Kanker prostat lokal (kanker prostat): operasi

Observasi aktif pasien dengan kanker prostat lokal memerlukan pemeriksaan hati-hati secara seksama dan penentuan tingkat PSA (misalnya sekali selama 3 bulan) tanpa pengobatan sampai gejala penyakit atau nilai PSA melebihi tingkat tertentu.

Pengobatan konservatif terhadap kanker prostat (kanker prostat) umumnya cukup memadai untuk pasien berusia di atas 70 tahun, dengan stadium penyakit yang terbatas (T1a) dan perkiraan harapan hidup kurang dari 10 tahun. Bentuk penyakit ini sering diidentifikasi setelah TUR untuk adenoma prostat. Dalam kasus ini, kanker prostat akan berkembang hanya pada 10-25% pasien selama 10 tahun, jarang sekali masuk ke dalam bentuk yang umum selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker prostat yang sangat terdiferensiasi, tumor biasanya tumbuh dan menyebar dengan cukup perlahan, karena kebanyakan pria lanjut usia tidak memerlukan perawatan di bawah pengawasan aktif.

Beberapa penelitian retrospektif dengan masa tindak lanjut 5-10 tahun mempertanyakan perlunya penanganan radikal pasien dengan stadium T1.

Namun, banyak argumen menunjukkan penggunaan manajemen hamil pada tahap awal kanker prostat. Aus et al. Ditemukan bahwa dari kelompok pasien dengan kanker prostat nonmetastatik yang hidup lebih dari 10 tahun - 63% akhirnya meninggal karena penyakit ini. Tidak ada keraguan. Bahwa pasien dengan stadium klinis kanker prostat T2 yang mendapat pengobatan konservatif, memiliki risiko tinggi terkena metastasis dan kematian akibat penyakit ini.

Data yang dikutip mengkonfirmasi pendapat banyak spesialis tentang kelayakan taktik pemantauan aktif pasien dalam kelompok pasien dengan harapan harapan hidup kurang dari 10 tahun. Saat ini, tidak ada keraguan tentang ketentuan bahwa penderita stadium klinis kanker prostat T2. Yang diamati atau mendapat pengobatan konservatif, memiliki risiko tinggi terkena metastasis dan kematian akibat penyakit ini

Dengan demikian, kebijakan observasi aktif memang kontradiktif, seringkali dokter menolaknya.

Saat ini, alternatif yang paling realistis untuk taktik pengawasan aktif dalam bentuk lokal kanker prostat adalah prostatektomi radikal dan terapi radiasi.

[1], [2], [3]

Prostatektomi radikal

Prostatektomi Radikal (RPE) adalah metode utama untuk mengobati pasien dengan bentuk kanker prostat yang terlokalisir. Indikasi untuk implementasinya:

• bentuk kanker lokal (dengan T1-2);
• harapan hidup lebih dari 10 tahun;
• tidak adanya kontraindikasi terhadap anestesi

Untuk penerapan prostatektomi radikal, dua jenis pendekatan operasi digunakan: punggung dan perineum. Kedua teknik operasional serupa dalam hal radikalisme, tingkat kelangsungan hidup berikutnya, frekuensi margin bedah positif. Beberapa penulis menyarankan insiden margin bedah apikal positif yang sedikit lebih tinggi dengan akses jejak dibandingkan dengan margin bedah positif anterior yang lebih sering dengan akses selangkangan, namun tidak jelas signifikansi klinis apa yang dimiliki fakta ini.

Keuntungan dan kerugian masing-masing pendekatan yang dijelaskan telah dibahas berulang kali. Salah satu keuntungan utama aksesibilitas adalah tidak adanya kontak dengan rongga perut, yang mengurangi risiko obstruksi usus pasca operasi, mengurangi nyeri postoperatif dan durasi rawat inap; Kelemahan utama adalah kemungkinan kerusakan rektum, sulitnya visualisasi bundel neurovaskular, terkadang kesulitan dalam pembedahan vesikula seminalis. Keuntungan akses retropubik - kemungkinan limfadenektomi pelvis bilateral, serta pelestarian semua kumpulan dan potensi neurovaskular. Kelemahan utama adalah kebutuhan akan sayatan perut, yang meningkatkan lama rawat inap. Pilihan terakhir adalah individu, itu juga tergantung pada preferensi ahli urologi (berdasarkan pengalamannya).

