Pada periode ketiga, obat ini digunakan pada pasien dengan jenis penyakit pertama dan kedua untuk mengurangi keparahan perubahan residu pada jaringan pulmonal.

Kontraindikasi

Merugikan reaksi alergi terhadap obat antibakteri, perdarahan berulang. Obat ini tidak dapat digunakan selama masa pemulihan setelah operasi, selama periode pemulihan setelah fraktur tulang.

[32],

Metode aplikasi

Hyaluronidase diberikan secara intramuskular dengan dosis 64 unit sehari. 15 suntikan per mata kuliah. Dengan dilanjutkannya alokasi pengobatan mycobacterium tuberculosis diulang. Interval antara kedua mata kuliah ini adalah 1 bulan.

Pyrogenal

Pyrogenal diresepkan pada periode kedua (2-4 bulan sejak dimulainya terapi) untuk pasien dengan jenis penyakit pertama. Pada waktunya bersamaan dengan berakhirnya pengobatan dengan prednisolon. Dianjurkan untuk mengamati selang waktu 2-3 minggu antara akhir pengobatan dengan prednisolon dan awal pengobatan dengan pyrogenal.

Indikasi penggunaan pirogen

Pelestarian rongga pada latar belakang perubahan fibrotik pada jaringan pulmonal dan daerah nekrosis kasein, cenderung membentuk TBC.

Kontraindikasi

Demam, diucapkan efek alergi yang merugikan dari obat antibakteri, perdarahan pulmonal berulang.

Pada periode ketiga (4 bulan atau lebih sejak awal pengobatan), pyrogenal digunakan dalam terapi kompleks pasien dengan jenis penyakit pertama dan kedua dengan adanya rongga residu.

[33], [34]

Skema Aplikasi

Pyrogenal diberikan secara intramuskular dengan dosis 50 MTD (dosis pirogenik minimal) setiap hari, dengan kenaikan bertahap dosis 50-100 MTD, dosis tunggal maksimum mencapai 1800-2000 MTD, dosis kursus adalah 19.000-20.000 MTD.

Reaksi terhadap pemberian pirogeninum muncul setelah 2 jam (atau lebih) setelah penerapan obat dan dinyatakan dalam memburuknya kesehatan umum, sakit kepala, artralgia, suhu subfebrile. Keesokan harinya fenomena ini berlalu, ada perubahan dalam formula leukosit (leukositosis sampai 10 ribu, pergeseran formula leukosit ke kiri), peningkatan ESR menjadi 15-20 mm / jam. Pada beberapa pasien, dengan perubahan yang dijelaskan, tidak ada gejala klinis.

Jika reaksi parah (demam, kenaikan suhu tubuh 38 ^pada C) pirogenal terus diberikan dengan dosis yang menyebabkan respon ini. Dalam lebih parah (maksimal) reaksi terhadap pengenalan Pyrogenalum (kram, mual, muntah, peningkatan suhu tubuh sampai 40 ° C, peningkatan tajam dalam jumlah leukosit hingga 35 000-40 000, diucapkan pergeseran ke leukosit kiri) pemberian pyrogenal berhenti. Biasanya, semua efek samping hilang dalam sehari, kondisi pasien dinormalisasi.

Perlu dicatat bahwa dengan tidak adanya reaksi merugikan dalam menanggapi pemberian pyrogenal, efek pengobatan minimal.

Dengan dinamika radiologis yang positif, satu lagi perlakuan pirogenatif dilakukan setelah istirahat tiga minggu.

[35], [36], [37],

Antioksidan

Hyaluronidase dan pyrogenal tidak dianjurkan untuk digunakan sendiri untuk membatasi pembentukan perubahan fibrotik atau mempengaruhi struktur fibrosa yang terbentuk. Saat merawat pasien tuberkulosis paru, perlu menggunakan agen patogenetik nonspesifik yang memiliki efek yang berbeda: anti-inflamasi, antiallergic, antitoxic, antifibrotic dan stimulating reparative processes.

Efek seperti itu dimiliki oleh antioksidan yang mengatur proses LPO dalam membran biologis - mekanisme molekuler fundamental dari perkembangan banyak proses patologis.

Oksidasi peroksida lipid - pembentukan kelebihan radikal bebas (molekul yang sangat reaktif yang membawa elektron yang tidak berpasangan). Menggabungkan dengan oksigen molekuler, radikal bebas membentuk radikal bebas baru - radikal peroksida. Mereka berinteraksi dengan penyusun membran biologis - molekul asam lemak tak jenuh dengan pembentukan hydroperoxides yang sangat beracun dan radikal bebas. Proses rantai dapat terganggu hanya dengan interaksi dengan antioksidan (antioksidan radikal terbentuk yang tidak mampu meneruskan rantai). Minat dalam masalah LPO adalah karena intensifikasi proses ini disertai dengan intensifikasi reaksi inflamasi dan pembentukan perubahan fibrotik, pengembangan reaksi toksik dari sistem kardiovaskular, hati, pankreas dan organ lainnya. Produk LPO menekan proses perbaikan.

Dampak pada proses LPO dengan bantuan antioksidan membuka peluang tambahan dalam pengobatan pasien tuberkulosis. Aktivitas LPO terdeteksi selama tuberkulosis dan tidak memadainya perlindungan antioksidan pada kedua jenis penyakit (penurunan kadar antioksidan utama tubuh manusia - a-tocopherol) menjelaskan manfaat penggunaan klinik phthisiatrik antioksidan dalam perawatan pasien yang kompleks.

Saat ini, dua antioksidan digunakan: vitamin E dan sodium thiosulfate. Obat-obatan ini mampu mempengaruhi mekanisme dasar LPO, yang dalam kondisi stres berkontribusi pada perkembangan kondisi patologis.

Antioksidan disarankan untuk digunakan pada tahap awal pengobatan untuk jenis penyakit pertama, dan untuk tipe kedua - 2-3 bulan setelah dimulainya pengobatan.

Indikasi untuk penggunaan

Vitamin E adalah komponen struktural penting dari lipida membran, mencegah akumulasi peroksida oleh interaksi dengan radikal bebas, yang berakibat pada terbentuknya radikal antioksidan. Sodium tiosulfat tidak memiliki aktivitas antiradikal, namun dianggap sebagai antioksidan, karena menghambat akumulasi peroksida, mengurangi tingkat oksidasi asam lemak tak jenuh. Efek antioksidan natrium tiosulfat agak kurang dari efek vitamin E, namun obat tersebut memiliki spektrum aktivitas farmakologis yang luas dan efek antiallergic yang diucapkan.

Vitamin E mengganggu pembentukan fokus fibrosis. Properti ini diperlukan untuk pengobatan jenis tuberkulosis kedua.

Data yang diberikan memungkinkan untuk menentukan indikasi terdiferensiasi untuk aplikasi vitamin E dan sodium thiosulfate dalam perawatan kompleks pasien dengan tuberkulosis paru.

