Ablasi retina: pengobatan

Pengobatan bedah detasemen retina bertujuan untuk memblokir ruptur retina dan menghilangkan fusi vitreoretinal, yang menarik retina ke dalam rongga vitreus.

Semua metode intervensi bedah yang digunakan dapat dibagi menjadi tiga kelompok.

Hipotermik atau hipotermia (fotokopi, diathermocoagulation, cryopexy), efek transpupillary atau transscleral lokal, dirancang untuk menyebabkan peradangan perekat di tempat retina retina dan memperbaiki retina dengan kuat.

Operasi skleroplastik (pembekuan sementara atau pemasangan permanen lokal, melingkar atau gabungan sklera di daerah proyeksi ruptur retina oleh implan silikon atau biologis) yang bertujuan memulihkan kontak retina dengan membran dasar. Segel yang dioleskan secara eksternal ke sclera mendorongnya ke dalam dan membawa kapsul luar mata dan koroid ke retina yang terlepas dan memendek.

Operasi intravitreal adalah operasi yang dilakukan di dalam rongga mata. Pertama-tama lakukan vitrektomi - eksisi dari tubuh vitreous yang diubah dan vitreoretinal schwarzes. Memperluas gas, senyawa perfluoroorganik atau minyak silikon digunakan untuk menekan retina ke cangkang mata yang mendasarinya. Retinotomi adalah pembedahan retina yang dipendekkan dan berkontraksi terpisah, diikuti oleh penyebaran dan fiksasi ujung-ujungnya dengan bantuan koagulasi cryo- atau endolaser. Dalam beberapa kasus, kuku retina mikroskopik dan magnet digunakan. Semua operasi ini dilakukan dengan iluminasi endoskopik dengan bantuan manipulator khusus.

Sebuah prasyarat untuk keberhasilan operasi untuk detasemen retina adalah ketepatan waktu mereka, karena eksistensi detasemen retina yang berkepanjangan menyebabkan kematian elemen saraf optik retina. Dalam kasus tersebut, bahkan dengan kelenturan anatomi yang sempurna dari retina, tidak ada pemulihan atau peningkatan fungsi visual. Kontrol ophthalmoscopic yang konstan juga diperlukan untuk memastikan blokade yang dapat diandalkan untuk semua ruptur retina selama operasi berlangsung. Dengan tidak adanya kontak retina dengan kerang yang mendasari di zona pecah, evakuasi eksternal atau internal cairan subretinal dan kombinasi teknik episkleral dan endovitral ditunjukkan.

Saat melakukan operasi di tingkat teknikal modern, adalah mungkin untuk mencapai retina yang sesuai pada 92-97% pasien. Pada periode pasca operasi awal, terapi antiinflamasi lokal dan umum dengan obat non steroid dan steroid, terapi enzim sistemik di hadapan perdarahan diindikasikan. Ke depan, disarankan untuk melakukan perawatan berulang, termasuk obat yang menormalkan hemodinamik dan mikrosirkulasi mata. Pasien yang dioperasi untuk detasemen retina harus berada di bawah pengawasan dokter mata dan menghindari kelebihan beban fisik

Perkiraan visi

Faktor utama yang bertanggung jawab atas fungsi visual akhir setelah retina yang sukses adalah durasi keterlibatan makula.

• Dalam kebanyakan kasus, detasemen retina dengan keterlibatan makula mempertahankan ketajaman penglihatan tambahan.
• Intervensi bedah tertunda selama seminggu dengan detasemen retina tanpa keterlibatan makula tidak mempengaruhi pemulihan penglihatan di masa depan.
• Dengan pelepasan retina tanpa keterlibatan makula dengan durasi kurang dari 2 bulan, beberapa kerusakan pada ketajaman penglihatan terjadi, namun tidak ada korelasi langsung antara durasi detak nadi dan ketajaman visual akhir.
• Dengan pelepasan retina tanpa keterlibatan makula dengan durasi lebih dari 2 bulan, terjadi penurunan penglihatan yang signifikan, yang kemungkinan besar disebabkan oleh lamanya keterlibatan zona makula.

Prinsip pengisian skleral

Mengisi sklera terdiri dalam menciptakan depresi skleral di dalamnya. Eksplan adalah bahan yang dijahit langsung ke sklera. Tujuan utamanya adalah menutup ruptur retina dengan menghubungkan PES dengan retina sensorik; pengurangan traksi vitreoretinal yang dinamis di daerah vitreoretinal adhesi.