Salah satu komplikasi prostatektomi radikal yang paling umum terjadi, yang timbul pada 30-100% kasus adalah disfungsi ereksi, yang bergantung pada usia dan teknik operasi pasien (hemat saraf atau tidak). Komplikasi lain yang sering terjadi adalah inkontinensia urin, yang terjadi pada 2-18% pasien setelah operasi (27,5% dalam bentuk ringan). Bagian dari masalah impotensi dan inkontinensia urin dipecahkan dengan beberapa teknik operasi: pelestarian ujung distal uretra yang lebih jauh, leher kandung kemih dan kumpulan pembuluh darah-pembuluh darah. Penggunaan pemberian prostaglandin intraurethral dan intracorporeal. Serta penghambat fosfodiesterase-5, adalah cara yang cukup efektif untuk mengobati impotensi setelah prostatektomi radikal.

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, seringkali setelah selesainya prostatektomi radikal, stadium patomorfologi lebih tinggi daripada tahap klinis, yang terjadi pada 30-40% pasien. Pada pasien tersebut, sebagai aturan, tumor berlangsung lebih cepat. Selain itu, dalam studi terhadap 7.500 pasien, ditemukan bahwa kejadian margin operasi adalah 14 sampai 41%. Pada pasien dengan margin bedah positif dan tingkat PSA tidak terdeteksi, perawatan adjuvant berikutnya tampaknya diperlukan.

Singkatnya, prostatektomi radikal tentu berfungsi sebagai pengobatan yang efektif untuk pasien dengan kanker prostat lokal, terlepas dari fakta bahwa hal itu disertai dengan beberapa kehilangan kualitas hidup.

Prostatektomi radikal endoskopik

Untuk pertama kalinya, prostatektomi radikal laparoskopi dilakukan oleh WW Schuessler pada tahun 1990. Ahli urologi Prancis menyajikan prosedur perbaikan untuk operasi tersebut. Raboe, pada tahun 1997, mengembangkan prostatektomi radikal endoskopi ekstraperitoneal, dan Bollens R. (2001) dan Stolzenburg JU (2002) memodifikasi dan menyempurnakannya. Kelebihan prostatektomi endoskopik adalah invasif kecil, presisi, kehilangan darah, waktu rawat inap dan rehabilitasi yang singkat. Kekurangan teknik ini meliputi kebutuhan peralatan dan peralatan khusus, periode pelatihan yang panjang untuk ahli urologi.

Indikasi untuk prostatektomi radikal endoskopik sama dengan prostatektomi retropubik, yaitu kanker prostat stadium lanjut lokal pada pasien dengan harapan hidup paling tidak minimal 10 tahun. Kontraindikasi untuknya. Seperti untuk operasi laparoskopi lainnya, adalah pelanggaran sistem koagulasi darah dan perubahan yang diucapkan pada fungsi respirasi eksternal dan aktivitas jantung, penyakit menular yang umum, proses peradangan purulen di dinding perut anterior. Kontraindikasi relatif meliputi kelebihan berat badan, volume kecil dan besar prostat (kurang dari 20 cm ² dan lebih dari 80 cm ⁵ ), perawatan neoadjuvant, operasi sebelumnya pada prostat (TUR, chrespuzyrnaya atau adenomektomi retropubik). Faktor-faktor ini membuat sulit untuk mengisolasi prostat dan berkontribusi pada terjadinya komplikasi intraoperatif.

Saat ini, masih belum ada hasil onkologis yang jauh dari prostatektomi laparoskopi dan endoskopik. Namun, hasil awal menunjukkan kemanjuran onkologis yang sama dari prostatektomi terbuka dan laparoskopi. Bukaan bedah positif terungkap tergantung stadium penyakit pada 11-50%. Secara keseluruhan dan disesuaikan ketahanan hidup 5 tahun adalah 98,6 dan 99,1%, ketahanan bebas kekambuhan 3 tahun adalah 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Pengobatan alternatif kanker prostat

Pencarian metode efektif dan aman untuk mengobati kanker prostat dalam dekade terakhir tetap menjadi topik topologi urologi. Metode pengobatan invasif minimal invasif yang paling umum di dunia adalah brachytherapy, cryoablation, ultrasound fokus frekuensi tinggi.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Cryoablation

