Pengobatan kerusakan ginjal dengan granulomatosis Wegener

Dengan alami tanpa adanya terapi, vaskulitis terkait ANCA memiliki prognosis yang tidak menguntungkan: sebelum diperkenalkannya obat imunosupresif ke dalam praktik klinis, 80% pasien dengan granulomatosis Wegener meninggal pada tahun pertama penyakit ini. Pada awal 1970-an, sebelum meluasnya penggunaan obat sitotoksik, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 38%. Jika Anda menggunakan pengobatan imunosupresif dari granulomatosis prognosis Wegener penyakit ini telah berubah: penggunaan rejimen terapi agresif dapat mencapai efek 90% pasien, di antaranya 70% memiliki remisi lengkap dengan pemulihan fungsi ginjal atau stabilisasi, hilangnya hematuria dan tanda-tanda extrarenal penyakit.

Karena prognosis bergantung pada dimulainya pengobatan untuk granulomatosis Wegener, prinsip utama terapi adalah onset awal, walaupun tidak ada data penelitian morfologi dan serologi.

Pengobatan vaskulitis terkait ANCA dengan kerusakan ginjal memiliki 3 fase: induksi remisi, terapi perawatan dan pengobatan eksaserbasi. Hasil terbaik diperoleh dengan siklofosfamid dalam kombinasi dengan glukokortikoid.

• Induksi pengampunan.
  • Untuk induksi remisi, terapi pulsa dengan methylprednisolone 500-1000 mg intravena selama 3 hari digunakan, dilanjutkan dengan pengangkatan prednisolon melalui mulut dengan dosis 1 mg / kg berat badan per hari untuk jangka waktu minimal 1 bulan. Kemudian dosis prednisolon dikurangi secara bertahap menjadi perawatan: dengan 6 bulan pengobatan - 10 mg / hari.
  • Cyclophosphanum diresepkan dalam bentuk terapi denyut nadi 800-1000 mg intravena sebulan sekali per bulan secara oral dengan dosis 2-3 mg / kg berat badan per hari (150-200 mg / hari) selama 4-6 bulan.
  • Pada tahap awal pengobatan dibenarkan dengan menggelar satu kali "pulsa" methylprednisolone -therapy dan siklofosfamid. Dosis tergantung pada tingkat keparahan pasien, tingkat keparahan insufisiensi ginjal: methylprednisolone diberikan dalam dosis tidak melebihi 500 mg intravena selama 3 hari, siklofosfamid - 400-600 mg sekali intravena pada pasien dengan gpertenziey arteri parah, gangguan elektrolit dengan laju filtrasi glomerulus kurang dari 30 mL / menit, pada pasien rentan untuk mengembangkan infeksi dan sitopenia. Interval antara terapi pertemuan sesi pulsa dalam situasi seperti harus dikurangi menjadi 2-3 minggu.
• Pengobatan suportif granulomatosis Wegener.
  • Jika setelah 6 bulan pengobatan, remisi penyakit ini tercapai, dosis siklofosfamid dikurangi menjadi dosis perawatan (100 mg / hari), yang paling sedikit memerlukan waktu 1 tahun. Pilihan alternatif terapi pemeliharaan adalah penggantian siklofosfamid dengan azatioprin dengan dosis 2 mg / kg berat badan per hari.
  • Durasi pengobatan yang optimal dengan sitostatika tidak ditentukan. Pada kebanyakan kasus, terapi dapat dibatasi sampai 12 bulan dan, jika remisi laboratorium-laboratorium tercapai, obat harus dihentikan, setelah itu pasien harus berada di bawah pengawasan spesialis. Namun, dengan rejimen pengobatan ini, durasi remisi biasanya kecil. Oleh karena itu, ketika remisi tercapai, pengobatan dengan sitostatika dianjurkan berlanjut selama 12-24 bulan lagi, yang secara signifikan mengurangi risiko eksaserbasi. Kedua mode pemberian siklofosfamid (dalam bentuk terapi denyut nadi dan konsumsi) sama efektifnya dalam menekan aktivitas vaskulitis pada awal pengobatan. Namun, frekuensi eksaserbasi lebih tinggi, dan durasi remisi kurang pada pasien yang menerima pengobatan dengan dosis ultra-tinggi obat secara intravena, dan karena itu setelah beberapa sesi terapi denyut nadi, disarankan untuk beralih ke konsumsi siklofosfamid.
  • Peran plasmaferesis dalam pengobatan vaskulitis terkait ANCA-imun tidak jelas. Hal ini diyakini bahwa dengan plasmepheresis granulomatosis Wegener ditunjukkan pada kasus perkembangan gagal ginjal yang cepat (konsentrasi kreatinin dalam darah lebih dari 500 μmol / L) dan adanya perubahan reversibel biopsi ginjal yang berpotensi reversibel. Dianjurkan untuk melakukan plasmapheresis 7-10 sesi dengan penggantian 4 l plasma selama 2 minggu. Kurangnya efek positif dalam istilah ini membuat penerapan lebih lanjut metode ini tidak praktis.
• Pengobatan eksaserbasi. Meskipun perawatan penuh pada saat timbulnya penyakit ini, 40% pasien mengalami eksaserbasi rata-rata 18 bulan setelah penghentian terapi. Biasanya, lesi yang sama dicatat bersamaan pada awal penyakit, tapi juga mungkin melibatkan organ baru. Eksaserbasi glomerulonefritis diwujudkan dengan mikrohematuria dan gangguan fungsi ginjal. Tidak disarankan untuk mempertimbangkan fluktuasi proteinuria sebagai tanda eksaserbasi yang andal, karena proteinuria moderat dimungkinkan dengan perkembangan glomerulosklerosis. Pengobatan granulomatosis Wegener dan eksaserbasi memerlukan pendekatan terapeutik yang sama yang digunakan pada saat timbulnya penyakit. Untuk memantau aktivitas granulomatosis Wegener dan inisiasi pengobatan eksaserbasi yang tepat waktu, disarankan untuk melakukan studi titer ANCA dalam dinamika. Menurut penulis yang berbeda, ANCA titer kenaikan dicatat selama eksaserbasi penyakit dalam 25-77% pasien, bagaimanapun, ANCA titer tidak boleh digunakan sebagai faktor penentu untuk menentukan indikasi untuk memulai kembali terapi imunosupresif, atau pembatalan, karena sejumlah pasien yang memburuk tidak disertai dengan peningkatan ANCA titer , dan persistensi titer tinggi dicatat pada individu dengan remisi klinis yang jelas.