Eksplan lokal

Konfigurasi

• Radial eksplan ditempatkan pada sudut kanan ke dahan;
• eksplan melingkar ditempatkan sejajar dengan anggota badan dengan penciptaan poros sektoral.

Dimensi. Untuk menutup ruptur retina secara memadai, penting bahwa poros memiliki posisi yang tepat, panjang, lebar dan tinggi yang benar.

• a) lebar poros radial tergantung pada lebar ruptur retina (jarak antara ujung depannya), dan panjang - dari panjang ruptur (jarak antara basis dan puncaknya). Biasanya ukuran porosnya 2 kali lipat dari pecahnya. Lebar dan panjang poros sektoral yang dibutuhkan tergantung pada panjang dan lebar celah;
• b) tinggi badan ditentukan oleh faktor-faktor yang saling terkait berikut ini:
  • Semakin besar diameter eksplan, semakin tinggi porosnya.
  • Semakin jahitannya berada, semakin tinggi porosnya.
  • Semakin ketat sendi diikat, semakin tinggi porosnya.
  • Semakin rendah tekanan intraokular, semakin tinggi porosnya.

Indikasi untuk penyegelan radial

• Istirahat berbentuk U yang ekstensif, dimana probabilitas efek "ikan mulut" kecil.
• Air mata relatif untuk penjahitan lebih mudah.

Indikasi untuk penyegelan melingkar sektoral

• Beberapa diskontinuitas dilokalisasi dalam satu atau dua kuadran.
• Kelelahan depan, yang lebih mudah ditutup.
• Jeda lebar pada jenis dialisis.

Eksplan Cirkular

Dimensi. Lebih sering menggunakan pita dengan lebar 2 mm (No. 40). Rekaman cirque menciptakan poros yang agak sempit, sehingga sering dilengkapi dengan spons radial atau pelek silikon yang melingkar kuat untuk menutup celah yang luas. Poros setinggi 2 mm bisa dicapai dengan menarik segel hingga 12 mm. Poros yang dibuat oleh tambalan zirklyazhpymi (berbeda dengan lokal), disimpan terus-menerus.

Indikasi

• Kesenjangan itu mencakup tiga atau lebih kuadran.
• Degenerasi dengan jenis "kisi" atau "jejak koklea" dengan masuknya tiga atau lebih kuadran.
• Detasemen umum retina tanpa terlihat pecah, terutama dengan kekeruhan media.
• Setelah intervensi lokal yang tidak berhasil, penyebab kegagalan tersebut tetap tidak jelas.

Teknik penyegelan skleral

Persiapan awal

1. Dengan menggunakan gunting konjungtiva, sayatan melingkar dari konjungtiva dengan kapsul stenon dibuat di sekitar anggota badan di kuadran yang sesuai dengan ruptur retina.
2. Hook tenotomik dimasukkan di bawah otot lurus yang sesuai, diikuti dengan tumpang tindih jahitan.
3. Sclera diperiksa untuk mendeteksi daerah penipisan atau anomali vortikoid vena, yang dapat menjadi penting untuk penjahitan berikutnya dan drainase cairan subretinal.
4. Jahitan skleral dari dacron 5/0 ditumpangkan pada area yang dihitung sesuai dengan ujung pecahnya.
5. Ujung jahitan tertangkap dengan pinset melengkung seperti "nyamuk" sedekat mungkin dengan simpulnya.
6. Dengan ophthalmoscopy tidak langsung, pinset memampatkan gunting. Jika kesan tidak sesuai dengan pecahnya, prosedur diulangi sampai pelokalan yang akurat tercapai.
7. Dengan bantuan cryoconductor, sclerokompression dilakukan dengan hati-hati diikuti oleh cryorexia sampai area pitting (2 mm) di sekitar pecah terbentuk.

Memukul eksplan lokal

1. Menurut kriteria yang tercantum di atas, eksplan dengan ukuran yang sesuai dipilih.
2. Dengan bantuan sebuah meteran melingkar, tempat penerapan jahitan ditentukan, yang ditandai pada sklera oleh thermocouter.

NB: Sebagai aturan, jarak antara jahitan harus 1,5 kali diameter eksplan.

3. Eksplan dikurung dengan menerapkan jahitan "kasur".
4. Jika perlu, tiriskan cairan subretinal.
5. Periksa posisi rupture relatif terhadap poros dan, jika perlu, menghasilkan reposisi poros.
6. Jahitan diperketat di atas eksplan.

Teknik eksplan drainase-udara-cryo

Lokalisasi relatif terhadap celah anterior dengan tingkat cairan subretinal yang rendah sangat sederhana. Dengan detasemen banteng retina, pelokalan yang tepat agak sulit, terutama jika celahnya terletak secara postequatorial. Dalam kasus tersebut, teknik ini paling cocok.