Cryoablasi adalah penghancuran jaringan prostat karena pembekuan. Hal ini dicapai dengan penghancuran membran seluler oleh kristal es, dehidrasi jaringan, dan gangguan mikrosirkulasi pada latar belakang hipotermia. Pada sistem yang ada, ini memastikan sirkulasi argon pada jarum yang dimasukkan ke dalam jaringan kelenjar. Pada saat bersamaan, perlu untuk memanaskan uretra untuk mencegah nekrotisasi dengan kateter khusus. Prosesnya dikendalikan oleh beberapa sensor. Suhu di jaringan kelenjar menurun sampai -40 ° C. Cryoablation berlaku untuk pasien dengan bentuk lokal dari kanker prostat, batas pada volume prostat - 40 cm ³, dengan volume yang lebih besar dari kelenjar itu dapat menutupi tulang panggul, serta di brachytherapy selangkangan. Untuk mengurangi volume prostat, perawatan hormonal awal mungkin dilakukan. Pada awal generasi pertama sistem krioterapi kanker prostat, kesederhanaan metode ini, kebutuhan penyinaran jaringan, rendahnya trauma dan tolerabilitas yang baik menyebabkan antusiasme. Namun, dengan akumulasi pengalaman, aspek negatif dari metode ini ditemukan: risiko tinggi kerusakan pada dinding rektum dengan pembentukan fistula, impotensi, sulitnya pemantauan batas "bola es" di sekitar probe, dan inkontinensia urin. Harapan besar dikaitkan dengan apa yang disebut generasi ketiga dari tanaman cryosurgery menggunakan argon untuk jaringan pendingin dan helium untuk pemanasannya. Mereka memiliki sistem kontrol suhu yang canggih untuk jaringan dengan beberapa sensor suhu di leher kandung kemih dan sfingter eksternal dan visualisasi dengan ultrasound dubur secara real time.

Indikasi untuk cryoablation adalah kanker prostat yang terlokalisir, terutama pada pasien. Tidak tertarik untuk mempertahankan potensi atau tidak memilikinya pada saat pengobatan. Hal ini dimungkinkan untuk melakukan cryoablation pada pasien dengan tumor kecil yang berkecambah kapsul, jika ada kemungkinan masuk ke zona pembekuan dari bagian ekstrastrostatik tumor. Volume kelenjar di atas 50 cm ³ dapat menyulitkan prosedur ini karena pembekuan satu tahap yang memadai dari sejumlah besar jaringan dan gangguan dari artikulasi pektoral. Dalam kasus tersebut, pengobatan hormonal dini dimungkinkan untuk mengurangi volume prostat.
Evaluasi efektivitas tergantung pada kriteria keberhasilan yang digunakan dan kelompok risiko pasien. Dengan ambang PSA 0,5 ng / mL dan 1 ng / mL, periode bebas penyakit 5 tahun pada kelompok berisiko rendah (PSA kurang dari 10, skor Gleason kurang dari 6, kurang dari T2a) masing-masing mencapai 60 dan 76%.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

USG sangat fokus

USG yang sangat fokus juga memerlukan tempat yang pasti dalam pengobatan kanker prostat lokal.

Selain pengobatan utama kanker, ultrasound dengan kesetiaan tinggi digunakan dalam terapi penyelamatan untuk relaps lokal setelah pengobatan radiasi eksternal. Metode ini terdiri dari aksi gelombang ultrasonik pada jaringan. Peningkatan suhu yang menyebabkan kerusakan mematikan mereka, munculnya fokus nekrosis. Efek akhir dicapai karena pelanggaran membran lipid dan denaturasi protein, serta gangguan mekanis pada struktur normal jaringan selama pembentukan gelembung gas dan kavitasi. Dua saat terakhir menciptakan masalah teknis tentang dosis energi yang sangat akurat. Karena membuat sulit untuk memprediksi batas-batas nekrosis yang tepat. Volumenya kecil, jadi perlu mengulangi prosedur berulang kali untuk pengobatan area jaringan yang luas. Pada peralatan yang ada, ultrasound digunakan baik untuk kerusakan jaringan dan untuk visualisasi, dua kristal dengan frekuensi yang berbeda atau satu kristal dengan frekuensi variabel digabungkan di kepala rektal. Selama prosedur penting untuk terus memantau posisi dinding rektum agar tidak merusaknya. Gunakan perawatan hormon neoadjuvant atau prostat TUR sebelum prosedurnya memungkinkan untuk mengurangi volumenya. Ukurannya dibatasi sampai 60 cm ². Hal ini juga memungkinkan untuk melakukan dua sesi berturut-turut, karena setelah pertama ukuran prostat berkurang. USG yang sangat fokus adalah prosedur minimal invasif dan aman yang tidak memerlukan rawat inap yang berkepanjangan. Sebagai aturan, kateter uretra dibiarkan selama beberapa hari setelah prosedur.