Terapi Penggantian Ginjal

Hampir 20% pasien dengan granulomatosis Wegener memerlukan hemodialisis pada saat diagnosis. Setengah dari mereka memiliki hemodialisis - ukuran sementara yang dapat dihentikan dalam 8-12 minggu. Namun, pada awal jenis pengobatan ini hampir tidak mungkin untuk menentukan pengobatan imunosupresif pasien dengan granulomatosis Wegener, dilakukan secara paralel, akan menyebabkan pemulihan fungsi ginjal dan hilangnya kebutuhan untuk hemodialisis. Ke depan, sebagian besar pasien ini dalam kurun waktu beberapa bulan sampai 3-4 tahun mengalami terminal gagal ginjal kronik. Pasien dengan granulomatosis Wegener, menjalani hemodialisis sehubungan dengan gagal ginjal kronis terminal biasanya memiliki tanda-tanda extrarenal aktivitas vaskulitis dan tidak memerlukan terapi imunosupresif pemeliharaan, namun dalam beberapa kasus dikembangkan penyakit akut, yang merupakan indikasi untuk melanjutkan pengobatan aktif dengan glukokortikoid dan sitostatika, yang rejimennya disesuaikan tergantung pada mode hemodialisis.

Transplantasi ginjal saat ini dilakukan pada sejumlah kecil pasien dengan granulomatosis Wegener.