Sodium tiosulfat diindikasikan untuk pencegahan dan penghapusan efek samping dari sediaan antituberkulosis yang bersifat alergi. Penggunaan sodium thiosulfate adalah metode pilihan untuk tuberkulosis infiltratif dengan reaksi jaringan eksudatif dan tuberkulosis fibro-kavernosa.

Vitamin E digunakan untuk mencegah dan menghilangkan efek samping dari antibiotik beracun dalam pengobatan pasien dengan tuberkulosis infiltratif (keduanya dengan reaksi jaringan yang produktif dan eksudatif). Obat ini diresepkan untuk mencegah terbentuknya gagal napas atau koreksi kegagalan pernafasan pada grade III pada pasien tuberkulosis paru berserat.

[38], [39], [40], [41], [42], [43],

Merangsang terapi

Stimulator biogenik (plasmin, ekstrak lidah buaya) diresepkan untuk bentuk kronis yang terjadi secara serentak (fokal, infiltrasi, disebarluaskan, fibro-kavernous) dan pasien dengan proses baru didiagnosis setelah 2-3 bulan kemoterapi. 1 ml secara subkutan setiap hari atau setiap hari.

Stimulasi pirogenik (polisakarida bakteri) meningkatkan resorpsi perubahan dan fokus infiltrasi, penurunan ukuran gua dan penutupannya selanjutnya. Prodigiozan - 1-2 ml intramuskular sekali seminggu (5-6 suntikan).

Pyrogenal - dimulai dengan dosis 20-25 MTD secara intramuskular setiap hari dengan kenaikan bertahap 25-50 MTD. Dosis terakhir adalah 1000 MTD (seleksi dosis individual karena tolerabilitas yang berbeda).

Sediaan sumsum tulang

Myelopid adalah persiapan sifat peptida, diperoleh dengan budidaya unsur seluler sumsum tulang babi atau betis. Ini mengembalikan indeks B dan T-link dari sistem kekebalan tubuh, merangsang produksi antibodi. Form rilis: bubuk terliofilisasi dalam botol 10 ml (3 mg obat). Pendahuluan secara subkutan selama 3-6 mg setiap hari atau setiap hari, 3-5 suntikan.

Hormon timik adalah polipeptida dari kelenjar timus sapi, menormalkan tingkat dan meningkatkan diferensiasi sel T, aktivitas fungsionalnya.

Timalin (ekstrak timus), bentuk pelepasan: dalam botol, untuk suntikan 5-10 mg. Injeksi intramuskular 5-20 mg per hari selama 7-10 hari. Berulang kali bisa dilakukan setelah 1-6 bulan

Taktivin (ekstrak timus), bentuk pelepasan: dalam larutan 0,01% dalam botol 1 ml. Pendahuluan secara subkutan pada sepertiga atas bahu 1 kali per hari (di malam hari) dari perhitungan permukaan tubuh 40 mcg / m ² (1-2 mcg / kg) selama 5-14 hari.

Tystimulin adalah 1 mg / kg sehari selama 14 hari, kemudian 2 kali seminggu selama 12 minggu.

Bentuk pelepasan Timoptin: dalam botol 100 μg obat. Pendahuluan subkutan, tentu saja 4-5 suntikan dengan interval 4 hari.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Imunoterapi dalam pengobatan tuberkulosis

Salah satu komponen pengobatan menyeluruh TB pernafasan adalah koreksi keadaan imunodefisiensi sekunder. Hasil meta-analisis sejauh ini tidak memungkinkan untuk mengklasifikasikan fasilitas imunoterapi karena memiliki bukti yang tinggi. Pada pasien dengan bentuk aktif tuberkulosis, pelanggaran terhadap sebagian besar indikator imunitas selular dan humoral terungkap. Secara khusus, perubahan berikut:

• rasio populasi dan subpopulasi limfosit;
• aktivitas fagositik sel darah;
• kandungan IgA, IgM, IgG, IgE;
• isi sitokin.

Ada berbagai klasifikasi imunomodulator. Sesuai dengan klasifikasi yang diusulkan oleh PM Haitov dan B.V. Pinegin (1996, 2002), membedakan:

• olahan asal mikroba - vaksin BCG, tuberkulin, pirogen, prodigiozan, ribomunil, natrium nukleat,
• preparat asal endogen, termasuk timus (ekstrak timus, imunofan, dll);
• preparat asal sumsum tulang (myelopid);
• sitokin: interferon manusia leukosit, IL-1β, IL-2, molragostim;
• sintetis dan semisintetik (levamisol, glutoksim, polioksidonium, lycopide).

Klasifikasi yang diajukan oleh M.M. Averbakhom (1980), melibatkan alokasi imunomodulator yang spesifik untuk peradangan tuberkulosis (tuberkulin, vaksin BCG), dan obat-obatan non-spesifik (levamisol, timus olahan, nukleasi natrium, metilurasil, dll.).

Dalam prakteknya phthisiology baru-baru ini penggunaan paling umum dari agen imunomodulasi modern seperti, interferon manusia leukosit, polioksidony, likopid, glutoksim, interleukin-2 rekombinan manusia. Pada saat yang sama, mereka tidak kehilangan nilai spesifik imunomodulasi agen mereka, telah lama digunakan dalam TB: levamisol, natrium nukleinat, Methyluracilum, timus dan obat-obatan lainnya, serta alat-alat seperti imunoterapi spesifik pasien TB sebagai tuberkulin dan vaksin BCG.

Tuberkulinoterapi

Saat ini, terapi tuberkulin menggunakan tuberkulin murni untuk pengenceran standar (cairan alergen alergen yang dimurnikan dalam pengenceran standar).

Mekanisme kerja terapi tuberkulin:

• penurunan rangsangan sistem saraf;
• peningkatan sirkulasi limfatik;
• perluasan kapiler di daerah yang terkena;
• peningkatan permeabilitas hambatan histoematologis:
• peningkatan fungsi fagositik sistem retikuloendotel;
• intensifikasi proses reaktif dalam fokus tuberkulosis;
• aktivasi sistem proteolitik.

Hal ini juga percaya bahwa tindakan terapeutik tuberkulin didasarkan pada reaksi "antigen-antibody". Beberapa penulis mencatat efek pahit dari tuberkulin. Efek yang lebih menonjol dari terapi tuberkulin pada pasien tuberkulosis paru dengan sensitisasi tinggi dan mengurangi keseluruhan reaktivitas tubuh. Tuberkulinoterapi diresepkan untuk meningkatkan reaksi reparatif dengan invasi yang lambat dari perubahan spesifik pada paru-paru.

Metode elektroforesis tuberkulin

Dosis awal tuberkulin yang disuntikkan adalah 5 TE PPD-L, dan pada setiap sesi meningkat sebesar 5 TE. Dosis tuberkulin tiruan ditetapkan secara individu untuk setiap pasien, pada akhir kursus sebanyak 100 TE.