1. Cairan subretinal dikeringkan untuk membuat kontak antara retina (dan karenanya pecah) dan PES.
2. Pada rongga vitreus, udara diperkenalkan untuk mencegah hipotensi akibat drainase.
3. Setelah ini, ruptur dapat dilokalisasi secara akurat dengan cryocoagulation berikutnya.
4. Eksplan diperkenalkan.

Prosedur cirkulasi

1. Pilih pita dengan diameter yang diinginkan.
2. Salah satu ujung pita itu disita dengan tang berbentuk melengkung "nyamuk" dan disuntikkan di bawah empat otot lurus.
3. Bagian ujung pita dimasukkan ke dalam lengan masing-masing Watzke ke kuadran asli.
4. Rekaman itu diperketat dengan menarik ujungnya sehingga terbaring lembut di sekitar area garis "dentate".
5. Rekaman itu berangsur-angsur bergerak ke belakang (sekitar 4 mm) dan diperkuat dengan bantuan lapisan pendukung di setiap kuadran.
6. Cairan subretinal dikeringkan.
7. Rekaman diperketat untuk mencapai ketinggian poros impaksi dan kontrol dari ophthalmoscopy yang tidak langsung.

NB: Tinggi ideal adalah 2 mm. Hal ini dapat dicapai dengan mengurangi lingkar pita sampai 12 mm.

8. Poros tayangan melingkar dibuat sehingga retina istirahat "kebohongan" pada permukaan depan poros (yaitu, poros harus berada tepat di belakang pecahnya).
9. Jika perlu, spons radial dapat dimasukkan ke dalam pita untuk memblokir pecah berbentuk U yang luas atau pita cirque untuk menahan beberapa air mata; Harus dipastikan bahwa poros menutupi dasar vitreous di depan.

Pengeringan cairan subretinal

Drainase cairan subretinal memberikan kontak langsung antara retina sensorik dan PES. Dalam perawatan sebagian besar detasemen retina, drainase dapat dihindari, namun dalam keadaan tertentu, diperlukan drainase. Namun, hal itu mungkin terkait dengan komplikasi potensial (lihat di bawah). Jika drainase tidak dilakukan, komplikasi ini dapat dihindari, namun seringkali kontak langsung antara retina sensorik dan PES dengan perataan zona makula tidak tercapai. Jika kontak tidak tercapai dalam waktu 5 hari, maka poros yang memuaskan di sekitar ruptur tidak terjadi karena penurunan densitas PJL. Hal ini menyebabkan retensi non retina, dan dalam beberapa kasus terjadi "pembukaan" sekunder dari celah pada periode pasca operasi. Selain itu, menguras cairan subretinal memungkinkan penggunaan tamponade internal (udara atau gas), yang membentuk gelembung besar.

Indikasi

• Kesulitan dalam lokalisasi ruptur dengan pelepasan cairan bullous, terutama pada kasus pecah khatulistiwa.
• Keheningan retina (misalnya, PVR), karena operasi yang berhasil tanpa drainase dimungkinkan dengan mobilitas retina yang terlepas untuk kepatuhan lebih lanjut pada periode pascaoperasi.
• Detasemen retina tua, bila cairan subretinal kental dan mungkin diperlukan waktu berbulan-bulan untuk mengatasinya, jadi diperlukan drainase, bahkan jika rupturnya bisa tersumbat tanpa itu.
• Detasemen bawah retina dengan ruptur khatulistiwa yang menyertainya harus dikeringkan dengan hati-hati. Karena dengan posisi vertikal pasien pada periode pasca operasi, residu cairan subretinal dapat bergerak ke bawah dan memicu pecah sekunder.

Teknik drainase tidak memiliki standar apapun. Dua metode yang lebih populer dijelaskan di bawah ini.

Metode A

• Pengurangan tekanan eksternal pada bola mata akibat pelemahan sendi traksi dan pengangkatan kelopak mata.
• Sklerotomi radial 4 mm persis di atas area tingkat cairan subretinal tertinggi; sebuah koroid dimasukkan ke dalam sayatan.
• Choroid yang disisipkan dilubangi sepanjang garis singgung menggunakan jarum suntik dengan semprit atau jarum bedah pada pemegang jarum.

