Lupus eritematosus dan lupus nephritis: pengobatan

Pengobatan lupus erythematosus dan lupus nephritis bergantung pada aktivitas penyakit, varian klinis dan morfologi nefritis. Melakukan biopsi ginjal diperlukan untuk mengetahui karakteristik perubahan morfologi agar bisa memilih terapi yang memadai, sekaligus untuk menilai prognosis penyakit. Pengobatan untuk lupus nephritis harus sesuai dengan aktivitas penyakit: semakin tinggi aktivitas dan semakin parah tanda-tanda klinis dan morfologi penyakit ini, terapi aktif sebelumnya harus ditentukan. Kemajuan signifikan dalam pengobatan nefritis lupus telah dicapai selama 20 tahun terakhir, berkat pengembangan rejimen terapeutik yang kompleks, yang pada dasarnya terdiri dari dua kelompok obat.

• Glukokortikoid.
  • Intravena "shock" dosis methylprednisolone atau prednisolon (terapi pulsa dengan glukokortikoid) mempromosikan lebih berprestasi cepat efek pada pasien dengan aktivitas penyakit yang tinggi dan dapat mengurangi durasi pemberian oral pada dosis tinggi, yang mengurangi risiko efek samping. Dengan adanya sindrom nefrotik, kemunduran fungsi ginjal yang cepat, atau bahkan lebih lagi bila dikombinasikan, dibenarkan untuk melakukan terapi denyut nadi pada saat timbulnya penyakit.
  • Setelah terapi nadi untuk mencapai efek jangka panjang, perlu terus minum glukokortikoid di dalam dosis 0,5-1,0 mg / kg. Pada saat yang sama, penggunaan glukokortikoid jangka panjang menyebabkan perkembangan komplikasi parah dan kadang-kadang mengancam jiwa.
  • Hipertensi arteri koroner bersamaan tidak dianggap sebagai kontraindikasi terhadap pengangkatan glukokortikoid, karena dalam banyak kasus hal ini mencerminkan aktivitas proses dan menghilang saat penyakit dikirim.
• Obat sitotoksik adalah kelompok obat kedua, yang penggunaannya secara patogenetik didasarkan pada lupus nephritis. Secara umum, agen alkilasi (siklofosfamid, kurang sering chlorobutin) dan antimetabolit (azathioprin) ditentukan. Baru-baru ini mycophenolate mycophenolate mofetil semakin banyak digunakan.
  • Di antara sitostatika, siklofosfamid lebih disukai, yang diberikan secara oral atau intravena (terapi denyut nadi). Terapi siklofosfamid ditunjukkan dalam bentuk aktif nefritis lupus, terutama dengan nefritis progresif lupus cepat dengan ciri morfologi kelas IV.
  • Azathioprine biasanya digunakan dengan bentuk yang perlahan berkembang dan untuk terapi pemeliharaan.
  • Mycophenolate mofetil adalah sitotoksik selektif dengan efek klinis yang serupa dengan azatioprin; obat ini diberikan dengan nefritis lupus aktif sebagai alternatif untuk azatioprin dan siklofosfamid.
  • Siklosporin A. Efek klinis dari glukokortikoid unggul melalui kemampuan mereka untuk menghambat produksi interleukin-2 dengan menghalangi sel T-helper, namun efeknya pada sintesis antibodi untuk DNA asli minimal. Keadaan ini, serta nefrotoksisitas, membatasi keberhasilan penggunaannya pada lupus akut. Siklosporin A dapat digunakan dalam bentuk progresif lambat dari lupus nefritis terjadi tanpa hipertensi berat dan jaringan ginjal dinyatakan sclerosis, serta terapi pemeliharaan sebagai obat, yang memungkinkan untuk mengurangi glukokortikoid dosis, dan untuk mengurangi proteinuria pada pasien dengan sindrom nefrotik yang parah.
• Dasar teoritis untuk pemberian y-globulin secara intravena adalah perubahan struktur anti-idiotip dengan antibodi anti-idiotipik. Obat ini hanya digunakan dalam kasus yang resisten terhadap terapi imunosupresif konvensional. Namun, setelah perbaikan, kambuh sering terjadi, dan pada pasien dengan sindrom nefrotik, kerusakan fungsi ginjal sementara terjadi, dalam beberapa kasus akibat efek osmotik glukosa.

Kadang antikoagulan digunakan dalam pengobatan lupus nephritis yang kompleks. Obat aminohinolinovye untuk menekan aktivitas nefritis lupus tidak efektif, dan hanya diresepkan dalam bentuk perifer lupus eritematosus sistemik. NSAID yang tetap relevan untuk manifestasi ekstrarenal pada penyakit ini, dengan lupus nephritis tidak digunakan karena obat ini dapat menyebabkan penurunan filtrasi glomerulus. Di antara metode pengobatan ekstrakorporeal, plasmaferesis tetap topikal.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pengobatan modern untuk nefritis lupus

Pengobatan lupus nefritis modern (baik dalam debut dan selama eksaserbasi) terdiri dari periode terapi imunosupresif intensif (terapi induksi) dan periode terapi perawatan lanjutan yang berkepanjangan dan kurang intensif. Tugas terapi induksi adalah memperlambat pengembangan kerusakan, mengembalikan fungsi ginjal dan menginduksi pengangkatan nefritis lupus, mengendalikan aktivitas imunologis proses. Untuk memperbaiki remisi dan mencegah eksaserbasi, tentukan terapi perawatan dengan obat-obatan atau rejimen pengobatan dengan sedikit risiko komplikasi.