Elektroforesis tuberkulin dilakukan dengan menggunakan elektroda yang digunakan untuk galvanisasi, tuberkulin dalam dosis yang dibutuhkan diterapkan pada sebelumnya yang dibasahi dengan gasket air suling hangat dan disuntikkan dari kutub positif. Pasien yang berada di elektroda posisi berbaring dipegang erat di dada, masing-masing, proyeksi daerah yang terkena paru-paru. Arus ini ditentukan dengan memusatkan perhatian pada sensasi pasien (cahaya yang menggelitik pada kulit di bawah elektroda), tapi seharusnya tidak di atas 10 mA. Durasi elektroforesis jaringan adalah 20 menit. Rata-rata 20 sesi. Dianjurkan untuk melakukan terapi tuberkulin dengan metode intermiten (sesi 3 kali seminggu setiap hari). Pertanyaan tentang kursus dosis tuberkulin dan jumlah sesi elektroforesis memutuskan secara individual tergantung pada bentuk proses TBC di paru-paru, studi-studi klinis dan radiologi dan laboratorium, tuberkulinoterapii tujuan tujuan dan memperjelas proses yang dilakukan tuberkulinoterapii mempertimbangkan portabilitas prosedur pasien, tren data rentgenotomograficheskogo dan laboratorium penelitian. Bahkan dengan tolerabilitas pengobatan yang baik, sangat diharapkan untuk melakukan pemeriksaan sinar-x kontrol di tengah mata pelajaran (dengan dosis tuberkulin 40-50 TE). Bila ada reaksi umum, lokal atau gabungan pada pasien tuberkulin, pemberian selanjutnya dilakukan dengan dosis yang sama. Jika perlu, terapi tuberkulin bisa diulang dengan jeda 1-1,5 bulan.

Kursus terapi tuberkulin direkomendasikan untuk dilakukan dalam semua kasus dengan latar belakang kemoterapi yang memadai, dalam jangka waktu 2 minggu atau lebih dari saat onsetnya. Kondisi yang sangat diperlukan adalah toleransi pasien terhadap kemoterapi yang digunakan. Dianjurkan untuk memberi resep terapi tuberkulin untuk pasien yang menjalani rawat inap di fasilitas anti-tuberkulosis (departemen spesialis) untuk memastikan kontrol yang lebih baik terhadap tolerabilitas pengobatan pasien. Namun, persyaratan ini tidak wajib, mengingat tolerabilitas prosedur yang baik oleh pasien.

Indikasi untuk resep

• klinis;
• bentuk aktif tuberkulosis paru dengan kecenderungan untuk menjadi kering dan dibentuk oleh tuberkulosis, dengan invasi yang tertunda dari rongga pembusukan;
• jenis reaksi inflamasi yang paling produktif;
• imunologis;
• sedang dan harimau tinggi antibodi terhadap agen penyebab tuberkulosis (IgG) di ELISA,. Jika mereka memiliki tingkat kepekaan yang tinggi terhadap tuberkulin.

Form rilis: larutan tuberkulin murni dalam ampul 5 ml. Mengandung 2 TE PPD-L dalam 0,1 ml. Terapi BCG

Mekanisme kerja

• merangsang reaktivitas tubuh:
• mengaktifkan proses reparatif

Metode terapi vaksin

Metode terapi vaksin terdiri dari pengenalan vaksin dalam dosis subthreshold, yang memiliki efek terapeutik yang diucapkan dan pada saat yang sama benar-benar aman untuk pasien. Dosis terapeutik BCG ditentukan oleh hasil uji Mantoux dengan 2 TE. Besarnya dosis vaksin berbanding terbalik dengan tingkat keparahan respons terhadap tuberkulin. Jika pasien memiliki infiltrasi dari diameter 1 sampai 15 mm, perawatan dimulai dengan suspensi BCG yang lebih pekat: 0,1 ml penguraian vaksin berlarut-larut 10 kali berturut-turut. Dengan infiltrasi 16-21 mm, 0,1 ml pelepasan vaksin berlarut-larut 10 kali lipat diberikan. Jika infiltrasi lebih dari 21 mm. Maka 0,1 ml pelepasan vaksin berlarut-larut 10 kali berturut-turut diberikan. Setelah menetapkan dosis vaksin awal, pengenceran vaksin BCG yang tepat diberikan secara ketat intradermal di perbatasan sepertiga tengah dan atas dari permukaan luar bahu dengan dosis yang meningkat berturut-turut sesuai dengan skema berikut:

1. 0.000001 mg (0,1 ml pelepasan vaksin 10 kali lipat kelima);
2. 0.00001 mg (0,1 ml pengunaan vaksin 10 kali lipat keempat);
3. 0,0001 mg (0,1 ml pengenceran vaksin 10 kali lipat ketiga);
4. 0,001 mg (0,1 ml pengenceran vaksin 10 kali lipat kedua):
5. 0,01 mg (0,1 ml dilusi 10 kali lipat pertama dari vaksin).

Setiap suntikan berikutnya dilakukan 3-4 minggu setelah reaksi memudar di tempat yang sebelumnya. Sebagai aturan, untuk mendapatkan efek optimal, cukup untuk membuat 3 suntikan. Jumlah suntikan diatur secara terpisah untuk setiap pasien.

Indikasi untuk resep

• klinis:
  • bentuk aktif tuberkulosis paru dengan adanya infiltrasi dan penghancuran jaringan paru;
  • jenis reaksi inflamasi yang paling eksudatif.
• imunologis:
  • titer rendah dan medium antibodi terhadap agen penyebab tuberkulosis (IgG) di ELISA, terlepas dari korelasi mereka dengan tingkat sensitivitas terhadap tuberkulin.

Form release: vaksin untuk tuberkulosis (BCG) kering untuk pemberian intradermal - ampul yang mengandung 0,5 mg (10 dosis) atau 1,0 mg (20 dosis) dari preparasi lengkap dengan larutan pelarut 0,9% natrium klorida.

Interleukin-2 rekombinan manusia

Analog struktural dan fungsional dari IL-2 endogenous diisolasi dari sel ragi roti non-patogen Saccharomyces cerevisiae. dalam alat genetika gen IL-2 manusia dimasukkan. Efek imunotropika rekombinan IL-2 manusia (rhyikoleukin) mencakup pengurangan sintesis IL-2 endogen dengan sel CD4 ⁺ dan CD8 ^{+ yang} diaktifkan .

Mekanisme kerja

• mengkompensasi defisiensi IL-2 endogen;
• mempengaruhi sel target: sel NK, T-helper, sitotoksik T-limfosit, limfosit B, monosit, menjadi faktor aktivasi proliferasi dan diferensiasi;
• mengatur keseimbangan Th1 / Th2;
• Menghapuskan toleransi imunologis, melindungi sel T yang teraktivasi dari kematian dini;
• melakukan interaksi dan regulasi mekanisme imunitas bawaan dan yang didapat;
• menstimulasi realisasi respons imun independen dependen dan antigen, mempengaruhi unit kekebalan seluler dan humoral.