Di antara kemungkinan, walaupun jarang, komplikasi, sebutkan mungkin ada pada babi rektum uretra (1%), retensi urin pasca operasi pada pasien yang belum menjalani TURP awal, mungkin memerlukan kateterisasi atau epilepsi. Impotensi terjadi pada setiap pasien kedua. Inkontinensia urin bisa menjadi konsekuensi dari kerusakan termal pada sfingter eksternal dan terjadi pada berbagai tingkat pada 12% pasien.

Kriteria keberhasilan adalah biopsi kontrol negatif, penurunan tingkat PSA menjadi nilai ambang batas 0,6 ng / ml (dicapai setelah 3 bulan setelah prosedur) dan tidak adanya dinamika pertumbuhan selama masa tindak lanjut. Saat ini, data untuk menilai hasil jangka panjang saja tidak cukup. Namun, untuk pasien dengan risiko rendah biopsi kontrol pada 6 bulan setelah perawatan, hasil negatif terjadi pada 87% pengamatan. Secara umum teknik ini sudah banyak digunakan di banyak negara Eropa, dengan akumulasi pengalaman, ia menemukan tempatnya dalam pengobatan kanker prostat.

Pengobatan adjuvant kanker prostat (kanker prostat)

Pengobatan adjuvant pada kanker prostat (kanker prostat) memiliki efek yang signifikan terhadap kemungkinan kekambuhan dan kematian pada pasien dengan kanker payudara lokal. Ekstrapolasi hasil yang serupa dengan pasien kanker prostat penting untuk bedah positif atau tidak mencapai tingkat PSA nadir. Disarankan agar perawatan adjuvant efektif pada pasien dengan bentuk penyakit yang terbatas, margin bedah positif, tingkat PSA pra operasi di atas 10 ng / ml. Jumlah Gleason adalah 7 atau lebih. Pilihan yang mungkin adalah monoterapi anti-androgen, monoterapi dengan analog hormon pelepas hormon luteinizing (LHRH), dan mungkin finasteride. Pengobatan adjuvant dengan orchiectomy dan radioterapi pada pasien dengan penyakit stadium T3N0M0, yang menjalani prostatektomi radikal, menyebabkan perkembangan proses lokal dan sistemik, tidak ada perubahan signifikan pada tingkat kelangsungan hidup yang diamati. Sebuah studi terkontrol plasebo skala besar dengan masuknya 8.000 pasien saat ini hampir menyelesaikan penilaian penggunaan bicalutamide (150 mg / hari) dalam bentuk monoterapi setelah prostatektomi radikal atau terapi radiasi pada pasien dengan kanker prostat terbatas. Titik akhir utama penelitian ini adalah kelangsungan hidup, waktu untuk kemajuan, biaya setiap tahun "menang" tahun kehidupan.

Saat ini, ada hasil studi pengobatan ajuvan pada pasien dengan penyakit lanjutan lokal setelah terapi radiasi. Sebuah studi baru-baru ini oleh European Organization for Research and Treatment of Bladder Cancer, melibatkan 415 pasien dengan kanker stadium lanjut, menunjukkan bahwa penggunaan goserelin dalam bentuk depot sebelum terapi radiasi dan selama 3 tahun setelahnya. Secara signifikan meningkatkan kontrol dan kelangsungan hidup lokal setelah 45 bulan masa tindak lanjut. Tingkat ketahanan hidup lima tahun dengan skor Kaplan Meyer masing-masing adalah 79 dan 62% untuk ajudan "bahu" penelitian dan "bahu" pasien yang hanya menerima terapi radiasi (periode pengamatan 5 tahun). Pengobatan adjuvant juga efektif untuk tumor besar setelah terapi radiasi (RTOG menggunakan bentuk depot goserelin).

Dengan demikian, terapi hormon ajuvan merupakan metode pengobatan yang menjanjikan yang sedang diuji secara rinci pada saat ini. Tingkat kelangsungan hidup secara obyektif lebih baik setelah radioterapi, penggunaan setelah prostatektomi radikal memerlukan penelitian lebih lanjut. Kriteria utama penggunaan pengobatan hormon ajuvan adalah khasiat, tolerabilitas yang baik. Pelestarian kualitas hidup pada tingkat yang cukup (khususnya, fungsi seksual), cara penunjukan dan dosis yang mudah digunakan.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Kesimpulan

Tahap proses tumor, usia pasien dan status somatik sangat penting dalam menentukan taktik mengobati kanker prostat lokal. Pada pasien dengan kanker prostat lokal setelah pengobatan, harapan hidup tidak berbeda dengan populasi. Hasil positif tersebut merupakan konsekuensi dari sejumlah faktor:

• program laten yang menguntungkan (terutama, didiagnosis dengan penyakit kanker
• identifikasi dan pengobatan yang efektif untuk bentuk penyakit yang agresif;
• Penggunaan pengobatan hormonal yang rasional untuk mencegah kambuh.