Metode B

• Perforasi dilakukan dengan gerakan tunggal yang cepat dan terkontrol secara langsung melalui sclera, choroid dan PES dengan jarum suntik, mempertahankannya pada sudut 2 mm dari ujungnya.
• Untuk mencegah perdarahan di daerah drainase, kompresi jari eksternal dilakukan pada bola mata sampai oklusi arteri pusat dan penguraian lengkap jaringan vaskular choroidal.
• Kompresi dilakukan selama 5 menit, kemudian pemeriksaan fundus dilakukan; Dengan terus berdarah, kompresi diulang selama 2 menit lagi.

Komplikasi

• Perdarahan biasanya berhubungan dengan perforasi pembuluh choroidal besar.
• Saluran drainase yang tidak berhasil (misalnya ujung jarum kering) dapat disebabkan oleh mencubit struktur intraokular dalam celah.
• Pecah iatrogenik yang disebabkan oleh perforasi retina selama pengeringan.
• Pelanggaran retina adalah komplikasi serius dimana tindakan lebih lanjut dapat muncul tidak berhasil,
• Efek "mulut ikan" khas untuk celah berbentuk U dengan ekspansi paradoksnya setelah depresi skleral dan pengeringan cairan subretinal. Pecahnya bisa berkomunikasi dengan lipatan radial retina, yang mempersulit pemblokirannya. Taktik dalam hal ini terdiri dalam membuat poros radial tambahan dan mengenalkan udara ke dalam rongga vital.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Injeksi udara intravitreal

Indikasi

• Hipotensi akut setelah menguras cairan subretinal.
• Efek "mulut ikan" dengan ruptur berbentuk U.
• Radial lipatan retina.

Teknik

• gunakan udara yang disaring 5 ml dalam semprit dengan jarum;
• bola mata tetap, maka jarum disisipkan pada jarak 3,5 mm dari dahan melalui bagian datar badan siliaris;
• dengan ophthalmoscopy tidak langsung simultan tanpa lensa kondensor, jarum diarahkan ke pusat rongga vital dengan gerakan lebih lanjut sampai menjadi halus di daerah murid;
• dengan lembut menghasilkan satu suntikan.

Potensi komplikasi

• Hilangnya visualisasi fundus disebabkan oleh terbentuknya gelembung udara kecil dengan pengenalan jarum yang terlalu dalam ke dalam rongga vital.
• Kenaikan tekanan intraokular melebihi volume udara yang diperkenalkan.
• Kerusakan pada lensa dengan jarum, jika diarahkan ke arah anterior.
• Kerusakan retina pada kasus jarum yang berlebihan terbelakang,

Pneumatik retinopeks

Pneumatic retinopexy adalah operasi rawat jalan di mana gelembung gas yang melebar dimasukkan secara intravitreously untuk memecahkan retina retina dan retina tanpa pengisian skleral. Heksafluorida belerang yang paling umum digunakan dan perfluoropropana.

Indikasinya adalah detasemen retina tanpa komplikasi dengan ruptur retina kecil atau sekelompok ruptur dalam dua jam meridian yang terletak di 2/3 pinggiran atas retina.

Teknik operasi

• celah diblokir oleh cryocoagulation;
• diberikan secara intravitreally 0,5 ml 100% SF ₆ atau 0,3 ml perfluoropropana 100%;
• Setelah operasi, pasien mengasumsikan posisi seperti itu sehingga gelembung gas yang naik bersentuhan dengan ruptur yang terletak di atas selama 5-7 hari;
• Jika perlu, cryo-atau lasercoagulation di sekitar pecah bisa dilakukan.

Detasemen retina - Kesalahan dalam operasi

Kesalahan pada tahap awal

Paling sering, mereka terkait dengan adanya celah yang tidak terkunci karena kesalahan yang dilakukan sebelum atau sesudah operasi.

Penyebab pra operasi. Sekitar 50% dari semua detasemen retina disertai beberapa diskontinuitas, yang pada kebanyakan kasus berada di bawah 90 relatif satu sama lain. Dalam hal ini, ahli bedah perlu melakukan pemeriksaan terperinci untuk mengidentifikasi semua kemungkinan diskontinuitas dan menentukan ruptur primer, masing-masing, konfigurasi detasemen retina. Jika mediumnya mendung atau IOL ada, pemeriksaan di sekelilingnya sulit dilakukan, yang membuat tidak mungkin mendeteksi ruptur retina.

NB: Jika tidak ada ruptur di pinggiran, maka sebagai pilihan terakhir pilihan adalah mungkin untuk menduga adanya pecahnya kutub posterior, misalnya ruptur makula yang benar.