Indikasi untuk resep

• klinis:
  • TB paru yang merusak dengan prevalensi peradangan eksudatif (termasuk yang disebabkan oleh strain tuberkulosis mycobacterium yang resistan terhadap obat);
  • tuberkulosis fibro-kavernosa pada paru-paru pada fase perkembangan proses yang tidak terkendali dengan pelepasan bakteri besar-besaran dengan latar belakang polychemotherapy yang sedang berlangsung;
• imunologis:
  • ketidakcukupan sistem kekebalan seluler (jumlah limfosit ≤ 18%, RBTL dengan PHA ≤50%, RBTL untuk PPD-L <3%, produksi PHA IL-2 <10,0 U / ml);
  • dengan penurunan jumlah limfosit ≤1200 sel / ml. Limfosit T dewasa ≤55%. Indeks CD4 / CD8 ≤1,5, PBT untuk PHA ≤50%, RBT untuk PPD ≤ 3%, dan produksi IL-2 yang diinduksi PHA ≤5 U / ml pada pasien dengan tuberkulosis kavernosa fibrosa selama persiapan operasi.

Skema aplikasi:

• ketika maju, bentuk akut progresif tuberkulosis paru (infiltratif, disebarkan; caseous pneumonia): infus dalam satu hari tiga kali (500 ml natrium klorida 0,9%, stabilizer infus menengah - manusia serum albumin 10% - 10 ml). Tingkat administrasi adalah 10-14 tetes per menit. Dosis tunggal 500 000 ME; Dosis kursus 1500 000 ME.
• dengan tuberkulosis paru fibrosa stadium-progresif: jadwal standar (dosis tukar 3 juta ME) - 1 juta ME dalam 48 jam tiga kali; skema berkepanjangan (dosis kursus 7 juta ME) - minggu pertama 1 juta ME dalam 48 jam tiga kali, lalu 1 juta ME 2 kali seminggu selama 2 minggu.

Form rilis: ampul dari kaca netral yang mengandung 0,25 mg (250.000 IU), 0,5 mg (500.000 IU), 1 mg (1.000.000 IU) dari persiapan kering beku.

Human interleukin-1 beta bersifat rekombinan

Obat tersebut diperoleh dengan rekayasa genetik dari E. Colli. Human interleukin-1β adalah polipeptida rekombinan (betaleukin) dengan berat molekul 18 kDa.

Mekanisme kerja

• meningkatkan aktivitas fungsional granulosit neutrofil;
• menginduksi diferensiasi progenitor T-limfosit;
• meningkatkan proliferasi sel IL-2;
• meningkatkan pembentukan antibodi.

Indikasi untuk resep

• klinis:
  • Tuberkulosis paru yang dideteksi pertama dengan panjang yang terbatas dengan prevalensi jenis reaksi jaringan produktif (dengan dan tanpa kerusakan);
  • pelestarian ukuran rata-rata fokus produktif di jaringan paru-paru dan rongga "residual" selama 4-5 bulan pengobatan, terlepas dari bentuk awal tuberkulosis paru;
• imunologis:
  • jumlah limfosit ≤ 18%; RBTL pada PPD-L <3% atau ≥5%. Dengan produksi IL-2 yang diinduksi PHA dalam norma (≥10,0 U / ml).

Metode aplikasi

Oleskan dalam dosis 5 ng / kg, larutkan dalam 500,0 ml larutan natrium klorida 0,9%. Masukkan infus secara intravena selama 3 jam, setiap hari, prosedur - 5 prosedur.

Bentuk pelepasan: ampul (botol) gelas netral yang mengandung 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) dari preparasi lyophilized.

Polimoksidasi

Polioksidonium-kopolimer N-hidroksi-1,4-etilena-piperazin dan (N-karboksietil) -1,4-etilena-piperazinium bromida adalah senyawa fisiologis dengan berat molekul tinggi dengan sifat imunotropika yang diucapkan.

Mekanisme kerja

• imunomodulator, mengembalikan dan mengaktifkan fungsi dari tiga subpopulasi fagosit yang paling penting: makrofag jaringan seluler, fagosit darah bersirkulasi, fagosit tak menetap dari jaringan retikuloendotel;
• detoksifikasi: kemampuan kelompok fungsional polioksidonium untuk berinteraksi dengan senyawa yang sangat reaktif;
• antioksidan;
• stabilizer membran.

Ini telah mengumumkan sifat detoksifikasi, tidak menyebabkan reaksi alergi, dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien, dikombinasikan dengan antibiotik, antihistamin dan kortikosteroid; Obat ini digunakan untuk berbagai patologi infeksi dan non-infeksi. Normalisasi status kekebalan pada pasien tuberkulosis dengan penggunaan polioksidonium dimanifestasikan dengan ekskresi cepat CIC, stimulasi aktivitas fungsional sel dari makrofag yang hilang sebelumnya. Polyoxidonium mengaktifkan mekanisme fagosit bakteriidal yang bergantung pada oksigen dan tergantung oksigen. Sel target untuk polyoxidonium terutama monosit / makrofag, neutrofil dan sel NK.

Dimasukkannya polioksidonium dalam terapi kompleks pasien dengan tuberkulosis paru memiliki efek klinis yang diucapkan, yang diwujudkan dengan penghilangan keracunan dalam periode yang lebih singkat, percepatan proses resorpsi perubahan infiltratif dan penutupan penghancuran jaringan paru-paru. Sebagai hasil imunoterapi dengan polioksidonium, peningkatan absorptivitas monosit, peningkatan kandungan relatif limfosit CD3 ⁺, penurunan aktivitas fungsional neutrofil yang diperkirakan meningkat dalam uji kemiluminescent dicatat . Dengan sifat pengaruhnya terhadap sistem kekebalan tubuh, polyoxidonium adalah imunomodulator sejati: meningkatkan penurunan dan mengurangi indeks aktivitas fungsional neutrofil yang meningkat, tanpa mempengaruhi indeks imunologi yang tidak berubah.

Indikasi untuk digunakan pada penderita tuberkulosis pernafasan

• klinis:
  • TBC aktif paru-paru dengan adanya keracunan umum pada tubuh, infiltrasi, kerusakan jaringan paru-paru, progresif progresif dan progresif bentuk TBC paru.

Indikasi untuk pemberian polioidonium endobronkial:

• Tuberkulosis bronkial, bentuk destruktif tuberkulosis paru;
• imunologis:
  • Tingginya kadar IgA dalam serum (400 mg / dl atau lebih tinggi), tingkat tinggi spontan luminol tergantung chemiluminescence (L3XL) (30 mV / min), rendah LZXL spontan (1,5 mV / menit atau kurang), kelimpahan relatif rendah limfosit darah perifer (20% dan di bawah).

Metode aplikasi

Pemberian intramuskular dan endobronkial (ultrasonik inhalasi) pemberian polioksidonium pada 6 mg dua kali seminggu - 10 suntikan selama 5 minggu.

Form rilis: ampul kaca netral, mengandung 0,006 g polioksidonium.

Interferon leukosit manusia

Ini adalah kompleks interferon alami-α dan sitokin lainnya dari fase pertama dari respons kekebalan (IL-1, IL-6, IL-8 dan IL-12, TNF-α, makrofag dan faktor penghambat migrasi leukosit) dalam rasio alami, imunomodulasi, efek anti-inflamasi dan detoksifikasi.