Dengan munculnya era penyaringan populasi dengan bantuan definisi PSA, perlu untuk memutuskan apakah kita benar-benar mendiagnosa kanker prostat yang signifikan secara klinis dan apakah kita benar untuk semua pasien tersebut untuk melakukan informasi prostatektomi radikal - informasi yang dapat diakses menunjukkan bahwa mayoritas tumor ganas yang terdiagnosis secara klinis signifikan. Meskipun demikian, skrining adalah metode kontroversial; American Cancer Association merekomendasikan penggunaan skrining PSA pada pria berusia di atas 50 tahun, sambil menginformasikan tentang potensi risiko dan manfaatnya. Di AS, penurunan morbiditas dan mortalitas kanker prostat dapat dikaitkan secara khusus dengan skrining (pemeriksaan rektal digital PSA +). Itulah sebabnya ada kebutuhan mendesak untuk uji coba terkontrol acak tambahan untuk masalah ini.

Saat ini, banyak penelitian telah dilakukan mengenai efektivitas terapi alternatif untuk pasien kanker prostat (prostatektomi radikal, terapi radiasi jarak jauh, pengamatan aktif dengan terapi hormonal tertunda).

Bagi beberapa pasien, manfaat potensial dari terapi ini kecil. Oleh karena itu, alternatif pengobatan sangat bergantung pada pilihan pasien. Analisis lebih lanjut menunjukkan bahwa untuk kelompok pasien tertentu (usia muda dan dengan kanker kelenjar yang sangat berbeda) pilihannya adalah prostatektomi atau radioterapi radikal. Surveilans aktif sangat cocok sebagai alternatif bagi kebanyakan orang, terutama dengan status fisik yang buruk. Namun demikian, keakuratan pilihan pengobatan juga bergantung pada dampak pada kualitas hidup pasien, diperlukan penelitian tambahan di bidang ini.

Penting untuk menghitung indikator "efektivitas biaya", yang harus dilakukan dalam hal "memenangkan" tahun kehidupan. Prostatektomi radikal, yang begitu populer di banyak negara, merupakan alternatif pengobatan yang relatif mahal. Di AS, biayanya 2 kali lebih tinggi dari biaya terapi radiasi ($ 18.140 vs $ 9.800). Menurut perhitungan perusahaan asuransi, sekitar 60.000-70.000 prostatektomi radikal dilakukan setiap tahun, biayanya tinggi. Pengobatan komplikasi juga diperhitungkan.

Secara umum, tidak ada yang bisa memprediksi kecenderungan tumor untuk maju, sehingga kebanyakan dokter cenderung melakukan perawatan bedah aktif, terutama pada pasien berusia di bawah 75 tahun dan harapan hidup lebih dari 10 tahun. Waktu akan mengatakan apakah itu dibenarkan atau tidak.

Di sisi lain, pada pasien dengan perkiraan harapan hidup kurang dari 10 tahun, pengobatan hormonal dan manajemen hamil harus dianggap sebagai alternatif. Antiandrogen memainkan peran yang semakin penting dalam terapi tahap awal penyakit ini, dan penelitian akan mengkonfirmasi atau menyangkal posisi ini. Saat merawat antiandrogen, ahli urologi perlu memperhatikan kondisi seperti toleransi dan rejimen dosis untuk mencapai kepatuhan. Perawatan neoadjuvant sebelum radioterapi juga dibenarkan, sebelum perawatan rutin, penggunaan rutinnya masih dibatasi oleh kurangnya informasi yang memadai. Tes pendahuluan juga menjalani metode seperti radioablasi interstitial frekuensi tinggi tumor dan ultrasound terfokus dengan intensitas tinggi. Yang menarik adalah cryotherapy, perawatan laser dengan peningkatan fotodinamik dan brachytherapy. Namun demikian, diperlukan lebih banyak penelitian tentang alternatif ini.

Penelitian lebih lanjut di daerah ini mempengaruhi peran faktor pertumbuhan, onkogen, gen supresor tumor, induser apoptosis.

[32], [33],