Terapi induksi bentuk aktif dari lupus nefritis adalah untuk menunjuk kombinasi terapi pulsa dengan glukokortikoid dan siklofosfamid, dan terapi suportif dapat berupa kelanjutan terapi pulsa siklofosfamid dalam dosis yang lebih kecil dan pada interval waktu yang panjang, pengganti azathioprine terakhir atau mikofenolat mofetil. Kriteria untuk menanggapi induksi terapi dalam bentuk proliferasi dari lupus nephritis melayani menurunkan hematuria, leukocyturia dan jumlah gips selular di sedimen urin, pengurangan atau setidaknya stabilisasi konsentrasi kreatinin serum (dengan pasien dengan perubahan morfologi ireversibel dalam jaringan kreatinin ginjal normalisasi dalam darah mungkin tidak terjadi), serta penurunan proteinuria. Namun, penurunan ekskresi protein maksimum terjadi setelah periode waktu yang jauh lebih lama daripada penurunan aktivitas "endapan urin dan bahkan peningkatan fungsi ginjal. Remisi nefritis lupus didefinisikan sebagai sedimen urin "tidak aktif"; konsentrasi kreatinin dalam darah - tidak lebih dari 1,4 mg / dl dan proteinuria harian - tidak lebih dari 330 mg.

Juga imunosupresif ketika lupus nephritis juga ditampilkan terapi renoprotektif bertujuan untuk mengurangi risiko pengembangan non-imun nefritis disebabkan hipertensi intraglomerular di glomeruli utuh.

• Untuk tujuan ini, inhibitor ACE dan penghambat reseptor angiotensin II diresepkan, selain tindakan antihipertensi dan anti-proteinurik.
• Metode lain dari renoproteksi adalah kontrol hiperlipidemia (perkembangannya terkait dengan adanya sindrom nefrotik dan / atau antibodi antifosfolipid), dimana obat hipolipidemia diresepkan.

Pengobatan nefritis lupus, terutama bentuk aktifnya, mengandaikan penunjukan terapi imunosupresif.