Mekanisme kerja

• normalisasi fungsi fagositik dan aktivitas limfosit B;
• efek stimulasi pada imunitas sel T aktivasi preferensial sel T-helper tipe pertama: aktivasi limfosit dimanifestasikan oleh stimulasi diferensiasi T-limfosit, normalisasi rasio CD4 ⁺ / CD8 ⁺, stimulasi infiltrasi limfoid dari fokus inflamasi;
• aktivasi semua parameter fagositosis: fungsi membunuh, jumlah sel fagositik dan aktivitasnya;
• Normalisasi parameter hematologi (eliminasi leukositosis, leukopenia, normalisasi jumlah trombosit, limfosit, neutrofil, eritrosit).

Pencantuman obat dalam terapi kompleks pasien tuberkulosis membantu mempercepat regresi gejala keracunan, sekaligus untuk meningkatkan tolerabilitas obat anti tuberkulosis.

Indikasi untuk resep

• klinis:
  • bentuk TB paru aktif yang baru didiagnosis terbatas dan umum; jenis reaksi inflamasi yang paling eksudatif.
• imunologis:
  • merangsang efek leukinferon pada aktivitas fagositik leukosit polimorfonuklear dalam tes in vitro, dalam tes darah klinis - perubahan dalam formula leukosit.

Metode aplikasi

Intramuskular, injeksi endobronkial (inhalasi ultrasonik), dan kombinasi rute administrasi. Dosis tunggal 10 000 ME; Tentu dosis 100.000-160000 ME. Mungkin intrapleural, endolymphatic, dan endobronchial (dengan pemeriksaan endoskopik) pemberian obat. Kursus pengobatan minimal 3-4 minggu, tapi kursus yang lebih lama (3-6 bulan atau lebih) diinginkan sampai pemulihan yang stabil tercapai.

Form release: ampul dari kaca netral, mengandung 10 ribu ME oleh interferon-α.

Lycopide

Likopid (glucosaminylmuramyl dipeptide) adalah obat seri muramylpeptide, yang memiliki aktivitas imunotropika. Dengan struktur kimia, ini adalah N-asetil-lglukosaminil-N-asetilmuramil-L-alanil-D-isoglutamina. Obat ini memiliki efek multi-faceted pada sistem kekebalan tubuh manusia, merangsang perkembangan respon imun selular dan humoral, merangsang leukopoiesis, memiliki aktivitas anti-infeksi dan antitumor. Likopid - analog sintetis komponen dinding sel dari semua bakteri, yang telah diucapkan sifat imunomodulator.

Mekanisme kerja

Titik utama penerapan lycopene di dalam tubuh adalah sel dari sistem monosit-makrofag, yang mengaktifkan kenaikan lycopide:

• aktivitas enzim lisosomal:
• pembentukan spesies oksigen reaktif;
• penyerapan dan pembunuhan mikroba;
• sifat sitotoksik berkenaan dengan sel-sel yang terinfeksi virus dan tumor;
• ekspresi antigen HLA-DR;
• sintesis sitokin: IL-1,. TNF, faktor stimulasi koloni, IFN-γ.

Efek imunologis dari dimasukkannya lycopene pada terapi kompleks pasien tuberkulosis diwujudkan dengan peningkatan jumlah limfosit-T. Peningkatan penyerapan dan fungsi bakterial fagosit. Efek klinis imunoterapi dengan lycopid pada pasien tuberkulosis paru ditandai dengan percepatan proses eliminasi intoksikasi umum, resorpsi perubahan infiltratif dan penutupan penghancuran jaringan paru-paru, serta penghentian pelepasan bakteri dalam periode yang lebih singkat.

Indikasi untuk resep

• klinis:
  • bentuk tuberkulosis paru yang baru didiagnosis dan kronis, termasuk tuberkulosis infiltratif yang luas, pneumonia caseous, perkembangan bentuk tuberkulosis kronis;
  • bentuk tuberkulosis paru dengan intoksikasi, prevalensi kerusakan, kerusakan jaringan paru-paru, pelepasan bakteri besar-besaran;
  • dengan regresi klinis dan radiologis tertunda dari perubahan tuberkulosis di paru-paru;
  • ketika tuberkulosis dikombinasikan dengan penyakit pernafasan nonspesifik inflamasi;
• imunologis:
  • penurunan penyerapan dan fungsi bakterial fagosit; penurunan jumlah dan aktivitas fungsional limfosit-T dan subpopulasi mereka;
  • ketidakseimbangan pembantu dan limfosit sitotoksik dengan kandungan sel T normal.

Metode aplikasi

• dengan terbatasnya bentuk tuberkulosis organ pernapasan yang dilanjutkan dengan ekskresi bakteri yang sedikit, tanpa kerusakan atau dengan rongga pembusukan kecil di jaringan paru dan regresi tertunda lesi - 1-2 kursus 1 tablet (10 mg) pada waktu perut kosong selama 10 hari berturut-turut. Istirahat di antara kursus selama 2 minggu;
• dengan luas, bentuk luas tuberkulosis sistem pernafasan - 1 tablet (10 mg) di pagi hari pada waktu perut kosong selama 10 hari berturut-turut dalam dua mata kuliah;
• dengan bentuk tuberkulosis kronis - 3 kursus 10 mg di pagi hari saat perut kosong selama 10 hari berturut-turut dengan istirahat 2 minggu.

Bentuk pelepasan: tablet dengan 10 potongan dalam blister dalam dua dosis - 1 mg dan 10 mg.

Glutoxime

Glutoxim - bis- (gamma-L-glutamyl) -L-sistein-bis-glisin-disodium garam - mengacu pada subkelompok immunomodulators molekul rendah. Obat tersebut termasuk golongan obat baru - thiopoietins, yang memodulasi proses metabolisme tiol intraseluler, mendorong inisiasi sistem sitokin, mengaktifkan fagositosis dan meningkatkan aktivitas makrofag jaringan. Sebagai analog struktural glutathione teroksidasi, glutoxim memiliki bioavailabilitas tinggi. Sejumlah peneliti telah menunjukkan efisiensi glutoxim yang tinggi sebagai alat untuk mencegah dan mengobati kondisi imunodefisien sekunder yang terkait dengan faktor radiasi, kimiawi dan infeksi, hepatitis B dan C akut dan kronis, dan dengan komplikasi pasca operasi.

Di bawah kondisi eksperimental, dikonfirmasi bahwa efek positif glutoksim pada aktivitas fungsional makrofag peritoneal signifikan dalam mekanisme tindakan terapeutik glutoksim: stimulasi kapasitas penyerapan dan pencerna, serta produksi radikal superoksida, ditemukan.

Mekanisme kerja

• mempengaruhi metabolisme reduksi oksidasi sel;
• merangsang produksi sitokin endogen dan faktor homoepoietik, termasuk IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, eritropoietin;
• mereproduksi efek IL-2 melalui ekspresi reseptornya;
• memiliki efek dibedakan pada normal (stimulasi proliferasi dan diferensiasi) dan berubah (induksi apoptosis) sel;
• menghasilkan efek sitoprotektif sistemik.