Alasan untuk operasi

• Dimensi yang tidak memadai dari poros kesan yang ada, ketinggiannya yang salah, posisi yang salah atau kombinasi dari faktor-faktor ini.
• Efek "mulut ikan" dengan pecahnya retina, yang bisa disebabkan oleh lipatan retina yang bisa menular.
• Hilangnya ruptur iatrogenik akibat drainase sembelit cairan subretinal.

Kesalahan pada tahap selanjutnya

Kambuh detasemen retina setelah operasi yang berhasil dapat disebabkan oleh alasan berikut.

PVR adalah penyebab paling umum. Evaluasi kejadian ATS bervariasi dari 5 sampai 10% dan bergantung pada karakteristik masing-masing kasus dan faktor risiko klinis (aphakia, TAC pra operasi, ablasi retina luas, uveitis anterior dan dosis krioterapi yang berlebihan). Kekuatan traksi yang terkait dengan TAC dapat menyebabkan kekambuhan celah lama dan munculnya yang baru. Biasanya berkembang antara 4 dan 6 minggu setelah operasi. Setelah adhesi retina yang sukses dan periode awal perbaikan fungsi visual, pasien mengalami kemunduran yang tiba-tiba dan progresif dalam penglihatan, yang dapat berkembang dalam beberapa jam.

NB: Kemungkinan PVR pascaoperasi dapat dikurangi pada pasien yang berisiko dengan pemberian intravitreal tambahan larutan heparin 5-fluorouracil dan heparin dengan berat molekul rendah selama vitrektomi.

1. Terulangnya ruptur retina tua tanpa PTA dapat berkembang sebagai hasil dari respon korioretinal yang tidak adekuat atau komplikasi akhir yang terkait dengan pengisian.
2. Kesenjangan baru mungkin muncul di bagian retina yang rentan terhadap traksi vitreoretinal permanen setelah penyegelan lokal.

Komplikasi setelah operasi

Terkait dengan eksplan

• Infeksi lokal dapat berkembang setiap saat dan memancing penolakan pengisian, dan dalam kasus yang jarang terjadi - menyebabkan orbit selulit.
• Penolakan kejang bisa terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah operasi. Pengangkatannya dalam beberapa bulan pertama setelah operasi dikaitkan dengan risiko kambuh ablasi retina pada 5-10% kasus.
• Erosi melalui kulit sangat jarang terjadi.

Maculopatia

• Maculopati "Cellophane" ditandai oleh refleks patologis dari makula dan tidak terkait dengan perubahan pada pembuluh paramelular. Dalam hal ini, ketajaman penglihatan normal bisa dijaga.
• Lipatan makula ditandai dengan adanya membran epiretinal berawan dengan perubahan pembuluh darah. Komplikasi ini tidak tergantung pada jenis, ukuran dan durasi detasemen retina atau jenis intervensi bedah. Dalam kebanyakan kasus, ketajaman visual tidak lebih tinggi dari 6/18.
• Maculopathy berpigmen paling sering merupakan hasil dari dosis berlebihan cryocoagulation.
• Macagati atrofi biasanya muncul karena kebocoran darah ke dalam ruang subretinal, yang disebabkan oleh hemorrhagia dari koroid selama operasi. Amati dalam operasi dengan drainase cairan subretinal, di mana bagian jarum memungkinkan darah memasuki ruang subretinal.

Diplopia

Diplopia transien sering terjadi segera pada periode pascaoperasi dan merupakan tanda prognostik yang menguntungkan yang mengindikasikan kedekatan daerah makula. Diplopia permanen jarang terjadi, dan mungkin ada kebutuhan untuk operasi namun koreksi atau injeksi toksin CI. Bolnlinum Faktor utama yang menjadi predisposisi diplopia adalah:

• Ukuran besar segel dimasukkan di bawah otot lurus. Dalam kebanyakan kasus, diplopia berlalu secara independen dalam beberapa minggu atau bulan dan tidak memerlukan perawatan khusus, kecuali penggunaan kacamata prisma yang mungkin. Sangat jarang, mungkin perlu untuk menghilangkan spons.
• Detasemen otot rektus selama operasi (biasanya bagian atas atau bawah) saat mencoba memasukkan segel di bawahnya.
• Pecahnya otot berotot sebagai akibat peregangan yang berlebihan dari jahitan kekang.
• Paru kasar konjungtiva, biasanya berhubungan dengan operasi berulang, secara mekanis membatasi pergerakan mata.
• Dekompensasi heterophory yang signifikan, yang merupakan konsekuensi dari ketajaman visual postoperatif yang buruk pada mata yang dioperasikan.

[9], [10], [11]