• Untuk terapi nefritis lupus progresif cepat, prognosisnya tidak baik dan tergantung pada
  terapi terapi yang paling tepat waktu , siklofosfamid dalam bentuk terapi denyut nadi dianggap sebagai obat pilihan.
  • Obat diberikan pada dosis 15-20 mg / kg berat badan, disesuaikan dengan konsentrasi kreatinin dalam darah dan GFR (dengan kandungan kreatinin 350 μmol / L atau lebih dan GFR 50 ml / menit dan dosis kurang dapat dibagi dua) 3-4 minggu dikombinasikan dengan terapi glukokortikoid. Terapi denyut nadi dengan siklofosfamid harus dilakukan terus menerus selama paling sedikit 6 bulan (satu sesi terapi pulsa per bulan), dan selanjutnya - tergantung pada dinamika indikator klinis dan laboratorium: dengan pemulihan lengkap fungsi ginjal dan manifestasi sindrom kencing yang minimal (tidak adanya hematuria) dapat mengurangi dosis siklofosfamid dan meningkatkan interval antara sesi terapi pulsa (setelah 2, setelah 3 bulan) diikuti dengan pembatalan obat lengkap.
  • Sesi terapi siklofosfamid pulsa pertama adalah diinginkan untuk menggabungkan terapi pulsa dengan methylprednisolone (1 g selama 3 hari), bersamaan dengan tujuan prednisolon oral dengan dosis 1 mg / kg berat badan per hari. Hal ini dapat diulang pulsa methylprednisolone dalam situasi di mana menjadi perlu untuk cepat mengurangi dosis glukokortikoid ditunjuk interior (komplikasi), dan aktivitas proses tetap tinggi. Setelah dosis intravena prednisolon methylprednisolone mulut dapat dikurangi secara signifikan. Terus menerima prednisolon oral dengan dosis harian 1 mg / kg berat badan per hari harus berada dalam 6-8 minggu dengan bertahap penurunan untuk 6 bulan ke 20-30 mg / hari dan 6 bulan ke depan untuk dosis pemeliharaan 5-10 mg / hari yang harus dalam waktu 2-3 tahun, dan kadang-kadang 5 tahun atau seumur hidup. Biasanya, ketika terapi tersebut lupus progresif cepat nefritis klinis dan laboratorium remisi dicapai dalam 1,5-2 tahun.
  • Dengan perkembangan gagal ginjal yang cepat, adalah mungkin untuk melakukan plasmapheresis (3 kali seminggu selama 1-3 minggu atau 1 sampai 2 minggu, 6-8 prosedur total), sebaiknya dengan penggantian plasma yang dibuang dengan volume plasma beku segar yang memadai pada tingkat 15-20 mg / kg berat badan. Plasmapheresis digunakan untuk menghilangkan imunoreaktan yang beredar, namun tidak ada konsensus mengenai kelayakan penggunaannya pada lupus nephritis.
  • Jika perlu, terapi imunosupresif harus dilakukan dengan latar belakang sesi hemodialisis. Dalam mendeteksi tanda-tanda klinis dan laboratorium sindroma ICE, infus plasma baru beku (atau plasmapheresis) dikombinasikan dengan pengangkatan antikoagulan (heparin), antiaggregants, proteolysis inhibitor, agen rheologi. Hal ini diperlukan untuk memperbaiki hipertensi arterial dengan penggunaan inhibitor ACE yang wajib.
• Dengan versi nefritis lupus yang berkembang dengan cepat dengan sindrom kencing nephrotic atau aktif, varian morfologi penyakit mungkin terjadi.
  • Pendekatan untuk pengobatan dengan difus atau fokal lupus nefritis dan glomerulonefritis mesangiokapiler harus hampir aktif seperti di lupus nephritis cepat maju, karena pengobatan yang tidak memadai dari penyakit ini dapat berkembang menjadi gagal ginjal.
  • Dalam perwujudan lain, morfologi (membran dan mesangioproliferative) rejimen imunosupresif mungkin lebih lembut: bersamaan terapi pulsa dengan metilprednisolon dan siklofosfamid pada awal pengobatan, diikuti dengan penugasan prednisolon dengan dosis 0,5 mg / kg berat badan per hari, dalam hubungannya dengan terapi siklofosfamid pulsa atau prednisolon pada dosis 50-60 mg / hari + siklofosfamid dengan dosis oral 100-150 mg / hari selama 2-3 bulan. Kemudian, dosis prednisolon harian dikurangi menjadi 20-30 mg, dan siklofosfamid sampai 100-50 mg (atau diganti dengan azatioprin dalam dosis yang sama) dan lanjutkan pengobatan sampai pengampunan tercapai.
  • Dengan tidak adanya konfirmasi morfologi nefritis lupus, indikasi terapi aktif adalah sindrom nefrotik, erythrocyturia, hipertensi arterial, tanda-tanda fungsi ginjal yang terganggu. Dengan proteinuria terisolasi dengan sedikit eritrosit, pengobatan yang kurang aktif dimungkinkan (monoterapi dengan prednisolon pada dosis 50-60 mg / hari), namun dengan sindrom urin tahan obat (bertahan lebih dari 8 minggu), obat sitotoksik harus ditambahkan ke terapi.

Mengurangi dosis kortikosteroid dan obat sitotoksik harus dilakukan sangat lambat (secara signifikan lebih lambat dari nefritis Bright). Setelah mencapai remisi dalam hal apapun, membutuhkan terapi pemeliharaan jangka panjang. Indikasi untuk membatalkan terapi imunosupresif, terlepas dari bentuk klinis dan morfologi dari penyakit, ada bukti aktivitas nefritis (proteinuria tidak lebih dari 0,5 g / hari tanpa eritrotsiturii) dan tanda-tanda serologi aktivitas penyakit selama minimal 2 tahun.

Terapi ginjal dengan lupus nephritis

Saat ini, hanya 10-15% pasien dengan lupus nephritis yang mengembangkan terminal gagal ginjal. Dengan perkembangannya, terapi penggantian ginjal diperlukan - dialisis dan transplantasi ginjal.

Sekitar 30-35% pasien dengan lupus nephritis yang mencapai insufisiensi ginjal terminal melaporkan pengampunan lupus eritematosus sistemik. Namun, fitur dari stadium akhir dari lupus nephritis, berbeda dengan glomerulonefritis kronik, adalah kekal dalam beberapa kasus proses lupus aktivitas tinggi yang disediakan gejala extrarenal (atau gangguan laboratorium terisolasi umumnya dilestarikan di sekitar 30% dari pasien yang menjalani hemodialisis), meskipun nephrosclerosis pengembangan , yang menentukan kebutuhan untuk melanjutkan terapi imunosupresif terhadap hemodialisis. Kelangsungan hidup pasien dengan lupus nephritis, yang menjalani dialisis, sebanding dengan kelangsungan hidup pasien dengan penyakit lain dan bervariasi antara 70 sampai 90% (bertahan hidup 5 tahun). Jenis terapi dialisis (hemodialisis atau PD) untuk kelangsungan hidup tidak terpengaruh.

Transplantasi ginjal dilakukan pada pasien dengan gambaran klinis uremia yang berkembang, tentu dengan tidak adanya tanda-tanda aktivitas lupus eritematosus sistemik. Hasil transplantasi sebanding dengan kelompok pasien lainnya.