Klinis khasiat glutoksima pada pasien dengan TB paru dimanifestasikan pengurangan hal penghapusan keracunan, normalisasi hitung darah (mengembalikan pada neutrofil darah perifer, monosit dan limfosit), dan dahak dari pasien - MBT. Menghidupkan perawatan yang rumit glutoksima tuberkulosis memungkinkan untuk mencapai lebih jelas perubahan infiltratif resorpsi di jaringan paru-paru, dan perikavitarnoy infiltrasi fokus pengurangan ukuran perifocal, parsial regresi-pneumonia caseous fokus.

Metode aplikasi

Dalam terapi kompleks tuberkulosis, glutoxim digunakan setiap hari dengan dosis harian 60 mg (30 mg 2 kali sehari) secara intravena atau intramuskular selama 2 bulan. Setelah peralihan peradangan tertentu ke fase produktif diresepkan secara intramuskular 1-2 kali sehari 3 kali seminggu dengan dosis harian 10-20 mg selama 1-2 bulan.

Form release: injeksi untuk 1% dan 0,5% (1 ml ampul dan 2 ml).

Derinat

Derinat (garam natrium dari asam deoksiribonukleat deoksiumononat mentah terdeposisi 2 helix yang dimurnikan dengan sangat murni dengan berat molekul rendah) memiliki sifat antioksidan dan sifat menstabilkan membran, tindakan detoksifikasi.

Efek imunotropik diwujudkan:

• peningkatan jumlah limfosit (limfosit-T: peningkatan jumlah dan persentase sel limfosit matang, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T, peningkatan jumlah sel NK);
• pemulihan aktivitas bakterisida leukosit;
• pengaruh pada faktor humoral (pelengkap aktivasi, penurunan atau peningkatan CEC, peningkatan jumlah total B dan limfosit B):
• pengaruh pada fagositosis (peningkatan adhesi, peningkatan jumlah dan aktivitas neutrofil dan makrofag).

Penggunaan derinata dalam terapi kompleks tuberkulosis paru meningkatkan indeks imunoregulasi (Th1 / Th2), mengurangi dampak negatif obat anti-TB yang digunakan, dan memperbaiki keadaan klinis pasien secara keseluruhan.

Metode aplikasi

Sebagai bagian dari terapi kompleks, Derinat digunakan secara intramuskular (dari 5 sampai 10 suntikan per mata kuliah). 5 suntikan pertama dilakukan setiap hari, 5 suntikan berikutnya - setelah 48 jam.

Form release: injeksi 1,5% (ampul 5 ml).

[54], [55], [56],

Tiloron

Tilorona (dihidroklorida-2,7-bis [2 (diethylamino) etoksi] fluoren-9-satu dihidroklorida) - lisan berat molekul rendah inducer sintetis endogen IFN-γ, memiliki efek antivirus.

Mekanisme kerja

• mengembalikan rasio T-helper / T-suppressors;
• meningkatkan aktivitas pembunuh alami;
• menormalkan respon imun humoral;
• mengatur sitokin pro dan kontra inflamasi.

Efek klinis pada pasien tuberkulosis paru memanifestasikan dirinya dengan cepat menghilangkan manifestasi klinis, penghentian pelepasan bakteri yang lebih sering, penutupan kerusakan jaringan paru yang lebih sering.

Metode aplikasi

Dalam 2 hari pertama sampai 0,25 g, lalu ke 0,125 g setiap hari, untuk menempuh 20 tablet.

Bentuk pelepasan: tablet 0,125 gram dan 0,06 gram, dilapisi dengan cangkang.

Levamisol

Levamisol adalah immunomodulator sintetis.

Mekanisme kerja

• mempercepat diferensiasi dan pematangan limfosit-T;
• merangsang fungsi limfosit T dewasa;
• meningkatkan aktivitas pembunuh alami, makrofag, penekan-T;
• merangsang pembentukan interferon, mengaktifkan limfosit;
• secara selektif merangsang imunitas seluler (tiruan aksi hormon timus);
• merangsang fungsi limfosit terlepas dari peran mereka dalam respon imun:
• meningkatkan produksi limfosit oleh limfosit (faktor yang menghambat migrasi limfosit, dan faktor yang mengaktifkan makrofag);
• mempengaruhi keadaan fungsional makrofag - meningkatkan fungsi penyajian antigen dan aktivitas fagositik fagosit mononuklear;
• mengembalikan gangguan kekebalan seluler dan interaksi limfosit T dan B; tidak begitu banyak perubahan tingkat limfosit T atau B, berapa banyak mengurangi jumlah limfosit tidak aktif;
• menghambat pembentukan kompleks imun dan antibodi.

Tidak meningkatkan respon imunologis diatas kadar normal.

Metode aplikasi

Di dalam untuk 100 mg atau 150 mg per hari sekali 3 kali seminggu selama 8 minggu.

Produk: 1 tablet (150 mg) per paket.

Methyluracil

Methyluracil adalah zat sintetis (kimiawi murni) yang memiliki efek dominan pada faktor pertahanan nonspesifik.

Mekanisme kerja

• mempercepat proses regenerasi seluler;
• merangsang faktor pertahanan seluler dan humoral;
• memiliki tindakan imunostimulan dan anti-inflamasi:
• adalah stimulator leukopoiesis;
• memiliki aktivitas anabolik dan anti-katabolik.

Dosis dan Administrasi

Orang dewasa 0,5 g 4 kali sehari selama dan setelah makan.

Produk: tablet 500 mg.

[57], [58], [59], [60]

Metode fisik pengobatan tuberkulosis

Meskipun sangat penting dan efektivitas yang jelas dari rejimen kemoterapi modern, metode fisik masih banyak digunakan dalam phthisiopulmonology dan tetap menjadi cadangan penting untuk meningkatkan efektivitas pengobatan tuberkulosis. Faktor fisik sebagai komponen pengaruh patogenetik bukanlah alternatif sehubungan dengan terapi obat, mereka tidak menggantikannya, namun melengkapi dan mempotensiasi kemungkinan zat antibakteri.

Situasi klinis yang memadai, penggunaan faktor terapi fisik merangsang perbaikan jaringan paru-paru, mempercepat regresi peradangan TBC yang memanifestasikan pengurangan waktu penutupan dan penghancuran rongga bakteriologis dan menentukan tidak hanya klinis tetapi juga efisiensi ekonomi dari metode ini dengan mengurangi durasi pengobatan rawat inap. Pada saat yang sama, perlu ditekankan bahwa penggunaan faktor fisik yang tidak memenuhi syarat dalam terapi kompleks pasien dapat berbahaya, misalnya penunjukan metode stimulasi sebelum operasi atau dalam kasus kemoterapi yang tidak efektif.

Tujuan fisioterapi harus didahului dengan analisis rinci tentang sifat jalannya proses tertentu. Dalam hal ini, Anda harus mempertimbangkan:

• bentuk klinis dari proses;
• jenis reaksi jaringan (eksudatif, proliferatif);
• lokalisasi dan lamanya proses;
• usia dan kemampuan beradaptasi pasien;
• kehadiran dan keparahan patologi bersamaan.

Indikasi untuk penggunaan faktor fisik dengan latar belakang kemoterapi standar adalah semua bentuk klinis dari TB aktif yang baru didiagnosis dari organ pernafasan, namun tujuannya paling sesuai.

• pada meluas (lebih dari 1 segmen) atau disertai dengan bentuk klinis terbentuk setelah dimulainya kemoterapi yang memadai dan pengurangan gejala keracunan;
• dengan regresi tertunda peradangan tertentu;
• dengan pelestarian perubahan destruktif di paru-paru;
• dengan sindrom bronko-obstruktif bersamaan, adanya gua yang "terblokir".

Kontraindikasi untuk penggunaan semua metode fisik

Kontraindikasi umum:

• penyakit hipertensi tahap II-III, dengan seringnya terjadi krisis;
• penyakit iskemik kelas fungsional III-IV, gangguan ritme yang mengancam jiwa;
• adanya neoplasma ganas dan jinak (myoma rahim, adenoma prostat, mastopati, endometriosis, lipomatosis, neurofibromatosis);
• gangguan dekompensasi peredaran darah, pernapasan, pembekuan darah, sistem pendukung kehidupan dasar lainnya;
• kehamilan;
• intoleransi individu terhadap faktor tersebut.

Kontraindikasi yang disebabkan oleh proses tuberkulosis:

• perkembangan peradangan tertentu dalam bentuk demam, peningkatan sindrom intoksikasi, peningkatan perubahan infiltratif dan munculnya rongga baru penghancuran;
• Terapi antibiotik yang tidak adekuat karena intoleransi terhadap kemoterapi atau resistensi multidrug pada populasi mikobakteri;
• hemoptisis atau perdarahan paru.

Selain itu, untuk masing-masing faktor fisik, ada batasan spesifik pada aplikasi, data yang diberikan dalam deskripsi metode.

Karakteristik faktor fisik utama pengobatan

Semua faktor fisik yang digunakan dalam kompleks efek terapeutik pada tuberkulosis, sesuai dengan sifat efek terapeutik, dapat dibagi menjadi tiga kelompok dengan tingkat kesesuaian tertentu.

Kelompok pertama mencakup faktor fisik, yang sebagian besar antiinflamasi. Termasuk efek tuberculostatic, dan hyposensitizing. Metode pengobatan berdasarkan pada mereka juga berkontribusi untuk meningkatkan konsentrasi obat antibakteri dalam fokus inflamasi, aktivasi reaksi jaringan pelindung lokal. Perwakilan utama dari kelompok ini meliputi: paparan radiasi elektromagnetik dari rentang frekuensi ultrahigh (terapi UHF). Rentang frekuensi (milimeter) sangat tinggi (terapi EHF), serta efek fisik dan pengobatan gabungan - terapi inhalasi, elektroforesis. Mereka diresepkan pada tahap awal tuberkulosis paru dengan tipe peradangan nekrotik yang paling eksudatif.

Kelompok faktor kedua meliputi ultrasound, laser dan magnetoterapi, yang berkontribusi pada penyerapan proses tuberkulosis, meningkatkan kemampuan jaringan untuk meregenerasi dan memperbaiki, mempercepat penyembuhan curing dan fistula. Kelompok faktor ini digunakan selama 2-3 bulan sejak awal kemoterapi tingkat tinggi. Selama periode ini, proses spesifik pada parenkim paru mengalami perkembangan terbalik. Ada resorpsi perubahan infiltrasi, jaringan parut pada rongga kerusakan, fibrosis fokus. Penerapan faktor fisik kelompok ke-2 memungkinkan untuk mempercepat proses ini. Selain itu, efek klinis multikomponen terapi laser dan magneto-laser tampaknya berbeda dan dalam banyak hal tindakan biostimulasi dan adaptogenik yang unik. Mempromosikan stabilisasi homeostasis dan aktivasi mekanisme perlindungan alami tubuh pasien. Metode fisioterapik kelompok ke-2 paling efektif pada periode perubahan jenis reaksi nondrama-nekrosis dari jaringan inflamasi menjadi proliferatif.

Kelompok ketiga faktor fisik membantu meminimalkan perubahan TB residual dan restorasi fungsional jaringan paru yang rusak dengan kondisi redaman bertahap aktivitas fase produktif peradangan tertentu. Tugas utama pada tahap akhir adalah pencegahan pembentukan jaringan fibrosa yang berlebihan, penyerapan adhesi dan bekas luka, peningkatan aktivitas metabolisme, perbaikan mikrosirkulasi dan jaringan trofik jaringan paru-paru. Perwakilan yang paling signifikan dari kelompok ini adalah paparan medan elektromagnetik frekuensi ultra tinggi - terapi gelombang mikro.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69],

Metode hemocorrection extrakorporal pada tuberkulosis

Hemocorrection ekstrasorporeal didasarkan pada pengangkatan zat beracun dari aliran darah atau perfusi darah melalui berbagai adsorben (hemosorption), atau dengan cara mengeluarkannya bersamaan dengan bagian plasma (plasmapheresis). Ketika hemosorption menguntungkan dihapus metabolit menengah dan tinggi-beracun, sedangkan dengan plasmapheresis dengan bagian plasma juga menyediakan evakuasi produk beracun berat molekul rendah dan beberapa senyawa elektrokimia lembam tidak diserap pada hemosorbents. Ini berfungsi sebagai prasyarat untuk penggunaan metode pengolahan darah ekstrasorporeal secara gabungan. Dengan demikian mencapai faktor koreksi memperparah untuk proses utama di paru-paru atau rongga pleura dan mengurangi efektivitas pengobatan nya: intoksikasi endogen, reaksi beracun dan alergi terhadap anti-TB dan obat lain, gangguan fungsi hati, gagal ginjal, dan juga meningkatkan perjalanan klinis penyakit penyerta (asma bronkial, diabetes mellitus).

Indikasi

Aplikasi dari pasien TB koreksi darah ekstrakorporal pernapasan ditunjukkan dengan keberhasilan cukup dari pengobatan gabungan tuberkulosis atau ketidakmungkinan melaksanakan proses pengobatan ini, yang disebabkan oleh faktor-faktor berikut (jika koreksi memuaskan menggunakan metode konvensional):

• sindrom keracunan endogen yang disebabkan oleh adanya proses spesifik di paru-paru atau supurasi spesifik pada rongga pleura, adanya patologi paru atau pleura yang terkait dengan tuberkulosis etiologi nontuberkulosis, patologi purulen akut organ lain:
• beracun dan alergi terhadap anti tuberkulosis dan obat-obatan lainnya, alergi makanan dan rumah tangga yang menyulitkan proses utama;
• pelanggaran fungsi hati berbagai genesis (hepatitis toksik beracun, konsekuensi hepatitis menular, dll.), tahan terhadap terapi hepatotropika;
• gagal ginjal (akut dan kronis), karena adanya kombinasi tuberkulosis paru-paru dan ginjal, keracunan TB yang berkepanjangan, efek toksik obat anti-TB dan penyebab lainnya;
• penyakit yang sering terjadi, sering terjadi pada pasien tuberkulosis organ pernapasan dan memperparah jalannya proses spesifik, asma bronkial dan diabetes mellitus (terutama dalam rangkaiannya yang rumit dengan perkembangan polineuropati, retinopati, angiopati, dll.).

Kontraindikasi

Kontraindikasi terhadap operasi hemocorrection extrakorporal bersamaan dengan kontraindikasi umum terhadap penggunaan heparin dosis besar. Selain itu, hipertensi atau hipertensi arterial yang diungkapkan, keadaan akut pasien, merupakan kontraindikasi terhadap hemoperfusi.

[70], [71]

Teknologi metode

Bila menggunakan metode extracorporeal hemocorrection rutin mempersiapkan pasien TB pernapasan untuk hemoperfusion harus diarahkan untuk pencegahan dan penghapusan hipovolemia awal, perubahan reologi darah, koreksi ketidakseimbangan air-elektrolit, defisiensi protein, anemia dan pergeseran lainnya homeostasis dengan tidak adanya sebab-akibat Kelainan ini dengan faktor itulah yang menjadi alasan penerapan metode pengolahan darah ini.

Hemosorpsi pada pasien dengan tuberkulosis pernafasan harus dilakukan sesuai dengan skema standar yang memastikan efek klinis maksimum dan meminimalkan risiko komplikasi selama prosedur berlangsung. Sirkuit ekstrasorporeal harus mencakup satu kolom sorpsi. Hemocarperfusion harus dilakukan dengan metode veno-vena dalam kondisi hemodilusi sementara. Heparinisasi total, dari hasil perhitungan 250 unit / kg berat badan. Kecepatan aliran darah tidak boleh melebihi 70-80 ml / menit, sedangkan durasi prosedur harus cukup untuk perfusi darah dalam volume yang berkisar antara 1 sampai 1,5 kali volume darah beredar.

Teknik melakukan plasmapheresis ditentukan oleh peralatan pada saat pembuangan operator. Ketika hardware sentrifugasi (gravitasi) plasmapheresis untuk menghilangkan plasma dari darah atau darah disentrifugasi dalam wadah khusus, seperti "kantong darah" (intermiten plasmapheresis) di centrifuge didinginkan atau pemisah dalam langkah-langkah yang berbeda terus mengalir (plasmapheresis terus menerus). Akses vaskular dilakukan dengan kateterisasi satu vena perifer atau central. Heparinisasi bersifat umum, dengan laju 200 U / kg berat badan.

Filtrasi plasmaferesis menggunakan filter plasma (plasma filtering) dilakukan dengan bantuan blok pompa PF-0.5, FC-3.5, pompa rol lainnya atau fraksi darah khusus dari perusahaan asing (Fresenius, Gambro, Baxter, dll.). Perfusi darah harus dilakukan dengan metode veno-vena dengan latar belakang hemodilusi sementara. Heparinisasi totalnya, sampai 300 unit / kg. Filter plasma membran domestik PFM (SPb, JSC "Optics") memungkinkan plasmaferema membran satu jarum dan tidak bertekanan di bawah aksi gravitasi saja, menggunakan sistem jalan raya khusus. Saat melakukan plasmapheresis sentrifugal perangkat keras atau filtrasi plasma pada pasien tuberkulosis organ pernafasan, sampai 1 liter plasma dievakuasi dalam satu sesi, penambahannya dilakukan dengan larutan natrium klorida 0,9%, rheopolyglucose, dan dalam beberapa kasus dengan plasma asli.

Kebutuhan akan operasi extracorporeal berulang dan durasi interval di antara keduanya harus ditentukan secara ketat untuk setiap pasien, dengan mempertimbangkan keefektifan klinis hemosorption atau plasmapheresis sebelumnya dan dinamika parameter laboratorium, lamanya mempertahankan efek klinis positif, taktik pengobatan kompleks lebih lanjut (terapi konservatif lanjutan atau persiapan operasi). Hal ini juga harus mempertimbangkan kemungkinan terbatas plasmapheresis sering dengan exfusion sejumlah besar plasma pada pasien dengan TB dengan dysproteneemia awal yang parah. Jika keefektifan salah satu metode hemocorrection extracorporeal yang digunakan tidak mencukupi, skema kombinasi hemosorption dan plasmapheresis dianjurkan. Dalam kasus ini, hemosorpsi dan plasmapheresis (dalam varian metode apapun) alternatifnya selama 3-4 minggu. Interval antara prosedur adalah 4-6 hari.

Komplikasi

Komplikasi yang paling umum dari hemocorrection extracorporeal adalah reaksi pirogenik (kedinginan, nyeri otot dan kejang, hipertermia) dan gangguan hemodinamik (reaksi collapoid). Dengan perkembangan komplikasi semacam ini, operasi ekstrakorporeal harus dihentikan dan, sesuai indikasi, terapi simtomatik yang tepat harus dilakukan: pemberian antihistamin, tri-peridine, dalam beberapa kasus 30-60 mg prednisolon, infus intravena larutan pengganti plasma, dll.

Dari komplikasi teknis trombosis harus dibuat dari rangkaian extracorporeal dan depressurization nya. Dalam hal situasi seperti harus dihentikan segera dan perfusi darah untuk menyelesaikan operasi extracorporeal karena kelanjutan dalam keadaan seperti itu dapat mengakibatkan pengembangan trombosis, emboli, atau emboli udara dalam sistem arteri paru. Standarisasi maksimum metode, persiapan yang cermat dari sirkuit extracorporeal, kontrol memantau, kompetensi tenaga medis untuk secara dramatis mengurangi kemungkinan komplikasi dan jumlah mereka.

[72], [73], [74], [75], [76], [77]

Hasil menggunakan metode

Penggunaan metode hemocorrection extracorporal pada pasien tuberkulosis pernafasan memungkinkan untuk memperbaiki sebagian besar parameter homeostasis yang terganggu. Amati dinamika positif indikator yang mencerminkan keadaan miokardium dan hemodinamika sentral, hati dan ginjal; mengurangi gangguan ventilasi (terutama terkait dengan perubahan obstruktif); memperbaiki mikrosirkulasi di paru-paru: mengurangi toksisitas serum darah; Hipokalemia terkoreksi, parameter homeostasis peroksida, bergeser dalam keadaan asam-basa dan komposisi gas darah. Selain itu, ada efek imunomodulasi pada faktor kekebalan seluler dan humoral, aktivitas metabolik sel fagositik (Neutrofil dan monosit), serta aktivitas bakteriostatik darah dalam kaitannya dengan mikobakteri tuberkulosis, meningkat.

Penggunaan metode hemosorption dan plasmapheresis menciptakan latar belakang yang menguntungkan untuk kemoterapi anti-tuberkulosis utama di klinik phthisiotherapy, memberikan kemungkinan perawatan dengan metode bedah, memperluas batas pengoperasian. Efek klinis positif dapat diperoleh di lebih dari 90% pengamatan, dan koreksi yang stabil dari berbagai faktor yang memperparah jalannya proses utama dan membuatnya sulit diobati - pada 75%.